ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Đề kháng kháng sinh : Viêm phổi cộng đồng Viêm phổi bệnh viện Điều tri viêm phổi Viêm phổi cộng đồng Viêm phổi bệnh viện

Đi U TR VIÊM PH I C NG Đ NG ỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ị VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ỔI CỘNG ĐỒNG ỘNG ĐỒNG ỒNG

PGS.TS Trần Văn Ngọc

Đ kháng kháng sinh trong ề kháng kháng sinh trong viêm ph i c ng đ ng ổi cộng đồng ộng đồng ồng

- S.pneumoniae kháng PNC, macrolide và quinolone

- H.influenzae và M.catarrhalis sinh betalactamase

- CAP-MRSA

- Vi khu n không đi n hình ẩn không điển hình ển hình

N I DUNG ỘNG ĐỒNG

 Đề kháng kháng sinh :

 Viêm phổi cộng đồng

 Viêm phổi bệnh viện

 Điều tri viêm phổi

 Viêm phổi cộng đồng

 Viêm phổi bệnh viện

 Tử vong do VPCĐ không giảm từ khi Penicilline được sử dụng đến nay

 Tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân ngọai trú < 1%

 Bệnh nhân nội trú khoảng 10%-14%

T vong do VPTM ử vong do VPTM

CHEST 2005; 128:3854–3862

NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á

Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.

36.5 3

3.1 4.9 6.7

Philippines Nhật bản Singapore Hàn Quốc Australia Đài Loan

Hồng Kông

Việt Nam

Nguyên nhân đề kháng

kháng sinh

kháng thuốc  lây sang BN khác

viện  lây sang BN khác.

: liều , khoảng thời gian , muộn ,xâm nhập vào mô …

Mức độ kháng Penicillin V

từ các chủng pneumococci châu Á

Song JH et al Antimicrob Agents Chemother In press Jacobs MR et al J Antimicrob Chemother 2003; 52: 229.

* penicillin MIC 2 mg/L

K T H P Đ KHÁNG PNC ẾT HỢP ĐỀ KHÁNG PNC ỢP ĐỀ KHÁNG PNC ỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Tiêu chuẩn CLSI 2009

Nếu dùng PNC uống,

MIC≥2 là kháng MIC≤0.06 là nhạy

Nếu dùng PNC chích ≥12M/ngày, không phải VMNM MIC≥8 là kháng

MIC≤2 là nhạy

Nếu dùng PNC chích ≥18M/ngày, VMNM

MIC≥12 là kháng MIC≤ 6 là nhạy

(SOAR Viet Nam 2011)

S.PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC

Nước Năm báo cáo resistance (%) Macrolide MIC 90

Sahm DF et al Otolaryn Head Neck Surg 2007;136;385; Liebowitz LD et al J Clin Pathol 52003;6;344;

Harimaya A et al J Infect Chemother 13;219, 2007

S Pneumoniae kháng macrolide

(2000-2007)

Quốc gia % kháng ampicillin

H influenzae tiết men beta-lactamase

kháng ampicillin ở các quốc gia Tây TBDương

*Y Học TP Hồ Chí Minh 11(suppl.3): 47-55:2007

H Influenzae kháng thuốc

(SOAR Viet Nam 2011)

Các tác nhân gây nhi m khu n hô h p khác ễm khuẩn hô hấp khác ẩn không điển hình ấp khác

Các tác nhân gây nhi m khu n hô h p khác ễm khuẩn hô hấp khác ẩn không điển hình ấp khác

 Moraxella catarrhalis

 Gần như các chủng đều sinh betalactamase

 Đề kháng nội sinh do sinh betalactamase

 Rất nhiều chủng trong cộng đồng còn nhạy Amox/clav

 Các chủng ESBL đã kháng Amox/clav

TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VK GÂY VPBV

Hospital-acquired pneumonia

VPBV-(HAP)

Ventilator-associated pneumonia

VPTM-(VAP)

VPCSSK Healthcare-associated pneumonia

(HCAP)

VP ≥ 48 h Sau nhập viện

VP> 48 –72 h Sau đặt NKQ

(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước

(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài

(3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua

(4) Mới lọc máu hay nhập viện

ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416

VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN

CÁC VI KHU N Đ KHÁNG KS ẨN ĐỀ KHÁNG KS ỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

CH Y U TRONG B NH Vi N Ủ YẾU TRONG BỆNH ViỆN ẾT HỢP ĐỀ KHÁNG PNC ỆNH ViỆN ỆNH ViỆN

Pseudomonas aeruginosa ESBLs

VIÊM PH I B NH VI N & ỔI CỘNG ĐỒNG ỆNH ViỆN ỆNH ViỆN

VI M PH I TH MÁY ỆNH ViỆN ỔI CỘNG ĐỒNG Ở MÁY

T I VN ẠI VN

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VPBV-VPTM TẠI BV BM

Viêm ph i th máy ổi cộng đồng ở máy

100% Column 2 Column 3 Column 4 2010 Linear (2010)

P.aeruginosa A.baumannii

BV DKTW CẦN THƠ

Tỉ lệ vi khuẩn E.coli & Klebsiella spp được làm test ESBL)

E.coli hay Klebsiella

Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn

vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh-2009-2010

Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà-2010

 VK CHỦ YẾU

 A baumannii (479) 67.3% 82.0% 51.1% 0.2%

 P aeruginosa (411) 30.1% 42.8% 4.9% 0.7%

 K pneumoniae (275) 2.2% 44.7% (ESBL, 41.4%; No 1)

ĐiỀU TRị THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA

ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO

0 10 20 30 40 50

MICs measured by Etest 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City Chợ Rẫy

J Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Đánh giá VPCĐ

Thang i m CURB-65 đ ểm CURB-65

Tuổi ≥ 65

Nhóm 1

Tử vong thấp (1.5%)

(n=324, tử vong=5)

Nhóm 2

Tử vong trung bình (9.2%)

(n=184, tử vong=17)

Nhóm 3

Tử vong cao (22%)

Ngo i vi n theo dõi t i b nh ạn; ện theo dõi tại bệnh ạn; ện theo dõi tại bệnh

vi n ện theo dõi tại bệnh

Xử trí trong bệnh viện như viêm phổi

nặng

Đánh giá chuy n ICU ể gồm:

đ c bi t n u đi m ặc biệt nếu điểm ện theo dõi tại bệnh ếu điểm ể gồm: CURB-65 = 4 ho c 5 ặc biệt nếu điểm

Điểm CURB-65

Lựa chọn điều trị

*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.

Lim WS et al Thorax 2003;58:377-82.

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM

PHỔI CỘNG ĐỒNG

TIÊU CHUẨN FINE : Fine et al.N.Eng.Med 1997,336:243

ĐẶC TÍNH BN ĐIỂM

YẾU TỐ CÁ NHÂN

- TUỔI : NAM TUỔI NỮ TUỔI – 10

- SỐNG / NHÀ DƯỠNG LÃO +10

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TIÊU CHUẨN FINE :

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TIÊU CHUẨN FINE :

ĐẶC TÍNH BN ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

Qui tắc tiên đoán PORT trong viêm phổi

dùng để đánh giá nguy cơ tử vong

sàng Các xét nghiệm và X

quang

Bệnh nhân > 50 tuổi?

Bệnh nhân có các bệnh lý cùng tồn tại

sau : Ung thư; suy tim ứ huyết;

Tai biến mạch máu não;

Bệnh thận; bệnh gan

Bệnh nhân có bất kỳ bất thường sau:

Rối loạn tâm thần; mạch 125

Risk categories according to two validation cohorts (38,039 inpatients and 2287 in- and outpatients)

Fine MJ et al N Engl J Med 1997;336:243-50.

Phân loại nguy cơ

Tiêu chuẩn độ nặng c n ần

 Cần thở máy

 Sốc nhiễm trùng

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

 Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

Tiêu chuẩn độ nặng c n ần

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

+ Tuổi >65

+ Có bệnh đồng thời : COPD, DPQ, K, TĐ, STM,

CHF, SGM,TBMMN, sau mỗ cắt lách,

+ Lạm dụng rượu mãn, suy DD

+T.sử nhập viện trong năm qua.

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

+ CLS:

BC < 4000 / > 20.000/mm 3 , N < 1000

Pa02< 60mmHg, PaC02 > 50mmHg/ thở khí trời

Creatinin máu > 1,2 mg% hay BUN >20 mg%

Xq phổi: tổn thương > 1 thùy, hoại tử, tổn thương lan nhanh, TDMP kèm theo.

Hct < 30% hay Hb < 9 g%

Bằng chứng của nhiễm trùng hay RLCN cơ quan (toan chuyển hóa, bệnh lý đông máu)

pHmáu < 7,35.

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

vòng 8 giờ nhập viện

không cần thiết

và yếu tố nội tại BN:

Legionella : 10 -14 ngày.

> 14 ngày

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG (tt)

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

khuẩn phụ thuộc nồng độ - thời gian

VP nặng ,LS xấu hơn hay KQ VTH cần thay đổi

sốt 2 lần cách 8 giờ và bn uống được

Cân nhắc trong chọn lựa kháng sinh

Hoạt tính của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh

Tình trạng vk kháng thuốc

Dược động họx(PK)/

ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Anaerobes MTB MSSA

(staphylococci); (enterococci); vk yếm khí; vi sinh vật sinh enzymes biến đổi AG

-lactam/ -lactamase inhibitors:

MRSA; E faecium; vi sinh vật tiết RTI ESBLs;

chromosomal -lactamases

Carbapenems:

MRSA; E faecium; GNB sinh carbapenemase (Klebsiella,

Ps aeruginosa, Acinetobacter, etc.)

Extended-spectrum cephalosporins:

MRSA; enterococci; Enterobacteriaceae sinh ESBL;

“Khe hở ” trong phổ của các Kháng Sinh

Fluoroquinolones:

MRSA; enterococci (VRE); FQ-R Enterobacteriaceae;

các vi khuẩn không lên men (nonfermentors)

Daptomycin:

GNB; các tác nhân gây bệnh đường hô hấp

Glycopeptides (vancomycin, teicoplanin):

GNB; VRE; VRSA; GISA

Diệt hết VK hay giảm

tối đa VK tại vị trí nhiễm trùng

Giảm thiểu phát tán VK kháng thuốc

Giảm thiểu chọn lọc dòng VK kháng thuốc

Mục đích điều trị :

Khởi đầu điều trị kháng sinh

càng sớm càng tốt

100

Meehan, et al., JAMA 1997;278:2080-4.

80 60

20 0

Tỉ lệ tử vong gia tăng theo mỗi giờ trì hoãn

% tử vong giảm rõ nếu KS dùng trong vòng 8 giờ đầu

T ＞ MIC PAE

C min (trough)

MIC AUC / MIC

C max / MIC

C max (peak)

Penicillins Cephalosporins Carbapenems Macrolides Vancomycin Clindamycin

Aminoglycosides Fluoroquinolones Linezolid Daptomycin Tigecycline

Phụ thuộc nồng độ

Phụ thuộc thời gian

AUC, area under the concentration-time curve; PAE, post-antibiotic

effect Slide (modified) courtesy of Shannon Holt, PharmD.

Rybak MJ Am J Med 2006;119:S37-S44.

Dược động học

aztreonam, monobactams, carbapenems, "macrolides", clindamycin

tetracyclines, vancomycin, ketolides, Streptogramins

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh

( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)

nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III)

III)

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh (tt)

( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)

được ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III)

mạch, các kháng sinh cephalosporine II, III kết hợp với clarithromycin hoặc FQ (bằng chứng

loại III).

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh (tt)

( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)

Bệnh nhân nhập viện mức độ nặng:

liệu ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III)

- Có thể sử dụng FQ thay thế macrolides (bằng chứng loại III)

uống co-amoxiclave hơn là cephalosporine uống (bằng chứng loại III)

European CAP Guideline-2007

Managing community-acquired pneumonia:A European perspective Hartmut M Lode Research Center for Medical Studies (RCMS), Institute for Clinical Pharmacology, Charite´-Universitatsmedizin Berlin,Hohenzollerndamm 2, Ecke Bundesallee, D-10717 Berlin-Wilmersdorf, Germany

Received 14 December 2006; accepted 6 April 2007.Available online 4 June 2007

Trong vùng có tỉ lệ cao (>25%) nhiễm S pneumoniae kháng Macrotide ở nồng độ cao (MIC ≥ 16µg/mL) ( gồm những nhóm không mắc bệnh sẵn)

Hướng dẫn ADSA/ATS: khuyến cáo điều

trị bệnh nhân ngoại trú VPMPCĐ

Guidelines may not account for individual variations between patients or present complete information on drugs and are not

intended to replace good clinical judgment For complete indications, dosing, warnings, and precautions, please consult the full prescribing information for each product.

Adapted from Mandell LA et al Clin Infect Dis 2007;44(suppl 2):S27-S72.

Khỏe mạnh trước đó và không

Hướng dẫn IDSA/ATS: khuyến cáo điều trị bệnh nhân nội trú VPMPCĐ

Mandell LA et al Clin Infect Dis 2007;44(suppl 2):S27-S72.

fluroquinolon hô hấp và aztreonam

A β-lactam + azithromycin hoặc I fluoroquinolone hô hấp

B Bệnh nhân dị ứng penicillin:

fluroquinolon hô hấp và aztreonam

Nội trú không ICU Nội trú, nhập ICU

Nếu nghi nhiễm Pseudomonas

Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: Thêm vancomycin hoặc linezolid

Nếu nghi nhiễm Pseudomonas

Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: Thêm vancomycin hoặc linezolid

KS phối hợp trong CAP

ĐiỀU TRỊ

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ,

VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ

VIÊM PHỔI CHĂM SÓC Y TẾ

Masterton RG et al J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34.

Asian HAP Working Group Am J Infect Control 2008;36:S83-92.

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.

HCAP , HAP

H H ƯỚNG DẪN VÀ NGUYÊN TẮC ƯỚNG DẪN VÀ NGUYÊN TẮC NG D N VÀ NGUYÊN T C NG D N VÀ NGUYÊN T C ẪN VÀ NGUYÊN TẮC ẪN VÀ NGUYÊN TẮC ẮC ẮC

X TRÍ VIÊM PH I B NH VI N Ử TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ỔI CỘNG ĐỒNG ỆNH ViỆN ỆNH ViỆN

X TRÍ VIÊM PH I B NH VI N Ử TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ỔI CỘNG ĐỒNG ỆNH ViỆN ỆNH ViỆN

 BN VPBV cần điều trị KS hướng đến VK đa

kháng thuốc

 Cấy VK trước khi dùng KS nhưng không được làm trì hõan điều trị những BN nặng

 Nên cấy định lượng trong VPBV

 Cấy đường hô hấp dưới (-) được dùng để

ngưng KS nếu không thay đổi điều trị KS trong

72 giờ qua

ATS 2004

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ K.SINH BAN ĐẦU

được phát triển dựa trên khuyến cáo nhưng phải tích hợp với tình hình đề kháng tại chỗ trong mỗi đơn vị ICU và cập nhật đều

S quan tr ng c a ch n l a kháng sinh kh i ự quan trọng của chọn lựa kháng sinh khởi ọng của chọn lựa kháng sinh khởi ủa chọn lựa kháng sinh khởi ọng của chọn lựa kháng sinh khởi ự quan trọng của chọn lựa kháng sinh khởi ở máy

S quan tr ng c a ch n l a kháng sinh kh i ự quan trọng của chọn lựa kháng sinh khởi ọng của chọn lựa kháng sinh khởi ủa chọn lựa kháng sinh khởi ọng của chọn lựa kháng sinh khởi ự quan trọng của chọn lựa kháng sinh khởi ở máy

đ u theo kinh nghi m ầu theo kinh nghiệm ệm

đ u theo kinh nghi m ầu theo kinh nghiệm ệm

16.2

33.3

15 24.7

Lerma

(Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 1996;22:387-94) (Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200) (Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al Chest 1997;111:676-685)

(Kollef MH and Ward S Chest 1998;113:412-20)

BN VPBV nhẹ – TB , không có YTN MDRA

, không bệnh căn bản đi kèm

 Cephalosporins thế hệ 3 ( ceftriaxone ,

ceftazidim ) , thế hệ 4 ( cefepim )

 Quinolones hô hấp ( moxifloxacin , levofloxacin )

 betalactam / ức chế beta lactamase ( ampicillin /sulbactam )

BN VPBV khởi phát muộn , mức độ

nặng , nguy cơ nhiễm VK đa kháng

Chọn lựa một trong các phối hợp sau tùy tình hình đề kháng tại chỗ , thuốc sẵn có và chi phí [67]

/ cefoperazone-sulbactam/ampicillin tazobactam

hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam / tazobactam / colistin

ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam

Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không do lao- Hội Lao&Bệnh phổi VN-2013

Adapted from ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med

2005;171: 388-416

VPBV sớm /không YTNC VK đa kháng

K pneumoniae

ESBL+ hay nghi ngờ

Antipseudomonal lactam / Carbapenem

ß-+

Vancomycin / Linezolid

+ Hoặc ciprofloxacin

ß-+ Hoặc ciprofloxacin

400 mg q8H / levofloxacin 750 mg

qd

Hoặc combination of

aminoglycoside and azithromycin

Nghi ngờ

Legionella

All doses mentioned are for intravenous routes

MDR = Multidrug resistant

PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae

MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase

ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA

2005

Viêm ph i b nh vi n – Asean (2008) ổi cộng đồng ệm ệm

Am J Infect Control 2008 May;36(4 Suppl):S83-92.

CÁC Y U T NGUY C VPBV VÀ VPTM DO VK ĐA ẾT HỢP ĐỀ KHÁNG PNC Ố NGUY CƠ VPBV VÀ VPTM DO VK ĐA Ơ VPBV VÀ VPTM DO VK ĐA

CÁC Y U T NGUY C VPBV VÀ VPTM DO VK ĐA ẾT HỢP ĐỀ KHÁNG PNC Ố NGUY CƠ VPBV VÀ VPTM DO VK ĐA Ơ VPBV VÀ VPTM DO VK ĐA

KHÁNG KHÁNG SINH ( MDRA)

ATS 2004

Chi n l ến lược điều trị viêm phổi bệnh viện ược điều trị viêm phổi bệnh viện c đi u tr viêm ph i b nh vi n ề kháng kháng sinh trong ị viêm phổi bệnh viện ổi cộng đồng ệm ệm

Nghi ngờ VPBV, VPTM, và VPCSYT

nhuộm soi vi khuẩn)

Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Trừ khi Lâm Sàng ít nghĩ đến VP và cấy âm tính

Ngày 2&3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng LS

Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72h ?

Vi khuẩn

Đ kháng kháng sinh: ề kháng kháng sinh:

Đ kháng kháng sinh: ề kháng kháng sinh:

Chi n l ến lược điều trị viêm phổi bệnh viện ược điều trị viêm phổi bệnh viện c phòng ng a chính ừa chính

Chi n l ến lược điều trị viêm phổi bệnh viện ược điều trị viêm phổi bệnh viện c phòng ng a chính ừa chính

Nhiễm trùng

Phòng nhiễm trùng

Vi khu n đ kháng kháng sinh ẩn không điển hình ề kháng kháng sinh trong Vi khu n nh y c m ẩn không điển hình ạy cảm ảm