BỆNH ÁN TIM MẠCH 3

Bệnh sử:  Cách nhập viện 3giờ, bệnh nhân đột ngột bị đau đùi, cẳng bàn chân P, đau dữ dội lan xuống gốc chi khiến bệnh nhân không thể đi lại được, sau 1 giờ, chân P bệnh nhân đau kèm th

BỆNH ÁN TIM MẠCH

I HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân: TRƯƠNG THỊ ĐẶNG Tuổi: 94

Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: quá tuổi lao động ( lúc trẻ làm ruộng)

Địa chỉ: Mái Dầm – Phú Thành – Trà Ôn – Vĩnh Long

Vào viện lúc: 0h2pngày 20/03/2018

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện:đau đùi- cẳng - bàn chân (P)

2 Bệnh sử:

 Cách nhập viện 3giờ, bệnh nhân đột ngột bị đau đùi, cẳng bàn chân (P), đau dữ dội lan xuống gốc chi khiến bệnh nhân không thể đi lại được, sau 1 giờ, chân P bệnh nhân đau kèm theo tê mất cảm giác, người nhà sờ cảm thấy lạnh hơn so với chi đối diện, bệnh nhân không buồn nôn, không đau ngực, không khó thở, vận động hai tay

và chân trái bình thường Tình trạng đau ngày càng tăng nên đưa đi nhập viện bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ Tại đây chẩn đoán: tắc động mạch đùi (P) do huyết khối-Rung nhĩ-Suy tim-Suy thận cấp-Tràn dịch màng phổi Cho điều trị: Thở oxy, Paracetamol 1g/100ml, levonox 40 mg Sau đó chuyển bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ

 Tình trạng lúc nhập viện

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Niêm hồng nhợt

- Thể trạng gầy

- DHST: Mạch: 68 lần/phút Huyết áp: 130/90 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 0C SpO2: 87%

- Than đau và tê đùi, cẳng bàn chân P

- Khám: + Động mạch đùi (P): (+); động mạch khoeo, chày trước và sau (-)

+ Cảm giác vận động chân (P) và ngón chân (P): (+), bắp chân không căng, lạnh hơn chân (T), không tím

+ Tim không đều + Phổi không ran + Bụng mềm, ấn đau thượng vị

Xử trí: Mời ngoại tổng quát Kết quả SA động tĩnh mạch chi dưới: chưa ghi nhận tắc nghẽn đáng kể trong lòng mạch Ngoại không xử trí gì

 Diễn tiến bệnh phòng:

- Sau nhập viện 8 giờ: bệnh nhân giảm đau nhức chân (P), mạch đùi (+), mạch mu chân và mạch khoeo (-), không phù, tim loạn nhịp hoàn toàn  Siêu âm động

tĩnh mạch chi dưới lần 2 mời ngoại lồng ngực-mạch máu Xử trí nội khoa: Levonox 40 mg 1 ống TDD, acenocoumarol 1mg ½ v (u), Diovan 80 mg 1/2v (u), Lipitor 20 mg 1v (u)

- Sau nhập viện 15 giờ: bệnh nhân giảm đau chân, chuyển sang đau cách hồi Mạch đùi (+), bắt được mạch mu chân và mạch khoeo chân Ngoại lồng ngực chưa can thiệp ngoại khoa Điều trị nội khoa thêm Aspirin 81 mg và Omeprazol

20 mg

- Từ ngày thứ 2 ngày thứ 5 sau nhập viện: bệnh nhân tỉnh táo, ăn uống khá, không khó thở, ho khan về đêm, không nặng ngực,đau nhẹ thượng vị, giảm đau chân, bắt mạch đùi, mạch khoeo, mạch mu chân rõ, chi ấm, tim loạn nhịp, phổi không ran, bụng mềm

 Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh táo, giảm đau và tê chân, ăn uống khá, không

khó thở, không nặng ngực

3 Tiền sử:

a Bản thân:

- Nội khoa: + Tăng huyết áp cách đây 15 năm chẩn đoán ở ĐKTP CT, HAMAX:180mmHg, huyết áp ổn định: 120mmHg

+ Thiếu máu cục bộ cơ tim, rung nhĩ cách đây 10 năm chẩn đoán tại ĐKTP CT

+ Hở van 2,3 lá, hở van động mạch chủ cách đây 5 năm chẩn đoán ĐKTP CT

Đơn thuốc đang dùng tại nhà:

+Amlodipin 5mg 1v

+Bisoprolol 2,5mg 1vx2

+Clopidogrel 75mg 1v

+Mediphylamin 250mg 1vx2

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật, thủ thuật ngoại khoa trên bệnh nhân

- Thói quen:

+ 2 tháng nay, bệnh nhân đi lại trong nhà, làm việc nhà thỉnh thoảng bị khó thở, hồi hộp, đánh trống ngực, khi nghỉ ngơi thì hết triệu chứng

+ 1 tháng gần đây hay thức giấc vì khó thở giữa đêm phải ngồi dậy, nằm ngủ phải kê 2-3 gối

+ Bệnh nhân thích ăn mặn (các món kho)

- Gia đình:Có 2 người con mắc bệnh tăng huyết áp

4 KHÁM LÂM SÀNG: 8 giờ00 ngày 25 tháng 03 năm 2019 ( ngày thứ 6 nhập viện)

4.1Tổng trạng

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

Thể trạng gầy: Cân nặng: 40kg, chiều cao 1m55 ( BMI=16,6 kg/m2)

- Da niêm hồng nhạt

- Lông tóc không dễ gãy rụng

- Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch: 55 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37oC

+ Nhịp thở: 20 lần/phút

+ Huyết áp: 130/80mmHg

- Không phù

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

4.2Khám tim mạch

+ Ngực cân đối, không ổ đập bất thường

+ Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái

+ Tim không đều, tần số: 60 lần/phút

+ Tĩnh mạch cổ nổi

+ Âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim

+ Chi ấm đều hay bên, mạch bẹn, mạch đùi, khoeo, mu bàn chân rõ

4.3Khám phổi:

+ Lồng ngực cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không tuần hoàn bàng hệ

+ Rung thanhgiảm 2 bên ở đáy phổi

+ Gõ đục đáy phổi 2 bên

+ Phổi không ran, giảm âm đáy phổi 2 bên

4.4Khám bụng:

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo

mổ cũ

Nhu động ruột 8 lần/2 phút, không âm thổi động mạch chủ bụng

Bụng mềm, gan lách sờ không chạm

4.5Khám thần kinh- cơ xương khớp:

- Vận động:

+ Không ghi nhận teo cơ, không rung giật cơ

+ Phối hợp vận động tốt

+ Sức cơ tay, chân đều 2 bên 4/5

+ Phản xạ gân giống nhau đều 2 bên

+ Phản xạ tháp: Babinski (-)

- Cảm giác: nông sâu tốt

- Thần kinh sọ: chưa ghi nhận bất thường

4.6 Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt bệnh án.

Bệnh nhân nữ 94 tuổi vào viện vì khó thở Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận:

+ Hội chứng thiếu máu cấp chi dưới:đau, tê đùi cẳng bàn chân (P) đột ngột; động mạch khoeo chày trước, sau (-); da vùng đùi đến bàn chân (P) lạnh, tái nhợt

+ Hội chứng rối loạn nhịp tim: mệt mỏi, hồi hộp, nhịp tim không đều, nặng ngực + Hội chứng tràn dịch màng phổi: giảm âm đáy phổi 2 bên, rung thanh giảm, gõ đục

+ Hội chứng suy tim toàn bộ: Khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi nằm đầu thấp tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi

+ Hội chứng thiếu máu mạn: mệt mỏi, da niêm nhợt

Tiền sử: Tăng huyết áp – Thiếu máu cục bộ cơ tim – Hở van 2,3 lá, van động mạch chủ - Rung nhĩ

6 Chẩn đoán

a Chẩn đoán sơ bộ

Tắc động mạch chi dưới (P) cấp tính nghĩ do huyết khối từ tim(embolie) - Suy tim toàn bộ độ II ( theo NYHA) nghĩ do tăng huyết áp độ III nhóm nguy cơ C theo JNC

6 – Hở van 2 lá, 3 lá, van động mạch chủ – Thiếu máu cục bộ cơ tim – Thiếu máu mạn - TD rung nhĩ đáp ứng thất chậm nghĩ do chẹn beta – TD Suy thận cấp

b Chẩn đoán phân biệt:

Tắc động mạch chi dưới (P) cấp tính do huyết khối tại chỗ bong tróc (thrombose)- Suy tim toàn bộ độ II ( theo NYHA) nghĩ do tăng huyết áp độ III nhóm nguy cơ C theo JNC 6 + Hở van 2 lá, 3 lá, van động mạch chủ + Thiếu máu cục bộ cơ tim – Thiếu máu mạn -TD rung nhĩ đáp ứng thất chậm nghĩ do chẹn beta – TD Suy thận cấp

7 Biện luận:

-Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu cấp tính chi dưới: đau đột ngột đùi cẳng bàn chân (P), màu sắc da từ đùi xuống bàn chân (P) nhợt, sờ lạnh hơn so với chi đối diện, mất mạch khoeo và chày trước, sau (P) kèm theo tê bì, diễn tiến nhanh trong vòng 3 giờ nghĩ đến bệnh cảnh tắc động mạch chi dưới P Do tiền sử có rung nhĩ cách đây5 năm nên nghĩ đây là nguyên nhân gây ra cục huyết khối làm tắc mạch chi Bên cạnh đó, bệnh nhân lớn tuổi, tăng huyết áp, lối sống tĩnh tại, là nguy cơ gây xơ vữa động mạch, chưa loại trừ được nguyên nhân mảng xơ vữa bong tróc Cần làm thêm cận lâm sàng để xác định

- Bệnh nhân có 2 triệu chứng chính là khó thở kịch phát về đêm ( tiền sử) và tĩnh mạch cổ nổi và 1 tiêu chuẩn phụ: tràn dịch màng phổi nên nghĩ đến chẩn đoán

suy tim toàn bộ theo Framingham, BN có giới hạn hoạt động nhẹ, thỉnh thoảng khó thở, mệt mỏi khi làm việc nhà, giảm triệu chứng khi nghỉ ngơi nên phân độ II theo NYHA Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, hở van 2,3 lá và thiếu máu cục

bộ cơ tim lâu năm nên nghĩ đây là nguyên nhân suy tim

- Bệnh nhân có hội chứng rối loạn nhịp tim: mệt mỏi, đánh trống ngực, nhịp tim không đều tần số 54 lần/phút, có các yếu tố nguy cơ: tuổi trên 60, tăng huyết áp, thiếu máu cục bộ cơ tim và tiền sử rung nhĩ 10 năm trước, toa thuốc ở nhà của bệnh nhân có dùng bisoprolol nên theo dõi rung nhĩ đáp ứng thất chậm nghĩ do chẹn beta Cần làm theo điện tâm đồ, bộ xét nghiệm tuyến giáp (tầm soát nguyên nhân rung nhĩ)và ngưng B-blocker để xác định

- Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu mạn, cần nghĩ đến các nguyên nhân như suy thận mạn, ăn uống thiếu dinh dưỡng, cần làm thêm công thức máu để tầm soát nguyên nhân

- BV ĐKTP chẩn đoán suy thận cấp nên cần làm thêm các xét nghiệm hóa sinh

để khẳng định chẩn đoán

Đề nghị cận lâm sàng:

- CLS hỗ trợ chẩn đoán: Công thức máu, pro NT BNP, X Quang ngực thẳng, Siêu

âm tim, Siêu âm doppler động tĩnh mạch chi dưới,động mạch chủ bụng, động mạch thận, FT4, TSH

- CLS hỗ trợ điều trị: Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-), , Lipid máu (HDL, LDL-c, Triglycerid), AST,ALT, ure, creatinin, Đông cầm máu (PT, INR, APTT),

9 Các cận lâm sàng đã có:

a) Công thức máu: 20/03/2019

Hồng cầu: 3,23x1012/L Bạch cầu: 5,8x109/L

Tiểu cầu: 141x109/l

 Thiếu máu nhẹ đẳng đắc đẳng bào

b) Sinh hóa máu:

20/3/2019

Urea: 10.6 mmol/l Glucose: 5.3 mmol/l Trilgycerid: 1.0 mmol/l

AST: 32 U/L ALT: 12 U/L LDL-cholesterrol: 3 mmol/l

20/3 23/3

 Theo dõi suy thận mạn giai đoạn 2 => Đề nghị siêu âm bụng khảo xác thận

c) Siêu âm tim: - Kích thước các buồng tim không dãn

- Chưa ghi nhận rối loạn vận động vùng

- Chức năng tâm thu thất trái EF=60%

- Hở van chủ 2/4

- Hở van 2 lá ¾

- Hở van 3 lá ¾

- Tăng áp PAPs: 63 mmHg

- Không dịch màng tim

- Không huyết khối buồng tim

d) Siêu âm Doppler động mạch, tĩnh mạch chi dưới:

-Lần 1 – 0h 20/3:

Xơ vỡ hệ động mạch chi dưới, hiện chưa ghi nhận tắc hẹp đáng kể lòng động mạch

- Lần 2- 8h 20/3

Xơ vữa + huyết khối ĐM đùi chung (P), ĐM đùi sâu + nông tắc gần hoàn toàn đến 2/3 trên + tuần hoàn bàng hệ, dãn nhẹ tĩnh mạch hai chi dưới

e) ECG:

- Nhịp không xoang, không đều, tần số 42 lần phút

- Trục trung gian, góc anpha khoảng +800

- Sóng P: thay bằng sóng f lăn tăn

- PR không xác định được

- QRS: + Dạng rsR’ thời gian > 0,12s V1, V2

+ R (V1,V2)=12 mm

+ S mất ở V1 V2

+ VAT (P) 0,12s

+ VAT (T) 0,04s

+ RR không đều, không quy luật

- ST chênh xuống dốc xuống, gập góc sóng T ở V2, V5 (> 1 mm)

- Sóng T âm ở DIII, aVF

Kết luận: - Rung nhĩ đáp ứng thất chậm, tần số 42 l/p

- Thiếu máu cục bộ cơ tim

- Block nhánh phải hoàn toàn

Chẩn đoán xác định:Tắc động mạch cấp tính nhánh động mạch đùi chung (P) do

huyết khối trên nền xơ vữa động mạch đùi - Rung nhĩ đáp ứng thất chậm nghĩ do chẹn beta- Suy tim toàn bộ với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn độ II theo NYHA nghĩ do tăng huyết áp độ III theo JNC VI giai đoạn C (hiện đang ổn định)

và bệnh lý van tim ( Hở van 2,3 lá và van động mạch chủ) +Thiếu máu cục bộ cơ tim- Thiếu máu mạn mức độ nhẹ nghĩ do suy thận mạn giai đoạn 2

Điều trị:

* Nguyên tắc điều trị:

- Giảm tiến triển cục huyết khối: dùng thuốc kháng đông kháng vitamin K (duy trì INR 2-3) và heparin

- Điều trị suy tim: giảm tiền tải

- Ổn định mảng xơ vữa

- Kiểm soát huyết áp:

- Điều chình thuốc theo mức lọc cầu thận, kiểm soát nguy cơ gây suy thận tiến triển

* Cụ thể:

Lovenox 40 mg 1 ống TDD 8h

Acenocoumarol 1 mg ½ viên uống 20h

Diovan 80 mg 1/2v uống 8h

Lipitor 20 mg 1v uống 20h

Imidu 60 mg 1v uống 16h

10.Tiên lượng:

- Tiên lượng gần: khá, vì bệnh nhân giảm đau chân, bắt mạch đùi, mạch khoeo,

mu chân rõ 2 bên, chi ấm

- Tiên lượng xa: trung bình vì nguy cơ thuyên tắc cao Theo thang điểm CHA2DS2VASc là 7 điểm, tỷ lệ đột quỵ hằng năm là 9.6%, ngoài ra còn có nguy

cơ xuất huyết do dùng thuốc chống đông

11 Dự phòng:

- Nguy cơ huyết khối tái phát ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lý van tim ( Hẹp hai lá, van nhân tạo, )

Bệnh nhân có tăng huyết áp, tuổi >75,bệnh mạch máu, thuyên tắc mạch, bệnh nhân giới nữ  thang điểm CHA2DS2VASc là 7 điểm và nguy cơ chảy máu đánh giá theo thang điểm HAS-BLED là 2 điểm nên sử dụngkháng vitamin

K : Acenocoumarol 1mg

- Kiểm soát huyết áp, duy trì mức huyết âp dễ chịu, giảm thời gian diễn tiến đến

suy tim độ cao: ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể

- Vận động thể lực nhẹ nhàng, uống thuốc theo toa và tái khám đúng hẹn.