chẩn đoán và điều trị các bệnh viêm mũi xoang cấp, mạn

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Xuất độ ,giải phẫu,sinh lý mũi xoang, định nghĩa viêm mũi xoang, phân loại , triệu chứng cơ năng, bệnh sinh viêm mũi xoang, điều trị , phòng ngừa

VIÊM MŨI-XOANG CẤP – MẠN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

XUẤT ĐỘ

• Là bệnh thường gặp nhất

• 1994: 35 triệu người mắc bệnh

• 1995: 11, 8 triệu người

• Tiêu tốn khoảng 200 triệu USD

• 97% khi đến khám được cho dùng thuốc

VIÊM MŨI XOANG VÀ VIÊM XOANG

• Bệnh lý gây viêm mũi cũng gây viêm xoang

• Viêm mũi thường là khởi điểm của bệnh viêm xoang

• Viêm xoang không viêm mũi thường rất hiếm

• Niêm mạc vùng mũi-xoang liên tục

• Triệu chứng của viêm xoang ở mũi: nghẹt mũi và chảy mũi

Những tiến bộ gần đây

• Kỹ thuật nội soi hốc mũi

GIẢI PHẪU

7 bones

4 paired sinuses

4 turbinates

3 meati Drainage system Nervous supply Vascular supply Related structures

Sinus Anatomy Overview

Development

Pediatric Sinuses

Ethmoid Maxilla Palatine Lacrimal Pterygoid plate of

Sphenoid Nasal

Inferior Turbinate

Bony Structure

Innervation

Neurovascular Supply

Microscopic Anatomy

Biểu Mô Hô Hấp Niêm Mạc Mũi

scanning electron microscope

Mucociliary Transport

Sinus Drainage Schema

Function of Paranasal Sinuses

SINH LÝ MŨI XOANG

 3 chức năng chánh :

– hô hấp = điều hoà lượng không khí hít vào – miễn dịch = bảo vệ các cơ quan ở thượng hạ lưu – khứu giác = hành vi xã hội , ẩm thực , tình dục

 2 chức năng phụ :

– phản xạ ( kể cả nasopetal , nasofugal reflexes ) – giúp phát âm các resonants “m” , “n” , “ng”

SINH LÝ MŨI - XOANG

Phylogenetic evolution

 Nguyên sinh, hốc mũi-xoang phụ trách khứu giác

 Thông hơi sọ-mặt đã cho phép chuyển đời sống biển thành sinh vật bò sát trên mặt đất, vốn do khứu giác báo động sống

 Tư thế đứng thẳng cuả Anthropoids làm não phát triễn +

thị giác ba chiều + giải phóng bàn tay + thoái triễn khứu giác

 Vai trò chủ chốt trong phát triễn cơ học khung xương sọ-mặt

MŨI : 4 Chức Năng Hô Hấp

 Điều hoà thông khí qua đổi dung lượng cavernous plexus

chu kỳ mũi ( nasal cycle ) Kayser mỗi 3 – 4 giờ luồng thông khí xoáy turbulence qua 4 ải ngóc ngách

 Màng lọc : xoáy khiến các phần tử va dính vào niêm mạc

 Ẩm khí humidity 85% qua cơ chế khuếch tán từ lớp nhày nhờ

các mao mạch có cửa sổ các tế bào vi nhung mao ( vai trò # như lọc thận )

 Ấm khí nhờ “lò sưởi” tạo bởi các shunt động-tĩnh mạch ở chorion sâu thường xuyên lưu thông máu nóng , khiến

luồng khí thoát vòm luôn luôn khoãng 31 – 34 o

MŨI : Sinh Lý Khứu Giác

 phân tử thơm hoà tan , đến từ trước (ngửi hít) hay từ sau (ăn nuốt)

 khứu tiếp thụ thể là những proteins màng bề mặt nhung mao

 odorant-binding proteins này giúp tế bào tiếp nhận “mùi”

 receptors chuyển dị transduction tín hiệu “mùi” thành điện thần kinh

 các axons chuyển tín hiệu “mùi” mã số hoá, với cả chất lẩn lượng

 right? paleocortex (trung tâm khứu giác) liên hệ thứ phát với hạ talam + phức họp amyđan + hệ limbic  hành vi ứng xử cuả con người

Tâm Lý Khứu Giác

 Thí dụ điển hình : mùi chiếc gối ôm cuả bé con

 tâm lý trẻ >3 tuổi quấn quít mùi vị cuả song thân

 gustatory olfaction quyết định appetite

 ký ức khứu tạo nên liên kết tri thức rất vững bền

 occupational olfaction ( wine tasters, chemists … )

 animal pheromones quy định hành động đặc thù

 human chemical communications ??

Ex : odorants in vaginal, axillary, urinary secretions

 VomeroNasal Organ ở vách ngăn mũi người  ??

XOANG : Sinh Lý Lổ Thông

 ostium = vùng chuyển tiếp giữa 2 dạng n/mạc hô hấp

 thông khí khiến môi trường xoang khá cố định :

° 2.2% CO 2 và 17.5% O 2

° độ ẩm 100% và nhiệt độ < 2 o so với nhiệt cơ thể

° áp suất xoang cân bằng rất đồng bộ vối áp suất mũi °  thay đổi khi xì (+200 mmH 2 O) hay khịt (-180 mmH 2 O)

Định nghĩa viêm mũi-xoang

• Là tình trạng viêm của niêm mạc mũi xoang

• Triệu chứng điển hình: nghẹt, sung huyết, chảy mũi, vướng họng, cảm giác căng nặng trong mũi, nhức đầu, hallitosis, ho, giảm

khứu, nặng tai, viêm TQ, mệt mõi, sốt,

Phân loại viêm mũi-xoang

• Cấp:hồi phục triệu chứng <4 tuần

• Bán cấp: 4 -12 tuần

• Hồi viêm cấp: trên 3 lần giữa các lần có hồi phục hoàn toàn

• Mạn: trên 12 tuần

• Acute axacerbation của tình trạng viêm

xoang mạn

Triệu chứng cơ năng

TRIỆU CHỨNG

2) Nghẹt mũi3) Chảy mũi4) Giảm khứu5) Ho (không do

suyễn)

Triệu chứng cơ năng

TRIỆU CHỨNG PHỤ 1) Nhức đầu, cảm gíac

căng , nặng mặt

Bệnh sinh VMX cấp cảm

CÁCH LÂY TRUYỀN

• Nước bọt không chứa hoặc ít Virus

• Virus có nhiều trong dịch tiết mũi

CÁCH LÂY TRUYỀN

• Mũi – tay – tay - mắt

• Mũi - tay - tay - mũi

• Mũi - tay - vật dụng*- tay - mũi

• Mũi- tay – vật dụng* - tay – mắt.

Thời gian sống môi trường ngoài 3 ngày

Qua đường không khí : rất hiếm

Tại sao trẻ em thường mắc bệnh?

• Chưa có miễn dịch với RV

• Thường sống chung đụng trong nhà trẻ

• Mỗi năm mắc bệnh 6-8 lần

• Bôi chất tiết mũi quanh phòng

• Kết luận: trẻ em là nguồn lây chính

Tại sao bệnh gọi là cold?

• Tay mang virus đến tiền đình mũi

• Trong mùa lạnh nước mũi tiết ra nhiều

• Bệnh nhân hít chất tiết vào trong mũi

• Kết luận: không khí lạnh -> VMX cấp cảm

GIẢ THUYẾT BỆNH SINH

VMX CẤP CẢM

• Virus gây triệu chứng kích thích, nghẹt mũi và chảy nước mũi

• Virus gây tổn thương lớp biểu mô, rối loạn hoạt động lông

chuyển

• Tổn thương niêm mạc tạo điều kiện cho vi khuẩn tấn công vào lớp niêm mạc

GIẢ THUYẾT BỆNH SINH

VMX CẤP CẢM

Nhiễm siêu gây phóng thích các hoá chất trung gian và cytokine gây nên:

 Nhảy mũi, chảy nước mũi

 Hiện tượng viêm, tăng bạch cầu và chất tiết đặc như mủ

Cytokines 1

 Trong những trường hợp thực tế: IL1, IL6 và IL8

 Trong thực nghiệm: IL1 và interferon g

 Trong đó IL8 là chất gây nên tình trạng chảy nước mũi

 Tác dụng khác chemoattractant => N

 Các hoá chất trung gian: H1, prostaglandins, và kinin.

Phòng ngừa

Điều trị

Mục đích:

Giảm triệu chứng

Giảm sự phát triển của virus

Phòng ngừa biến chứng

Thuốc co mạch

Tác dụng trong mũi

Hiệu quả trong điều trị tại chỗ:++

Hiệu quả trong điều trị toàn thân:+

Tác dụng trong xoang: _

Tác dụng trong tai giữa: _

Thuốc kháng cholinergic

Ioratropium bromide 80mcg X 4 giảm 34% lượng dịch tiết Ipratropium bromide 400mcg X 4 giảm 56%

Chỉ lảm giảm triệu chứng chảy mũi

Tác dụng phụ: khô niêm mạc mũi

Nên dùng kết hợp với thuốc co mạch

Ít tác dụng phụ

Không gây buồn ngủ

Giảm các triệu chứng: đau đầu, tai, cơ

Không rõ với nhảy mũi

Thận trọng trong những bệnh nhân có tam chứng Widal

Giảm các triệu chứng: đau đầu, tai, cơ

Không rõ với nhảy mũi

Thận trọng trong những bệnh nhân có tam chứng Widal

Nếu bệnh nhân được điều trị tích cực, các triệu chứng bệnh sẽ hết sau ngày, nếu không điều trị gì,

bệnh sẽ khỏi trong 1 tuần

Viêm mũi xoang cấp do vi trùng

• Triệu chứng URI nặng hơn sau 5 ngày hoặc kéo dài trên 10 ngày

• Triệu chứng nặng nề hơn tình trạng viêm xoang

nhiễm trùng thông thường

• 2 triệu chứng chính hoặc 1 chính 2 phụ

• <4 tuần

• Không khỏi triệu chứng

Viêm mũi xoang bán cấp

• Triệu chứng kéo dài trong khoảng 4 - 12 tuần

• Triệu chứng tương tự tình trạng viêm xoang nhiễm trùng thông thường

• Triệu chứng sốt không nổi bật

• Triệu chứng không rầm rộ bằng giai đoạn

cấp

• Không đi u tr5itích c c -> VMXM n ều tr5itích cực -> VMXMạn ực -> VMXMạn ạn

Viêm mũi xoang mạn

• Triệu chứng hơn 12 tuần

Yếu tố thuận lợi

• Viêm mũi dị ứng

• Bệnh di truyền

• Bất thường giải phẫu

• Không khí ô nhiễm, thuốc lá

• Polyp mũi (widal, nấm)

• Thai kỳ

Yếu tố thuận lợi

• Cystic fibrosis

• Rối loạn hoạt động lông chuyển (Young, Katagener)

• Niêm mạc quá nhạy cảm (suyễn)

• Tiểu đường

• Nhiều bệnh di truy nều tr5itích cực -> VMXMạn

Nhiễm trùng và dị ứng

Viêm mũi-xoang trong bệnh dị ứng

• Tình trạng dị ứng làm niêm mạc dày lên

• OMC tắc nghẽn làm bệnh viêm xoang phát triển

Viêm mũi-xoang trong bệnh dị ứng

• Tình trạng dị ứng làm niêm mạc dày lên

• OMC tắc nghẽn làm bệnh viêm xoang phát triển

Viêm mũi-xoang trong bệnh suyễn

• Viêm mũi xoang mạn tính-> quá mẫn đường

hh dưới – suyễn

• 40 -50% suyễn có hình ảnh viêm xoang

• Khi điều trị viêm xoang tình trạng suyễn

cũng ổn định

Những tiến bộ trong thời gian gần

• Chỉ cần phù nề nhẹ vùng OMC cũng gây

triệu chứng rõ rệt trên bệnh nhân

Hoạt động niêm mạc nhày lông chuyễn

Dịch nhày lông chuyển hoạt động bảo vệ niêm mạc

Hoạt động lông chuyển

Phuø neá taéc ngheõn

Triệu chứng qua nội soi

• Cấu trúc

• Vẹo vách ngăn

• Quá phát cuốn mũi

• Niêm mạc thoái hoá

Chỉ định nội soi chẩn đoán

• Điều Trị không hiệu quả

• Xác định chẩn đoán viêm xoang

• Trước mổ

• Để cấy dịch mủ trong xoang hàm

Cấy mủ xoang

• Không được thực hiện trong những trường hợp VMX cấp thông thường

• Dùng trong VMX mạn, không đáp ứng điều trị kháng sinh

Các XN khác

• Tế bào học:

– Phân biệt VMX nhiễm trùng và VMX dị ứng (bệnh nhân

xì mũi vào giấy và đem nhượm)

• Các XN chẩn đoán dị ứng

– Invitro (RAST, ELISA)in vivo (TEST DA) cho những

bệnh nhân VMX mạn, VMX tái phát, VMX suyễn hoặc có polyp, tiền sử dị ứng

– Nasal cytogram cạo niêm mạc cuốn dưới bằng muỗng nhỏ: N và VK

Các XN trên người

• 8 -10 kháng nguyên là nguyên nhân của khoảng 98% VMDW

– Lông mèo

– Bụi nhà

– Gián

– Mạt bụi nha

– Hoa cỏ, nấm cladosporium

– Cây cỏ quanh vùng,

– Nấm aspergillus, cladosporium

– PNG

– Lông chó

• CHLRIDE TRONG NƯỚC TIỂU (bệnh cystic fibrosis)

• TRANSLUMINATION (giá trị trong VMDW, trước phẫu thuật xác

định niêm mạc dày)

• SIÊU ÂM MŨI XOANG: ít giá trị vì vách xương ngăn cản sóng âm

PHIM XQ KINH ĐIỂN

Có giá trị trong chẩn đoán viêm xoang hàm và xoang trán nhưng độ nhạy không cao

Dùng trong theo dõi sau mắc bệnh

Trên phim có mức nước hơi->nội soi chẩn đoán

Không dùng trong những trường hợp viêm xoang mạn

PHIM CT

 Không nên dùng như một phương tiện chẩn đoán duy nhất

 Chẩn doán

 Những trường hợp nghi ngờ

 Điều trị nội khoa thất bại

 Trước mổ

 Thời gian: ít nhất 4 tuần sau khi điều trị nội khoa thích hợp

PHIM CT

Theo mặt phẳng coronal (thẳng góc khẩu cái cứng)

Các mặt cắt cách nhau <4mm

Trong trường hợp viêm xoang sàng sau hoặc trong trường hợp chuẩn bị nên chụp phim

Axial

PHIM CT TỐI THIỂU

Không giúp hình dung cấu trúc giải phẫu các xoang

Không dùng như xn sàng lọc

Có thể dùng theo dõi sau mổ FESS

Mục đích điều trị

Kiểm soát nhiễm trùng

Giảm tình trạng dày niêm mạc

Giúp dẫn lưu và thông khí

Làm lỗ thông hoạt động tốt

Phá vỡ vòng xoắn bệnh lý

Điều trị bảo tồn

Rửa bằng dung dịch Nacl

Loãng đàm

Làm ẩm hốc mũi

Thuốc co mạch (uống - xịt)

Kháng sinh

Steroid uống ?

Kháng H1?

Giảm phù nề niêm mạc – kích thích

Thuốc co mạch

Thuốc co mạch tại chỗ

Thích hợp dùng trong tg ngắn

Không quá 4 ngày

Thuốc co mạch

Giảm lượng máu -> xoang -> giảm sung huyết, phù niêm mạc

Làm rộng lỗ thông

Có thể dùng kéo dài

Điều trị viêm mũi xoang mạn

Điều trị bảo tồn

Kháng sinh

Corticoid

Vi khuẩn trong VMX mạn

Kháng sinh/ VMX mạn

Diệt được VK có betalactamase

Thời gian: 4-6 tuần

KS tương tự như trong VMX cấp nhưng thận trọng không dùng dalacin và flagyl cho trẻ em

VMX dị ứng với nấm

Chiếm 2-6 % trường hợp VMX mạn

Bệnh thuộc type I và III theo phân loại

gel&coombs

Thường là aspergillus

Chẩn đoán bằng allergic mucin (fungi,

inspissted, và ái toan thoái hoá trong tinh thể charcot Leyden)

Điều trị VMX dị ứng / nấm

Mở xoang, lấy u nấm

Xịt corticoid

Thuốc kháng nấm uống

Rửa xoang bằng dd kháng nấm

Chỉ định tương đối

VMX tái phát 4 lần/ năm

VMX mạn không đáp ứng với điều trị nội khoa

Những trường hợp nên trì hoãn phẫu

thuật

Bất thường giải phẩu ảnh hưởng dẩn lưu các xoangsau mổ

Bệnh lý lông chuyển

Tiểu đường type I

Những bệnh ảnh hưởng đến kết quả

phẫu thuật

Cystic fibrosis

Suyễn, tam chứng widal

Những bệnh VMDW không đáp ứng với điều trị nội khoa

Sarcoidosis

Bệnh tự miễn

Bệnh mô liên kết

Những bệnh ảnh hưởng đến kết quả

phẫu thuật

Phẫu thuật trước đây

VA trẻ em

Không thể tái khám định kỳ

Vi khuẩn kháng thuốc

Bệnh nhân khó gây tê, mê

Bệnh lý HT cầm,đông máu

Lợi ích của phẫu thuật

Giảm/ hết triệu chứng

Giảm hết tần xúât tái phát

Giảm số lần VIÊM XOANG tái phát

Giảm những bệnh kèm theo: suyễn

Cải thiện rõ rệt tình trạng các xoang