Tác động căn nguyên và lượng thức ăn và chất dinh dưỡng hấp thụ tối ưu đối với nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và tiểu đường Các đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp từ Nhóm chuyên gia về dinh dưỡ

Tác động căn nguyên và lượng thức ăn và chất dinh dưỡng hấp thụ tối ưu đối với nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và tiểu đường Các đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp từ Nhóm chuyên gia về dinh dưỡ.

Tác động căn nguyên và lượng thức ăn và chất dinh dưỡng hấp thụ tối ưu đối với nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và tiểu đường: Các đánh giá

và lượng hấp thụ tối ưu tương ứng chưa được thiết lập tốt.

Khách quan

Xem xét một cách hệ thống các bằng chứng về ảnh hưởng của các yếu tố chế độ ăn uống đối với các bệnh chuyển hóa tim, bao gồm cả việc đánh giá toàn diện các bằng chứng về mối quan hệ

nhân quả; ước tính độ lớn của các tác động gây

bệnh; đánh giá tính không đồng nhất và khả năng sai lệch trong các tác động căn nguyên này; và xác định mức ăn vào tối ưu của dân số.

Phương pháp

Chúng tôi sử dụng tiêu chí Bradford-Hill để đánh giá bằng chứng có thể xảy ra hoặc thuyết phục về tác động nhân quả của nhiều mối quan hệ giữa chế độ ăn uống và bệnh chuyển hóa tim Tác dụng căn nguyên được định lượng từ các phân tích

tổng hợp đã được công bố hoặc không có nghiên cứu tiền cứu hoặc các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, kết hợp các đơn vị chuẩn hóa, ước tính liều lượng đáp ứng, và tính không đồng nhất theo tuổi

và các đặc điểm khác Khả năng sai lệch đã được đánh giá trong các phân tích hợp lệ Lượng ăn vào tối ưu được xác định theo mức độ liên quan đến nguy cơ bệnh tật thấp nhất.

Kết quả

Chúng tôi đã xác định 10 loại thực phẩm và 7 chất dinh dưỡng có bằng chứng về tác dụng chuyển hóa tim mạch nhân quả, bao gồm tác dụng bảo vệ của trái cây, rau, đậu / các loại đậu, quả hạch /

hạt, ngũ cốc nguyên hạt, cá, sữa chua, chất xơ, hải sản omega-3, chất béo không bão hòa đa và kali; và tác hại của các loại thịt đỏ chưa qua chế biến, thịt đã qua chế biến, đồ uống có đường,

lượng đường huyết, chất béo chuyển hóa và natri Tác dụng căn nguyên tỷ lệ giảm theo tuổi, nhưng nói chung không thay đổi theo giới tính Lượng thu nhận dân số tối ưu đã được thiết lập nhìn

chung phù hợp với lượng thu nhập quốc gia được quan sát và các hướng dẫn chính về chế độ ăn uống Trong các phân tích hiệu lực, tác động

được xác định của các thành phần chế độ ăn

uống riêng lẻ tương tự như tác động được định lượng của mô hình chế độ ăn uống đối với các yếu tố nguy cơ tim mạch và các tiêu chí cứng.

Kết luận

Những phát hiện mới này cung cấp một bản tóm tắt toàn diện về bằng chứng nhân quả, tác động căn nguyên định lượng, tính không đồng nhất và lượng hấp thụ tối ưu của các yếu tố chế độ ăn uống chính đối với các bệnh về tim mạch, cung cấp thông tin ước tính tác động của bệnh, hoạch định chính sách và các ưu tiên.

Số liệu

Bảng 4Bảng 5Bảng 1ban 2bàn số 3Bảng 4Bảng 5Bảng 1ban 2bàn số 3

Trích dẫn: Micha R, Shulkin ML, Peñalvo JL,

Khatibzadeh S, Singh GM, Rao M, et al (2017) Tác động căn nguyên và lượng thực phẩm và chất dinh dưỡng hấp thụ tối ưu đối với nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và tiểu đường: Các đánh giá

có hệ thống và phân tích tổng hợp từ Nhóm

chuyên gia về dinh dưỡng và bệnh mãn tính

(NutriCoDE) PLoS ONE 12 (4): e0175149

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0175149

Biên tập viên: Stefan Kiechl, Medizinische

Universitat Innsbruck, AUSTRIA

Nhận: 31/01/2017; Được chấp nhận: ngày 21

tháng 3 năm 2017; Xuất bản: 27 tháng 4, 2017

Bản quyền: © 2017 Micha et al Đây là một bài viết truy cập mở được phân phối theo các điều khoản của Giấy phép Ghi công Creative Commons , cho phép sử dụng, phân phối và tái sản xuất không hạn chế trong bất kỳ phương tiện nào, miễn là tác giả và nguồn gốc được ghi công.

Tính sẵn có của dữ liệu: Tất cả dữ liệu có liên

quan đều nằm trong bài báo và các tệp Thông tin

hỗ trợ của nó.

Tài trợ: Do NHLBI, NIH tài trợ (R01 HL115189, PI Mozaffarian; R01 HL130735, PI Micha); Quỹ Bill & Melinda Gates (PI Mozaffarian) Các nhà tài trợ không có vai trò gì trong việc thiết kế nghiên cứu,

thu thập dữ liệu, phân tích dữ liệu, giải thích dữ liệu hoặc viết báo cáo RM và DM có toàn quyền truy cập vào tất cả dữ liệu trong nghiên cứu và chịu trách nhiệm cuối cùng về quyết định gửi

công bố.

Các lợi ích cạnh tranh: Tiến sĩ Mozaffarian, Tiến sĩ Micha và Cô Shulkin báo cáo các khoản tài trợ từ NIH / NHLBI và Quỹ Gates trong quá trình thực hiện nghiên cứu Báo cáo của Tiến sĩ Peñalvo

được NIH / NHLBI tài trợ trong quá trình thực hiện nghiên cứu Tiến sĩ Singh báo cáo các khoản tài trợ từ Quỹ Bill & Melinda Gates trong quá trình thực hiện nghiên cứu Tiến sĩ Mozaffarian báo cáo các khoản phí cá nhân từ Haas Avocado Board, Pollock Communications, Tổ chức Nghiên cứu Khoa học Đời sống, Chẩn đoán Tim mạch Boston, GOED, DSM, Unilever Bắc Mỹ và UpToDate, ngoài công việc đã nộp Tất cả các tác giả khác tuyên

bố không có lợi ích cạnh tranh Điều này không làm thay đổi việc chúng tôi tuân thủ các chính sách PLOS ONE về chia sẻ dữ liệu và tài liệu.

Giới thiệu

Các bệnh về tim mạch bao gồm bệnh tim mạch vành (CHD), đột quỵ, và bệnh tiểu đường loại 2 là những nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và

tử vong trên toàn cầu [ 1 ] Năm 2011, Liên hợp quốc đã nhấn mạnh chế độ ăn uống dưới mức tối

ưu là một trong những nguyên nhân chính gây ra những căn bệnh này [ 2 ] Công việc hợp tác của chúng tôi trong Nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu (GBD) đã chứng minh rằng 8 trong số 20 yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với những năm sống được điều chỉnh theo tỷ lệ tàn tật trên toàn cầu là yếu tố chế độ ăn uống; và một số người trong số

20 người hàng đầu có liên quan nhiều đến chế độ

ăn uống, bao gồm huyết áp cao, chỉ số khối cơ thể (BMI), đường huyết lúc đói và cholesterol toàn phần [ 3 ] Tóm lại, chế độ ăn uống dưới mức tối

ưu là một trong những nguyên nhân hàng đầu có thể phòng ngừa được của tử vong và tàn tật ở Hoa Kỳ và trên toàn cầu [ 3 -6 ].

Để xác định tác động của các yếu tố chế độ ăn uống cụ thể đối với các bệnh chuyển hóa tim và cung cấp thông tin về các ưu tiên can thiệp và phòng ngừa, điều quan trọng là phải hiểu sức

mạnh của bằng chứng về mối quan hệ nhân quả, mức độ ảnh hưởng của căn nguyên bệnh cụ thể (ví dụ, rủi ro tương đối [RRs]), sự không đồng

nhất trong các tác động này bởi các đặc điểm cơ bản của cá nhân như tuổi tác hoặc giới tính, và mức tiêu thụ tối ưu để giảm rủi ro Tuy nhiên,

những câu hỏi chính này trước đây chưa được đánh giá một cách có hệ thống cũng như không được xem xét so sánh đối với bệnh CHD, đột quỵ

và tiểu đường Mặc dù một số bằng chứng về chế

độ ăn uống và các bệnh chuyển hóa tim đã được đánh giá trước đây, nhưng không có cuộc điều tra hiện đại nào đánh giá toàn diện nhiều yếu tố chế

độ ăn uống đồng thời bao gồm đánh giá định tính các bằng chứng về mối quan hệ nhân quả [ 7], đánh giá định lượng về đáp ứng liều căn nguyên [

7 ] và mức tiêu thụ tối ưu [ 7 - 9 ].

Để giải quyết những khoảng trống về kiến thức này, chúng tôi đã xem xét một cách có hệ thống các bằng chứng về ảnh hưởng của các yếu tố chế

độ ăn uống đối với các bệnh về tim mạch, bao

gồm đánh giá toàn diện bằng chứng về mối quan

hệ nhân quả; ước tính mức độ của các tác động căn nguyên tập trung vào đáp ứng liều lượng hơn

là so sánh phân loại đơn giản; đánh giá tính

không đồng nhất và khả năng sai lệch trong các tác động căn nguyên này; và xác định mức ăn vào tối ưu của dân số Chúng tôi đưa ra giả thuyết

rằng một số thành phần chế độ ăn uống riêng lẻ

sẽ có bằng chứng có thể xảy ra hoặc thuyết phục

về tác động nhân quả đối với các bệnh chuyển hóa tim; và mức độ lớn của các ước tính sẽ

không thiên vị một cách hợp lý dựa trên các phân tích hợp lệ.

Phương pháp

Bằng chứng cho quan hệ nhân quả

Các phương pháp của chúng tôi để đánh giá sức mạnh bằng chứng về mối quan hệ nhân quả giữa

chế độ ăn uống và bệnh mãn tính đã được báo cáo [ 10 ] Chúng tôi đã tìm kiếm các yếu tố chế độ

ăn uống với bằng chứng về tác động nhân quả đối với tổng số bệnh tim mạch (CVD), CHD, đột quỵ hoặc tiểu đường Với vô số bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, các

quyết định chính của chúng tôi dựa trên tiêu chí Bradford-Hill [ 11 ] được phân loại độc lập và

trùng lặp (RM, DM), bao gồm bằng chứng về sức mạnh / tính nhất quán, tính thời gian, tính liên kết, tính cụ thể, tính loại suy, tính hợp lý, gradient sinh học và dữ liệu thí nghiệm hỗ trợ (Văn bản A trong Tệp S1) Trong phân tích cuối cùng của chúng tôi, chúng tôi chỉ bao gồm một cách thận trọng các yếu tố được xác định là có bằng chứng có thể xảy

ra hoặc thuyết phục cho các tác động nhân quả Dựa trên các đánh giá gần đây của chúng tôi và các đánh giá khác [ 12 ], nhiều yếu tố chế độ ăn uống đã được đánh giá và xác định là không đạt được các tiêu chí này về quan hệ nhân quả; ví dụ, một ứng cử viên hàng đầu không đạt được đủ bằng chứng là cà phê, và những người khác là dầu ô liu nguyên chất, chất béo không bão hòa

đơn, ca cao và trà (Văn bản B trong Tệp S1 )

Chúng tôi cũng xem xét một cách định tính sự phù hợp của các kết luận của mình với các tiêu chí khác về mối quan hệ nhân quả của các mối quan hệ giữa bệnh mãn tính do chế độ ăn uống là

có thể xảy ra hoặc thuyết phục, chẳng hạn như của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và WCRF / AICR [ 13 - 15] Nhìn chung, chúng tôi đã chọn là người bảo thủ trong cách tiếp cận của mình, loại trừ

thay vì bao gồm các yếu tố chế độ ăn uống với các đánh giá biên giới về ít nhất bằng chứng nhân quả có thể xảy ra Khi bằng chứng tiếp tục được tích lũy, chúng tôi hy vọng sẽ cập nhật cuộc điều tra này trong những năm tới bằng cách sử dụng các phương pháp tiêu chuẩn hóa tương tự Đối với nghiên cứu hiện tại tập trung vào chế độ ăn uống, chúng tôi đã không đánh giá rượu, chất

thường được coi là một chất có khả năng gây

nghiện riêng biệt, liên quan đến những cái chết

do tai nạn và những ảnh hưởng đến sức khỏe đã được đánh giá [ 16 ].

Văn học tìm kiếm các hiệu ứng căn nguyên

Đối với mỗi mối quan hệ giữa chế độ ăn uống và bệnh tật đã được xác định, chúng tôi đã thực hiện nhiều tìm kiếm có hệ thống trên PubMed đến hết ngày 1 tháng 5 năm 2015 để xác định các phân tích tổng hợp của các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) hoặc nghiên cứu thuần tập tiền cứu đánh giá các yếu tố chế độ ăn uống cụ thể này và tổng CVD, CHD bao gồm các loại phụ ( tử vong, không béo), đột quỵ bao gồm các dạng phụ (thiếu máu cục bộ, xuất huyết), hoặc bệnh tiểu đường Đối với đồ uống có chứa natri và đường (SSB), chúng tôi cũng đã xem xét tác động lên huyết áp (HA) và béo phì, tương ứng, dựa trên RCTs chứng minh các tác động chính đối với các con đường nguy cơ này Quy trình chi tiết của

chúng tôi để xác định các nghiên cứu về tác động căn nguyên của thói quen ăn kiêng đối với các bệnh mãn tính đã được báo cáo [ 10 ] Các thuật ngữ và kết quả tìm kiếm được cung cấp trong Tệp S1(Văn bản B, Bảng A, Hình A) Đối với mỗi lần tìm kiếm, một điều tra viên đã sàng lọc tất cả các

tiêu đề và tóm tắt được xác định bằng điện tử, đối với tất cả các bài báo được chọn để xem xét toàn văn, tìm kiếm thêm các danh sách trích dẫn và 20

“bài báo liên quan” đầu tiên trong PubMed Các tìm kiếm này đã được bổ sung với các liên hệ

chuyên gia bổ sung để xác định tất cả các bài báo

có khả năng liên quan.

Đối với một số yếu tố chế độ ăn uống mà bằng chứng về tác động nhân quả đối với kết quả đo chuyển hóa tim cụ thể đã được xác định, các

phân tích tổng hợp được công bố gần đây không

có sẵn Đối với các mối quan hệ giữa chế độ ăn uống và bệnh tật này, chúng tôi thực hiện phân tích tổng hợp de novo theo hướng dẫn của

PRISMA ( S2 File ) [ 17 ] Chúng bao gồm việc tìm kiếm có hệ thống cơ sở dữ liệu trực tuyến và tìm kiếm thủ công danh sách tài liệu tham khảo và các trích dẫn liên quan Đối với mỗi phân tích tổng hợp, tiêu đề và tóm tắt của các nghiên cứu đã xác định được một điều tra viên sàng lọc và các văn bản đầy đủ có liên quan được hai nhà điều tra

xem xét một cách độc lập và trùng lặp Các giao thức cho các phân tích tổng hợp này được cung cấp trong Tệp S1 (CD Văn bản).

Nghiên cứu hòa nhập

Các phân tích tổng hợp đã xuất bản đủ điều kiện nếu bao gồm các RCT hoặc nhóm thuần tập tiền cứu về mối quan hệ giữa chế độ ăn uống và bệnh được xác định đang được quan tâm Bất cứ khi nào có thể, chúng tôi ưu tiên phân tích tổng hợp

mô tả phản ứng liều bằng cách sử dụng tất cả dữ liệu có sẵn (trái ngược với so sánh các danh mục cực đoan, ví dụ: cao so với thấp) Các phân tích gộp chỉ bao gồm các nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu đã bị loại trừ do có nhiều khả năng xảy ra sai lệch lựa chọn, sai lệch nhớ lại và dẫn đến ngược lại Khi có nhiều hơn một phân tích tổng hợp

được xác định cho bất kỳ mối quan hệ giữa chế

độ ăn uống-bệnh tật nào, chúng tôi đã đưa vào phân tích liều lượng-phản ứng với số lượng

nghiên cứu và sự kiện lâm sàng lớn nhất Khi các phân tích tổng hợp gần đây được xác định, chúng

không được cập nhật Chúng tôi chỉ bao gồm các phân tích tổng hợp đã được xuất bản, được xem xét ngang hàng; hoặc thực hiện de novophân tích tổng hợp với tất cả các phương pháp được trình bày Đối với các phân tích tổng hợp mới, chúng tôi đã bao gồm tất cả các RCT và nhóm thuần tập tương lai đánh giá mối quan hệ giữa chế độ ăn uống và bệnh tật được quan tâm (Văn bản C trong Tệp S1 ) Các nghiên cứu bị loại trừ nếu chúng chỉ báo cáo ước tính thô, kéo dài dưới 3 tháng, hoặc tập trung vào các quần thể đặc biệt (ví dụ, so

sánh giữa người ăn chay và người không ăn

chay).

Trích xuất dữ liệu

Đối với mỗi phân tích tổng hợp được xuất bản, chúng tôi trích xuất dữ liệu một cách độc lập và trùng lặp bằng cách sử dụng bảng tính điện tử chuẩn hóa về định nghĩa của các yếu tố và kết quả chế độ ăn uống, số lượng nghiên cứu được bao gồm, ước tính rủi ro tổng hợp và độ không đảm bảo tương ứng, thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu, số

lượng sự kiện, giá trị trung bình tuổi của những người tham gia tại thời điểm ban đầu, thời gian theo dõi, phạm vi tiếp nhận, phương pháp thống

kê, bằng chứng cho sự sai lệch và kiểm soát các yếu tố gây nhiễu trong các nghiên cứu cá nhân Trong hầu hết các trường hợp, tất cả dữ liệu bắt buộc không được báo cáo trong các phân tích tổng hợp ban đầu và do đó được trích xuất từ các nghiên cứu cá nhân ban đầu được trích dẫn trong phân tích tổng hợp.

Đối với các phân tích tổng hợp mới, dữ liệu được trích xuất độc lập và trùng lặp từ mỗi nghiên cứu riêng lẻ được xác định bằng cách sử dụng một bảng tính điện tử chuẩn hóa Dữ liệu được trích xuất về tên tác giả, thông tin liên hệ, năm xuất

bản, tên nghiên cứu, địa điểm, thiết kế, dân số (tuổi, giới tính, chủng tộc, cỡ mẫu), thời gian theo dõi, phơi nhiễm / can thiệp (định nghĩa, đánh giá, danh mục, liều lượng trong mỗi danh mục), kết quả (định nghĩa, thu thập được), phương pháp phân tích, hiệp biến số, số lượng sự kiện và ước

tính rủi ro và độ không đảm bảo tương ứng của

nó trong từng loại tiếp xúc / can thiệp Đối với mỗi phân tích tổng hợp, chúng tôi đã chuẩn hóa các ước tính rủi ro thành một kích thước khẩu phần chuẩn hóa chung để cho phép so sánh giữa các nghiên cứu.

Tổng hợp bằng chứng

Tổng hợp dữ liệu sử dụng các kết quả đã công bố khi thực hiện các phân tích tổng hợp đáp ứng liều trong báo cáo đã xuất bản, hoặc so sánh phân loại khi không có những phát hiện đó; và nếu

không, khi có thể, dữ liệu từ các bài báo gốc riêng

lẻ trong mỗi phân tích tổng hợp để thực hiện các phân tích tổng hợp đáp ứng liều mới Đối với

phân tích tổng hợp de novo , chúng tôi trích xuất

dữ liệu trên từng nghiên cứu riêng lẻ như được

mô tả ở trên và thực hiện hiệu ứng ngẫu nhiên bình phương nhỏ nhất tổng quát hai bước để ước tính xu hướng (lệnh GLST trong STATA) [ 18 , 19] Phương pháp này sử dụng tất cả các dữ liệu có sẵn để tính toán các ước tính liều lượng đáp ứng

cụ thể cho nghiên cứu dựa trên rủi ro tương đối trong nhật ký tự nhiên (RR) trong mỗi loại lượng

ăn vào và các nhóm này để ước tính RR tổng thể cho một khẩu phần tiêu chuẩn và tần suất ăn vào Chúng tôi đánh giá tính không đồng nhất giữa các nghiên cứu bằng cách sử dụng thống kê Q và I 2 của Cochran I 2 giá trị 25–50%, 50–75% và> 75% lần lượt được coi là đại diện cho tính không đồng nhất thấp, trung bình và cao [ 20 ] Tiềm năng về sai lệch công bố đã được khám phá một cách

thống kê bằng cách sử dụng thử nghiệm của

Begg [ 21 ] và bằng cách kiểm tra trực quan các biểu đồ hình phễu Tất cả các phân tích được

thực hiện bằng phần mềm STATA 14.0

(StataCorp).

Không đồng nhất về tác động căn nguyên

Tác động theo tỷ lệ (RR) của các yếu tố nguy cơ chuyển hóa chính trên tim đã được chứng minh là giảm theo tuổi [ 3 , 22 ] Để định lượng và kết hợp việc sửa đổi tác động này theo độ tuổi, chúng tôi

đã đánh giá sự khác biệt tỷ lệ về RR đối với các

yếu tố nguy cơ chuyển hóa tim liên quan đến chế

độ ăn uống, bao gồm huyết áp tâm thu (SBP), chỉ

số khối cơ thể (BMI), đường huyết lúc đói và

cholesterol toàn phần, trên 6 nhóm tuổi từ 25–34 đến 75+ tuổi (Văn bản F & Hình B trong Tệp S1 ) [ 22 - 25] Vì sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nhóm tuổi liền kề là khá giống nhau về bốn yếu tố nguy

cơ này, chúng tôi áp dụng sự khác biệt tỷ lệ trung bình về RR theo tuổi trên tất cả các yếu tố nguy

cơ cho RR của chế độ ăn, cố định ở tuổi trung bình của từng cặp bệnh - chế độ ăn Khi áp dụng những điều này vào chế độ ăn, chúng tôi đã sử dụng mô phỏng Monte Carlo để ước tính độ

không chắc chắn trong các RR log phân bố theo

độ tuổi, lấy mẫu từ sự phân bố các RR log theo độ tuổi tại sự kiện Dựa trên 1.000 mô phỏng, chúng tôi đã sử dụng thứ 2,5 và 97,5phần trăm để tính khoảng không đảm bảo đo 95%, sau đây được mô

tả là khoảng tin cậy (CI) 95% Chúng tôi cũng xem xét các phát hiện của các phân tích tổng hợp để xem xét khả năng thay đổi tác dụng theo giới tính

và nếu có liên quan, các yếu tố khác như chủng tộc, tình trạng tăng huyết áp và chỉ số BMI.

Lượng tuyển sinh tối ưu

Để cho phép đánh giá định lượng có thể so sánh được về tác động đối với bệnh tật, chúng tôi đặc trưng cho mức tiêu thụ dân số tối ưu của từng yếu tố chế độ ăn uống đối với nguy cơ mắc các bệnh về tim mạch [ 10 , 26 ] Mức tối ưu được lựa chọn chủ yếu dựa trên rủi ro (mức tiêu thụ quan sát được liên quan đến nguy cơ bệnh tật thấp

nhất trong phân tích tổng hợp) với các cân nhắc thêm về tính khả thi (mức tiêu thụ trung bình quốc gia được quan sát trong các cuộc khảo sát đại diện quốc gia trên toàn thế giới) [ 27 - 32 ] và nhất quán với các đánh giá khác ( các báo cáo hướng dẫn về chế độ ăn uống chính hiện có) [ 33 - 35] Bởi vì dân số chắc chắn có một loạt các mức tiêu thụ, chúng tôi đã sử dụng phân phối chuẩn xung quanh mỗi mức tiêu thụ tối ưu với độ lệch chuẩn (SD) bằng 10% giá trị trung bình, phù hợp với

phạm vi phân phối tối ưu của các yếu tố nguy cơ chuyển hóa [ 3 , 36 - 39 ].

Đánh giá tính hợp lệ và độ chệch

Các tác động căn nguyên ước tính có thể bị hạn chế bằng cách gây nhiễu (thường gây ra đánh giá quá cao các tác động) và sai số đo lường (thường gây ra đánh giá thấp các tác động) Sai số đo

lường thường không được giải quyết trong hầu hết các nghiên cứu, mặc dù một số đã sử dụng các phép đo tuần tự của chế độ ăn kiêng Để giảm

sự sai lệch khỏi gây nhiễu gần như tất cả các

nghiên cứu quan sát đã xác định đánh giá tác

động căn nguyên đã sử dụng điều chỉnh đa biến cho các yếu tố nhân khẩu học chính và trong

nhiều trường hợp, các yếu tố chế độ ăn uống

khác Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy rằng việc tập hợp các mô hình chế độ ăn uống vẫn có thể gây

ra nhiễu không đo lường được, ví dụ như từ việc tập hợp các yếu tố có lợi cho sức khỏe như trái cây, rau và ngũ cốc nguyên hạt và tương quan nghịch của chúng với các yếu tố có hại như SSB hoặc thịt chế biến Do đó, ngay cả với điều chỉnh nhiều biến,

Để đánh giá sự sai lệch tiềm năng từ các tác động của mô hình chế độ ăn uống, chúng tôi đã thực hiện 3 phân tích tính hợp lệ (Bảng S4-S6 trong Tệp S1 ), dựa trên: (a) các nghiên cứu quan sát dài hạn tiềm năng đánh giá mô hình chế độ ăn uống tổng thể và các biến cố tim mạch lâm sàng; (b) các thử nghiệm cho ăn ngẫu nhiên có đối

chứng đánh giá các mô hình ăn kiêng tổng thể và các yếu tố nguy cơ tim mạch (LDL-cholesterol, SBP); và (c) một RCT lớn đánh giá mô hình chế độ

ăn uống tổng thể và các biến cố tim mạch lâm

sàng Đối với mỗi loại, chúng tôi so sánh tác động quan sát được từ nghiên cứu mô hình chế độ ăn uống với RR ước tính được tính toán bằng cách cùng xem xét các tác động căn nguyên riêng lẻ (RR) đối với từng thành phần chế độ ăn uống

trong mô hình đó.

Đối với các nhóm thuần tập tiềm năng đánh giá các mô hình chế độ ăn uống tổng thể và các sự kiện CVD [ 40 - 44] mô hình với tác động căn

nguyên cá nhân ước tính của chúng tôi (RR) cho

thành phần chế độ ăn uống đó, giả định mối quan

hệ nhân giữa các RR đối với các thành phần riêng

lẻ Chúng tôi tập trung vào thực phẩm và loại trừ các thành phần chồng chéo (ví dụ, chúng tôi bao gồm ngũ cốc nguyên hạt, trái cây và rau; và loại trừ chất xơ); chúng tôi cũng giả định rằng không

có lợi ích từ sự khác biệt trong các yếu tố chế độ

ăn uống khác (ví dụ, cà phê) trong mô hình mà chúng tôi đã không xác định được tác động căn nguyên nhân quả.

Đối với các thử nghiệm cho ăn ngẫu nhiên có đối chứng về các mô hình ăn kiêng và các yếu tố

nguy cơ CVD, chúng tôi thực hiện hồi quy tổng hợp có trọng số nghịch đảo trên tất cả các nhánh điều trị của ba thử nghiệm mô hình ăn kiêng lớn, được thiết lập tốt [ 45 - 47] để ước tính tác động độc lập của năm thành phần chế độ ăn uống riêng

lẻ, khi được tiêu thụ như một phần của chế độ ăn kiêng tổng thể, đối với HATT và LDL-cholesterol Chúng tôi đã đánh giá những thay đổi đã đạt

được trong trái cây, rau, quả hạch, ngũ cốc

nguyên hạt và cá đồng thời với tư cách là các

biến độc lập, với những thay đổi về HATT hoặc LDL-C là biến phụ thuộc Đối với mỗi thành phần chế độ ăn, sau đó chúng tôi tính toán sự thay đổi được xác định trong HATT và LDL-C từ hồi quy gộp sẽ làm thay đổi nguy cơ tim mạch, dựa trên mối quan hệ đã thiết lập giữa HATT và LDL-C và các biến cố lâm sàng [ 48 - 52] giả định các hiệu ứng độc lập, nhân lên của SBP và LDL-C Những tác động này, chỉ được tính toán dựa trên cách mỗi thành phần chế độ ăn thay đổi HATT và LDL-C trong các thử nghiệm cho ăn có đối chứng ngẫu nhiên về mô hình ăn kiêng, sau đó được so sánh với tác động căn nguyên ước tính của chúng tôi đối với các biến cố tim mạch đối với thành phần chế độ ăn đó Chúng tôi nhận thấy rằng các tác động được tính toán dựa trên kết quả thử nghiệm cho ăn có thể là thận trọng, vì họ cho rằng lợi ích CVD tổng hợp của các yếu tố chế độ ăn uống này chỉ được quy cho tác động lên HATT và LDL-C, trong khi thực tế có thể tồn tại các con đường lợi ích khác.

Cuối cùng, chúng tôi so sánh nguy cơ được quan sát với nguy cơ ước tính bằng cách sử dụng các phát hiện từ thử nghiệm PREDIMED, một RCT lớn đánh giá tác động của hai chế độ ăn uống tổng thể đối với tỷ lệ mắc bệnh tim mạch [ 53 ] Các

mức giảm rủi ro ước tính được tính toán bằng

cách kết hợp sự khác biệt quan sát được trong các thành phần chế độ ăn uống riêng lẻ đạt được trong thử nghiệm với tác động định lượng ước tính của chúng tôi đối với từng thành phần chế độ

ăn uống, giả định tác động nhân của từng thành phần riêng lẻ.

Kết quả

Yếu tố chế độ ăn uống với bằng chứng cho mối quan hệ nhân quả

Chúng tôi đã xác định 10 loại thực phẩm và 7 chất dinh dưỡng với bằng chứng có thể xảy ra hoặc thuyết phục về tác động nhân quả đối với kết quả

đo chuyển hóa tim cụ thể ( Bảng 1 ) Trong số các

tiêu chí khác nhau, độ mạnh của sự liên kết là thay đổi nhiều nhất và tính liên kết, thời gian và gradient sinh học ít thay đổi nhất ( Bảng 2 ).

Các tìm kiếm có hệ thống của chúng tôi để đánh giá tác động căn nguyên đối với 17 loại thực

phẩm và chất dinh dưỡng này đã xác định được

896 bài báo phân tích tổng hợp hoặc đánh giá có khả năng liên quan, trong đó 23 bài báo cuối cùng

đã được đưa vào ước tính của chúng tôi (Bảng A

& Hình A trong Tệp S1 ), bao gồm 1 bài tổng hợp

de novo phân tích cho 4 mối quan hệ giữa chế độ

ăn uống và bệnh tật (Văn bản E & Bảng BC trong tệp S1 ) Chúng tôi không tìm thấy đủ bằng chứng

có thể xảy ra hoặc thuyết phục về tác động căn nguyên nhân quả đối với các bệnh chuyển hóa tim của nhiều yếu tố chế độ ăn uống khác được quan tâm, ví dụ như cholesterol trong chế độ ăn, chất béo omega-3 thực vật, chất béo không bão hòa đơn, trứng, thịt gia cầm, trà, cà phê hoặc ca cao.

Tác động căn nguyên đối với các bệnh tim mạch

Mười sáu trong số các yếu tố chế độ ăn uống

được xác định có bằng chứng về tác động nhân quả đối với bệnh tim mạch ( Bảng 1 ) Trong số các sự kiện lâm sàng khác nhau, trái cây, cá và chất xơ được nghiên cứu thường xuyên nhất liên quan đến CHD (16 nhóm mỗi nhóm) ( Bảng 3 ) Tổng số người trong mỗi phân tích tổng hợp các biến cố lâm sàng dao động trong khoảng 140.000 người đối với chuyển- chất béo và CHD khoảng 820,000 đối với trái cây và CHD Tổng số sự kiện lớn nhất là đối với thịt chế biến và CHD (21.308 sự kiện); ít nhất, đối với trái cây hoặc rau quả và đột quỵ xuất huyết (1.535 trường hợp) Qua các phân tích tổng hợp cho CVD, tuổi trung bình tại thời điểm xảy ra sự kiện là 61,1 tuổi (phạm vi: 50 đến 72,2 tuổi) Rủi ro tương đối nhìn chung rất khiêm tốn, dao động từ 0,73–0,95 trên mỗi khẩu phần thực phẩm bảo vệ hàng ngày và 1,12–1,37 đối với thực phẩm có hại Một số tác dụng lớn hơn là đối với trái cây và đột quỵ xuất huyết (RR: 0,73 mỗi khẩu phần hàng ngày), các loại hạt / hạt và CHD gây tử vong (0,76 mỗi 4 phần ăn / tuần), đậu / các loại đậu và CHD (0,77 mỗi khẩu phần hàng ngày),

và thịt chế biến và CHD (1,37 mỗi khẩu phần hàng ngày) Natri trong chế độ ăn làm tăng HA khi đáp ứng liều đơn độc, với sự không đồng nhất được xác định về tác dụng này theo tuổi tác, chủng tộc

và tình trạng tăng huyết áp; với bằng chứng nhất quán về nguy cơ mắc bệnh tim mạch tử vong cao hơn so với lượng tiêu thụ cao và thấp Ngược lại, kali trong chế độ ăn có liên quan đến việc giảm nguy cơ đột quỵ, với RR là 0,87 trên 1.000 mg / ngày.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0175149.t003 Tác động căn nguyên đối với bệnh tiểu đường

Chỉ có 8 yếu tố chế độ ăn được xác định là có

bằng chứng có thể xảy ra hoặc thuyết phục về tác động nhân quả đối với bệnh tiểu đường ( Bảng

1 ), bao gồm tác dụng bảo vệ của các loại hạt / hạt, ngũ cốc nguyên hạt, sữa chua và chất xơ, và tác hại của thịt đỏ chưa qua chế biến, thịt đã qua chế biến, SSB và tải trọng đường huyết SSB và tải lượng đường huyết được nghiên cứu thường xuyên nhất (17 nhóm mỗi nhóm) ( Bảng 3 ) Thịt chế biến có tác dụng ước tính mạnh nhất, với 1,51

RR cho mỗi khẩu phần hàng ngày; các loại thực phẩm khác có tác dụng khiêm tốn hơn, chẳng hạn như 0,82 và 0,88 RR cho mỗi khẩu phần sữa chua

và ngũ cốc nguyên hạt hàng ngày, tương ứng SSB có tác động nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê

về căn nguyên đối với trọng lượng cơ thể, với tác động nhỏ hơn đối với cân nặng bình thường (mỗi khẩu phần hàng ngày, BMI tăng 0,10 kg / m 2 ) so với thừa cân hoặc béo phì (0,23 kg / m2 ) cá nhân Không đồng nhất về tác động căn nguyên

Tác động theo tỷ lệ của hầu hết các yếu tố nguy

cơ tim mạch giảm theo tuổi (liên quan nghịch đảo tuổi), có khả năng liên quan đến rủi ro cạnh tranh, trong khi chênh lệch nguy cơ tuyệt đối tăng theo tuổi do tăng nguy cơ cơ bản [ 22 ] Chúng tôi đã đánh giá và tìm thấy các mối liên hệ nghịch đảo log-tuyến tính tương tự theo độ tuổi đối với tác động căn nguyên của các yếu tố nguy cơ chuyển hóa tim liên quan đến chế độ ăn uống [ 22 ] Do

đó, chúng tôi áp dụng sự khác biệt tỷ lệ trung

bình về RRs giữa 6 nhóm tuổi (25–34, 35–44, 45–

54, 55–64, 65–74, 75+ y) cho các yếu tố nguy cơ này đối với RR của chế độ ăn uống (S6 Văn bản & Hình B trong tệp S1 ) Đối với cả các yếu tố nguy

cơ chuyển hóa tim mạch chính và hầu hết các mối quan hệ giữa chế độ ăn uống và bệnh tật với đầy

đủ bằng chứng, [ 22 , 54 - 59] chúng tôi đã xác định các RR tương tự theo giới tính Một ngoại lệ

là lượng đường huyết và CHD, những tác dụng này được đề xuất ở phụ nữ mạnh hơn Đối với ảnh hưởng của SSB đối với BMI, chúng tôi đã xác định và kết hợp điều chỉnh ảnh hưởng theo chỉ số BMI ban đầu, với những tác động lớn hơn ở

những người thừa cân so với những người có cân nặng bình thường [ 55 ] Đối với tác dụng của natri trên HATT, chúng tôi đã xác định và kết hợp việc thay đổi tác dụng khớp theo tuổi tác, chủng tộc và tình trạng tăng huyết áp [ 24 ].

Bằng chứng cho việc tuyển sinh tối ưu

Dựa trên rủi ro cũng như tính khả thi và tính nhất quán, chúng tôi đã xác định mức tiêu thụ tối ưu cho từng yếu tố chế độ ăn uống ( Bảng 4 ) Các lựa chọn tiềm năng về phạm vi tối ưu là rộng nhất đối với natri ăn kiêng, với lượng hấp thụ tối ưu khác nhau được quan sát thấy từ các kết quả CVD khác nhau, từ 614 đến 2.391 mg / ngày [ 46 , 60 ,

61 ] và từ các hướng dẫn chế độ ăn uống chính khác nhau, từ 1.200 đến 2.400 mg / ngày [ 33 , 62 -

65 ] Dựa trên tất cả các bằng chứng hiện có,

chúng tôi đã xác định mức tiêu thụ tối ưu thận trọng là 2.000 mg / ngày như đã mô tả trước đây [ 24 ], phù hợp với hướng dẫn của WHO [ 64 ].

Đánh giá tính hợp lệ và độ chệch

Bởi vì các ước tính rủi ro của chúng tôi chủ yếu dựa trên các nghiên cứu quan sát về các thành phần chế độ ăn uống riêng lẻ, chúng tôi đã thực hiện một số phân tích hợp lệ để so sánh các tác động căn nguyên ước tính của chúng tôi với các dòng bằng chứng khác ( Bảng 5 , Bảng DF trong Tệp S1) Đánh giá các nghiên cứu thuần tập về các kiểu ăn kiêng và CHD do sự cố, các nguy cơ ước tính so với quan sát được nói chung là tương

tự nhau Các tác động căn nguyên ước tính của chúng tôi không đánh giá quá cao lợi ích trong

bất kỳ nghiên cứu nào; sự khác biệt lớn nhất đã được thấy trong các nghiên cứu về mô hình chế

độ ăn uống của phương Tây (trong đó tác động căn nguyên ước tính của chúng tôi đánh giá thấp tác hại quan sát được) và trong một nghiên cứu

về mô hình chế độ ăn uống của Hy Lạp (trong đó tác động căn nguyên ước tính của chúng tôi đánh giá thấp lợi ích quan sát được) Dựa trên những thay đổi về BP và LDL-C trong các thử nghiệm cho ăn theo chế độ ăn kiêng, tác động quan sát được của các thành phần chế độ ăn uống riêng lẻ tương tự như tác động căn nguyên ước tính của chúng tôi đối với thành phần chế độ ăn uống đó, ngoại trừ ngũ cốc nguyên hạt mà tác động căn nguyên ước tính của chúng tôi nhỏ hơn so với dự đoán của Thay đổi HA và LDL-C; và đối với cá mà tác động căn nguyên ước tính của chúng tôi đối với cái chết do CHD lớn hơn so với dự đoán của chỉ những thay đổi về BP và LDL-C Cuối cùng, dựa trên các sự kiện lâm sàng trong một thử

nghiệm phòng ngừa chính ngẫu nhiên lớn, mức giảm rủi ro tương đối được quan sát so với ước tính là tương tự nhau, ngoại trừ việc đánh giá quá

mức khiêm tốn về lợi ích dựa trên tác động căn nguyên của chúng tôi trong nhóm các loại hạt hỗn hợp.

và các thử nghiệm ngẫu nhiên về các mô hình chế

độ ăn so với các nguy cơ tương đối ước tính đối với CHD dựa trên phân tích hiện tại của các thành phần chế độ ăn riêng lẻ.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0175149.t005

Thảo luận

Đánh giá có hệ thống này về bằng chứng về tác động của thói quen ăn kiêng đối với CHD, đột quỵ

và tiểu đường đã xác định và định lượng các tác động căn nguyên có thể xảy ra hoặc thuyết phục

và mức tiêu thụ tối ưu cho 10 loại thực phẩm và 7 chất dinh dưỡng Nói chung, thực phẩm giàu hoạt tính sinh học được chế biến tối thiểu như trái cây, rau, quả hạch / hạt, đậu / các loại đậu và ngũ cốc nguyên hạt có tác dụng bảo vệ, trong khi một số thực phẩm chế biến cao hơn như thịt chế biến và SSB có tác dụng có hại Các yếu tố chế độ ăn

uống bảo vệ được xác định khác được đặc trưng bởi các thuộc tính tương đối độc đáo, chẳng hạn như cá / hải sản và omega-3 chuỗi dài (có liên

quan đến việc giảm nguy cơ tử vong do CHD)

hoặc sữa chua (có chứa probiotic tích cực; có liên quan đến giảm nguy cơ mắc bệnh tiểu

đường) [ 12] Ít mối quan hệ căn nguyên hơn

được xác định đối với các chất dinh dưỡng biệt lập, và những mối quan hệ này thường phù hợp với các phát hiện đối với thực phẩm: ví dụ, nguy

cơ thấp hơn với chất xơ thực phẩm và nguy cơ cao hơn với các chất phụ gia như trans- chất béo

và natri Đáng chú ý, nhiều phát hiện được xác định là cụ thể cho các kết quả đo chuyển hóa tim

cụ thể: ví dụ, ăn ít trái cây được xác định là một yếu tố nguy cơ căn nguyên của các bệnh tim

mạch, nhưng không phải là bệnh tiểu đường; ăn thịt đỏ chưa qua chế biến và ít sữa chua, là các yếu tố nguy cơ căn nguyên của bệnh tiểu đường, nhưng không phải CHD hoặc đột quỵ; và lượng omega-3 chuỗi dài thấp, được coi là một yếu tố nguy cơ căn nguyên đối với CHD gây tử vong,

nhưng không phải CHD không béo, đột quỵ hoặc tiểu đường Theo hiểu biết của chúng tôi, những phát hiện mới này cung cấp những ước tính toàn diện, cập nhật nhất về tác động định lượng của các yếu tố chế độ ăn uống cụ thể đối với gánh nặng bệnh tim mạch.

Trong khi đánh giá của chúng tôi về mối quan hệ nhân quả dựa trên nhiều loại bằng chứng khác nhau [ 10 ], ước tính của chúng tôi về các tác

động căn nguyên định lượng chủ yếu dựa vào các nghiên cứu quan sát tiền cứu Trong khi các

nghiên cứu như vậy thể hiện một thiết kế nghiên cứu hợp lý để đánh giá tác động lâu dài của lối

sống (so với các loại thuốc dược phẩm), kết quả

có thể bị sai lệch do nhiễu còn lại, đặc biệt là từ các thói quen ăn uống tương quan khác Tuy

nhiên, kết quả của các phân tích giá trị riêng biệt, mỗi phân tích kiểm tra ảnh hưởng ước tính của các thành phần chế độ ăn uống riêng lẻ so với các nghiên cứu quan sát hoặc RCT của các mô hình chế độ ăn uống, cho thấy khả năng sai lệch lớn đối với các tác động căn nguyên đã được

định lượng của chúng tôi.

Điều thú vị là phần lớn các yếu tố nhân quả được xác định đại diện cho các nhóm thực phẩm, chứ không phải là các chất dinh dưỡng riêng biệt

Những kết quả này phù hợp với những tiến bộ trong khoa học dinh dưỡng cho thấy sự liên quan nhiều hơn giữa các loại thực phẩm, hơn là các chỉ

số dựa trên chất dinh dưỡng, đối với nguy cơ

mắc các bệnh mãn tính [ 12 , 33 , 66 ] Các trường hợp ngoại lệ bao gồm chất béo không bão hòa đa, đại diện cho một số loại rau, quả hạch / hạt và dầu thực vật; chất béo omega-3 chuỗi dài, đại diện

cho hải sản; và chất xơ và kali trong chế độ ăn uống, đại diện cho lượng thức ăn toàn phần như trái cây, rau, quả hạch / hạt và ngũ cốc nguyên hạt Các chất dinh dưỡng khác đã được xác định với bằng chứng về tác dụng căn nguyên là natri

và trans-chất béo — các chất phụ gia công nghiệp

có thể tăng hoặc giảm trong bất kỳ thực phẩm nào tương tự — và tải lượng đường huyết, thể hiện lượng tinh bột và đường tinh chế hấp thụ cao hơn Những phát hiện mới này bổ sung vào

cơ sở bằng chứng ngày càng tăng nhấn mạnh tầm quan trọng của chất lượng chế độ ăn uống dựa trên thực phẩm nói chung và thực phẩm chế biến tối thiểu, giàu hoạt tính sinh học nói riêng, là những ưu tiên chính để giảm gánh nặng của các bệnh về tim mạch.

Cách tiếp cận thận trọng của chúng tôi đã không xác định được đầy đủ bằng chứng tích lũy cho các tác động nhân quả có thể xảy ra hoặc thuyết phục đối với điểm cuối chuyển hóa tim của các yếu tố chế độ ăn uống đầy hứa hẹn khác, ví dụ,

chất béo omega-3 thực vật, cà phê, trà, ca cao Những phát hiện hiện tại đại diện cho việc đánh giá tình trạng bằng chứng hiện tại, và chắc chắn đang tiếp tục những tiến bộ trong khoa học — ví dụ: đánh giá chế độ ăn uống tốt hơn, các biện pháp đánh dấu sinh học, dinh dưỡng, chuyển

hóa, dinh dưỡng cá nhân hóa, các tiến bộ công nghệ khác — sẽ dẫn đến việc xác định và cải tiến các yếu tố quan trọng trong tương lai các yếu tố căn nguyên từ chế độ ăn uống và các con đường

cơ học, chẳng hạn bao gồm polyphenol, các hoạt chất sinh học vi lượng khác, axit béo chuỗi nhánh

và hệ vi sinh vật.

Đánh giá tiêu chuẩn hóa của chúng tôi về mức hấp thụ tối ưu khả thi, được thông báo chủ yếu bởi các mức quan sát được liên quan đến nguy

cơ biến cố lâm sàng thấp nhất, cung cấp thêm bằng chứng mới để cung cấp thông tin hướng dẫn về chế độ ăn uống, mục tiêu chính sách và đánh giá gánh nặng bệnh tật Các mức tiêu thụ tối

ưu được xác định nhìn chung tương tự như các