CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HỐC MIỆNG ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Nêu các đặc điểm dịch tễ và nguyên nhân UTHM. 2. Mô tả các dạng lâm sàng chính của UTHM. 3. Trình bày được diễn tiến lâm sàng của UTHM. 4. Mô tả các đặc điểm mô bệnh học của UTHM. 5. các xét nghiệm chẩn đoán UTHM. 6. Chẩn đoán UTHM và xếp hạng lâm sàng TNM. 7. Nêu được các phương pháp điều trị UTHM hiện nay.

Ung Thư Hốc Miệng

PGS.TS.Nguyễn Thị Hồng

Bộ môn Bệnh Học Miệng Đại học Y Dược Tp.HCM

1 Nêu các đặc điểm dịch tễ và nguyên nhân UTHM

2 Mô tả các dạng lâm sàng chính của UTHM

3 Trình bày được diễn tiến lâm sàng của UTHM

4 Mô tả các đặc điểm mô bệnh học của UTHM

5 Chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán UTHM

6 Chẩn đoán UTHM và xếp hạng lâm sàng TNM

7 Nêu được các phương pháp điều trị UTHM hiện nay

MỤC TIÊU HỌC TẬP

DÀN BÀI

I Dịch tễ học

II Bệnh học

III Chẩn đoán

IV Điều trị

V Tiên lượng

 IARC (1998): Male: 6% (6 th ) - Female: 2,8% (8 th )

 HCMC Cancer Hospital (1993-1996): 6% (7 th )

Oral Cancer

0 1 2 3 4 5 6

TP.HCM Hà Nội

UNG THƯ HỐC MIỆNG

Nam Nữ

Nam/nữ = 1,9 / 1(2005-1996)

Nam Nữ

Nam/nữ = 1,05 / 1

(1993-1996)

Incidence of head and neck cancers in the UK population, 2000

15- 24

20- 29

25- 34

30- 39

35- 44

40- 49

45- 54

50- 59

55- 64

60- 69

65- 74

70- 79

75- 84 85+

Người hút thuốc / uống rượu:

- Bờ lưỡi

- Sàn miệng

- KC mềm-hậu hàm-trụ Amiđan

Người nhai trầu: UT nm má

Người da trắng, phơi nắng: UT mơi

Vị trí nguy cơ UT cao

Global trends in epidemiology

of Head & Neck Cancer

 First to tenth most common

 Marked geographical variation

 Shift to Left in age distribution

 Mortality rates show minimal improvement

Risk Factors for Oral Cancer

1 Tobacco / Excess alcohol / Betel chewing habit

2 Viral & Fungal infections

Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất

Thuốc lá:

OR = 5

 Benzanthracene, Benzopyrene, Nitrosamin,…

 Nguy cơ tăng theo số năm và liều dùng

 Vị trí UT liên quan vị trí tiếp xúc thuốc lá

 BVUB(1993-1996): 89% nam UTHM

UT KC cứng - hậu hàm 100%, sàn miệng 99%, lưỡi 90%

Thuốc lá

(Miền nam VN : 66% nam hút thuốc lá

OR = 2-3

Uống rượu quá nhiều Nguyên nhân Ung thư

°BVUB : 59% nam UTHM

ORAL CANCER & PRECANCER

Nhai trầu

 VN: 76% nữ UTHM (BVUB, 1996)(Miền nam VN: 4% nữ)

° Nam Phi: 68% UT niêm mạc má

84% UT lưỡi có thói quen nhai hạt cau

(arecoline, arecaidine )

Where Used?

India Sri Lanka Pakistan Bangladesh Myanmar Thailand Cambodia Malaysia Singapore Indonesia Philippines New Guinea Taiwan China

Areca Nut in Various Forms

Indian Betel Quid- “Paan” Areca Nut Toothpaste

Taiwanese Betel Quid

Popularity of Betel Quid

Betel quid sales in Taipei stalls

Betel Quid in Taiwan

Taiwanese Betel Quid

Betel Quid in Vietnam

Một số virus liên hệ ung thư ở người

EBV Lymphôm Burkitt (100%)

Ung thư vòm hầu(100%) Lymphôm Hodgkin (30-50%) Lymphôm người suy giảm miễn dịch (~ 50%)

HPV = 31 - 47% UT niêm mạc miệng

HUMAN PAPILLOMAVIRUS (HPV)

31 - 47%

of oral carcinomas

Prophylactic vaccines against HPV

° Such vaccines have now

been approved for

widespread vaccination of

teenage girls in Australia

and USA [CSL to Merk]

VLP

Therapeutic vaccine studies coming

109 oral squamous cell carcinoma cases in 2010:

HPV -16, 18, 31, 33, 58: 37%

Traàn Thò Kim Cuùc (2012)

Zhao (Trung Quốc) 40

EBV (Epstein-Barr Virus)

10% NM miệng bình thường (p < 0,05)

(Nguyễn Thị Nguyệt Ánh, 2012)

Mẫu bệnh phẫm EBV (+)

Chứng âm EBV Chứng dương EBV

Nhiễm nấm Candida

 Candida khá phổ biến ở tiền UTHM.

(Krough1987)

Bức xạ mặt trời

° Liên quan ung thư da, ung thự môi do làm tổn thương DNA (tạo liên kết chéo, gãy đứt, thay thế nucleotide)

° UT bờ lưỡi cạnh răng bén, NM tiếp xúc hàm giả

° Vệ sinh răng miệng kém (Marshall 1992)

° Ít chải răng (Velly 1998)

Chấn thương do răng, hàm giả

Tiền ung thư niêm mạc miệng

Nguyên nhân Ung thư

° Phổ biến nhất (85%)

° Hóa ác thấp (0,13-17,5%)

Bạch sản - Leukoplakia

Nguy cơ ung thư thấp:

Bạch sản đồng nhất

Homogenous Leukoplakia

Hóa ác: 0,13 - 6%

OR = 5 - 7 lần Bạch sản đồng nhất

Bạch sản không đồng nhất

Nonhomogenous Leukoplakia

Erythroleukoplakia

14 - 57% = carcinoma

10 - 51% = dysplasia

Xơ hóa dưới niêm mạc miệng

Oral Submucous fibrosis

Hóa ác 7%

(Liên quan alkaloid trong quả cau)

Vieâm moâi do tia naéng

Actinic Cheilitis

Thiếu máu do thiếu sắt

Hội chứng Plummer-Winson

BỆNH SINH PHÂN TỬ UNG THƯ HỐC MIỆNG

Hoạt hóa oncogen Bất hoạt gen đè nén bướu

Có biểu hiện của gen bị thay đổi

Mất biểu hiện của gen điều hòa

MALIGNANT NEOPLSM

Yếu tố di truyền

Gen bình thường (điều hòa tăng trưởng

tế bào)

Đột biến lần 1

( gia tăng phân chia tế bào)

TẾ BÀO ÁC TÍNH

Tăngyếu tố

tăngtrưởng Tăng thụ

thể yếu tố tăng

trưởng

Tăng tín hiệu dẫn truyền Tăng hoạt hóa quá

trình phiên mã

 EGF

(Epithelial

Growth

Factor)  EGFR (Epithelial

Growth Factor Receptor)  STAT

° Oncogen Ras

° Cyclin D1

Gen p53: Gen đè nén bướu (bảo vệ bộ gen)

Số lượng & trình tự các đột biến đưa đến ung thư còn là ẩn số

Bình thường Tăng sản Loạn sản

Mất RARβ

Genomic instability

Mất pRb RARα Telomerase

CIS Ung thư tiến triển

Ets-1

Bệnh sinh UNG THƯ HỐC MIỆNG

Biệt hóa, sinh sản

p16: 63%

UNG THƯ HỐC MIỆNG

Đột biến p53: 5 - 67%

UNG THƯ HỐC MIỆNG

Proto-oncogene

Đột biến HRAS : 0 - 30%

Việt Nam?

p53 mutation 44%

AAA

Biểu hiện quá mức protein p53: 75%

Biểu hiện quá mức MDM2: 36%

MDM2-x200

x200

VT-17 ins GGC (10 Gly 11)

A185G(E62G)

Exon-2

Anti-sense Sense

G G A G

H-RAS mutations: 18% (10 of 56 OSCCs)

BỆNH HỌC UNG THƯ HỐC MIỆNG

Carcinôm TNB phụ, tuyến nhày: 5%

Mêlanôm ác, sarcôm, limphôm: ít gặp

Đặc điểm lâm sàng của ung thư hốc miệng :

Giaỉ phẫu bệnh

Dạng lâm sàng ung thư hốc miệng

Carcinôm tế bào gai:

Carcinôm tế bào gai ở hốc miệng

Dạng chồi sùi

Carcinôm tế bào gai ở hốc miệng

Dạng loét Dạng sùi loét

Carcinôm tuyến Mêlanôm ác

Bệnh sử tự nhiên

BƯỚU NGUYÊN PHÁT

° Sự lan tràn bướu tùy theo vị trí cơ thể học

° Xâm lấn cơ, xương, da: giai đoạn trễ

° Xâm lấn quanh thần kinh làm tăng tỉ lệ tái phát tại chỗ

Di căn hạch

– Xuất độ tùy thuộc:

 Vị trí, kích thước bướu

 Loại và grad mô học

 Thời gian tiến triển

 Điềâu trị trước đó

– Vị trí hạch tùy thuộc bướu nguyên phát

– Di căn hạch âm thầm:

Ung thư lưỡi 2/3 trước: 47,6% T1T2N0 - 60%T3N0 (BVUB)

° Thường ở giai đoạn trễ:

<10% (N0,N1), tăng đến 30% (N2,N3)

° Vị trí thường gặp: gan, phổi, não, xương

Di căn xa

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ HỐC MIỆNG

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ HỐC MIỆNG

1 Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng

2 Sinh thiết chẩn đốn xác định UT

3 Khảo sát hình thái (X quang, siêu âm, )

đánh giá giai đoạn bệnh

4 Xếp hạng Lâm sàng TNM của UICC

Sinh thieát

CHỌC HÚT BẰNG KIM NHỎ

Fine Needle Aspiration (FNA)

° BVUB (1999): # 70% phát hiện ở giai đoạn trễ

(T3 / T4 / N1,2,3)

Vai trò quan trọng của BS.RHM: Phát hiện sớm ung thư hốc miệng

Các dấu chứng lâm sàng nghi ngờ UTHM

Tổn thương chồi sùi

Các dấu chứng lâm sàng nghi ngờ UTHM

° Tổn thương xơ chai, cứng

° Tổn thương dính chặt bên dưới

° Ổ nhổ răng không lành

° Răng lung lay không rõ n.nhân

° Đau, dị cảm không rõ n.nhân

° Khó nhai, nói, tăng tiết nước bọt

° Mảng trắng / đỏ

° Hạch cổ

Tầm soát / Phát hiện sớm UTHM

° Test xanh toluidin

Xanh toluidin

Phẩm màu thuộc nhóm thiazin, có trọng lượng

phân tử 305,84; màu xanh tím, hòa tan trong

nước và cồn.

Được sử dụng để nhuộm tươi nhân tế bào do kết nối với acid nucleic (DNA và RNA)

Kỹ thuật:

1 Súc miệng với nước 2 lần trong 20 giây.

2 Súc miệng với acid acetic 1% trong 20 giây.

3 Thoa / súc miệng xanh toluidin 1% 10 giây - 1 phút.

4 Súc miệng với 150 ml acid acetic 1%

5 Súc miệng với nước sạch.

Dung dịch toluidin 1%:

10g bột + 1 lít nước = 1 lít dd Toluidin 1%

Sử dụng trong miệng ở dạng nước súc miệng / bôi

Dung dịch acid acetic 1%:

10 ml a acetic 99% + 990ml nước = 1 lít a acetic1%

TEST XANH TOLUIDIN

TEST XANH TOLUIDIN

Dương tính giả

° Giá trị test xanh toluidin / UTHM :

1 Kiểm tra LS và hướng dẫn chẩn đoán

2 Tầâm soát UTHM

3 Đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương

4 Hướng dẫn vị trí sinh thiết

5 Theo dõi tổn thương nghi ngờ ác tính

6 Kiểm tra ung thư tái phát, ung thư thứ nhì

TEST XANH TOLUIDIN

° Giá trị test xanh toluidin / UTHM :

1 Kiểm tra LS và hướng dẫn chẩn đoán

2 Tầâm soát UTHM

3 Đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương

4 Hướng dẫn vị trí sinh thiết

5 Theo dõi tổn thương nghi ngờ ác tính

6 Kiểm tra ung thư tái phát, ung thư thứ nhì

° Giá trị test xanh toluidin / UTHM :

1 Kiểm tra LS và hướng dẫn chẩn đoán

2 Tầâm soát UTHM

3 Đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương

4 Hướng dẫn vị trí sinh thiết

5 Theo dõi tổn thương nghi ngờ ác tính

6 Kiểm tra ung thư tái phát, ung thư thứ nhì

° Ưu điểm:

- Đơn giản, dễ làm , thực hiện được ở moị nơi.

- Kết quả nhanh.

- Ít tốn kém.

- Không gây hại.

 Độ nhạy cao : 84-100%.

 Độ đặc hiệu : 52-100%.

Tăng nếu test sau 10-14 ngày điều trị KSKV.

TEST XANH TOLUIDIN

PHẾT TẾ BÀO BONG

Exfoliative cytology

Các xét nghiệm phát hiện / theo dõi

° PHẾT TẾ BÀO BONG

Bình thường

Ung thư

Hạn chế của phết tế bào bong:

• Chỉ lấy được những tế bào ở nông trên bề mặt.

• Có thể (-) giả, (+) giả

• Chỉ hỗ trợ chẩn đoán ung thư không thay thế sinh thiết

• Chỉ cho kết quả tế bào học.

Ưu điểm của phết tế bào bong

° Không xâm lấn.

° Kỹ thuật đơn giản nhanh

° Kết quả nhanh, có thể tin cậy được

MasterAmpTM Buccal Swap Brush (USA)

ÑIEÀU TRÒ UNG THÖ HOÁC MIEÄNG

Điều trị ung thư hốc miệng

BƯỚU NGUYÊN PHÁT

HẠCH VÙNG

Điều trị tuỳ thuộc giai đoạn và nguy cơ di căn hạch âm thầm

Điều trị

Ưu:

- Biết được mức độ xâm lấn

- Lấy phần lõi bướu ít nhạy xạ

- ít ảnh hưởng mô quanh

Hạn chế:

-Khó phẫu rộng nên tái phát

-Di chứng

-Không đặc hiệu và không

tác dụng toàn thân

Phẫu trị

Phẫu thuật Commando

Ung thư sàn miệng

Nạo Hạch Cổ (NHC)

(Medina 1993)

- NHC tận gốc tiêu chuẩn

- NHC tận gốc biến đổi (bảo tồn XI, TM cảnh, cơ UĐC)

NHC phòng ngừa: ung thư 2/3 trước lưỡi

Phẫu thuật Commando

Điều trị

Xạ trị

° Ưu:

- Trường chiếu rộng nên an toàn hơn

- Không lấy mô nên bảo tồn chức năng, thẩm mỹ

Điều trị

Xạ trị

° Xạ trị trong:

- Ra 226, Ir 192, Au 198, Co 60, …

- Liều tập trung cao, khu trú

- Carcinơm tế bào gai hốc miệng T1 T2

° Xạ trị ngồi: máy Cobalt, máy gia tốc thẳng, …

- (T): Bướu lớn, bướu lan rộng nhiều vùng, khít hàm, điều trị tạm bợ, điều trị hỗ trơ

- (N): Lymphôm, carcinôm không biệt hóa, N3, bổ túc sau nạo hạch cổ tận gốc, xạ trị ngoài (T).

Xạ trị

° Xạ trị triệt để :

phân liều chuẩn (quy ước) 1,8-2,55 Gy, Tổng 50-70 Gy

Phác đồ thường dùng: phân liều 2 Gy

66-70 Gy,trong 6,5 -7 tuần đối với bướu trên lâm sàng,

50 Gy trong 5 tuần, đối với bướu âm thầm vi thể.

° Xạ trị tạm bợ:

Ung thư không thể chữa khỏi do ở giai đoạn quá trễ Mục đích: giảm triệu chứng đau, nghẽn tắc, chảy máu

Điều trị

XẠ TRỊ ĐƠN THUẦN

° Bướu nhỏ: 66-70 Gy / carcinôm tế bào gai hay tuyến

° Ung thư không mổ được:

- Do vị trí: lan vào khẩu hầu, v.v…

- Do xâm lấn tại chỗ, tại vùng: T3,T4, hay di căn xa

- Do bệnh nhân lớn tuổi, từ chối mổ, thể trạng

Irridium (Ir192) implant /

Ung thư sàn miệng

192 Iridium implant

Khung cố định đầu trong lúc xạ trị ngoài

Điều trị

XẠ TRỊ KẾT HỢP VỚI PHẪU TRỊ

° Xạ tiền phẫu: giảm kích thước bướu và mổ an toàn hơn

- Xạ thử / sang thương tương đối lớn -> Xạ tiếp tục / phẫu

- Hạch đơn độc dính khắn hay đã sinh thiết trọn trước đó

- Nếu tạo hình sau phẫu thuật 6-12 tuần làm trễ hậu phẫu

° Xạ hậu phẫu: để tiêu diệt tế bào ung thư còn sót

- Nguy cơ tái phát cao > 20%, xâm lấn xương, sụn, thần

kinh, grad mô học cao, N+

- Độc hai và nguy cơ sinh ung thư thứ phát.

- Không đặc hiệu

Điều trị

Hóa trị

° Vai trò hạn chế : chủ yếu điều trị tạm bợ

° Gần đây, là một phần của điều trị đa mô thức:

- Hóa trị dẫn đầu trước xạ / phẫu

- Hóa - xạ trị đồng thời/ xen kẽ

- Hóa trị hỗ trợ sau phẫu / xạ trị

- Hóa trị phòng ngừa ung thư thứ hai

Đơn hóa trị: điều trị tạm bợ (Cisplatin, MTX, v.v…)

Đa hóa trị: cisplatin + 5FU,v.v

TIÊN LƯỢNG

° Tiên lượng sống 5 năm:

hạch cổ bị di căn thì tiên lượng giảm đi 50%

- Loại mô học , grad mô học

- Vị trí ung thư nguyên phát

- Bệnh nhân

- Điều trị

- Sự xuất hiện ổ ung thư thứ hai

Hơn 50% bệnh nhân chết trong vòng 5 năm

Nguyên nhân tử vong là tái phát tại chổ và tại vùng

UNG THÖ MOÂI

- môi dưới = 10 lần môi trên

- môi trên: 5%, khóe mép:4%

- thường khởi phát ở 1/3 bênvà môi đỏ

UNG THƯ 2/3 TRƯỚC LƯỠI

UNG THƯ SÀN MIỆNG

Ung thư niêm mạc má

UNG THƯ HẬU HÀM

UNG THƯ NƯỚU RĂNG HÀM TRÊN & KHẨU CÁI

Kháng tyrosine kinase bcr-abl

° UADT solid cancers are systemic diseases.

localised therapy.

unique host.

(from Prof John Burn,Newcastle upon Tyne)