Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002

Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm phổi người lớn tại viện lao và bệnh phổi năm 2001 2002

B ộ Y TẾ

MAI THANH HÀ

Người hướng dẫn : ThS Lê Thị Luyến

Nơi thực hiện : Bộ môn Dược lâm sàng

Viện lao và Bệnh phổi

Thời gian thực hiện : 12/2002 đến 5/2003

QỈổi cwm <ĩn

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Bộ môn Dược Lâm Sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội

- Ban giám đốc Viện lao và Bệnh phổi

- Phòng K ế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu khoa học Viện lao và

Bệnh phổi

Đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài này.

Tôi cũng xin bày tỏ lỏng biết ơn sâu sắc tới:

- Thạc sỹ Lê Thị Luyến - Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng trường Đại

học Dược Hà Nội đã tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành khoá luận tốt nghiệp.

- Các bác sỹ, y tá khoa nội 4, khoa cấp cứu, phòng lưu trữ hồ sơ Viện lao

và Bệnh phổi đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.

- Các thầy cô giáo Bộ môn Dược Lâm Sàng - Trường Đại Học Dược Hà Nội đã đóng góp ý kiến quý báu đểkhoá luận được hoàn chỉnh.

Do thời gian có hạn nên khoá luận khó tránh khỏi những thiếu sót, tôi rất mong nhận được ý kiến đóng góp của thầy cô và các bạn.

Hà Nội ngày 20 tháng 5 năm 2003

Sinh viên

Mai Thanh Hà

1.2 Nguyên nhân và bệnh sinh của viêm phổi 3

1.2.1 Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi 3

1.3.1 Phân loại theo tổn thương giải phẫu bệnh 41.3.2 Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh 51.3.3 Phân loại theo nơi mắc bệnh 5

1.4 Các triệu chứng và chẩn đoán viêm phổi 5

1.4.1 Chẩn đoán xác định 51.4.2 Chẩn đoán căn nguyên 61.4.3 Định hướng căn nguyên vi sinh 6

1.5.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 71.5.2 Các kháng sinh thường dùng điều trị viêm phổi 81.5.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh và phối hợp kháng sinh 101.5.4 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn 121.5.5 Tình hình điều tra sử dụng kháng sinh của bác sĩ 121.5.6 Các thuốc điều trị phối hợp trong viêm phổi 13

PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 15

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 152.2.3 Xử lý số liệu 17

3.1 Những nét đặc trưng liên quan đến bệnh viêm phổi 18

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 183.1.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 193.1.3 Phân bô bệnh nhân theo nghề nghiệp 193.1.4 Số lượng bệnh nhân nhập viện theo các tháng trong năm 193.1.5 Tiền sử bệnh tật 203.1.6 Mức độ bệnh khi nhập viện 21

3.2 Các triệu chứng giúp ích cho chẩn đoán viêm phổi 22

3.2.1 Cơ sở chẩn đoán viêm phổi 223.2.2 Triệu chứng lâm sàng 22

3.3.1 Tình hình kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phổi 253.3.2 Phối hợp kháng sinh 303.3.3 Tình hình sử dụng các thuốc khác 343.3.4 Kết quả điều trị 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

A Aminosid

c Chloramphenicol

C1G Cephalosporin thế hệ 1C2G Cephalosporin thế hệ 2C3G Cephalosporin thế hệ 3C4G Cephalosporin thế hệ 4Co Co-trimoxazol

ĐẶT VẤN ĐỀ■

Viêm phổi ngày nay vẫn là vấn đề quan trọng của ngành y tế mặc dù đã có nhiều phương pháp chẩn đoán hiện đại cùng với sự ra đời của nhiều loại kháng sinh mới có hoạt lực mạnh Theo số liệu thống kê y tế, từ năm 1999 đến 2001 viêm phổi luôn là bệnh đứng hàng đầu về tỷ lệ tử vong và số người mắc trong 10 bệnh hay gặp nhất ở Việt Nam ^

Nguyên nhân gây viêm phổi chủ yếu là các loại vi khuẩn, do đó điều trị cần

sử dụng kháng sinh Vấn đề lựa chọn và phối hợp kháng sinh ảnh hưởng lớn tới kết quả điều trị Hiện nay, khả năng lựa chọn kháng sinh theo loại vi khuẩn gây bệnh gặp nhiều khó khăn do kết quả chẩn đoán vi khuẩn cho tỷ lệ dương tính thấp Vì vậy, điều trị viêm phổi ngoài kiến thức về lâm sàng thì cần có kiến thức

về kháng sinh, vi sinh và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn

Gánh nặng trong khám và điều trị bệnh cũng như sự tự tin vào kinh nghiệm lâm sàng làm hạn chế mức độ cập nhật thông tin về kháng sinh của thầy thuốc Mặt khác, sự ra đời nhanh chóng của nhiều loại thuốc, nhất là các kháng sinh, cùng với sự cung cấp thông tin không đầy đủ từ trình dược viên của các hãng dược phẩm đã góp phần đến việc sử dụng kháng sinh thiếu hợp lý và lạm dụng thuốc Thực trạng trên ảnh hưởng không tốt tới kết quả điều trị, gây lãng phí cũng như tạo ra nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc và tác dụng không mong muốn của thuốc trên bệnh nhân

Hiện nay, những nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm phổi ở người lớn còn ít được đề cập đến Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài

“Khảo sát việc sử dụng thuốc điêu trị viêm phổi người lớn tại Viện lao - Bệnh phổi nám 2001 - 2002” nhằm những mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình hình bệnh nhân vào viện và các triệu chứng giúp ích cho chẩn đoán bệnh viêm phổi ỏ người lớn điều trị tại Viện lao và Bệnh phổi năm 2001

PHẨN I

TỔNG QUAN

1.1 TÌNH HÌNH VIÊM PHỔl Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI

1.1.1 Trên thế giớit23]’

Trên thế giới, viêm phổi vẫn đang là một vấn đề sức khỏe chính mặc dù tỉ lệ

tử vong có giảm nhưng số người mắc bệnh còn cao Tỉ lệ mới mắc chưa được biết một cách đầy đủ, song đa số các tác giả cho rằng tỉ lệ viêm phổi tùy theo từng năm, từng nước

Ở Mĩ, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 trong các bệnh nhiễm khuẩn Hàng năm có tới 2 - 4 triệu trường hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, chiếm 20 - 25% bệnh nhân vào nằm viện và tỷ lệ tử vong khoảng 25% Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện khoảng 300 000 bệnh nhân hàng năm,

đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm khuẩn ở bệnh viện và tỷ lệ tử vong

khoảng 20 - 50%, tùy theo từng nghiên cứu Những bệnh nhân phải phẫu thuật và thở máy có nguy cơ mắc bệnh cao

1.1.2 Ở Việt Nam [6]’[10]

Viêm phổi là một trong 10 bệnh hay gặp nhất ở Việt Nam: năm 1976 đứng thứ 7, hai mươi năm sau đã lên hàng thứ ba chỉ sau tiêu chảy do nhiễm khuẩn, sốt rét và từ năm 1999 - 2002 luôn là bệnh đứng đầu

Một số công trình nghiên cứu cho thấy, ở nước ta viêm phổi chiếm 2 - 7 %

sô bệnh nhân nằm viện, 20 - 30% những trường hợp bị bệnh hô hấp và tỷ lệ tử vong so với tử vong chung khoảng 20 - 25% Năm 1990 tại bệnh viện Bạch Mai

và Viện quân y 103, viêm phổi chiếm 16 - 25% các bệnh phổi không do lao, đứng hàng thứ hai sau viêm phế quản Nguyễn Đình Hường và cộng sự (1990) theo dõi bệnh hô hấp ở người cao tuổi tại phòng khám của Viện lao và Bệnh phổi nhận thấy viêm phổi có tỷ lệ mắc 2,3% Từ 1981 - 1987, nghiên cứu của Hoàng Long Phát và cộng sự cho thấy viêm phổi chiếm 6,7% bệnh nhân vào điều trị tại Khoa nội 4 Viện lao và Bệnh phổi

1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH CỦA VIÊM PHỔl

1.2.1 Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi

1.2.1.1 Viêm phổi do vỉ khuẩn

Viêm phổi có thể do nhiều nguyên nhân gây ra nhưng thường gặp nhất là do

vi khuẩn Về mặt lý thuyết, vi khuẩn nào cũng có thể gây viêm phổi nhưng trong thực tế lâm sàng cho thấy các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là:

- Vi khuẩn Gram (+): Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus

- Vi khuẩn Gram (-): Klebsiella pneumoniae, Hemophillus influenzae,

Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa

Trong đó hay gặp nhất là s pneumoniae và H influenzae Viêm phổi không điển hình do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

1.2.1.2 Viêm phổi do virus

Virus gây viêm phổi ở người lớn thường gây ra bởi Influenzae virus,

Parainfluenzae virus, Respiratory syncytial virus.

Hiếm gặp hơn, viêm phổi có thể được gây ra bởi Adenovirus, Epstein-Barr

virus, Coxsackievirus, Hantavirus.

1.2.1.3 Viêm phổi do ký sình trùng

- Nấm: Histoplasma capsulatum, Aspergillus, Mucor sp

- Pneumocytis carinii

1.2.1.4 Điều kiện thuận lọi gây viêm phổi

- Thời tiết lạnh, nhiễm lạnh đột ngột

- Cơ thể suy yếu: còi xương, suy dinh dưỡng, ngưòi già, nghiện hút, đái tháo đường

- ứ đọng phổi do nằm lâu: hôn mê, tai biến mạch máu não

- Biến dạng lồng ngực: gù vẹo cột sống

- Sau khi bị cúm, sởi, viêm xoang

- Tắc nghẽn đường hô hấp

1.2.2 Bệnh sinh

1.2.2.1 Cách bảo vệ của bộ máy hô hấp M

Bình thường, cấu trúc của đường hô hấp có tính bảo vệ tránh nguy cơ mắc bệnh Cơ chế bảo vệ của đường hô hấp bao gồm: hệ thống cơ học - tiết dịch nhầy

- đại thực bào phế nang

3

Vi khuẩn trong không khí khi vào phổi bị giữ lại bởi hệ thống lông và dịch nhầy ở đường hô hấp trên, đồng thời phản xạ của đường thở làm tăng cường cơ chế bảo vệ cơ học Hoạt động của hệ thống vận chuyển chất nhầy và sự di chuyển một chiều từ tiểu phế quản - phế nang ra họng của các tế bào biểu mô trụ có lông chuyển đẩy vi khuẩn và ngoại vật ra phía họng.

Những tiểu phân có kích thước 0,2 - 2|nm có thể vượt qua những cơ chế bảo

vệ trên và lọt vào phế nang Tại đây, chúng bị các đại thực bào phế nang và bạch cầu trung tính thực bào đồng thời trình diện kháng nguyên kích thích hoạt động của hệ thống đáp ứng miễn dịch đặc hiệu qua trung gian tế bào và miễn dịch dịch thể của cơ thể

Khi cơ chế bảo vệ trên bị tổn thương, nguy cơ viêm phổi rất dễ xảy ra Một

số tình trạng như nghiện rượu, chấn thương sọ não làm giảm phản xạ ho và rối loạn phản xạ đóng nắp thanh quản Sự hoạt động của hệ thống vận chuyển chất nhầy bị suy giảm do rượu, khói thuốc lá, tuổi già và nhiễm virus đường hô hấp Trong các trường hợp như thiếu oxy trong không khí thở, phù phổi, dinh dưỡng kém, khói thuốc lá làm suy giảm hoạt động của đại thực bào phê nang

1.2.2.2 Các đường vào của vi khuẩn và virus

- Hít xuống phổi vi khuẩn nội sinh ở đường hô hấp trên

- Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí: từ bệnh nhân, những hạt bụi từ động vật, những hạt nước trong môi trường

- Một số mắc viêm phổi bằng đường máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

do tụ cầu vàng hoặc viêm nội tâm mạc, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn

1.3 PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI

1.3.1 Phân loại theo tổn thương giải phẫu bệnh

1.3.1.L Viêm phổi thùy

Viêm phổi thùy là thể điển hình nhất của viêm phổi Tổn thương chủ yếu là viêm một thùy hoặc nhiều phân thùy phổi với tính chất đồng đều vì cùng tuổi tổn thương và trải qua ba giai đoạn: xung huyết, can hoá đỏ, can hoá xám

1.3.1.2 Phế quản phế viêm

Phế quản phế viêm còn được gọi là viêm phổi đốm, viêm phế quản - phổi Phế quản phế viêm là thể hay gặp ở trẻ em và người già Tổn thương theo phân thùy phổi, thường là những nốt ở hai đáy phổi và vùng cạnh tim Các tổn thương

có độ tuổi không đồng đều

1.3.2 Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh

- Viêm phổi do vi khuẩn: viêm phổi do s pneumoniae, viêm phổi do 5 aureus

- Viêm phổi do virus

- Viêm phổi do ký sinh trùng

1.3.3 Phân loại theo nơi mắc bệnh

1.3.3.1 Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng bao gồm các nhiễm khuẩn phổi xẩy ra

ngoài bệnh viện, thường do vi khuẩn 5 pneumoniae và tì influenzae.

1.3.3.2 Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện là những trường hợp viêm phổi phát triển

> 48 giờ sau khi vào viện ở những bệnh nhân mà khi vào viện không có biểu hiện

nhiễm khuẩn Bệnh thường gặp ở những bệnh nhân nằm tại khoa điều trị tăng

cường và bệnh nhân thở máy Vi khuẩn hay gặp là các vi khuẩn gram âm (E coli,

1.4.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Khởi phát bằng SQLcao đôt ngỏt 39-40°C hoặc sốt vừa_íăng-dần, kèm theo ho-khan, kbixkhạcjlờm những ngày đầu, sau đó ho khạc ra nhiều đờm mủ xanh, vàng

ĐaiuigựcJdmJtrụ ồ một vùng nhất định, đau tăng lên khi ho.

Khó -thộ nhẹ hoặc vừa, khó thở có xu hướng ngày càng tăng Trường hợp nặng bệnh nhân khó thở nhiều

Khám phổi: có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm) có thể thấy tiếng thổi ống, đa số trường hợp có ral nổ, ral ẩm rải rác hai phổi

Có thể kèm theo nhịp tim nhanh, huyết áp hạ

5

1.4.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng

X quang phổi có vai trò trong khẳng định sự tồn tại, vị trí tổn thương phổi, đánh giá mức độ lan rộng, phát hiện biến chứng và đánh giá đáp ứng điều trị Với viêm phổi thùy: tổn thương là đám mờ đậm, đồng đều, hình tam giác, đỉnh quay

về phía trung thất Với phế quản phế viêm: nhiều nốt mờ rải rác hai phổi, tập trung nhiều ở vùng cạnh tim và phía dưới, mật độ và kích thước các nốt mờ không đều

Xét nghiệm công thức máu: số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng Trong trường hợp viêm phổi không điển hình số lượng bạch cầu không tăng

1.4.2 Chẩn đoán căn nguyên

Muốn chẩn đoán căn nguyên cần xét nghiệm tìm vi khuẩn Phương pháp nhuộm gram đờm mặc dù vẫn còn những tranh luận về độ tin cậy (do thiếu nhạy cảm và đặc hiệu trong một số thử nghiệm lâm sàng) nhưng vẫn là bằng chứng cho các nhà lâm sàng đưa ra chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh có cơ sở và ban đầu đưa ra kháng sinh thích hợp Việc chẩn đoán vi sinh nên được làm trước khi dùng kháng sinh, nhất là ở các trường hợp nặng

Xét nghiệm tìm vi khuẩn không phải luôn luôn cho kết quả dương tính vì đa

số bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi xét nghiệm Ngoài ra, khả năng tìm thấy vi khuẩn trong bệnh phẩm ít

Một số xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi:

Các xét nghiệm trực tiếp: nuôi cấy bệnh phẩm qua phương pháp soi phế

quản ống mềm, rửa phế nang, chọc xuyên thành khí quản, thành ngực vùng viêm

- Cấy máu: xác định được căn nguyên gây bệnh khi dương tính

- Cấy đờm: thường bị nhiễm vi khuẩn ở hầu họng nên phải làm cẩn thận

- Cấy dịch màng phổi, dịch phế quản

Các phương pháp gián tiếp: miễn dịch huỳnh quang, test ngưng kết bổ thể,

huyết thanh học đặc hiệu với vi khuẩn hoặc virus

1.4.3 Định hướng căn nguyên vi sinh[14]’t25]

Khi các kết quả xét nghiệm vi khuẩn không thực hiện được hoặc chưa có kết quả thì cần định hướng căn nguyên vi sinh trong viêm phổi tùy theo tuổi, cơ địa, tiền sử và lâm sàng:

- Người lớn < 60 tuổi, không có bệnh khác mắc kèm: s pneumoniae, H

influenzae

- Có kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: s pneumoniae, tì influenzae, Moraxella catarrhalis.

- Bệnh nhân hôn mê, quá già yếu: vi khuẩn kỵ khí hoặc gram âm

- Người trẻ viêm phổi không điển hình: Mycoplasma pneumoniae.

- Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện: thường do vi khuẩn gram âm (E coli,

P aeruginosa) hoặc s aureus Vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải tại bệnh viện

thường kháng với nhiều kháng sinh

1.5 ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỎI

1.5.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi.

1.5.1.1 Mục tiêu.

- Nắm được chính xác tiền sử lâm sàng và xác định khả năng nhập viện của bệnh nhân

- Xác định được tiền sử bệnh tật và đặc điểm của bệnh nhân

- Lựa chọn kháng sinh thích hợp và hiệu quả nhất

- Đạt được tiến bộ lâm sàng và loại trừ được nguyên nhân gây bệnh

- Đảm bảo có kết quả tốt và chi phí thấp nhất

1.5.1.2 Nguyên tắc điều trị.

Chỉ định kháng sinh thích hợp với vi khuẩn gây bệnh ngay sau khi có chẩn đoán viêm phổi và các xét nghiệm thích hợp, đặc biệt với bệnh nhân phải nằm viện Vấn đề quan trọng là chọn kháng sinh theo kết quả của kháng sinh đồ Sự chậm trễ trong các xét nghiệm chẩn đoán hoặc các kết quả kiểm tra không làm ảnh hưởng tới việc chỉ định sớm kháng sinh cho các bệnh nhân cấp tính mà tại nơi đó theo các kết quả nghiên cứu vi khuẩn còn nhậy cảm

Trường hợp không có đủ xét nghiệm vi sinh thì phải điều trị dựa vào kinh nghiệm, yếu tố dịch tễ, các triệu chứng lâm sàng và X quang phổi đặc trưng Vì bệnh có tỷ lệ tử vong cao nên điều trị phải bắt đầu ngay khi nghi ngờ có viêm phổi Điều trị ban đầu phải dùng kháng sinh phổ rộng và thay đổi theo đặc điểm lâm sàng cụ thể

Kháng sinh có thể kết hợp uống, tiêm bắp, truyền tĩnh mạch Thời gian dùng kháng sinh tuỳ thể bệnh, tình trạng bệnh nhân, có thể từ 10 ngày đến 2

7

tuần hoặc lâu hơn Không có qui định thống nhất nào về sử dụng kháng sinh tối

ưu cho viêm phổi

1.5.2 Các kháng sinh thường dùng điều trị viêm phổi.

1.5.2.1 Lựa chọn kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh

Khi lựa chọn kháng sinh cần chú ý đến tính chất phổ biến của một sô vi khuẩn hay gây viêm phổi như s pneumoniae, tì influenzae, M pneumoniae và

L pneumophila.

Bảng 1.1: Kháng sinh điêu trị viêm phổi theo vỉ khuẩn gây bệnh

Vi sinh Điều trị

Streptococcus pneumoniae Penicilin G,v , Amoxicilin

hoặc Macrolid, Cephalosporin, Doxycyclin,Fluoroquinolon, Vancomycin

Haemophilus influenzae Cefotaxim, Cefuroxim

hoặc Doxycyclin, Azithromycin, Fluoroquinolon

Staphylococcus aureus

- Chủng không sản xuất Penicilinase:

Penicilin G,v hoặc Cephalosporin

phối hợp với Aminosid

Vi khuẩn kỵ khí Clindamycin, Penicilin + Metronidazol, Ị3-

Chlamydia pneumoniae Doxycyclin hoặc Erythromycin, ơarithromycin 1

1.5.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở Việt nam

Theo tình trạng bệnh tật, Ban tư vấn sử dụng kháng sinh - Bộ Y tế đã đưa ra phác đồ điều trị bệnh viêm phổi người lớn như sau:

Bảng 1.2 : Phác đổ điều trị viêm phổi ở Việt Nam [2]

Tình trạng viêm phổi Điều trị

Viêm phổi nhẹ Penicilin hoặc Co-trimoxazol, Erythromycin,

AmoxicilinViêm phổi vừa Penicilin hoặc Chloramphenicol (uống), C1G

Viêm phổi nặng

Gentam i cin + Penicilin Cephalothin ± Gentamí cin Chloramphenicol (tiêm)

Do tụ cầu vàng: Oxacilin + Gentam ỉ cin

Tụ cầu kháng Methicilin: VancomycinViêm phổi không điển hình Doxycyclin hoặc Erythromycin (uống)

Viêm phổi sau mổ hoặc hôn

Do tụ cầu: ơoxacilin + Gentami cin

1.5.2.3 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo Hội lồng ngực Hoa K ỳ íz5^

Dựa trên tuổi tác, bệnh tật mắc kèm, độ nặng của bệnh, hội lồng ngực Hoa

Kỳ (1993) đề nghị đường lối điều trị đầu tiên cho viêm phổi người lớn như sau:

a) Viêm phổi mắc phải ỏ cộng đồng

- Bệnh nhân ngoại trú không có bệnh tật mắc kèm, tuổi dưới 60:

Erythromycin là thuốc điều trị chọn lựa trong hầu hết các trường hợp Thời gian điều trị chừng 1 0- 14 ngày Nếu bệnh nhân không dung nạp Erythromycin hay

nếu nghi nhiễm khuẩn do tì influenzae nên cho một loại Macrolid mới hơn và

đắt hơn là ơarithromycin hay Azithromycin

- Bệnh nhân ngoại trú có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc tuổi trên 60:

Nên chỉ định Cephalosporin thế hệ hai, Co-trimoxazol hay một ị3-lactam phối

hợp với thuốc ức chế (3-lactamase Nếu nghi có viêm phổi do vi khuẩn Legionella

nên cho Macrolid

9

- Các bệnh nhân nằm viện: Nên chỉ định Cephalosporin thế hệ 2, 3 hay một

P-lactam phối hợp với thuốc ức chế P-lactamase Nếu nghi có viêm phổi do

khuẩn Legionella nên cho Macrolid.

- Bệnh nhân nằm viện, bệnh nặng: Nên điều trị phối hợp một Macrolid với hoặc Cephalosporin thế hệ ba có tác dụng chống Pseudomonas hay loại chống

Pseudomonas khác.

b) Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện

- Viêm phổi mắc phải ỏ bệnh viện thể nhẹ và vừa: Cephalosporin thế hệ 2,

Cephalosporin thế hệ 3 hay Ampicilin phối hợp với Sulbactam

- Viêm phổi mắc phải ỏ bệnh viện nặng: nên phối hợp kháng sinh chống

hầu hết các vi sinh có độc lực đặc biệt Phác đồ thường dùng: kháng sinh P- lactam phổ rộng phối hợp với một Aminosid hoặc Fluoroquinolon Khi có kết quả vi sinh đờm, máu, cấy dịch màng phổi có thể cho kháng sinh phổ hẹp hơn tuỳ theo vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ Điều trị viêm phổi do vi khuẩn Gram (-) ít nhất là 14 ngày

1.5.3 Nguyên tác sử dụng kháng sinh và phối hợp kháng sinh tl]

1.5.3.ỉ Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

a) Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn hoặc dự đoán có nguy cơ nhiễm khuẩn dựa trên:

- Các dấu hiệu đặc trưng như sốt cao, sưng tấy, đau

- Các xét nghiệm lâm sàng thường qui có sự bất thường như bạch cầu ngoại

vi tăng cao, tỷ lệ bach cầu đa nhân trung tính tăng

b) Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lí

Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc 3 yếu tố:

- Độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh với kháng sinh: dựa vào kháng sinhđồ

- Vị trí nhiễm khuẩn: có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh và thấm tốt vào

tổ chức nhiễm bệnh

- Cơ địa bệnh nhân: trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai, bệnh nhân suygiảm chức năng gan, thận, người có cơ địa dị ứng

c) Phối hợp kháng sinh phải hợp lí

Phối hợp đúng thì có thể làm cho bệnh nhân sớm lành bệnh, rút ngắn thời gian

giảm chi phí điều trị

d) Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định

Không có qui định cụ thể về độ dài của đợt điều trị với mọi loại nhiễm

khuẩn nhưng nguyên tắc chung là sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong

cơ thể và thêm 2 - 3 ngày ở người bình thường, 5 - 7 ngày ở bệnh nhân suy giảm

miễn dịch Thực tế, ít khi có điều kiện cấy vi khuẩn sau khi điều trị, do đó coi là

hết vi khuẩn khi bệnh nhân giảm sốt, trạng thái cơ thể cải thiện: ăn ngủ tốt hơn

Ngày nay, với sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thòi gian bán thải kéo dài

đã cho phép giảm đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị

1.5.3.2 Nguyên tắc phối hợp kháng sinh

Trong thực tế lâm sàng, điều tri viêm phổi ít khi dùng một loại kháng sinh

mà thường phối hợp nhiều loại

a)Tác dụng của phối hợp kháng sinh

- Mở rộng phổ kháng khuẩn

- Tăng khả năng diệt khuẩn do hiệp đồng tác dụng

- Giảm khả năng xuất hiện những chủng vi khuẩn kháng thuốc

Một số kiểu phối hợp kháng sinh có lợi đã được thử nghiệm và khuyến cáo

trong bảng 1.3 (ngoại trừ các thuốc điều trị lao)

Bảng 1.3 : Các kiểu phối hợp kháng sinh có lợi

Kiểu phối hợp 1

Phối hợp

2 kháng sinh

p-lactam + Quinolon thế hệ 2Phân nhóm Penicilin + Phân nhóm PenicilinPhân nhóm Penicilin + Cephalosporin

Phân nhóm Penicilin + chất ức chế (3-lactamasePhân nhóm Penicilin + Aminosid

Phân nhóm Penicilin + MetronidazolMetronidazol + Aminosid

11

v\>

b) Những bất lợi khi phối hợp kháng sinh không đúng

Nếu không biết cách phối hợp có thể dẫn đến nhiều hậu quả không tốt như:

- Làm giảm tác dụng trên vi khuẩn nếu phối hợp kháng sinh có tác dụng đối kháng

- Tăng khả năng bị các tác dụng phụ (do độc tính của từng kháng sinh, do tương tác giữa các kháng sinh và do tăng cường những biến đổi của hệ vi khuẩn bình thường của cơ thể)

- Tăng giá thành điều trị

Penicilin G (Ampicilin) + Tetracyclin Penicilin G (Ampicilin) + Macrolid Aminosid + Tetracyclin

Aminosid + Chloramphenicol Quinolon + Chloramphenicol Macrolid + Chloramphenicol Cephalosporin + Chloramphenicol

1.5.4 Tình hình kháng kháng sinh của vỉ khuẩn

Hiện nay, càng ngày tình hình đa kháng kháng sinh của vi khuẩn càng tăng nhanh cả trong bệnh viện và trong cộng đồng Có đến 60% trường hợp nhiễm khuẩn trong bệnh viện là do các chủng vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh

Bảng 1.4 : Mức độ kháng thuốc của một số vi khuẩn trong năm 2000 - 2001

Kháng sinh s.pneumoniae H influenzae S aureus

2000 2001 2000 2001 2000 2001Penicilin 8,0 8,7 49,0 62.7 91,9 98,4

Co-trimoxazol 55,4 45,0 66,3 76,0 15,1 21,0

Chloramphenicol 16,8 18,0 30,1 31,8 46,6 50,0Gentamĩcin 45,2 50,8 33,3 28,8

1.5.5 Tình hình điều tra về sử dụng kháng sinh của bác sỹ

Theo tài liệu báo cáo (2002) của Ban tư vấn sử dụng kháng sinh - Bộ Y tế (chi hội APUA - Việt Nam) về sử dụng kháng sinh hợp lý của các bác sĩ tại 2 bệnh viện vào tháng 3 đến tháng 11 năm 2001:

- Các bác sỹ thấy được vai trò của căn nguyên, dự đoán hoặc xác định được

vi khuẩn gây bệnh nhưng lại ít chú ý đến chủng vi khuẩn gây bệnh cho từng ca bệnh cụ thể

- Chưa nắm chắc tiêu chuẩn khi chọn kháng sinh điều trị cho bệnh nhân, phổ tác dụng của từng loại kháng sinh

1.5.6 Các thuốc điều trị phối hợp trong viêm phổi

Viêm phổi cần phối hợp điều trị các triệu chứng như:

- Khi bệnh nhân sốt cao, có thể dùng thuốc hạ sốt

- Khi bệnh nhân khó thở, suy hô hấp liệu pháp oxy thường có hiệu quả tốt

- Khi ho có đờm có thể dùng các thuốc giúp bệnh nhân dễ khạc đờm

Đồng thời bệnh nhân nên nghỉ tại giường, cung cấp đủ nước cho cơ thể Ngoài ra cần dùng thêm các thuốc bổ để nâng cao thể trạng như cácvitamin, thuốc bổ gan

Vitamin là loại thuốc được dùng phối hợp cùng kháng sinh nhiều nhất để hỗ trợ trong quá trình điều trị viêm phổi

Nguyên tắc sử dụng vitamin: các bác sỹ vẫn thường quan niệm vitamin là những thuốc bổ, vô hại, càng nhiều càng tốt Các chế phẩm multivitamin hiện nay rất đa dạng trên thị trường Nếu sử dụng vitamin quá liều cũng có thể gây ra một số nguy cơ bất lợi Một số vitamin (vitamin A và acid folic) được khuyến cáo là không được sử dụng liều vượt quá qui định của US-RDA

Bảng 1.5 : Liều khuyên cáo của US-RDA về nhu cầu một số vitamin M

Nguy cơ dùng vitamin quá liều

- Vitamin A: ban đỏ, đau xương, viêm da tróc vảy, co giật, tăng áp lực nội

sọ, quái thai

- Vitamin C: với liều thông thường <lg/ngày, vitamin c có tác dụng tăng

sức đề kháng và nâng cao thể trạng khi mệt mỏi, ốm yếu Nhưng khi dùng từ lg/ngày trở lên sẽ gặp một số tác dụng phụ như viêm loét dạ dày, ỉa chảy, viêm bàng quang, tan máu Với liều trên 2g/ngày có thể gây mất ngủ, kích động, tăng tạo sỏi oxalat, thậm chí có thể gây tổn thương thận và tăng huyết áp Đặc biệt với vitamin c tiêm tĩnh mạch, nhất là liều trên lg/ngày dễ gây ra nhiều tai biến như sốc quá mẫn

- Các chế phẩm vitamin nhóm B liều cao gây thừa vitamin B6 với các biểu hiện rối loạn thần kinh cảm giác

- Các multivitamin: đặc biệt chú ý với vitamin A và acid folic, theo khuyến cáo của AHFS thì không được dùng quá liều RDA

PHẦN II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

Những bệnh nhân viêm phổi điều trị tại Viện lao và Bệnh phổi từ tháng 1/2001 đến hết tháng 12/2002 với các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

- Được chẩn đoán viêm phổi và điều trị nội trú tại Viện lao và Bệnh phổi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.2.1 Phương pháp tiến hành

Khảo sát hồi cứu bệnh án của tất cả bệnh nhân viêm phổi được điều trị nội trú từ tháng 1/2001 đến hết tháng 12/2002 lưu trữ tại phòng Kế Hoạch Tổng Hợp của bệnh viện

Số liệu mỗi bệnh án được ghi vào “Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân viêm phổi” theo mẫu được chuẩn bị trước

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Những yếu tố đặc trưng liên quan đến bệnh viêm phổi người lớn

Khảo sát những đặc điểm sau:

- Mức độ bệnh khi nhập viện theo tiêu chuẩn sau:

Viêm phổi nhẹ: ho, nhịp thở nhanh, khó thở nhẹ, không tím tái hoặc chỉ xuất

hiện tím tái khi vận động gắng sức

Viêm phổi vừa: ho, thở nhanh, khó thở, tím tái nhẹ

Viêm phổi nặng: khó thở nặng, tím tái, có thể nhiều thùy phổi tổn thương,

suy hô hấp nặng hoặc có biểu hiện sốc

2.22.2 Các triệu chứng giúp ích cho chẩn đoán

Khảo sát những nội dung sau:

- Các triệu chứng lâm sàng được ghi nhận, tỷ lệ các triệu chứng

15

- Cận lâm sàng

+ X quang phổi: vị trí tổn thương

+ Xét nghiệm bạch cầu trong máu ngoại vi:

Tăng bạch cầu: khi số lượng bạch cầu > 10,0 X 109/1

Tăng tỷ lệ bạch cầu trung tính khi tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính > 70% + Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao: tỷ lệ chỉ định xét nghiệm tìm thấy vi khuẩn + Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây viêm phổi: tỷ lệ chỉ định và tìm thấy vi khuẩn

+ Xét nghiệm sinh hoá trong theo dõi điều trị

2.2.23 Tình hình điều trị viêm phổi

a) Khảo sát và đánh giá tình hình kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị

- Các kháng sinh được sử dụng kê đơn

- Nhận xét về cách kê đơn

- Số kháng sinh được lựa chọn điều trị ban đầu

- Sô lần thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị

- Kiểu thay đổi phác đồ điều trị

b) Khảo sát và đánh giá tình hình phối hợp kháng sinh

- Số kháng sinh phối hợp trong một phác đồ điều trị

- Các kiểu phối hợp kháng sinh

- Tổng hợp tình hình phối hợp kháng sinh thiếu hợp lý

c) Khảo sát tình hình sử dụng các thuốc khác trong điều trị viêm phổi

- Các thuốc sử dụng

- Nhận xét về tình hình sử dụng

2.2.2.4 Khảo sát kết quả điều trị

- Số ngày nằm viện

- Cơ sở đánh giá kết quả điều trị: những bằng chứng để kết luận đánh giá

- Đánh giá kết quả sau thời gian điều trị theo tiêu chuẩn:

Khỏi: khi hết các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh tổn thương X quang đã

xoá hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn

Đỡ: khi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giảm

Không khỏi: khi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giảm rất chậm,

không thay đổi hoặc nặng lên

2.2.3 Xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý bằng chương trình SPSS 10.0 trên máy vi tính

- Khoảng tin cậy cho giá trị trung bình mẫu tính theo công thức:

X ± t SE ỵ ■ giá trị trung bình số học

ta : với khoảng tin cậy 95%, a = 0,05; ta« 2

SE : sai số chuẩn trung bình

- Đánh giá sự khác biệt giữa các tần số quan sát được bằng Test %2

X2 = Z ( 0 - E ) 2/ E 0 : số liệu quan sát được

PHẦN III

KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u

3.1 NHỮNG NÉT ĐẶC TRƯNG LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH VIÊM PHỔI 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi

Trong 315 bệnh nhân khảo sát, tuổi thấp nhất là 16 và cao nhất là 93 tuổi

Phân bố tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi được trình bày trong bảng 3.1 và biểủ đ c T ĨA ^

Bảng 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo các lứa tuổi

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ % bệnh nhân theo lứa tuổi

Bệnh nhân viêm phổi nhiều nhất ở lứa tuổi > 60 (53%) Ở độ tuổi này cơ thể sức đề kháng của cơ thể bị suy giảm kèm theo hay có những bệnh mạn tính khác,

5 3 , 0 %

9 2 % 8 , 3 % 1 lJZ°

15 , 2 %

3 , 2 %

nên dễ bị mắc bệnh Những bệnh nhân ở các nhóm tuổi nhỏ hơn 40 ít gặp hơn những nhóm tuổi trên 40.

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ % bệnh nhân theo giới

Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới (66,3%) cao hơn so với nữ giới

(33,7%) Điều này phù hợp với nhận định của nhiều tác giả ở các nghiên cứu khác.r11]

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp của những bệnh nhân viêm phổi được ghi nhận và phân bố trong bảng 3.2

Bảng 3.2 : Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Bệnh nhân là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất (32,4%), sau đó là những người

có nghề nghiệp tự do (29,9%) và những người đã nghỉ hưu (23,2%)

3.1.4 Số lượng bệnh nhân nhập viện theo các tháng trong năm

Thời gian bệnh nhân nhập viện trong năm được thể hiện qua bảng 3.3 và biểu đồ 3.3

19