VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM,GÃY XƯƠNG HỞ,VẾT THƯƠNG THẤU KHỚP , DH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI, GIẢI PHẪU, SINH LÝ, NHƯ THẾ NÀO LÀ GÃY XƯƠNG HỞ, LÀM SAO ĐỂ CHẨN ĐOÁN , TẠI SAO GÃY XƯƠNG HỞ LẠI NGUY HIỂM, NGUYÊN NHÂN GÃY XƯƠNG HỞ, PHÂN LOẠI NHƯ THẾ NÀO, XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO

VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM

GÃY XƯƠNG HỞ VẾT THƯƠNG THẤU KHỚP

BS TĂNG HÀ NAM ANH

BS CAO BÁ HƯỞNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM

ĐỊNH NGHĨA

Vết thương là những tổn thương có gây ra rách da- niêm mạc

bên trong vết thương, uốn ván,

 Kim y tế đâm chọc phải xem có khả

năng nhiễm HIV hay không.

Phân loại

1

Vết thương phần mềm

Vết thương cắt gọn:

 Do vật sắc bén cắt như dao, mảnh kiếng…

 Tổn thương giải phẫu đáng kể, có khi rất sâu rộng

 Coi chừng chảy máu nhiều gây choáng chấn thương

 Cần khám kỹ để xem có bị đứt gân, mạch máu, thần

kinh hay không Nếu có, ta có vết thương đứt gân, vết thương đứt mạch máu, vết thương đứt thần kinh chứ không phải vết thương phần mềm

Phân loại

2

 Mất hoặc lóc da rộng có thể làm lộ các mô quí, nguy

cơ nhiễm trùng cao

Phân loại

3

Vết thương phần mềm

Vết thương giập nát:

 Thường do chấn thương nặng nề như bị máy cuốn,

hoả khí, tai nạn giao thông tốc độ cao

 Hoả khí có thể gây ra tổn thương lớn hơn mắt thường

thấy được do lực truyền đi trong môi trường lỏng sẽ phát tán thứ cấp ra chung quanh (Lý thuyết về sự truyền năng lượng trong môi trường lỏng của Bush)

 Các vết thương giập nát thường có nhiều mô bị tổn

thương chứ không chỉ riêng phần mềm

 Nguy cơ mất máu, choáng, nhiễm trùng

Phân loại

4

Vết thương phần mềm

Tổn thương giải phẫu:

 Rách da làm vi khuẩn có thể xâm nhập vào vết

thương gây nhiễm trùng

 Cân rách dọc tạo ra các khoang tổn thương

khác nhau, làm tăng áp lực, tạo ngóc ngách

 Cơ giập nát là môi trường tốt cho vi khuẩn phát

triển

 Máu tụ ứ đọng ở vết thương và trong mô cũng

tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển mạnh

Giải phẫu-Sinh lý bệnh

1

Vết thương phần mềm

Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng

 Vết thương giập nát , hoại tử

Vết thương phần mềm

Sinh học vết thương:

 Giai đoạn tự tiêu: Vết thương  co mạch, tạo

cục máu đông  tiêu fibrin

 Giai đoạn làm sạch: Sau giai đoạn co mạch là

giai đoạn giãn mạch Prostaglandin tăng sinh gây quá trình viêm : sưng, nóng, đỏ, đau Bạch cầu được huy động đến để làm sạch vết thương

Giải phẫu-Sinh lý bệnh

2

Vết thương phần mềm

S ự lành vết thương: c ó 3 hiện tượng

 Tạo mô hạt mới che phủ bề mặt vết thương

và che phủ các mô quí

 Co nhỏ vết thương: vết thương co hẹp lại

dần so với ban đầu VT càng vuông góc với nếp da càng co hẹp nhiều

 Lớp biểu mô bò ra che phủ lớp mô hạt, mỗi

ngày 1-2 mm, tạo ra sẹo vết thương

Giải phẫu-Sinh lý bệnh 3

Vết thương phần mềm

Sự lành vết thương:

 Vết thương khâu da kín lần đầu sẽ lành ít sẹo, ít co rút,

mềm mại

 Điều kiện để khâu da thì đầu: VT phải hoàn toàn sạch,

không dị vật, không mô giập nát, mép da máu nuôi tốt và khâu không căng

 Nếu không đủ điều kiện thì để hở da VT sẽ mọc mô hạt

và lành sẹo gọi là liền vết thương thì hai

 Sau khi mô hạt mọc hoặc VT hết nhiễm trùng ta khâu da

thì hai, VT cũng sẽ lành thì đầu

Giải phẫu-Sinh lý bệnh 3

tiếp theo

 Kê chi cao vừa phải

 Phục hồi tổn thương giải phẫu

 Tập vận động phục hồi chức năng

Điều trị

2

 Như Thế Nào Là Gãy Xương Hở ?

 Làm Thế Nào Để Chẩn Đoán Gãy Xương Hở ?

 Tại Sao Gãy Xương Hở Lại Nguy Hiểm ?

 Nguyên Nhân Của Gãy Xương Hở ? Có Cần Biết Cơ Chế Chấn

Thương Hay Không ?

 Tôi Có Cần Phân Loại Gãy Xương Hở ? Tôi Tham Khảo Bảng Phân Loại Nào ?

 Tôi Cần Làm Gì Khi Tiếp Nhận Bệnh Nhân Gãy Xương Hở Tại

Phòng Cấp Cứu ?

 Tôi Cần Hỏi Bệnh Nhân Những Gì?

 Tôi Có Cần Chỉ Định Cho Bệnh Nhân Chụp X Quang?

 Xối Rửa Và Cắt Lọc

 Cắt Cụt Hay Không Cắt Cụt?

 Tại Sao Tôi Phải Cố Định Xương Gãy? Bằng C ách Nào?

 Tôi Có Cần Phải Dùng Kháng Sinh ?

 Tôi Có Nên Cố Gắng Khâu Kín Các Vết Thương Gãy Hở Không ?

Làm Thế Nào Để Chẩn Đoán Gãy Xương Hở ?

Tại Sao Gãy Xương Hở Lại Nguy Hiểm ?

 Nguyên Nhân Của Gãy Xương

Hở ? Có Cần Biết Cơ Chế Chấn Thương Hay Không ?

 Tôi Có Cần Phân Loại Gãy Xương

Hở ? Tôi Tham Khảo Bảng Phân Loại Nào ?

 Có nhiều bảng phân loại gãy xương hở nhưng bảng phân loại của Gustilo và Anderson được sử dụng rộng rãi.

 Theo phân loại này gãy xương hở được chia làm

ba độ lớn là độ I, II, III Độ được chia nhỏ làm 3 theo thứ tự tăng dần là A, B, C phân độ dựa vào

(1) cơ chế chấn thương, (2) mức độ tổn thương mô mềm, (3) kiểu gãy xương, (4) mức

độ nhiễm bẩn tỉ lệ nhiễm trùng, chậm liền xương, khớp giả, cắt cụt, chức năng cuối cùng của chi nặng dần từ độ I đến độ IIIC Tuy vậy phân loại này cũng mang tính chủ quan

 Độ I: chiều dài vết thương nhỏ hơn 1cm Thường

là do xương gãy chọc từ trong ra da Mô mềm tổn thương ít, không có dấu hiệu đụng dập Xương gãy ngang đơn giản hoặc chéo ngắn.

 Độ II: vết thương dài hơn 1 cm, khơng cĩ tổn thương mơ mềm rộng, phần mềm khơng bị tạo ra các vạt da hoặc khơng bị đụng dập nhiều Tổn thương đụng dập từ nhẹ đến vừa, xương gãy nát trung bình, nhiễm khuẩn trung bình.

 Độ III: đặc trưng bởi tổn thương mô mềm rộng gồm cơ,

da, và các cấu trúc thần kinh mạch máu, mức độ nhiễm bẩn cao Xương gãy thường do chấn thương vận tốc cao dẫn đến xương gãy nát không vững Loại này được chia làm 3 loại nhỏ Trong độ IIIA phần mềm che phủ xương còn đủ mặc dù vết thương rộng, phần mềm

bị tạo thành các vạt hoặc gay hở do chấn thương với năng lượng cao Loại này bao gồm các loại gãy xương nát, nhiều mảnh do chấn thương năng lượng cao, không cần xét đến kích thước vết thương Gãy hở độ IIIB là sự phối hợp giữa chấn thương rộng hoặc mất mô mềm với tróc màng xương và lộ xương nhiễm bẩn rộng, xương gãy nát nặng do chấn thương với vận tốc cao Sau khi cắt lọc và tưới rửa hoàn tất, các mảnh xương trơ ra cần phải có các vạt tại chỗ hoặc tự do để che phủ Gãy hở độ IIIC là bất kỳ gãy xương hở nào có tổn thương động mạch cần phải nối, không xét đến mức độ tổn thương mô mềm

 Tôi Cần L àm Gì Khi Tiếp Nhận Bệnh Nhân Gãy Xương Hở Tại Phòng Cấp Cứu ?

 Tôi Cần Hỏi Bệnh Nhân Những Gì?

 Tôi Có Cần Chỉ Định Cho Bệnh Nhân Chụp X Quang?

 Xối Rửa Và Cắt Lọc

+ Rửa sạch với nhiều nước

+ Cắt lọc lại từ đầu, rồi rửa lại với nhiều nước.

Cứ thế làm lại vài lần cho đến khi sạch hoàn toàn.

+ Che phủ mô quí Khâu phục hồi các cấu trúc giải phẫu + Khâu da hoặc để hở

1

Cắt lọc chống nhiễm trùng

 Cắt Cụt Hay Không Cắt Cụt?

 Tại Sao Tôi Phải Cố Định Xương Gãy? Bằng Cách Nào?

 Tôi Có Cần Phải Dùng Kháng Sinh ?

Thương Gãy Hở Không ?

Kháng sinh

 Cho kháng sinh sớm ngay khi có thể

 Dùng kháng sinh phổ rộng, liều cao

 Tốt nhất là cho chích tĩnh mạch

 Tiếp tục cho liều cao trong 5-7 ngày, thay đổi theo KSĐ, nhất là trong các trường hợp VT rộng lớn

2

Kỹ thuật cắt lọc vết thương

 Che phủ mô quí ở các vết thương rộng lớn

Dùng vạt da, vạt cơ để che phủ các mô quí

như Xương, Thần kinh, Mạch máu, Gân

Che phủ mô quí chứ không phải khâu kín da

Nên để hở vết thương dẫn lưu theo tư thế nếu không chắc đã cắt lọc sạch hoàn toàn

 Nếu da hở có thể kéo khép dần theo kiểu buộc dây giày @

Vết thương thấu khớp

những vết thương làm bao khớp thông với môi trường bên ngoài Như vậy cần phân biệt với nhưng vết thương vùng khớp nhưng không thông vào bao khớp vì tiên lượng hai loại này hoàn toàn khác nhau.

 Tiêu chuẩn chẩn đoán chấn thương khớp

hở ( từ dùng thay cho vết thương khớp và gãy hở khớp) là có vết thương nhìn thấy hoặc có thể sờ thấy lổ vào trong khớp trên phim Xquang thường qui thấy có khí trong khớp bị chấn thương cấp là bằng chứng của rách bao khớp, cũng như vậy nếu chúng ta thấy dị vật trong khớp trên hai bình diện phim là chứng tỏ khớp thông với bên ngoài

 Nếu những dấu hiệu trên không thấy hoặc

nghi ngờ thì việc bơm dung dịch muối đẳng trương vào trong khớp để thấy dịch thoát ra ngoài là bằng chứng chứng minh chấn thương khớp hở

 Bảng phân loại được D.N Collins và S.D Temple

đề nghị vào năm 1989 trên tạp chí Clinical

Orthopaedicsand Related Research

 Phân loại nặng dần dựa trên các yếu tố sau:

 Cơ chế chấn thương

 Mức độ tổn thương xương và mô mềm

 Có hay không có gãy xương

 Sự hiện diện và mức độ nhiễm khuẩn

 Sự hiện diện, kiểu, và vị trí của mảnh đạn

Độ I: vết thương đâm thủng một khớp hoặc làm rách bao khớp nhưng không có tổn thương mô mềm rộng.

A: với chấn thương nhẹ ( mặt khớp cấp kênh < 2mm hoặc vùng sụn tổn thương < 1 cm2 ) hoặc không có tổn thương mặt khớp

B: với chấn thương quan trọng ( mặt khớp cấp kênh > 2mm hoặc vùng sụn tổn thương > 1 cm2 ) tới một mặt khớp

C: với chấn thương quan trọng ( mặt khớp cấp kênh

>2mm hoặc vùng sụn tổn thương > 1 cm2 ) tới hai mặt khớp hoặc đứt dây chằng sụn chêm

 Độ II: thủng một hoặc nhiều bao khớp hoặc rách bao khớp với chấn thương mô mềm rộng.

 với chấn thương nhẹ ( mặt khớp cấp kênh < 2mm hoặc vùng sụn tổn thương < 1 cm2 ) hoặc không có tổn thương mặt khớp.

 với chấn thương quan trọng ( mặt khớp cấp kênh > 2mm hoặc vùng sụn tổn thương > 1 cm2 ) tới một mặt khớp.

 với chấn thương quan trọng ( mặt khớp cấp kênh >2mm hoặc vùng sụn tổn thương > 1 cm2 ) tới hai mặt khớp hoặc đứt dây chằng sụn chêm

 Độ III Gãy quanh khớp hở mà đường gãy kéo thông vào mặt khớp kế cận.

vùng sụn tổn thương < 1 cm2 ) hoặc không có tổn thương mặt khớp.

hoặc vùng sụn tổn thương > 1 cm2 ) tới một mặt khớp.

hoặc vùng sụn tổn thương > 1 cm2 ) tới hai mặt khớp hoặc đứt dây chằng sụn chêm.

hoặc chấn thương mạch máu cần hồi phục lưu thông

Chăm sóc ban đầu:

Hồi sức bệnh nhân, rửa sạch vết thương khớp, băng gạc vô trùng, cố định chi bị chấn thương, kháng sinh phổ rộng

Nguyên tắc phẫu thuật cấp cứu:

Cắt lọc mô tổn thương

Cắt lọc tiết kiệm gân, bao khớp dây chằng trừ khi quá nhiễm bẩn mảnh sụn rời được lấy bỏ, dị vật lấy bỏ triệt để

Bơm rửa sạch

Khâu bao khớp nếu có thể, trong trường hợp khớp nhiễm bẩn quá dơ có thể được để hở và đắp bằng gạc

ẩm

Kháng sinh điều trị trong 3 ngày

Cố định chi chấn thương với thời gian tuỳ thuộc mức độ tổn thương nhưng nên cho vận động sớm nếu có thể