Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi người lớn tại bệnh viện đống đa năm 2003

Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất Nghiên cứu sự ảnh hưởng của chế biến đến thành phần hóa học và một số tác dụng sinh học của ngưu tất

EẻL ■

BO YTÊ

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH s ử DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỂU TRỊ VIÊM PHổI NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN ĐỐNG ĐA NĂM 2003

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: Th.s PHẠM THỊ THUÝ VÂN

TS NGUYỄN THỊ BÍCH ĐÀO

Bộ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG THỜI GIAN THỰC HIỆN: 1/2004 - 5/2004

ĐÀO THANH TUÂN

HÀ NÔI 05/2004

Ịìí V Í Ấ ị.

e d ề ti

f7M/ fâ.ỉ eá //'()*///, /â/xiVt ftỉ /à/tự /ù iỉ r/ff utff jjfe /fíf' ỉ

+ Ợ)/tựMt @Xù QXtuự <T/ătt - ^ /r ỉíể (/ iũẻM /m mâfỉ *£àm cịVĩể/(/ /íírrìiểr/

f& a/ /t&e <7)í/We.

+ Q cỹ.& ỉợuụést Q lk/ (BẾeắL - 4^/ẩm iTrìi' /w ẩỉ/i ếũêếể ^Ẻ)rfểỉ(/ f& a.

Ẩ!à /ta / S/ểsĩí/ ếTềrĩ fể<í/'e f/ep /ỉíĩíífể(/ f/ếĩểf ữà fậểt fìếi/t ạ/ííp ếTrĩ fà/ f/fí/ử /i/ẻff ếfề

Ĩ7í)í rẦ Tííể e/ỉâíỉ f/ểs}f//ể eắm áíể fd'/: (Bast ạ/ấm, /uệểt, p/ùÌMỢ đẵ& ẾểỊUị, ấẠ mÓH

(D uịfe ỂầềÊt Aàềiạ Ểểtáừtạ, < & ạ/jụte <7)iẩ&è X à G tá /; (3aẩt ợìổềễt đ s í, pA àềtạ /tiA /tạ rA

iởềtợ, Sụtyi ểùi sấ s ự? Aáf á i đẩỈn (SẻềiA ểũiểt đ a ớ/rn pÁếýi fùể fạ& ítirt/ đĩềư

fe/fíể /r/í e/ểíi fâ / /ềtưỉe /t/éểể fM Ì /truìểể fã í đe Và/.

@f/ềứ eửềi ự, fâ/ <f ể/ể f'/ểíĩíf /AàểtÁ eảm eẩă f/ễếỉự ế?ả ffĩấ&ý /mểi íUể íf(/ếff/í

Mục lục

Đặt vấn đề

Phần 1: Tổng quan 2

1.1.Dịch tễ bệnh viêm phổi 2

1.2.Nguyên nhân và điều kiện thuận lợ i 2

1.2.1.Các nguyên nhân gây viêm phổi 2

1.2.2.Các điều kiện thuận lợi gây viêm phổi 3

1.3.Phân loại viêm phổi 3

1.3.1.Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh 3

1.3.2.Phân loại theo nơi mắc bệnh 3

1.3.3.Phân loại theo tổn thương giải phẫu bệnh 4

1.3.4.Phân loại theo mức độ nặng của bệnh 4

1 A.Cấc triệu chứng và chẩn đoán viêm phổi 4

1.4.1.Triệu chứng lâm sàng 4

1.4.2.Cận lâm sàng 5

1.5.Dự đoán chủng gây bệnh 5

1.5.1 Dự đoán chủng gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 5

1.5.2.Dự đoán chủng gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện 6

1.6.Điều trị viêm phổi 7

1.6.1.Nguyên tắc điều trị viêm phổi 7

1.6.2.Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 9

1.6.3.Lựa chọn kháng sinh trên từng vi khuẩn 10

1.7.Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn 10

1.8.Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận 11

1.8.1.Với bệnh nhân suy giảm chức năng gan 11

1.8.2.Với bệnh nhân suy giảm chức năng thận 12

1.9.Điều trị viêm phổi trên bệnh nhân HIV 13

Phần 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15

2.1.Đối tượng nghiên cứu 15

2.2.Phương pháp nghiên cứu 15

2.3.Một số nội dung nghiên cứu 15

2.4.Phương pháp xử lý 16

Phần 3: Kết quả nghiên cứu 17

3.1.Một số đặc điểm của bệnh nhân 17

3.1.1.Đặc điểm về độ tuổi 17

3.1.2.Phàn loại viêm phổi 18

3.1.3.Các điều kiện thuận lợi gây viêm phổi 19

3.1.4 Các bệnh mắc kèm 20

3.2.Cơ sở chẩn đoán viêm phổi 21

3.3.Kết quả nghiên cứu về sử dụng kháng sinh 23

3.3.1.Các kháng sinh sử dụng trong điều trị 23

3.3.2.Các phác đồ điều trị 26

3.4.Kết quả điều trị 33

3.4.1.Số ngày điều trị 33

3.4.2.Hiệu quả điều trị 34

3.5.Sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận 35

3.5.1.Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 35

3.5.2.Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan 38

3.6.Sử dụng thuốc an toàn 38

3.6.1.Tác dụng không mong muốn của thuốc 38

3.6.2.Tương tác thuốc 38

Phần 4: Kết luận và Đề xu ất 39

Kết luận 40

Đề xuất 41

Tài liệu tham khảo.

Human Immunodeficiency VirusAcquired Immuno-Deficiency Syndrome

Vi khuẩn gram (+)

Vi khuẩn gram (-)Một kháng sinh Hai kháng sinh Cephalosporin thế hệ 1 Cephalosporin thế hệ 2 Cephalosporin thế hệ 3 Fluoroquinolon

Fluoroquinolon thế hệ 3 Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Rối loạn tiêu hoá

ĐẶT VÂN ĐỂ

Viêm phổi là một bệnh phổ biến ở nhiều nước trên thể giới cũng như ở nước

ta, nó đã và đang ảnh hưởng trực tiếp đến cuộc sống và sức khoẻ của người dân Mặc dù đã có nhiều phương tiện kỹ thuật hiện đại trợ giúp trong điều trị, song viêm phổi vẫn tiếp tục là một vấn đề quan trọng của ngành y tế Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê y tế từ 1999-2002, viêm phổi luôn là bệnh đứng hàng đầu trong 10 bệnh hay gặp nhất về tỷ lệ tử vong và số người mắc [3], [18]

Viêm phổi - một bệnh nhiễm khuẩn, do đó việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi đóng vai trò quan trọng Tuy nhiên, việc nhận biết được vi khuẩn gây bệnh để lựa chọn kháng sinh không phải lúc nào cũng được thực hiện Vì vậy,

sự lựa chọn kháng sinh ban đầu mang tính kinh nghiệm dựa trên biểu hiện lâm sàng, hình ảnh điện X quang và sự hiểu biết về tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn với kháng sinh hiện hành Song gần đây, có nhiều khó khăn đặt ra cho công tác điều trị viêm phổi như sự xuất hiện của các tác nhân gây bệnh mới, sự thiếu thông tin về tính kháng thuốc của các chủng vi khuẩn và việc sử dụng kháng sinh thiếu hợp lý đã ảnh hưởng tới kết quả điều trị [25] Chính vì vậy, việc đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị sẽ góp phần nâng cao hiệu quả, rút ngắn thời gian điều trị và hạn chê tình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh Mặc dù, thực

tế đã có các nghiên cứu về điều trị viêm phổi ở bệnh viện tuyến trung ương như bệnh viện Bạch Mai, Viện Lao và Bệnh phổi nhưng việc nghiên cứu đánh giá tính hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện tuyến đầu như bệnh viện Đống Đa sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển viện

Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài: Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi người lớn tại bệnh viện Đông Đa năm 2003, với các

PHẦN 1: TỔNG QUAN

1.1.DỊCH TỄ BỆNH VIÊM PHOI

Trên thế giới, mặc dù đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong phương pháp chẩn đoán, nhiều kháng sinh mới tìm ra được sử dụng vào điều trị, song viêm phổi vẫn là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất đe doạ cuộc sống Nó là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới sau các bệnh lý tim mạch, tiêu hoá và ung thư Ớ Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng [20] Hàng năm có

từ 2-3 triệu trường hợp viêm phổi, khoảng 20-30% trong số đó phải nhập viện và có tới 14% số bệnh nhân này tử vong Tại Nhật Bản, hàng năm, có từ 57-70/100000 người tử vong do viêm phổi Tỷ lệ người mắc bệnh viêm phổi cộng đổng thường xảy

ra ở hai đầu thang tuổi (tức là ở nhóm người già trên 70 tuổi và nhóm trẻ nhỏ dưới 5 tuổi) [21]

ở Việt Nam, viêm phổi là một trong 10 bệnh hay gặp nhất: Năm 1976 đứng hàng thứ 7, hai mươi năm sau đã lên hàng thứ 3 sau tiêu chảy do nhiễm khuẩn Và tới 1999-2002 luôn là bệnh đứng đầu trong các bệnh hay gặp nhất Theo Chu Văn

Ý, viêm phổi chiếm 12% các bệnh về phổi và 20-25% trong tổng sô' tử vong chung Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai từ 1996-

2000 có 345 bệnh nhân viêm phổi đứng thứ tư trong số bệnh nhân điểu trị tại khoa Tại Viện Lao và Bệnh Phổi, trong 7 năm (1981-1987) viêm phổi cấp tính chiếm 6,7% bệnh nhân điều trị tại khoa nội 4 Các chủng vi khuẩn hay gây viêm phổi là

s pneumoniae, H.influenzae, L.pneumoniae, c .pneumoniae, M.pneumoniae

[9], [20],

1.2.1.CÉC nguyên nhân gây viêm phổi [6]

Viêm phổi có thể có nhiều nguyên nhân gây ra nhưng thường gặp nhất là do

vi khuẩn:

+ Vi khuẩn G(+): s.pneumoniae, s.aureus

ạ ,

+ Vi khuẩn G(-): H.influenzae, K.pneumoniae, L.pneumoniae

Trong đó, S.pneumoniae và H.influenzae là hai chủng vi khuẩn hay gặp nhất

gây VPMPCĐ và cũng là hai nguyên nhân chính gây viêm phổi ở người nhiễm HIV trước khi chuyển sang giai đoạn AIDS và xuất hiện các bệnh cơ hội [20]

+ Virus gây viêm phổi ở người lớn thường do Influenzae virus, Parainfluenzae virus, Respiratory syncytical virus.

+ Do ký sinh trùng: Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nghiêm trọng như sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và nhiễm HIV/AIDS dễ bị mắc p.carinii Gần

50% bệnh nhân AIDS dấu hiệu đầu tiên biểu hiện ở phổi là do tác nhân này [14]

1.2.2.CÉC điều kiện thuận lợi gây viêm phổi

+ Sau khi bị cúm, viêm xoang

+ Suy giảm miễn dịch trên bệnh nhân HIV/AIDS đặc biệt TCD4<200 tế bào/ml

1.3.PHÂN LOẠI VIÊM PHOI

1.3.1.Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh: Phân loại theo nguyên nhân gây

bệnh mang tính hữu ích trong điều trị [6]:

+ Viêm phổi do phế cầu

+ Viêm phổi do tụ cầu

+ Viêm phổi do vi khuẩn kỵ khí

+ Viêm phổi do ký sinh trùng

1.3.2.Phân loại theo nơi mắc bệnh [20]

+ Viêm phổi mắc phải cộng đồng bao gồm các nhiễm khuẩn xảy ra ngoài

bệnh viện, thường do s.pneumoniae và H.influenzae.

3

+ Viêm phổi mắc phải bệnh viện: Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện là những

trường hợp viêm phổi phát triển >48 giờ sau khi vào viện, khi vào viện bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm khuẩn Bệnh thường gặp ở những bệnh nhân nằm tại khoa điều trị tăng cường và bệnh nhân thở máy Vi khuẩn gây bệnh hay gặp là

E.coli, P.aeruginosa, s.aureus

1.3.3.Phân loại theo tổn thương giải phẫu bệnh [6]

+ Viêm phổi thuỳ (chủ yếu do phế cầu gây ra): Viêm phổi thuỳ là thể điển hình nhất của viêm phổi, tổn thương chủ yếu là viêm một thuỳ hoặc nhiều phân thuỳ phổi với tính chất đồng đều

+ Viêm phế quản phổi còn được gọi là viêm phổi đốm (do nhiều tác nhân gây nên), là thể hay gặp nhất ở trẻ em và người già Tổn thương theo phân thuỳ, thường là những nốt ở hai đáy phổi và vùng cạnh tim

1.3.4.Phân loại viêm phổi theo mức độ bệnh [2]

+ Viêm phổi nhẹ: Ho, nhịp thở nhanh, khó thở nhẹ, không tím tái hoặc chỉ xuất hiện tím tái khi vận động gắng sức

+ Viêm phổi vừa: Ho, thở nhanh, khó thở và tím tái nhẹ

+ Viêm phổi nặng: Khó thở nặng, tím tái, có thể thuỳ phổi tổn thương, suy

hô hấp hoặc có biểu hiện sốc

1.4.TRIỆU CHỨNG VÀ CHAN đ o á n v i ê m p h o i [6]

1.4.1.Triệu chứng lâm sàng

Bệnh thường khởi phát từ từ hay đột ngột với những triệu chứng sau:

+ Sốt: Sốt thường thành từng cơn hay liên tục có hoặc không kèm theo rét run Có thể sốt 39-40°C hay có thể chỉ sốt nhẹ 38-38,5°c ở người già, trẻ nhỏ có bệnh mạn tính hay suy giảm miễn dịch Có thể kèm theo ho thành từng cơn hoặc ho húng hắng, ho khan hoặc ho có đờm

+ Đau ngực vùng tổn thương ít hoặc nhiều có trường hợp đau rất dữ dội.+ Khó thở: Khó thở nhẹ hoặc vừa có xu hướng ngày càng tăng Những trường hợp nặng, bệnh nhân thở nhanh, nông có thể co cơ hô hấp

4

+ Hô hấp: Tần số thở tăng, khám phổi có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục) có ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương.

Ở viêm phổi người già biểu hiện lâm sàng không đầy đủ, rõ ràng [20],

1.4.2.Cận lâm sàng

+ X quang phổi: Tổn thương là đám mờ đậm đồng đều hình tam giác đỉnh quay về phía trung thất ở viêm phổi thuỳ Ở viêm phế quản phổi có nhiều nốt mờ rải rác hai phổi, tập trung nhiều ở vùng cạnh tim và phía dưới, mật độ và kích thước các nốt mờ không đều

+ Xét nghiệm công thức máu: Số lượng bạch cầu thường tăng cao Ở phế quản phế viêm trên những bệnh nhân suy nhược cơ thể tỷ lệ bạch cầu tăng ít Trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch, số lượng bạch cầu có thể giảm

+ Chẩn đoán căn nguyên: Để chẩn đoán căn nguyên gây bệnh cần xét nghiệm tìm vi khuẩn Việc xét nghiệm nên được tiến hành trước khi dùng kháng

sinh Một số xét nghiệm để chẩn đoán căn nguyên gây viêm phổi: Các xét nghiệm trực tiếp như nhuộm gram đờm, cấy máu, cấy đờm, cấy dịch màng phổi, dịch phế quản; Các xét nghiệm gián tiếp như miễn dịch huỳnh quang, test ngưng kết bổ thể,

huyết thanh đặc hiệu với vi khuẩn hoặc virus

1.5.DỰ ĐOÁN CHỦNG V I KHUAN g â y b ệ n h

1.5.1.DỰ đoán chủng vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Theo hướng dẫn của Hội lồng ngực Hoa Kỳ, khả năng đoán trước chủng vi khuẩn gây bệnh cần được căn cứ vào mức độ trầm trọng của bệnh, nơi điều trị (nội trú hay ngoại trú), tuổi và sự hiện diện của bệnh lý kèm theo Bệnh nhân được chia làm 4 nhóm bệnh và tương ứng với mỗi nhóm có những chủng vi khuẩn thường gây bệnh (Bảng 1.1)

Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất dù ở bất kỳ nhóm nào vẫn là

s.pneumoniae Ở người già nghiện thuốc lá là H.influenzae, ở người già có bệnh

mạn tính, vi khuẩn G(-) chiếm 20-40% trong số tác nhân gây bệnh và ở những bệnh

nhân viêm phổi này Pseudomonas cũng chiếm tới 10-15% trường hợp Mặc dù S.aureus không phải là tác nhân gây bệnh phổ biến của viêm phổi mắc phải ở cộng

5

đồng, song viêm phổi do vi khuẩn này cũng cần được nghĩ đến ở những bệnh nhân suy thận hay sau nhiễm virus [21].

Bảng 1.1: D ự đoán chủng gây bệnh trong viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Các nhóm bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và các tác nhân gây bệnh thường gặp trong mỗi nhóm (tần suất theo thứ tự giảm dần):

Nhóm 1: Bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhẹ đến trung bình không có bệnh đi kèm,

tuổi<60 gồm : s.pneumoniae, M.pneumoniae, Virus, H.influenzae.

Chủng khác: Legionella, M.tuberculosis, nấm, VK G(-) đường ruột.

Nhóm 2: Bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhẹ đến trung bình hoặc có bệnh đi kèm hoặc tuổi>60 hoặc cả hai gồm: s.pneumoniae, Virus, H influenzae, VK G(-) đường ruột, S.aureus.

Chủng khác: M.catarrhalis, nấm, Legionella, M.tuberculosis.

Nhóm 3: Bệnh nhân nội trú, bệnh trung bình có hoặc không có bệnh đi kèm, mọi

lứa tuổi gồm: s pneumoniae, H influenzae, Vi khuẩn yếm khí và VK G(-) đường ruột, Legionella, s.aureus, Virus.

Chủng khác: M pneumoniae, M.catarrhaỉis, M.tuberculosis, Nấm.

Nhóm 4: Bệnh nặng có hoặc không có bệnh đi kèm, mọi lứa tuổi gồm có

S.pneumoniae, Legionella, VK G(-) đường ruột, H influenzae, M pneumoniae, Virus.

Chủng khác: M.tuberculosis, nấm.

1.5.2.DỰ đoán chủng vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện [21]

Các chủng vi khuẩn gây bệnh nhìn chung có thể được căn cứ vào mức độ trầm trọng của bệnh nhân, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ và thời điểm bệnh khởi phát kể từ lúc nhập viện Cần nhớ rằng đây là bảng hướng dẫn tổng quát và phải lun ý đến yếu tố dịch tễ ở địa phương và yếu tố người bệnh:

6

Bảng 1.2: Các chủng vi khuẩn gây bệnh viêm phổi mắc phải ở bệnh viện.

Nhóm 1: Viêm phổi bệnh

viện nhẹ đến trung bình,

không có yếu tố bất thường,

khởi phát bất kỳ

Vi khuẩn G(-) đường ruột (không phải

Pseudomonas)' Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Serratia marcescens,

H influenzae, S.aureus kháng Methicilin,

viện nhẹ đến trung bình nhiều

yếu tô nguy cơ, khởi phát bất

kỳ

Các chủng vi khuẩn trên cộng thêm: Vi khuẩn

kỵ khí (phẫu thuật bụng, viêm phổi hít);

S.aureus (hôn mê, chấn thương đầu, tiểu đường, suy thận); p aeruginosa (nằm chăm sóc đặc biệt

lâu, đang dùng kháng sinh hoặc corticoid)

Nhóm 4: Viêm phổi bệnh

viện nặng nhiều yếu tố nguy

cơ, khởi phát sớm

Các chủng của nhóm trên cộng thêm:

p.aeruginosa, Acinetobacter, S.aureus kháng

Methicilin

Nhóm 5: Viêm phổi bệnh

viện nặng, khởi phát muộn

1.6.ĐIỂƯ TRỊ VIÊM P H ổ I

l.ó.l.Nguyên tắc điều trị viêm phổi

Khi có chẩn đoán viêm phổi, bệnh nhân cần được dùng kháng sinh ngay sau khi đã lấy bệnh phẩm (đờm, máu, dịch phế quản, dịch màng phổi) làm xét nghiệm Chọn kháng sinh ban đầu thường là có tính chất kinh nghiệm dựa trên bối cảnh nhiễm khuẩn, biểu hiện lâm sàng, hình ảnh X quang phổi, nhuộm soi đờm hoặc các dịch tễ khác và những hiểu biết về tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh hiện hành Việc điều trị càng sớm đem lại càng nhiều hiệu quả Trong nhiều nghiên cứu

cho thấy: Kết quả điều trị của người bệnh liên quan tới thời điểm đầu tiên sử dụng kháng sinh có hiệu quả hơn liên quan tới phân lập chủng vi khuẩn [9],[21].

Tuân thủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh([l],[5]):

+ Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

+ Lựa chọn kháng sinh hợp lý theo vị trí nhiễm khuẩn, nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh, có hoạt lực kháng sinh cao và thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh và phù hợp với cơ địa bệnh nhân

+ Phối hợp kháng sinh nhằm nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị do tác dụng hiệp đồng và giảm tỷ lệ kháng thuốc của các chủng vi khuẩn

+ Phải sử dụng đúng liều và đúng thời gian qui định: Sử dụng kháng sinh đến hết vi

khuẩn trong cơ thể và thêm 2-3 ngày ở người bình thường, 5-7 ngày ở bệnh nhân

suy giảm miễn dịch Cơ thể được coi là hết vi khuẩn khi bệnh nhân giảm sốt, trạng thái cơ thể cải thiện như ăn, ngủ tốt hơn

Ngoài việc sử dụng thuốc kháng nhiễm trùng thì cần tuân theo môt số nguyên tắc điều trị nhiễm khuẩn sau [13]:

+ Điều trị dự phòng tại chỗ như dẫn lưu mủ và làm giảm bế tắc

+ Những điều kiện dễ gây nhiễm khuẩn như đái tháo đường, hôn mê .Nên giảm thiểu tác dụng thuốc ức chế miễn dịch

+ Tuổi, chức năng thận, chức năng gan nên được xem xét trước khi điều trị vì có thể cần phải điều chỉnh liều

+ Chăm sóc hỗ trợ bao gồm duy trì tuần hoàn, cung cấp oxy, giữ thăng bằng điện giải, giám sát cung cấp dinh dưỡng phù hợp

+ Điều trị sốt là không cần thiết trừ khi xuất hiện biến chứng của sốt, có khả năng xảy ra suy tim hoặc suy hô hấp và có khả năng hệ thần kinh bị tổn thương Không nên dùng thuốc hạ nhiệt một cách tuỳ tiện

I?)

l.ó.l.Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

1.6.1.l.Với viêm phổi mắc phải ở cộng đồng [18], [21], [27]

Điều trị ban đầu thường theo kinh nghiệm Sau khi đã phân nhóm bệnh và dự đoán chủng vi khuẩn gây bệnh, kháng sinh sẽ được chọn lựa phù hợp:

Bảng 1.3: Hướng dẫn sử dụng kháng sình điều trị VPMPCĐ

Nhóm 1 Điều trị ban đầu nên sử dụng Macrolid đường uống Nếu bệnh

nhân không dung nạp Erythromycin hay nghi ngờ do H influenzae

nhiều hơn nên dùng các Macrolid phổ rộng như Clarithromycin

Nhóm 2 - IKS: Đường uống hoặc tiêm C2G, Cotrimoxazol, p lactam/ức

chế p lactamase

- 2KS: Các kháng sinh trên kết hơp với môt Macrolid khi có nghi

ngờ do M pneumoniae, Legionella.

Nhóm 3 - IKS: Đường uống hoặc tiêm p lactam/ức chế p lactamase, C2G

C3G (cefuroxim, ceftriazon, cefotaxim) nhưng không đặc hiệu với

Pseudomonas.

- 2KS: Các kháng sinh trên kết hợp với một Macrolid khi có nghi

ngờ do M pneumoniae, Legionella, chỉ cần đường uống nếu bệnh

nhân không quá nặng

Nhóm 4 Dùng đường tiêm tĩnh mạch và phối hợp nhiều kháng sinh trong

điều trị ban đầu bao gồm một Macrolid với 1 hoặc 2 kháng sinh đặc trị Pseudomonas như Aminosid, C3G (ceftazidim), Monobactam, Fluoroquinolon, Penicilin (piperacillin)

1.6.2.VỚÌ viêm phổi mắc phải ỏ' bệnh viện [18], [21], [27]

Phác đồ điều trị cơ bản (nhóm 1, 2, 3): Tiêm tĩnh mạchPiperacilin/tazobactam, Cefotaxim, Ceftriazon Nếu dị ứng với p lactam thì dùng Clindamycin hoặc Vancomycin với Ciprofloxacin hoặc Aztreonam

Phác đồ điều trị với nhóm 4, 5: Aminosid hoặc Ciprofloxacin dùng đường tiêm tĩnh mạch với một trong các thuốc sau (dùng đường tiêm tĩnh mạch):

\9 i

Piperacilin/tazobactam, Ceftazidim, Imipenem, Meropenem, Cefepim, Cefpirom, Vancomycin.

1.6.3.Lựa chọn kháng sinh trên từng vi khuẩn [18], [27]

Bảng 1.4: Chọn lựa kháng sinh theo vi khuẩn.

s.pneumoniae Penicilin, Amoxicilin hoặc Macrolid, Cephalosporin,

Doxycyclin, Fluoroquinolon,Vancomycin

H.influenzae C2G, C3G, p lactam/ức chế p lactamase,

Doxycyclin, Azithromycin, Clarithromycin

S.aureus

- Không tạo p lactamase: C1G, Oxacillin, Cloxacillin hoặc Vancomycin, Clindamycin,

Macrolid + Cotrimoxazol

- Tạo [5 lactamase: Vancomycin

p aeruginosa Aminosid + P-lactam (loại Penicilin kháng

Pseudomonas, C3G) hoặc Ciprofloxacin.

Legionella Macrolid ± Rifamycin, hoặc Cotrimoxazol

Erythromycin, Doxycylin, Clarithromycin

Enterobacteriaceae C3G ± Aminosid, p lactam/ức chế [5 lactamase,

Fluoroquinolon

p.carinii Cotrimoxazol, Pentamiclin, Dapson/Trimethoprim,

Clindamycin

1.7.TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC V I KHUAN

Nắm rõ tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn là việc rất cần thiết trong điều trị viêm phổi nhất là điều trị viêm phổi theo kinh nghiệm Nó làm tăng hiệu quả điều trị và làm giảm tỷ lệ kháng của các chủng vi khuẩn, nhất là với

kháng sinh thế hệ mới Tính kháng thuốc của các chủng vi khuẩn được trình bày ở bảng 1.5.

Bảng 1.5: Mức độ kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh ở các bệnh

viện tỉnh thành phô năm 1992 và 2001 (%).

Kháng sinh S.pneumoniae H.influenzae S.aureus p aeruginosa Klebsiella

Bảng 1.5 là kết quả nghiên cứu tính kháng kháng sinh của các chủng vi

khuẩn của chương trình ASTS năm 1992 và năm 2001 Tới năm 2001, H.influenzae

là chủng vi khuẩn kháng mạnh với nhiều kháng sinh nhất là với Penicilin G, Ampicilin và Gentamicin [2],[4]

1.8.SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC

NĂNG GAN, THẬN

1.8.1.VỚÌ bệnh nhân suy giảm chức năng thận

Việc sử dụng kháng sinh được gọi là an toàn khi không dùng những kháng sinh có khả năng gây độc cho thận hoặc khi dùng thì có hiệu chỉnh liều theo chức năng thận dựa vào hệ số thanh thải Clerance-creatinin Cũng có thể hiệu chỉnh liều

11

hoặc nới rộng khoảng cách đưa thuốc của kháng sinh trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận dựa vào các bảng tính sẵn có trong các sách chuyên khảo Hai nhóm kháng sinh có độc tính trên thận cao hay được dùng trong điều trị viêm phổi cần được hiệu chỉnh là p lactam và Aminosid [1], [5]: Bảng 1.6

Bảng 1.6:Một sô' thuốc hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận.

1.8.2.VỚÌ bệnh nhân suy giảm chức năng gan

Gan là cơ quan chuyển hoá thuốc quan trọng của cơ thể Sự suy giảm chức năng gan sẽ làm giảm tốc độ chuyển hoá của nhiều thuốc, nhất là với những thuốc chuyển hoá >70% qua gan Đối với các kháng sinh sử dụng trong viêm phổi, thuốc cần lưu tâm theo dõi chức năng gan khi điều trị là: Pefloxacin [1]

1.9.ĐIỂU TRỊ VIÊM P H ổI TRÊN BỆNH NHÂN NHIẺM HIV/AIDS

Việc điều trị trên bệnh nhân HIV/AIDS, cho tới nay vẫn chưa có các thuốc đặc hiệu điều trị HIV, hơn nữa giá thành của thuốc là rất đắt, nên việc điều trị còn rất nhiều khó khăn, biện pháp giải quyết chủ yếu là điều trị, điều trị dự phòng các nhiễm trùng cơ hội và nâng cao thể trạng của bệnh nhân Trong các nhiễm trùng cơ hội, viêm phổi là một trong các bệnh rất hay gặp

Các chủng vi sinh vật gây bệnh viêm phổi trên bệnh nhân HIV/AIDS hay gặp

nhất là S.pneumoniae, H influenzae, M.tuberculosis, S.aureus, p.aeruginosa p.carinii Chúng hầu hết là các chủng vi khuẩn gây viêm phổi trên bệnh nhân không nhiễm HIV trừ p.carinii [7], [23].

Các biểu hiện lâm sàng và mối tương quan của các dấu hiệu đó với số lượng TCD4 được trình bày ở bảng 1.7

Do chưa có một phác đồ chuẩn nào về điều trị viêm phổi đo vi khuẩn trên bệnh nhân HIV/AIDS nên việc điều trị loại viêm phổi này chủ yếu theo kinh nghiệm Các kháng sinh được lựa chọn thường là các kháng sinh có phổ rộng thế hệ mới [23]

Điều trị viêm phổi do p.carinii có thể dùng Cotrimoxazol, Pentamiclin,

Dapson/Trimethoprim, Clindamycin Cần dự phòng điều trị viêm phổi này do nguy

cơ tái nhiễm là rất cao, nhất là trên bệnh nhân HIV chuyển sang AIDS giai đoạnsớm [13]

13

Bảng 1.7: Các tác nhân gây bệnh, biểu hiện lâm sàng và mối tương quan với sô'

Bât kỳ lượng tê bào CD4 nào

+ Ho đờm, có thể có máu

Sô lượng TCD4 tư 200 -

+ XQ phổi: 15 - 20% bình thường

+ Gặp bât kỳ sô lượng TCD4 nào

+ TCD4 càng thấp: tỷ lệ mắc càng cao

14

PHẦN 2: ĐỔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1.ĐỐÌ tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân điều trị viêm phổi tại bệnh viện Đống Đa từ tháng 1/2003 đến hết tháng 12/2003 với các tiêu chuẩn:

+ Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

+ Được chẩn đoán viêm phổi và điều trị nội trú tại bệnh viện Đống Đa

2.2.Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Phương pháp tiến hành

Khảo sát hồi cứu bệnh án của tất cả bệnh nhân viêm phổi được điều trị nội trú từ tháng 1/2003 đến hết tháng 12/2003 lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện

Số liệu mỗi bệnh án được ghi vào Phiếu khảo sát bệnh nhân viêm phổi theo

mẫu được chuẩn bị trước

2.2.2.1.Những đặc điểm liên quan đến bệnh viêm phổi ngưới lớn

+ Độ tuổi

+ Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ của bệnh [2]

+ Các điều kiện thuận lợi

+ Các bệnh mắc kèm

2.2.2.2.CÉC triệu chứng giúp ích cho chẩn đoán.

+ Các triệu chứng lâm sàng: Sốt, ho, đau ngực ,khó thở

+ Các triệu chứng cận lâm sàng:

- X quang phổi

- Xét nghiệm sinh hoá máu

- Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh

- Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trên bệnh nhân HIV

- Xét nghiệm nấm trên bệnh nhân HIV

15

2.2.2.3.Tình hình điều trị viêm phổi

+ Các kháng sinh sử dụng trong điều trị

- Hiệu quả điều trị được đánh giá qua các chỉ tiêu:

+ Khỏi: Khi hết các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh tổn thương

X quang đã xoá hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn

+ Đỡ: Khi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giảm

+ Không khỏi: Khi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giảm rất chậm, không thay đổi hoặc nặng lên

+ Theo dõi tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận

+ Vấn đề sử dụng thuốc an toàn hợp lý

2.2.3.Phương pháp xử lý sô liệu: Xử lý số liệu trên EXCEL 2000.

16

PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u

Qua khảo sát tình hình điều trị viêm phổi ở bệnh viện Đống Đa từ tháng 1/2003 đến hết tháng 12/2003, chúng tôi thu được 135 bệnh án của bệnh nhân điều trị viêm phổi, trong đó có 37 bệnh nhân nhiễm HIV Ở đây, các bệnh nhân nhiễm HIV chưa được điều trị nhiễm HIV mà chỉ điều trị nhiễm trùng cơ hội

Do có những đặc điểm khác biệt trong điều trị viêm phổi ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS nên chúng tôi phân tích và đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên hai nhóm bệnh nhân: Bệnh nhân không nhiễm HIV và bệnh nhân có nhiễm HIV/AIDS

3.1.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN

3.1.1.Đặc điểm về độ tuổi

Theo cách phân loại tuổi: Thanh niên 16-29, trung niên 30-49, người cao tuổi 50-69 và già >70 tuổi [13], kết quả phân bố bệnh nhân theo độ tuổi được trình bày ở bảng 3.1:

Bảng 3.1: Phân bô bệnh nhân theo độ tuổi

Không nhiễm HIV Có nhiễm HIV/AIDS

- Với 98 bệnh nhân điều trị viêm phổi không nhiễm HIV

+ Tỷ lệ nhóm người cao tuổi và người già chiếm 75,5%, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 98 tuổi Kết quả này giống với nhiều nghiên cứu đã chứng minh: viêm phổi (VPMPCĐ) có tỷ lệ mắc bệnh chủ yếu ở hai đầu thang tuổi [21]

17

+ Thanh niên chiếm tỷ lệ 10,2% các bệnh nhân, bệnh nhân ít tuổi nhất là 16

tuổi Trung niên chiếm tỷ lệ 14,3%

Như vậy, viêm phổi có thể bắt gặp ở tất cả các độ tuổi: Thanh niên, trung

niên, người cao tuổi và người già Nhưng người cao tuổi và người già hay gặp nhất

vì ở độ tuổi càng cao, sức khoẻ càng suy giảm và mắc nhiều bệnh mạn tính nên

nguy cơ nhiễm bệnh cao

- Với 37 bệnh nhân viêm phổi có nhiễm HIV thì 28/37 (75,7%) bệnh nhân ở lứa tuổi dưới 30 Đây là độ tuổi có nhiều hành vi nguy cơ cao bởi vậy khả năng

nhiễm HIV lớn Trong nghiên cứu của Trần Quốc Tuấn về tình hình nhiễm HIV ở

bệnh viện Đống Đa năm 2003 có tới 67,0% bệnh nhân ở độ tuổi này [22]

3.1.2 Phân loại viêm phổi

Dựa trên các triệu chứng lâm sàng và X quang để chẩn đoán viêm phổi khi

vào viện, các bệnh nhân được phân loại theo các mức độ bệnh nhẹ, vừa và nặng như

Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo mức độ bệnh

Không nhiễm HIV Có nhiễm HIV/AIDSStt Mức độ bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- Tỷ lệ viêm phổi vừa ở cả bệnh nhân không nhiễm HIV và ở bệnh nhân

nhiễm HIV là cao nhất 88,8% và 94,6% trường hợp

- Có 8,2% viêm phổi nặng ở nhóm bệnh nhân không nhiễm HIV Những

trường hợp này là những trường hợp viêm phổi xảy ra ở các bệnh nhân là người già

có tình trạng suy kiệt cơ thể nặng, mắc nhiều bệnh kèm theo Chỉ có 2 (5,4%)

trường hợp viêm phổi nặng ở nhóm bệnh nhân có nhiễm HIV Đó là những bệnh

nhân đang ở AIDS giai đoạn cuối có tiên lượng xấu

18

3.1.3.Các điều kiện thuận lợi gây viêm phổi

Một số điều kiện thuận lợi gây bệnh viêm phổi thường gặp trong nghiên cứu được thống kê ở bảng 3.3:

Bảng 3.3: Điều kiện thuận lợi gây viêm phổi.

Không nhiễm HIV Có nhiễm HIV/AIDS

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Đại Phong tại bệnh viện Bạch Mai năm

2003, nghiện hút thuốc lá/lào là điều kiện thuận lợi gây viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất sau đó mới là bệnh phổi mạn tính [17] Nghiên cứu của Mai Thanh Hà tại Viện Lao và Bệnh Phổi năm 2003 thì bệnh phổi mạn tính lại chiếm tỷ lệ cao nhất [10] Như vậy, các điều kiện thuận lợi tuỳ thuộc vào từng nghiên cứu và tuỳ thuộc vào tình hình bệnh tật của bệnh viện

- Trên nhóm bệnh nhân không nhiễm HIV, bệnh phổi mạn tính có tỷ lệ cao nhất 25,5%

- Trên nhóm bệnh nhân có nhiễm HIV/AIDS: Suy kiệt cơ thể và suy giảm miễn dịch chiếm tỷ lệ cao nhất vì hầu hết các bệnh nhân đang trong trạng thái suy kiệt cơ thể do chuyển sang giai đoạn AIDS với tình trạng suy giảm miễn dịch

Việc khai thác và theo dõi các điều kiện thuận lợi cũng góp phần vào việc dự đoán các chủng vi khuẩn và có ích trong điều trị theo kinh nghiệm

19

3.1.4.Các bệnh mắc kèm

+ Trong nhóm bệnh nhân không nhiễm HIV:

Các bệnh mắc kèm gặp ở 23 bệnh nhân, chiếm 23,5% tổng số bệnh nhân nhân điều trị viêm phổi Các bệnh mạn tính, các bệnh có thời gian điều trị dài ngày

là những bệnh mắc kèm hay gặp nhất Tần suất các bệnh mắc kèm được trình bày ở bảng 3.4

+ Trong nhóm bệnh nhân có nhiễm HIV/AIDS:

Các bệnh mắc kèm gặp ở 27/37 bệnh nhân, đó là các bệnh nhân đã chuyển sang giai đoạn AIDS Các bệnh mắc kèm hầu hết là các nhiễm trùng cơ hội như

nấm da, nấm họng, RLTH Tần suất các bệnh mắc kèm được trình bày ở bảng 3.4.

Bảng 3.4: Bệnh mắc kèm trên các bệnh nhân viêm phổi.

Không nhiễm HIV Có nhiễm HIV/AIDS

5 Tai biến mạch máu não 05