chẩn đoán và điều trị hen trẻ em

cung cấp kiến thức về chẩn đoán và điều trị hen ở trẻ em, tài liệu dành cho sinh viên y khoa, đại học Y Dược Tp HCM. tiêu chuẩn chẩn đoán hen cớ chế sinh bệnh điều trị cắt cơn và điều trị dự phòng hen

Chẩn đoán và

điều trị hen trẻ em

PGS.TS.BS Phan Hữu Nguyệt

Diễm

Bộ môn Nhi, ĐH Y D

Khi một trẻ bị khò khè cha mẹ

thường hỏi:

• - con tôi có bị hen không ?

• - nếu có, tại sao bị hen ?

• - có điều trị khỏi không ?

• - cần dùng thuốc điều trị gì ?

• - làm gì để phòng ngừa?

• - dùng thuốc có tác dụng phụ không ?

Hen là gì ?

1 Bệnh viêm mãn đường hô hấp

2 Tăng nhạy cảm PQ với những yếu

Yếu tố nguy cơ

Gen Nhiễm siêu vi Môi trường

viêm

Tăng mẫn

Yếu tố khởi phát

Khói , di nguyên ,thời tiết, vận động

LÀM THẾ NÀO CHẨN ĐOÁN HEN?

Ba bước để chẩn đoán hen trẻ em

sàng

(physical examinatio

n)

3.Đánh giá khách quan

( objectives measurements )

Chức năng hô hấp

Xét nghiệm khác

Bước 1: BỆNH SỬ

Nghĩ đến hen khi có tiền sử

tái đi tái lại:

Những triệu chứng này xấu hơn khi:

thú vật,nấm mốc, dán

 Thay đổi khí hậu

 Cuời, khóc

Chẩn đoán sót

( underdiagnosis) bệnh hen là

vấn đề thường gặp, đặc

biệt là khi trẻ có kèm

NTHH→ không được điều trị

thích hợp

Cân nhắc chẩn đoán hen ở

trẻ có chẩn đoán lập đi lập lại:

Những nguyên nhân được che dấu (masqueraders) bởi chẩn đoán hen:

Dò khí quản thực quản

Vascular ring

Di vật đường thở

Bệnh tim bẩm sinh có cao

Những dấu hiệu và triệu chứng

Tím khi bú, ăn

Nôn ói khi bú, ăn

Không tăng cân( failure to thrive)

Không đáp ứng với điều trị hen thích hợp

Ngón tay dùi trống

Bước 2: Khám lâm sàng

- Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới

-Thực hành LS đánh giá nhanh

Cơn nặng :ngồi thở, co kéo

UĐC, không ăn, bú được,SpO2 < 91%

Cơn nguy kịch: tím tái, vật vã, hôn mê

Bước 3: Đánh giá khách quan

-1 Spirometry ( FEV1, FVC, FEV1/ FVC):

Hội chứng tắc nghẽn có đáp ứng với kích thích 2 ( gold standard) FEV1 giảm , FEV1/ FVC < 0,8; sau khi dùng

thuốc dãn phế quản FEV1 tăng 12%

( hoặc 200ml)

•2.Theo dõi sự thay đổi PEF ( peak

expiratory flow) trong 1-2 tuần khi:

Trẻ có triệu chứng hen nhưng spirometry bình thường

Để đánh giá độ nặng của bệnh và

hướng dẫn điều trị

PEF l à công cụ để theo dõi bệnh , giá trị dùng để

chẩn đoán thấp

-Nghiệm pháp không xâm lấn đo lường chỉ

số sinh học  hiện tượng viêm trên những trẻ

khò khè tái phát

-eNO tăng cao ở bệnh nhân hen, tăng trong đợt bệnh cấp, giảm khi điều trị với corticoids đường hít hay uống, montelucast

- eNO giúp chẩn đoán chính xác đến > 80% các trường hợp hen

3 Đo khí NO thở ra ( eNO):

TIÊU CHUẨN CHẦN ĐOÁN HEN

5 tiêu chuẩn :

• Ho, khò khè tái đi tái lại

• Đã loại trừ các nguyên nhân ho, khò khè khác

• Có yếu tố nguy cơ hen

• Đáp ứng với thuốc dãn phế quản

• Khám lâm sàng và test chẩn đoán

KHÒ KHÈ DAI DẴNG ASTHMA PREDICTIVE INDEX (API)

• Trẻ khò khè dưới 3 tuổi có nguy cơ cao hen nếu có

1 tiêu chuẩn chính :Cha mẹ hen

• Viêm da dị ứng

• Dị ứng với dị nguyên do hít

• ( khói , bụi, phấn hoa…)

2 tiêu chuẩn phụ : Viêm mũi dị ứng

• K.K.không liên quan đến cảm lạnh

• Eosinophiles > 4%

• Dị ứng thức ăn

• API(+) = nguy cơ phát sinh hen từ 6-14 tuổi tăng 4-10 lần

• API(-) = 95% không bị hen

Castro-Rodriguez Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1403-6

• Gubert et al Allergy Clin Immumol 2004 114, 1282-1287

Làm thế nào để điều trị thành công hen trẻ em?

yếu tố làm hen nặng

Điều trị

bằng

thuốc

Gíáo dục bệnh

nhân

BỐN CHÌA KHOÁ CƠ BẢN ĐỂ

ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG HEN PQ

1.Điều trị bằng thuốc

modifier -Theophylline phóng thích chậm Anti -IgE

SƠ ĐỒVỊ TRÍ TÁC DỤNG THUỐC CẮT CƠN

PHOSPhODIESTERASE

XANTHINES



AGONIST CHOLINERGIC

ANTI-)

(-(-)

(+)

Điều trị cắt cơn hen

Các thuốc cắt cơn

• SABA ( Short acting ß 2 agonist) : Ventoline (chích, uống, KD) , Bricanyl ( TDD, uống)

• Anti cholinergic ( Ipratropium bromide):

Atrovent, Combivent ( Ipra 500µg+ vento 3mg)

• Magne sulfate

• Theophylline ( chích)

• Corticoides ( chích, uống, KD Pulmicort)

Triệu chứng sớm của cơn hen kịch phát cấp

tính gồm bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

• Tăng khò khè và khó thở

• Tăng ho, đặc biệt là về đêm ho

• Giảm các hoạt động hàng ngày kể cả ăn bú

• Đáp ứng điều trị kém

Yếu tố nguy cơ cơn hen nặng

• Đặt NKQ trước đó vì hen cơn nặng

  Nhập cấp cứu vì hen trong năm trước

 Uống corticoides thời gian ngắn hay vừa mới ngưng corticoides

Điều trị cơn

• Dãn phế quản

– Tác dụng ngay

– Với dụng cụ thích hợp

Buồng hít tự chế

Cách xử trí cơn hen tại nhà

Ho, khò khè, thở mệt,

Xịt Salbutamol 100g MDI 2 nhát (trẻ nhỏ xịt 4 nhát salbutamol 100g MDI +

Babyhaler) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu (nếu chưa cắt

cơn)

Đáap ứng tốt

-Hết thở mệt

- Cắt cơn hen kéo dài 4 giờ

Xịt tiếp Salbutamol 100g MDI

Mỗi 3 – 4 giờTrong 1 – 2 ngày

Đáp ứng xấuBé còn thở mệt

Kết hợp hít Ipratropium

Uống CorticoidsĐưa bệnh nhi đến Khoa Cấp cứu BV

ngay

Đáp ứng không hoàn toàn, xấu

Nằm hồi sức

Kd Salbu/1h+Ipratropium/4-6h Hydrocortisone TM

Cân nhắc Aminophyllin, Magnesium

Không cải thiện: đặt NKQ, Thở

máy

/ 1h

Corticoides

Nước đgiải

Hổ trợ h h

hoặc

Điều trị phòng ngừa

Những yếu tố khác làm nặng hen PQ:

Viêm mũi- viêm xoang

TNDD-TQ

Dị ứng với thuốc: aspirine, NSAID, sulfites( bảo quản trái cây, thức uốngâ), betablockers

Điều trị đúng những tình trạng này có thể giảm tần suất và

độ nặng cơn hen

Yếu tố bệnh nguyên của hen dị ứng

• Dị nguyên trong nhà ( bên trong )

– Mạt nhà trong bụi nhà

• Ẩm ướt – Thú nuôi trong nhà

– Cây trong nhà

– Nấm mốc

• Dị nguyên trong không khí (bên ngoài)

– Phấn hoa: theo mùa

– Nấm mốc M RAFFARD CIAC HCMV 2010

2.Kiểm soát những yếu tố

góp phần làm nặng cơn hen

NTHHC,

Cúm Hạn chế tiếp xúc với người bị cảm

cúm- Chủng ngừa cúm

Khói

thuốc Không hút thuốc trong nhà

Bụi nhà Giặt áo gối, thú

bông bằng nước nóng mỗi tuần

 Inhaled glucocorticosteroids ( ICS)

(beclomethasone, budesonide, fluticasone)

 Long-acting inhaled β 2 -agonists

Liều corticoids hít ở trẻ

KHI NÀO CẦN NGỪA hen

?

Quản lý dựa trên mức kiểm soát hen < 5t

theo GINA1

a Corticosteroids uống chỉ nên sử dụng điều trị cơn hen cấp nặng.

ICS = inhaled corticosteroids.

1 Global Initiative for Asthma Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger

A Pocket Guide for Physicians and Nurses 2009 www.ginasthma.org Accessed 5 May 2009.

Giáo dục về hen, Kiểm soát môi trường,

và Beta 2 -Agonists tác động nhanh theo nhu cầu

Kiểm soát khi sử dụng beta 2

-agonists tác động nhanh theo

nhu cầu

Kiểm soát một phần khi sử dụng beta 2 -agonists tác động nhanh

theo nhu cầu

Không kiểm soát hoặc kiểm soát một phần khi sử dụng ICS liều

thấp a

Chọn lựa thuốc kiểm soát cơn

Tiếp tục sử dụng

beta 2 -agonists tác dụng

nhanh theo nhu cầu

ICS LiỀU THẤP GẤP ĐÔI LiỀU ICS

LEUKOTRIENE MODIFIER ICS LiỀU THẤP

+ LEUKOTRIENE MODIFIER

ICS liều thấp cho trẻ dưới 5

Gina 2009

3.Đánh giá và theo dõi

-Hẹn tái khám:

Hen chưa kiểm soát: TKmỗi 2 tuần

Kiểm soát một phần: TK mỗi

Tăng giảm liều thuốc khi cần

Chấm điểm theo ACT, CACT

MỨC ĐỘ KIỂM

SOÁT HEN

điểm dưới đây

Kiểm soát một phần

Các tiêu chí có thể hiện diện trong bất kỳ tuần nào

tuần nào

Giới hạn họat

Triệu chứng

ban đêm/thức

Có nhu cầu

Đợt kịch phát Không ≥ 1 lần/năm 1 lần/bất cứ tuần

nào

GINA 2006 Available from www.ginasthma.com

Page 58

PEF: Peak Expiratory Flow rate

FEV1: Forced Expiratory Volume in 1 second

Mức độ

Kiểm soát tốt Duy trì và tìm

bước kiểm soát thấp nhất

Kiểm soát một

phần Xét tăng bậc để có thể

kiểm soát tốt Chưa kiểm soát

được Tăng bậc cho đến khi kiểm

soát tốt

4 4 4 3 3 18

GIẢI THÍCH KẾT QUẢ ACT

• 25  KIỂM SOÁT HOÀN TOÀN (TOTALLY CONTROLLED)

• 20 – 24  KIỂM SOÁT TỐT (WELL CONTROLLED)

• ≤ 19  KHÔNG KIỂM SOÁT (POORLY CONTROLLED)

• ≤ 15  KHÔNG KIỂM SOÁT ( NOT CONTROLLED)

 CHUYỂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA

Nathan RA, et al J Allergy Clin Immunol 2006; 117:549-56.

Liu Andrew H., et al Development and cross- sectional validation of the Childhood Asthma Control test The Journal

of Allergy and Clinical Immunology April 2007 (Vol 119, Issue 4, Pages 817-825)

4 Giáo dục bệnh nhân

-Tốn nhiều thời gian,nhưng giúp bn

tuân thủ điều tri

Hen là gì?

Cách phòng tránh các yếu tố

làm nặng cơn hen

Có hai loại thuốc điều trị hen ( cắt cơn, ngừa cơn)

Cần biết điều tri hen bao gồm: điều trị hàng ngày và điều trị

khi có cơn hen ( action plan)

Cách nhận biệt các dấu hiệu hen trở nặng và cách tự xử trí bước đầu

Cách dùng MDI, buồng đệm

Cách dùng PEF

Nguy cơ tử vong do hen:

1 Ngưng đột ngột

corticosteroide toàn thân

2 Tiền căn nhập cấp cứu vì

cơn hen nặng hoặc nguy kịch

3 Không tuân thủ chế độ

điều trị phòng ngừa

4 Có vấn đề tâm lý, xã hội