Điều trị ngoại trúTuổi ≥ 50 Chọn lựa thứ 1: @Amoxicillin / Clavulanate + Macrlide; Hoặc: @Cefuroxime acetil / Cefpodoxime / Cefprozil + Macrolide; Hoặc @Fluoroquinolones Chọn lựa 1
Trang 1Tình trạng Tác nhân thường gặp
Nghiện rượu S pneumoniae; yếm khí, trực trùng Gr(-)
COPD / hút thuốc lá S.pneumoniae; H.influenzae, Moraxella
catarrhalis; Legionella
Sống ở nhà điều dưỡng S pneumoniae; trực trùng Gr (-); H influenzae;
Staphylococcus aureus; yếm khí; Chlamydia pneumoniae
Bệnh lý răng miệng Yếm khí
Dịch cúm trong cộng đồng Influenzae; S pneumoniae; S.aureus;
Streptococcus pyogenes; H influenzae
Nhiễm HIV ( sớm ) S.pneumoniae; H influenzae; Mycobacteria
tuberculosis Nhiễm HIV ( trễ) Như trên + P carinii, Cryptococcus; Histoplasma
Bệnh cấu trúc của phổi ( giãn
phế quản, bệnh xơ nang )
Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia ( Pseudomonas ) cepacia; S aureus
Dùng thuốc qua đường tĩnh
mạch
S aureus; yếm khí; M.tuberculosis; S.pneumoniae
Tắc nghẽn đường dẫn khí Yếm khí; S.pneumoniae; H.influenzae; S aureus
Tiếp xúc với chim Chlamydia psittaci
Tiếp xúc với chuột Francisella tularensis
92
Trang 293
Trang 3Điều trị ngoại trú
Tuổi ≥ 50
Chọn lựa thứ 1:
@Amoxicillin / Clavulanate +
Macrlide; Hoặc:
@Cefuroxime acetil /
Cefpodoxime / Cefprozil +
Macrolide; Hoặc
@Fluoroquinolones
Chọn lựa 1:
Macrolide Hoặc Doxycyline
Không dung nạp thuốc
Chọn lựa 2:
Fluoroquinolones
Giáo dục bệnh nhân:
Ngưng hút thuốc lá
Cách sử dụng kháng sinh
Cách theo dõi
Sinh hoạt
Phòng bệnh thứ phát
Theo dõi đáp ứng điều trị
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG CHO CÁC BỆNH NHÂN
94
Trang 4NHẬP VIỆN:
Các bệnh nhân cần nhập viện điều trị viêm phổi cấp nên cấy máu và xét
nghiệm đàm trước khi dùng kháng sinh Mẫu đàm cần nhuộm Gram và cấy trong vòng 2 giờ Các xét nghiệm khác để xác định vi khuẩn học tùy lâm sàng nghi ngờ như lao, Leigionella…Nên điều trị kháng sinh ngay mà không chờ kết quả vi trùng học 1-Điều trị kháng sinh theo khuyến cáo:
Phối hợp của 1 thuốc nhóm Beta–lactam với 1 Macrolide Hoặc đơn trị liệu với một Fluoroquinolone
Những bệnh nhân bệnh nặng cần nhập ICU nên phối hợp 1 thuốc nhóm Beta– lactam với 1 thuốc nhóm Fluoroquinolone hay 1 thuốc nhóm Beta–lactam với 1 thuốc nhóm Macrolide Mục đích của phối hợp này là điều trị 2 tác nhân gây viêm phổi nặng là S pneumoniae và Legionella Chưa có bằng chứng về hiệu qủa điều trị những bệnh nhân này chỉ với Fluoroquinolones hay Macrolide đơn độc
2-Các kháng sinh thích hợp:
Tại khoa bệnh thường: Cefotaxime hay Ceftriaxone phối hợp với 1 thuốc nhóm Macrolide ( Azithromycin, Clarithromycin hay Erythromycin ) HOẶC 1 thuốc nhóm Fluoroquinolones đơn độc ( Levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin, Trovafloxacin hay một Fluoroquinolones có khả năng diệt được S pneumoniae; các
Fluoroquinolones có khả năng diệt các vi khuẩn yếm khí gây bệnh tại phổi như
Trovafloxacin, Moxifloxacin và Gatifloxacin)
Tại ICU: Phối hợp 1 thuốc nhóm Beta–lactam ( Cefotaxime, Ceftriaxone, Ampicillin-sulbactam hay Piperacillin-tazobactam ) với 1 thuốc nhóm Macrolide hay một thuốc nhóm Fluoroquinolone
3-Một số trường hợp đặc biệt:
Bệnh nhân dị ứng với nhóm Beta–lactam: Fluoroquinolone có hay không phối hợp với Clindamycin
Bệnh nhân có bệnh phổi cơ bản từ trước như giãn phế quản hay bệnh xơ nang: nên dùng các kháng sinh diệt Pseudomonas aeruginosa
Nghi có viêm phổi hít: Fluoroquinolone có thể phối hợp với Beta–
lactam/ ức chế men Beta–lactamase ( Ampicillin-sulbactam hay
Piperacillin-tazobactam ); Metronidazole hay Clindamycin
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VÀ ĐƯỜNG DÙNG THUỐC:
1-Thời gian điều trị: tùy thuộc vào:
95
Trang 5 Tác nhân gây bệnh
Đáp ứng với điều trị
Các bệnh đi kèm
Biến chứng
Viêm phổi do S pneumoniae: nên điều trị cho đến khi lâm sàng hoàn toàn hết sốt trong 72 giờ
Viêm phổi do các tác nhân có độc lực cao có thể hoại tử nhu mô phổi như S
aureus, P aeruginosa, Klebsiella và các vi khuẩn yếm khí thời gian điều trị phải 2 tuần
Viêm phổi do M pneumoniae hay C pneumoniae thời gian điều trị tối thiểu cũng phải 2 tuần
2-Đường dùng thuốc:
Không có sự khác biệt về dùng thuốc đường uống với đường tiêm mạch vì hấu hết các thuốc được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân nhập viện, trong những ngày đầu điều trị nên dùng thuốc qua đường tĩnh mạch
vì khả năng thuốc hấp thu qua đường tiêu hóa có thể không tốt trên những bệnh nhân bệnh nặng cấp tính
Nên chuyển từ đường tiêm mạch sang đường uống khi:
Lâm sàng có cải thiện
Huyết động học ổn định
Bệnh nhân có thể uống được
Chức năng đường tiêu hóa bình thường
Thường sau 3 ngày có thể chuyển kháng sinh từ đường chích sang đường uống được Chọn lựa kháng sinh đường uống là thuốc cùng nhóm với kháng sinh tiêm mạch hoặc có phổ tác dụng kháng khuẩn tương tự
ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ:
Lâm sàng thường có đáp ứng sau 1 – 3 ngày điều trị Cần theo dõi:
Các dấu hiệu lâm sàng: sốt, các triệu chứng hô hấp ( ho, khó thở )
SoÁ lượng bạch cầu
PaO2
96