4-Xquang ngực: Đáp ứng trên Xquang ngực thường chậm hơn so với lâm sàng và nếu không có chỉ định thì không cần thiết phải chụp nhiều.. Trong những ngày đầu điều trị, các dấu hiệu trên Xq
Trang 1 Các dấu hiệu trên Xquang ngực
1-Sốt: là yếu tố đánh giá quan trọng nhất
Viêm phổi do phế cầu ở người trẻ thời gian hết sốt sau khi bắt đầu điều trị thường là 2,5 ngày Đối với bệnh nhân lớn tuổi có sốt, thời gian hết sốt thường lâu hơn Các trường hợp nhiễm trùng huyết thời gian này trung bình là 6-7 ngày Viêm phổi do M pneumoniae thường hết sốt sau 1-2 ngày
2-Cấy máu: các trường hợp có nhiễm trùng huyết, kết quả cấy máu thường (-) sau 24-48 giờ điều trị
3-Cấy đàm: kết quả đàm cũng thường (-) sau 24-48 giờ điều trị Ngoại trừ P
aeruginosa ( hay các trực trùng Gr (-) khác ) và M pneumoniae có thể còn tồn tại trong đàm dù điều trị có kết quả
Cấy máu và cấy đàm theo dõi không có chỉ định nếu như lâm sàng có cải
thiện
4-Xquang ngực:
Đáp ứng trên Xquang ngực thường chậm hơn so với lâm sàng và nếu không có chỉ định thì không cần thiết phải chụp nhiều Trong những ngày đầu điều trị, các dấu hiệu trên Xquang có thể tiến triển thêm mặc dù lâm sàng có đáp ứng với điều trị, có thể do phản ứng viêm vẫn còn tiếp diễn ngay cả khi không còn vi khuẩn
Trong thời gian điều trị, Xquang ngực có thể chỉ định trong trường hợp cần đánh giá vị trí của ống nội khí quản hay đường truyền tĩnh mạch trung tâm, tai biến do đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm hoặc lý do không đáp ứng điều trị như tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi, tổn thương tiến triển, tạo hang, phù phổi hay ARDS
Các dấu hiệu trên Xquang của viêm phổi do phế cầu trên những bệnh nhân <
50 tuổi thường hết sau 4 tuần Đối với các bệnh nhân lớn tuổi, những bệnh nhân có bệnh lý đi kèm ( nhất là nghiện rượu và COPD ) hay những bệnh nhân có tổn thương rộng lúc nhập viện triệu chứng Xquang đáp ứng chậm hơn, chỉ 20% - 30% hết sau 4 tuần Viêm phổi do L pneumophila cũng cần thời gian dài hơn: 55% trường hợp
Xquang hết sau 12 tuần Đối với bệnh nhân > 40 tuổi và / hay có hút thuốc lá nên chụp Xquang ngực lại sau 7 – 12 tuần điều trị để đánh giá tổn thương và loại trừ các nguyên nhân đi kèm như ung thư phổi
97
Trang 2THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
Những bệnh nhân không đáp ứng hoặc biểu hiện xấu thêm sau khi điều trị khởi đầu theo khuyến cáo có thể do:
1-Chẩn đoán sai:
Các bệnh lý sau thường dễ chẩn đoán nhầm với viêm phổi là:
Suy tim sung huyết
Thuyên tắc phổi
Xẹp phổi
Sarcoidosis
Ung thư
Viêm phổi do tia xạ
Phản ứng phổi với thuốc ( Pulmonary drug reactions )
Viêm mạch máu
ARDS
Xuất huyết phổi
Bệnh phổi do viêm ( Inflammatory lung disease )
2-Chẩn đoán đúng:
Nếu chẩn đoán đúng nhưng bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nên nghĩ đến vấn đề của một trong 3 thành phần:
Bệnh nhân – Thuốc – Tác nhân gây bệnh
a-Bệnh nhân:
Tỷ lệ tử vong chung là 10% - 15% cho VPMPCĐ có chẩn đoán xác định tác nhân gây bệnh và được điều trị thích hợp Đối với viêm phổi do phế cầu nhạy cảm với penicillin có nhiễm trùng huyết và được điều trị với penicillin thì tử vong vẫn còn 20%
Nên tìm các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị như:
Tắc nghẽn đường thở do u, dị vật hoặc viêm mủ phế quản
Tác dụng phụ của thuốc
98
Trang 3 Tai biến do điều trị: truyền dịch quá nhiều…
Các biến chứng trong bệnh viện: bội nhiễm, nhiễm trùng từ vị trí đường truyền tĩnh mạch, đặt catheter…
b-Vấn đề do thuốc:
Chọn lựa thuốc không thích hợp
Liều thuốc dùng không đúng
Không dung nạp thuốc
Rối loạn hấp thu thuốc
Giao thoa thuốc kháng sinh với các thuốc khác
Sốt do thuốc
Tác dụng phục của thuốc
Các yếu tố ảnh hưởng đến phân bố thuốc đến vị trí nhiễm trùng hay tác dụng của thuốc tại ổ nhiễm trùng
c-Tác nhân gây bệnh:
Nhiễm trùng với nhiều tác nhân gây bệnh
99
Trang 4Không đáp ứng với điều trị
Suy tim sung
huyết
Thuyên tắc phổi
U
Sarcoidosis
Phản ứng thuốc
Xuất huyết
Yếu tố tại chỗ.
Đáp ứng không đầy đủ
Biến chứng
Chọn thuốc sai
Liều
Đường dùng thuốc
Dung nạp
T/d phụ
Kháng thuốc Thêm tác nhân khác
Không do vi trùng ( siêu vi, nấm…)
100