Hướng dẫn về bệnh tiểu đường, tiền tiểu đường và các bệnh tim mạch: tóm tắt điều hành : Nhóm đặc nhiệm về bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và của Hiệp hội Châu Âu về Nghiên cứu Đái tháo đường (EASD)

Hướng dẫn về bệnh tiểu đường, tiền tiểu đường và các bệnh tim mạch tóm tắt điều hành Nhóm đặc nhiệm về bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và của Hiệp hội Châu Âu về N.

Hướng dẫn về bệnh tiểu đường, tiền tiểu đường và các bệnh tim mạch: tóm tắt điều hành : Nhóm đặc nhiệm về bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu

(ESC) và của Hiệp hội Châu Âu về Nghiên cứu Đái tháo đường (EASD)

Các tài liệu Hướng dẫn và Sự đồng thuận của chuyên gia nhằm mục đích trình bày cách quản lý

và khuyến nghị dựa trên tất cả các bằng chứng liên quan về một chủ đề cụ thể để giúp các bác sĩ lựa chọn các chiến lược quản lý tốt nhất có thể cho từng bệnh nhân, mắc một tình trạng cụ thể, không chỉ tính đến tác động đến kết quả, mà còn cả tỷ lệ lợi ích rủi ro của một quy trình chẩn đoán hoặc điều trị cụ thể Các khuyến nghị của ESC về sản xuất hướng dẫn có thể được tìm thấy trên trang web của ESC †

Tóm lại, ESC chỉ định các chuyên gia trong lĩnh vực này để thực hiện đánh giá toàn diện và quantrọng việc sử dụng các quy trình chẩn đoán và điều trị cũng như đánh giá tỷ lệ rủi ro - lợi ích của các liệu pháp được khuyến nghị để quản lý và / hoặc phòng ngừa một tình trạng nhất định Sức mạnh của bằng chứng đối với hoặc chống lại các quy trình hoặc phương pháp điều trị cụ thể được cân nhắc theo các thang điểm xác định trước để phân loại các khuyến nghị và mức độ bằng chứng, như được nêu dưới đây Khi tài liệu đã được hoàn thiện và được phê duyệt bởi tất cả các chuyên gia liên quan đến Lực lượng Đặc nhiệm, nó sẽ được đệ trình cho các chuyên gia bên ngoài để xem xét Nếu cần, tài liệu sẽ được sửa đổi một lần nữa để cuối cùng được Ủy ban Hướng dẫn Thực hành và các thành viên được lựa chọn của Hội đồng Quản trị ESC phê duyệt

Ủy ban ESC về Hướng dẫn Thực hành ( CPG ) giám sát và điều phối việc chuẩn bị

các Hướng dẫn mới và Tài liệu Đồng thuận của Chuyên gia do Lực lượng đặc nhiệm,

nhóm chuyên gia hoặc ban đồng thuận soạn thảo Các chuyên gia được chọn trong các nhóm viếtnày được yêu cầu cung cấp các tuyên bố tiết lộ về tất cả các mối quan hệ mà họ có thể có, những mối quan hệ này có thể được coi là xung đột lợi ích thực sự hoặc tiềm ẩn Các mẫu tiết lộ này được lưu giữ trong hồ sơ tại European Heart House, trụ sở của ESC Ủy ban cũng chịu trách nhiệm về việc xác nhận các Hướng dẫn này và các Tài liệu hoặc tuyên bố về sự đồng thuận của chuyên gia

Các loại khuyến nghị

Lớp I Bằng chứng và / hoặc thỏa thuận chung rằng một quy trình chẩn

đoán / điều trị nhất định là có lợi, hữu ích và hiệu quả

Mở ra trong trang mới

Giới thiệu

Bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch (CVD) thường xuất hiện như hai mặt của một đồng tiền: bệnh đái tháo đường (DM) được đánh giá là tương đương với bệnh tim mạch vành, và ngược lại, nhiều bệnh nhân mắc bệnh tim mạch vành đã mắc bệnh tiểu đường hoặc các trạng thái tiền của

nó Vì vậy, đã đến lúc các bác sĩ chuyên khoa tiểu đường và tim mạch chung sức để nâng cao chất lượng quản lý trong chẩn đoán và chăm sóc cho hàng triệu bệnh nhân mắc cả bệnh tim mạch

và chuyển hóa nói chung Phương pháp tiếp cận tim mạch-tiểu đường không chỉ có tầm quan trọng hàng đầu vì lợi ích của những bệnh nhân đó, mà còn là công cụ cho sự tiến bộ hơn nữa trong lĩnh vực tim mạch và tiểu đường và phòng ngừa

Mức độ bằng chứng

Một Dữ liệu thu được từ nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên hoặc

phân tích tổng hợp

Mức độ bằng chứng

B Dữ liệu thu được từ một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đơn lẻ

hoặc các nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên

C Sự nhất trí ý kiến của các chuyên gia và / hoặc các nghiên cứu nhỏ,

nghiên cứu hồi cứu, cơ quan đăng ký

Mở ra trong trang mớiESC và EASD đã chấp nhận thách thức này và đã phát triển các hướng dẫn chung dựa trên bằng chứng về bệnh tiểu đường và CVD Các chuyên gia của cả hai bên đã được yêu cầu thành lập một Lực lượng Đặc nhiệm Phương pháp tiếp cận cốt lõi của nhóm được mô tả

trong Hình 1 Một thuật toán đã được phát triển để giúp phát hiện CVD ở bệnh nhân tiểu

đường và ngược lại, các bệnh chuyển hóa ở bệnh nhân bệnh tim mạch vành, tạo cơ sở cho liệu pháp khớp phù hợp

Hình 1

Mở ra trong trang mới Tải xuống trang trình bày

Thuật toán điều tra cho bệnh nhân bệnh động mạch vành và đái tháo đường.

Hình 2

Mở ra trong trang mới Tải xuống trang trình bày

Mức đường huyết lúc đói và sau khi nạp xác định những người khác nhau mắc bệnh tiểu đường không có triệu chứng FPG, glucose

huyết tương lúc đói; Đường huyết tương sau khi nạp 2 giờPG, 2 giờ (phỏng theo Nhóm nghiên cứu DECODE 21 ).

Bản tóm tắt điều hành này, một phiên bản rút gọn của tài liệu đầy đủ, dành cho bác sĩ hành nghề Nó tập trung vào nền tảng và các tài liệu tham khảo có liên quan nhất đằng sau các khuyến nghị đã cho Thông tin chi tiết hơn được tìm thấy trong tài liệu toàn văn Việc đánh số các tài liệu tham khảo cũng giống như trong phần tóm tắt điều hành như trong tài liệu này Tuy nhiên,

các hình và bảng được đánh số theo thứ tự trong bản tóm tắt điều hành và do đó không nhất thiết phải có cùng số trong tài liệu toàn văn Phần sau cũng chứa một chương chi tiết về mối liên hệ sinh lý bệnh giữa các bất thường về glucose và bệnh tim mạch và nhiều thông tin hơn về các khíacạnh kinh tế của bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch Hướng dẫn toàn văn sẽ có sẵn trên các trangweb ESC / EASD ( www.escardio.org vàwww.easd.org ).

Đây là một đặc ân cho các đồng chủ tịch khi có thể làm việc với các chuyên gia có uy tín tốt nhấttrong lĩnh vực này và đưa những hướng dẫn này ngay bây giờ cho cộng đồng các bác sĩ tim mạch

và tiểu đường Chúng tôi muốn cảm ơn tất cả các thành viên của đội đặc nhiệm, những người đã rất hào phóng chia sẻ kiến thức của họ, cũng như các trọng tài vì những ý kiến đóng góp to lớn của họ Xin gửi lời cảm ơn đặc biệt tới Giáo sư Carl Erik Mogensen vì những lời khuyên của ông

về bệnh thận do đái tháo đường và phần albumin niệu vi lượng Chúng tôi cũng muốn cảm ơn ESC và EASD đã thực hiện các hướng dẫn này Cuối cùng, chúng tôi muốn bày tỏ sự đánh giá cao của chúng tôi đối với đội ngũ hướng dẫn tại Ngôi nhà Trái tim, đặc biệt là Veronica Dean, vìnhững hỗ trợ vô cùng hữu ích

Stockholm và Munich tháng 9 năm 2006

Giáo sư Lars Rydén, Chủ tịch trước đây của ESC

Giáo sư Eberhard Standl, Phó chủ tịch EASD

Định nghĩa, phân loại và sàng lọc các bất thường về đường huyết và tiền tiểu đường

DM là một bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân gây ra, đặc trưng bởi tăng đường huyết mãn tính với rối loạn chuyển hóa carbohydrate, chất béo và protein do khiếm khuyết của bài tiết insulin, hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai 1Bệnh tiểu đường loại 1 là do sự thiếu hụt hầu như hoàn toàn sản xuất insulin nội sinh của tuyến tụy, trong khi ở bệnh tiểu đường loại 2,lượng đường trong máu tăng cao là kết quả của sự kết hợp của khuynh hướng di truyền, chế độ

ăn uống không lành mạnh, ít vận động và tăng cân với sự phân bố trung tâm dẫn đến phức tạp các quá trình sinh lý bệnh DM có liên quan đến sự phát triển của tổn thương cơ quan cụ thể lâu

dài do bệnh vi mạch (biến chứng tiểu đường) Bệnh nhân tiểu đường cũng có nguy cơ mắc bệnh tim mạch, mạch máu não và động mạch ngoại biên đặc biệt cao.

sự giới thiệu

Lớp

độ b

Định nghĩa và phân loại chẩn đoán bệnh tiểu đường và các

trạng thái trước của nó phải dựa trên mức độ nguy cơ biến

chứng tim mạch tiếp theo

Tôi B

Các giai đoạn đầu của tăng đường huyết và bệnh tiểu

đường loại 2 không có triệu chứng được chẩn đoán tốt nhất

bằng xét nghiệm dung nạp đường uống (OGTT) cho cả giá

trị đường huyết lúc đói và sau khi nạp 2 giờ

Tôi B

Tầm soát ban đầu cho bệnh tiểu đường loại 2 tiềm ẩn có thể

được thực hiện hiệu quả nhất bằng cách sử dụng điểm số

nguy cơ không xâm lấn, kết hợp với OGTT chẩn đoán ở

những người có giá trị điểm số cao

Tôi Một

một lớp giới thiệu.

b Mức độ bằng chứng.

Mở ra trong trang mới

Định nghĩa và phân loại bệnh tiểu đường

Các tiêu chí về rối loạn chuyển hóa đường được thiết lập bởi Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO) 4 , 5 và Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 6 , 7 được nêu trong Bảng 1

Bảng 1

Tiêu chuẩn được sử dụng để phân loại glucometabolic theo WHO (1999) và ADA (1997 và 2003) (giá trị được biểu thị bằng glucose huyết tương tĩnh mạch)

Phân loại glucometabolic Nguồn

Tiêu chí phân loại [mmol / L (mg / dL)]

Điều hòa glucose bình AI FPG <6,1 (110) +2 giờ PG <7,8

Phân loại glucometabolic Nguồn

Tiêu chí phân loại [mmol / L (mg / dL)]

ADA (1997)

FPG <6,1 (110)

ADA (2003)

FPG≥6,1 (110) và <7,0 (126)

ADA (2003)

AI IFG hoặc IGT

Đái tháo đường (DM) AI FPG≥7,0 (126) hoặc 2 giờ

PG≥11,1 (200)

ADA (1997)

FPG≥7.0 (126)

ADA (2003)

mẫu 120 phút sau khi uống 75 g glucose hòa tan trong 250–300 mL nước trong 5 phút (thời gian tính từ lúc bắt đầu uống).

Mở ra trong trang mới

Phân loại bệnh tiểu đường ( Bảng 2 ) bao gồm các loại nguyên nhân và các giai đoạn lâm sàng

khác nhau của tăng đường huyết 8 Bốn loại nguyên nhân chính đã được xác định là bệnh tiểu đường loại 1, loại 2, các loại cụ thể khác và bệnh tiểu đường thai kỳ, như được nêu chi tiết trong tài liệu của WHO 4

ban 2

Phân loại căn nguyên của rối loạn đường huyết a

Loại 1 (phá hủy tế bào β, thường dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)

 Tự miễn dịch

 Vô căn

Loại 2 (có thể bao gồm từ chủ yếu đề kháng insulin với sự thiếu hụt insulin tương đối đến một khiếm khuyết bài tiết chủ yếu có hoặc không có đề kháng insulin)

 Các loại cụ thể khác

 Các khiếm khuyết di truyền của chức năng tế bào β

 Các khiếm khuyết di truyền trong hoạt động của insulin

 Các bệnh về tuyến tụy ngoại tiết

 Các hội chứng di truyền khác đôi khi kết hợp với bệnh tiểu đường (ví dụ như hội chứng Down, chứng mất điều hòa Friedreich, hội chứng Klinefelter, hội chứng Wolfram

Tiểu đường thai kỳ b

a Khi các loại phụ bổ sung được phát hiện, có thể dự đoán rằng

chúng sẽ được phân loại lại trong danh mục cụ thể của riêng chúng.

b Bao gồm các loại trước đây là rối loạn dung nạp glucose trong thai

kỳ (IGT) và tiểu đường thai kỳ.

Mở ra trong trang mới

Bệnh tiểu đường loại 1 Nó được đặc trưng bởi sự thiếu hụt insulin do các tổn thương phá

hủy tế bào β tuyến tụy, thường xảy ra ở những đối tượng trẻ tuổi, nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi 9 Những người có kháng thể với tế bào β tuyến tụy, chẳng hạn như kháng thể

decarboxylase axit glutamic, có khả năng phát triển bệnh tiểu đường khởi phát cấp tính điển hìnhhoặc bệnh tiểu đường tiến triển chậm phụ thuộc insulin 10 , 11

Bệnh tiểu đường loại 2 Nguyên nhân là do sự kết hợp giữa giảm tiết insulin và giảm độ

nhạy cảm với insulin Giai đoạn đầu của bệnh tiểu đường loại 2 được đặc trưng bởi tình trạng kháng insulin gây tăng đường huyết quá mức sau ăn Tiếp theo là phản ứng insulin giai đoạn đầu xấu đi khi nồng độ glucose trong máu tăng lên 12 Bệnh tiểu đường loại 2, bao gồm hơn 90% người lớn mắc bệnh tiểu đường, thường phát triển sau tuổi trung niên Bệnh nhân thường béo phì

và ít vận động

Tiểu đường thai kỳ Điều này tạo thành bất kỳ rối loạn glucose nào phát triển trong thai kỳ

và biến mất sau khi sinh Khoảng 70% phụ nữ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ sẽ phát triển thành bệnh tiểu đường theo thời gian 13

Các tiêu chí phân loại lâm sàng hiện có hiệu lực, do WHO 4 và ADA, 7 ban hành hiện đang được WHO xem xét Các tiêu chí cập nhật sẽ sớm được giới thiệu Các khuyến nghị của WHO

về phân loại glucometabolic dựa trên việc đo cả nồng độ glucose lúc đói và sau khi nạp 2 giờ và khuyến cáo rằng nên thực hiện 75 g OGTT tiêu chuẩn hóa trong trường hợp không có tăng đường huyết quá mức 4Các điểm giới hạn cho bệnh tiểu đường khi đói và giá trị đường huyết

sau khi nạp 2 giờ chủ yếu được xác định bởi các giá trị mà tỷ lệ bệnh võng mạc tiểu đường, một biến chứng cụ thể của tăng đường huyết, bắt đầu tăng lên Mặc dù các bệnh mạch máu vĩ mô là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 và IGT, bệnh mạch máu vĩ mô vẫn chưa được xem xét trong phân loại Nhóm dữ liệu về bệnh tiểu đường quốc gia 2 và

WHO 3 đã đặt ra thuật ngữ IGT, một phân loại trung gian giữa dung nạp glucose bình thường vàbệnh tiểu đường ADA 6 và Tham vấn WHO 4đề xuất một số thay đổi đối với tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tiểu đường và đưa ra một phân loại mới gọi là rối loạn đường huyết / đường huyết lúc đói (IFG) ADA gần đây đã giảm điểm giới hạn thấp hơn của IFG từ 6,1 xuống 5,6 mmol /

L, 7 nhưng điều này đã bị chỉ trích và chưa được nhóm chuyên gia của WHO thông qua, nhóm này khuyến nghị giữ nguyên các điểm giới hạn trước đó như được thể hiện trong báo cáo tham vấn của WHO trong 1999 Các tiêu chí này đã được một nhóm chuyên gia mới của WHO xem xét vào năm 2005

Để chuẩn hóa các phép xác định glucose, huyết tương đã được khuyến cáo làm mẫu chính Nhiềuthiết bị sử dụng máu toàn phần hoặc máu tĩnh mạch hoặc mao mạch Các điểm cắt giảm đối với các loại xe này đã được đưa ra 15 như được nêu trong Bảng 3

Mở ra trong trang mới

Việc phân loại glucose dựa trên FPG có thể khác với phân loại dựa trên glucose sau khi nạp 2 giờ Có một FPG bình thường đòi hỏi khả năng duy trì bài tiết insulin cơ bản đầy đủ và độ nhạy insulin ở gan thích hợp để kiểm soát sản lượng glucose ở gan Trong quá trình OGTT, phản ứng

bình thường đối với việc hấp thụ lượng glucose vừa là để ngăn chặn sản xuất glucose ở gan, vừa

để tăng cường sự hấp thu glucose ở gan và cơ xương Để giữ mức đường huyết sau khi nạp tronggiới hạn bình thường, đòi hỏi các động lực thích hợp của phản ứng bài tiết tế bào β, số lượng và thời điểm, kết hợp với độ nhạy insulin ở gan và cơ bắp đầy đủ 1 , 16 , 17

Hemoglobin glycated

Glycated hemoglobin (HbA 1c ), một thước đo hữu ích để đánh giá hiệu quả của điều trị hạ đường huyết, là một bản tóm tắt tổng hợp về đường huyết sinh học trong vòng 6-8 tuần trước đó,tương đương với tuổi thọ của hồng cầu 18 HbA 1c chưa bao giờ được khuyến cáo làm xét nghiệm chẩn đoán bệnh tiểu đường HbA 1c không nhạy trong phạm vi thấp HbA 1c bình thườngkhông thể loại trừ sự hiện diện của bệnh tiểu đường hoặc IGT

Dấu hiệu của sự xáo trộn glucometabolic

Một khó khăn trong việc chẩn đoán bệnh tiểu đường là thiếu một dấu hiệu sinh học duy nhất được xác định có thể tách những người có IFG, IGT hoặc tiểu đường khỏi những người có chuyển hóa glucose bình thường Việc sử dụng bệnh võng mạc tiểu đường đã được thảo

luận Hạn chế là tình trạng này thường chỉ trở nên rõ ràng sau vài năm tiếp xúc với tăng đường huyết 1 , 5–10Cho đến nay, tổng tử vong và bệnh tim mạch vẫn chưa được xem xét để xác định các loại glucose có nguy cơ đáng kể Tuy nhiên, phần lớn những người mắc bệnh tiểu đường chết vì CVD, và rối loạn chuyển hóa glucomet không triệu chứng cao hơn gấp đôi tỷ lệ tử vong

và nguy cơ nhồi máu cơ tim (MI) và đột quỵ Vì phần lớn bệnh nhân đái tháo đường týp 2 phát triển bệnh CVD, đây là một biến chứng nặng hơn và tốn kém hơn của bệnh đái tháo đường so với bệnh võng mạc, CVD nên được xem xét khi xác định các điểm giới hạn cho glucose

So sánh giữa FPG và glucose sau 2 giờ tải

Nghiên cứu DECODE đã chỉ ra rằng bất kỳ nguy cơ tử vong nào ở những người có FPG cao đều liên quan đến việc tăng đồng thời glucose sau khi tải trong 2 giờ 15 , 19 , 20 Do đó, ngưỡng giới hạn hiện tại đối với bệnh tiểu đường dựa trên mức đường huyết sau khi nạp 2 giờ là ≥11,1 mmol / L có thể là quá cao Người ta đã lưu ý rằng, mặc dù mức FPG ≥7,0 mmol / L và mức đường huyết sau 2 giờ là ≥11,1 mmol / L đôi khi xác định các cá thể giống nhau, nhưng chúng có

thể không trùng hợp Trong nghiên cứu DECODE 21Tuyển dụng bệnh nhân tiểu đường theo mộttrong hai tiêu chí hoặc kết hợp của họ, chỉ 28% đáp ứng cả hai, 40% đáp ứng lúc đói và 31% chỉ theo tiêu chí glucose sau khi nạp 2 giờ Trong số những người đáp ứng tiêu chí đường huyết sau khi nạp 2 giờ, 52% không đạt tiêu chuẩn lúc đói, và 59% người đáp ứng tiêu chí lúc đói không đạt tiêu chuẩn đường huyết sau khi nạp 2 giờ.

Tầm soát bệnh tiểu đường chưa được chẩn đoán

Các ước tính gần đây cho thấy 195 triệu người trên khắp thế giới mắc bệnh tiểu đường Con số này sẽ tăng lên 330, thậm chí có thể lên đến 500 triệu người vào năm 2030 23 , 24 Có tới 50% tổng số bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không được chẩn đoán ở độ tuổi 21 , 22 , 34 vì không có triệu chứng trong nhiều năm Việc phát hiện những bệnh nhân này là quan trọng đối với sức khỏe cộng đồng và thực hành lâm sàng hàng ngày Việc tầm soát hàng loạt bệnh tiểu đường không có triệu chứng chưa được khuyến nghị khi chưa có bằng chứng cho thấy tiên lượng của những bệnh nhân này sẽ cải thiện bằng cách phát hiện và điều trị sớm 25 , 26Bằng chứng gián tiếp cho thấy tầm soát có thể có lợi, cải thiện khả năng phòng ngừa các biến chứng tim

mạch Ngoài ra, những người bị IGT có thể được hưởng lợi từ lối sống hoặc can thiệp dược lý đểgiảm hoặc trì hoãn sự tiến triển của bệnh tiểu đường 27

Phát hiện những người có nguy cơ cao mắc bệnh tiểu đường

Thông thường, những người có nguy cơ cao phát triển bệnh tiểu đường và những người mắc bệnh tiểu đường không có triệu chứng không biết về tình trạng nguy cơ cao của họ Mặc dù người ta đã chú ý nhiều đến việc phát hiện bệnh tiểu đường loại 2 chưa được chẩn đoán, nhưng chỉ gần đây sự chú ý mới chuyển sang những người có mức độ bất thường về chuyển hóa đường

ở mức độ thấp hơn, có xu hướng chia sẻ cùng các yếu tố nguy cơ với bệnh tiểu đường loại 2 Ba cách tiếp cận chung để phát hiện sớm tồn tại: (i) đo đường huyết để xác định rõ ràng cân bằng nội môi rối loạn glucose phổ biến (IGH), một chiến lược cũng sẽ phát hiện bệnh tiểu đường chưađược chẩn đoán; (ii) sử dụng các đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng và các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm trước đó để xác định khả năng mắc bệnh tiểu đường sự cố trong tương lai, một chiến lược khiến tình trạng đường huyết hiện tại không rõ ràng; (iii) thu thập thông tin dựa trên bảng câu hỏi về các yếu tố cung cấp thông tin về sự hiện diện và mức độ của một số yếu tố căn nguyên gây bệnh đái tháo đường týp 2, một chiến lược cũng khiến tình trạng đường huyết hiện

tại không rõ ràng Hai cách tiếp cận sau có thể đóng vai trò là công cụ sàng lọc chính và tiết kiệmchi phí, xác định một nhóm nhỏ dân số mà xét nghiệm đường huyết có thể được nhắm mục tiêu với một sản lượng cụ thể Lựa chọn thứ hai đặc biệt phù hợp với một số nhóm nhất định, bao gồm những người có CVD từ trước và những phụ nữ đã từng bị tiểu đường thai kỳ, trong khi lựa chọn thứ ba phù hợp hơn với dân số chung ( Hai cách tiếp cận sau có thể đóng vai trò là công cụ sàng lọc chính và tiết kiệm chi phí, xác định một nhóm nhỏ dân số mà xét nghiệm đường huyết

có thể được nhắm mục tiêu với một sản lượng cụ thể Lựa chọn thứ hai đặc biệt phù hợp với một

số nhóm nhất định, bao gồm những người có CVD từ trước và những phụ nữ đã từng bị tiểu đường thai kỳ, trong khi lựa chọn thứ ba phù hợp hơn với dân số chung ( Hai cách tiếp cận sau

có thể đóng vai trò là công cụ sàng lọc chính và tiết kiệm chi phí, xác định một nhóm nhỏ dân số

mà xét nghiệm đường huyết có thể được nhắm mục tiêu với một sản lượng cụ thể Lựa chọn thứ hai đặc biệt phù hợp với một số nhóm nhất định, bao gồm những người có CVD từ trước và những phụ nữ đã từng bị tiểu đường thai kỳ, trong khi lựa chọn thứ ba phù hợp hơn với dân số chung (Hình 3 ) Xét nghiệm đường huyết là cần thiết như một bước thứ hai trong cả ba cách

tiếp cận để xác định chính xác IGH, vì bước sàng lọc ban đầu không phải là chẩn đoán

Hình 3

Mở ra trong trang mới Tải xuống trang trình bày

Điểm xác định nguy cơ bệnh tiểu đường FINnish (FINDRISC) để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tiểu đường loại 2 trong 10 năm ở người

lớn (được sửa đổi từ Lindstrom và Tuomilehto 31 ) có tại

www.diabetes.fi/english

Sẽ có sự đánh đổi giữa độ nhạy và độ đặc hiệu giữa các chiến lược Việc dán nhãn sai có thể chỉ

là một vấn đề trong cách tiếp cận đầu tiên, vì hai phương pháp còn lại đối phó với các yếu tố nguy cơ gia tăng ít nhạy cảm hơn với việc phân loại sai, và theo ý riêng của họ thì nên đưa ra lời khuyên về lối sống 25 Bao gồm nhiều xét nghiệm đường huyết hơn sẽ cung cấp thông tin rõ ràng hơn về tình trạng đường huyết, trong khi ít xét nghiệm hơn dẫn đến không chắc chắn hơn Nếu một chiến lược không kết hợp OGTT ở bất kỳ giai đoạn nào, thì không thể xác định được sự dung nạp glucose của từng cá nhân Đường huyết lúc đói và HbA 1c sẽ không tiết lộ thông tin về lượng đường tiêu hóa sau bữa ăn hoặc lượng đường nạp vào cơ thể

Cần tách biệt ba kịch bản khác nhau: (i) dân số chung; (ii) các đối tượng có bất thường về

chuyển hóa giả định, bao gồm những người béo phì, tăng huyết áp hoặc có tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường; và (iii) bệnh nhân mắc bệnh tim mạch phổ biến Khi bệnh nhân CVD phổ biến

có các bất thường về chuyển hóa đường, trong hầu hết các trường hợp, giá trị đường huyết sau khi nạp 2 giờ sẽ tăng cao, trong khi đường huyết lúc đói thường bình thường 30Do đó, nên tránhchỉ đo đường huyết lúc đói ở những bệnh nhân như vậy Vì bệnh nhân CVD theo định nghĩa có thể được coi là có nguy cơ cao, nên không cần thực hiện đánh giá nguy cơ đái tháo đường riêng biệt, nhưng nên thực hiện OGTT ở họ Trong dân số nói chung, chiến lược thích hợp là bắt đầu với việc đánh giá rủi ro như một công cụ sàng lọc chính kết hợp với xét nghiệm đường huyết tiếptheo của những cá nhân được xác định là có nguy cơ cao 31 Công cụ này dự đoán nguy cơ mắc bệnh tiểu đường loại 2 trong 10 năm với độ chính xác 85% và ngoài ra, nó còn phát hiện bệnh tiểu đường không có triệu chứng hiện tại và khả năng dung nạp glucose bất thường 32 , 33

Dịch tễ học về bệnh tiểu đường, IGH và nguy cơ tim mạch

Mối quan hệ giữa tăng đường huyết và bệnh tim mạch nên

được xem như một mối liên hệ liên tục Đối với mỗi mức

tăng 1% của HbA1c, có một nguy cơ gia tăng xác định đối

với bệnh tim mạch

Tôi Một

Nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở những người mắc bệnh tiểu

đường tăng gấp 2-3 lần đối với nam giới và 3-5 lần đối với

phụ nữ so với những người không mắc bệnh tiểu đường

Tôi Một

Thông tin về đường huyết sau ăn (sau khi nạp) cung cấp

thông tin tốt hơn về nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong

tương lai so với đường huyết lúc đói, và đường huyết tăng

cao sau ăn (sau khi nạp) cũng dự báo nguy cơ tim mạch

tăng lên ở những người có mức đường huyết lúc đói bình

thường

Tôi Một

Rối loạn chuyển hóa glucose có nguy cơ đặc biệt cao đối với

bệnh tật và tử vong tim mạch ở phụ nữ, những người về mặt

này cần được chú ý đặc biệt

IIa B

một lớp giới thiệu.

b Mức độ bằng chứng.

Mở ra trong trang mới

Mức độ phổ biến của các loại bệnh và độ tuổi

Tuổi và giới tính glucose huyết tương

Nồng độ đường huyết trung bình trong 2 giờ tăng theo tuổi ở dân số Châu Âu, đặc biệt là sau 50 tuổi Phụ nữ có nồng độ đường huyết trung bình trong 2 giờ cao hơn đáng kể so với nam giới, đặc biệt, sau 70 tuổi, có thể do bất lợi về khả năng sống sót ở nam so với nữ Nồng độ đường huyết tương lúc đói (FPG) trung bình chỉ tăng nhẹ theo tuổi Tỷ lệ này cao hơn ở nam giới so vớiphụ nữ trong độ tuổi 30–69 và trở nên cao hơn ở phụ nữ sau 70 tuổi

Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường và IGH

Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường theo độ tuổi tăng lên theo độ tuổi lên đến thập kỷ thứ bảy đến thập kỷthứ tám ở cả nam giới và phụ nữ ( Hình 4 ) 31 Tỷ lệ hiện mắc dưới 10% ở các đối tượng dưới

60 tuổi và 10–20% từ 60 đến 69 tuổi; 15–20% ở nhóm tuổi già nhất đã từng biết đến bệnh tiểu đường và một tỷ lệ tương tự mắc bệnh tiểu đường không có triệu chứng được phát hiện sàng lọc Điều này cho thấy nguy cơ mắc bệnh tiểu đường suốt đời ở người châu Âu là 30–40%

hinh 4

Mở ra trong trang mới Tải xuống trang trình bày

Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường theo tuổi và giới tính cụ thể ở 13 nhóm thuần tập dựa trên dân số Châu Âu được đưa vào nghiên cứu

DECODE 14 DMF, bệnh tiểu đường xác định bằng FPG≥7,0 mmol / L

và glucose huyết tương 2 giờ <11,1 mmol / L; DMP, đái tháo đường xác định bằng glucose huyết tương 2 giờ ≥11,1 mmol / L, và FPG

<7,0 mmol / L; DMF và DMP, bệnh tiểu đường được xác định bằng FPG≥7,0 mmol / L và glucose huyết tương 2 giờ ≥11,1 mmol /

L; Bệnh tiểu đường đã biết, bệnh tiểu đường đã được chẩn đoán

trước đó * P <0,05 và ** P <0,001 cho sự khác biệt về tỷ lệ hiện

mắc giữa nam và nữ tương ứng.

Tỷ lệ lưu hành IGT tăng tuyến tính theo tuổi, nhưng tỷ lệ suy giảm đường huyết lúc đói thì không Ở những người trung niên, tỷ lệ phổ biến IGH là ∼15%, trong khi ở người cao tuổi, 35-40% người châu Âu có IGH Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường và IGT được xác định bằng tăng đường huyết sau tải riêng biệt ở phụ nữ cao hơn ở nam giới, nhưng tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường và IFG được chẩn đoán bằng tăng đường huyết lúc đói cô lập ở nam giới cao hơn ở nữ giới 14

Bệnh tiểu đường và bệnh mạch vành

Nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở người lớn châu Âu mắc bệnh tiểu đường là bệnh mạchvành (CAD) Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng họ có nguy cơ cao gấp 2-3 lần so với những người không mắc bệnh tiểu đường 39 Có sự khác biệt lớn về tỷ lệ hiện mắc CAD ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 40 hoặc 2 và giữa các quần thể khác nhau Trong Nghiên cứu Biến chứng IDDM EURODIAB, với 3250 bệnh nhân đái tháo đường týp 1 từ 16 quốc gia châu Âu, tỷ

lệ hiện mắc bệnh tim mạch là 9% ở nam giới và 10% ở nữ giới, 43tăng theo tuổi, từ 6% ở nhóm 15–29 tuổi đến 25% ở nhóm 45–59 tuổi, và theo thời gian mắc bệnh tiểu đường Ở bệnh nhân đáitháo đường týp 1, nguy cơ mắc bệnh CAD tăng đột ngột khi khởi phát bệnh thận đái tháo

đường Có tới 29% bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 1 và bệnh thận khởi phát ở thời thơ ấu, sau 20 năm mắc bệnh tiểu đường, sẽ mắc bệnh CAD so với chỉ 2-3% ở những bệnh nhân tương

tự không bị bệnh thận 44

Một số nghiên cứu đã so sánh mức độ nguy cơ đối với CAD liên quan đến tiền sử bệnh tiểu đường loại 2 hoặc sự hiện diện của CAD trước đó Trong 51.735 đàn ông và phụ nữ Phần Lan, từ25–74 tuổi, được theo dõi trung bình 17 năm và bao gồm 9201 trường hợp tử vong, tỷ số nguy

cơ tổng hợp của tử vong do mạch vành, được điều chỉnh theo các yếu tố nguy cơ khác, 49ở nam giới chỉ bị đái tháo đường, chỉ bị NMCT và mắc cả hai bệnh, lần lượt là 2,1, 4,0 và 6,4, so với

nam giới không mắc cả hai bệnh Tỷ lệ nguy cơ tương ứng đối với phụ nữ là 4,9, 2,5 và 9,4 Tỷ

số nguy cơ trên tổng số tử vong là 1,8, 2,3 và 3,7 ở nam và 3,2, 1,7 và 4,4 ở nữ Nam giới và phụ

nữ đái tháo đường có tỷ lệ tử vong tương đương nhau, trong khi tỷ lệ tử vong do mạch vành ở nam giới cao hơn rõ rệt Do đó, tiền sử đái tháo đường và NMCT làm tăng rõ rệt CVD và tử vong do mọi nguyên nhân Ảnh hưởng tương đối của bệnh tiểu đường ở phụ nữ lớn hơn, trong khi ảnh hưởng tương đối của tiền sử NMCT ở nam giới nhiều hơn Sự gia tăng nguy cơ CAD ở những đối tượng mắc bệnh tiểu đường chỉ được giải thích một phần do các yếu tố nguy cơ đồng thời bao gồm tăng huyết áp, béo phì, rối loạn lipid máu và hút thuốc Vì vậy, tình trạng bệnh tiểu đường hoặc bản thân tăng đường huyết và hậu quả của nó là rất quan trọng đối với việc tăng nguy cơ mắc bệnh CAD và tử vong liên quan Hỗ trợ thêm về mối quan hệ quan trọng giữa bệnh tiểu đường và MI đã được thu được từ nghiên cứu Interheart.160 Bệnh tiểu đường làm tăng nguy

cơ mắc bệnh hơn hai lần ở nam giới và phụ nữ, không phụ thuộc vào sắc tộc

IGH và CAD

Nguy cơ tim mạch và tăng đường huyết sau ăn

Sự bất đồng chính trong việc phân loại cân bằng nội môi glucose giữa các tiêu chí do WHO và ADA ban hành tập trung vào việc liệu bệnh tiểu đường nên được chẩn đoán bằng phương pháp nhịn ăn hay glucose huyết tương sau khi nạp 2 giờ Do đó, điều quan trọng về mặt lâm sàng là phải biết hai thực thể này liên quan như thế nào đến tỷ lệ tử vong và nguy cơ mắc bệnh tim mạch Trong nghiên cứu về bệnh tiểu đường Funagata của Nhật Bản, phân tích tỷ lệ sống sót đã kết luận rằng IGT, chứ không phải IFG, là một yếu tố nguy cơ của CVD 63 Trong một nghiên cứu gần đây của Phần Lan, IGT tại thời điểm ban đầu là một yếu tố dự báo nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch và tử vong sớm do mọi nguyên nhân và tim mạch, một phát hiện không bị nhầm lẫn bởi sự phát triển của bệnh tiểu đường được chẩn đoán lâm sàng trong quá trình theo

dõi 29Nghiên cứu Tim mạch Chicago trên khoảng 12 000 nam giới không có tiền sử bệnh tiểu đường cho thấy rằng những người đàn ông da trắng bị tăng đường huyết không có triệu chứng [1 giờ glucose ≥11,1 mmol / L (200 mg / dL)] có nguy cơ tử vong do CVD cao hơn so với những người đàn ông có mức thấp glucose sau nạp <8,9 mmol / L (160 mg / dL) 58 Một số nghiên cứu đánh giá mối liên quan của CVD với đường huyết lúc đói và sau khi nạp 2 giờ Trên cơ sở các nghiên cứu dọc ở Mauritius, Shaw et al 62báo cáo rằng những người bị tăng đường huyết

cô lập sau thử thách tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong do CVD của họ so với những người không bị tiểu đường, trong khi không có sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ tử vong liên quan đến tăng đường huyết lúc đói cô lập [FPG≥7,0 mmol / L (126 mg / dL) và sau 2 giờ -tải glucose huyết tương <11,1 mmol / L (200 mg / dL)] Nghiên cứu DECODE đã cung cấp bằng chứng thuyết phục nhất về mối liên hệ giữa dung nạp glucose bất thường và nguy cơ CAD tăng lên, nghiên cứu cùng phân tích dữ liệu từ hơn 10 nghiên cứu thuần tập tiềm năng ở châu Âu bao gồm hơn 22 000 đối tượng 68 , 69Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, CVD và CAD cao hơn ở những bệnh nhân tiểu đường được chẩn đoán bằng đường huyết tương sau khi nạp 2 giờ so với những người không đápứng tiêu chí này Tỷ lệ tử vong gia tăng đáng kể cũng được quan sát thấy ở những đối tượng mắcIGT, trong khi không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa những đối tượng bị suy giảm glucose

và bình thường Các phân tích đa biến cho thấy rằng glucose huyết tương sau tải cao trong 2 giờ

dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân, CVD và CAD, sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch chính khác, nhưng riêng glucose cao thì không Glucose huyết tương sau nạp cao trong 2 giờ là một yếu tố dự báo tử vong, không phụ thuộc vào FPG, trong khi tỷ lệ tử vong tăng ở những người có FPG cao liên quan phần lớn đến sự tăng đồng thời của glucose sau khi nạp 2 giờ Số lượng tử vong do CVD vượt mức tuyệt đối lớn nhất được quan sát thấy ở những đối tượng bị IGT, đặc biệt là những người có FPG bình thường Mối quan hệ giữa glucose huyết tương sau khi nạp 2 giờ và tử vong là tuyến tính, nhưng mối quan hệ như vậy không được thấy với FPG

Kiểm soát đường huyết và nguy cơ tim mạch

Mặc dù một số nghiên cứu tiền cứu đã xác nhận một cách rõ ràng rằng tăng đường huyết sau khi nạp sẽ làm tăng tỷ lệ mắc và tử vong do CVD, nhưng vẫn còn phải chứng minh rằng việc hạ đường huyết sau khi nạp cao trong 2 giờ sẽ làm giảm nguy cơ này Các nghiên cứu đang được tiến hành nhưng cho đến nay dữ liệu rất khan hiếm Một phân tích điểm cuối phụ của STOP-NIDDM (Nghiên cứu ngăn ngừa bệnh tiểu đường không phụ thuộc insulin) cho thấy tỷ lệ biến cốCVD giảm có ý nghĩa thống kê ở các đối tượng IGT dùng acarbose so với giả dược 70 Vì acarbose đặc biệt làm giảm lượng glucose sau ăn, đây là minh chứng đầu tiên cho thấy việc giảmglucose sau ăn có thể dẫn đến giảm các biến cố tim mạch Tuy nhiên, cần lưu ý rằng sức mạnh trong phân tích này là thấp do một số lượng rất nhỏ các sự kiện

Thử nghiệm lớn nhất trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cho đến nay, Nghiên cứu Đái tháo đường Tiềm năng của Vương quốc Anh (UKPDS), 71 không được cung cấp để kiểm tra giả thuyết rằng hạ đường huyết bằng cách điều trị tích cực có thể làm giảm nguy cơ NMCT, mặc dù

có 16% ( giảm đáng kể) ở những bệnh nhân được điều trị chuyên sâu so với những bệnh nhân được điều trị thông thường Trong nghiên cứu này, lượng đường sau khi nạp không được đo lường, và trong 10 năm theo dõi, sự khác biệt trong HbA 1cnồng độ giữa nhóm chuyên sâu và thông thường chỉ là 0,9% (7,0 so với 7,9%) Hơn nữa, các loại thuốc được sử dụng để điều trị tăng cường, sulphonylureas, insulin tác dụng kéo dài và metformin, chủ yếu ảnh hưởng đến FPG,nhưng không ảnh hưởng đến các chuyến du ngoạn glucose sau ăn Nghiên cứu can thiệp bệnh tiểu đường của Đức, tuyển dụng bệnh nhân tiểu đường loại 2 mới được chẩn đoán, cho đến nay

là nghiên cứu can thiệp duy nhất đã chứng minh rằng việc kiểm soát tăng đường huyết sau ăn (đường huyết đo được 1 giờ sau bữa ăn sáng) có tác động lớn hơn đến bệnh tim mạch và tử vong

do mọi nguyên nhân hơn kiểm soát đường huyết lúc đói 72Trong suốt 11 năm theo dõi, việc kiểm soát kém đường huyết lúc đói không làm tăng đáng kể nguy cơ NMCT hoặc tử vong, trong khi kiểm soát tốt glucose sau ăn không tốt có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể Hỗ trợ

bổ sung thu được từ một phân tích tổng hợp của bảy nghiên cứu dài hạn sử dụng acarbose ở bệnhnhân tiểu đường loại 2 Nguy cơ NMCT thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân dùng acarbose so với những người dùng giả dược 73

Sự khác biệt về giới tính trong CAD liên quan đến bệnh tiểu đường

Trong dân số trung niên nói chung, nam giới có nguy cơ mắc CAD cao hơn phụ nữ từ hai đến năm lần 74 , 75 Nghiên cứu Framingham là nghiên cứu đầu tiên nhấn mạnh rằng phụ nữ mắc bệnh tiểu đường dường như mất khả năng bảo vệ tương đối chống lại CAD so với nam

giới 76 Lý do cho nguy cơ CAD tương đối cao hơn ở phụ nữ mắc bệnh tiểu đường so với nam giới mắc bệnh tiểu đường vẫn chưa rõ ràng Một phân tích tổng hợp của 37 nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, bao gồm 447 064 bệnh nhân đái tháo đường đã ước tính nguy cơ tử vong liên quan đến bệnh đái tháo đường, liên quan đến giới tính của CAD 81Tỷ lệ tử vong do CAD ở bệnh nhân đáitháo đường cao hơn so với những người không mắc bệnh (5,4 so với 1,6%) Nguy cơ tương đối tổng thể ở những người có và không mắc bệnh tiểu đường cao hơn đáng kể ở phụ nữ mắc bệnh tiểu đường 3,50 (KTC 95% 2,70–4,53) so với nam giới mắc bệnh tiểu đường 2,06 (1,81–2,34)

Cân bằng nội môi glucose và bệnh mạch máu não

Bệnh tiểu đường và đột quỵ

Bệnh mạch máu não là nguyên nhân lâu dài chủ yếu gây ra bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và týp 2 Kể từ những quan sát đầu tiên, được trình bày bởi các nhà điều tra Framingham, một số nghiên cứu dựa trên dân số lớn đã xác minh tần suất đột quỵ gia tăng ở dân

số mắc bệnh tiểu đường 85 , 88 Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ đơn lẻ mạnh nhất của đột quỵ (nguy cơ tương đối đối với nam giới là 3,4 và phụ nữ là 4,9) trong một nghiên cứu tiền cứu từ Phần Lan với thời gian theo dõi trong 15 năm 82DM cũng có thể gây ra các vi sắc tố trong các mạch nhỏ, dẫn đến đột quỵ tuyến lệ, một trong những dạng phụ phổ biến nhất của đột quỵ do thiếu máu cục bộ Bệnh nhân đột quỵ bị tiểu đường, hoặc bị tăng đường huyết trong giai đoạn cấp tính của đột quỵ, có tỷ lệ tử vong cao hơn, hậu quả xấu hơn về thần kinh và tàn tật nặng hơn

so với những người không bị đột quỵ 82 , 90–101

Có ít thông tin liên quan đến nguy cơ đột quỵ ở loại 1 hơn so với bệnh tiểu đường loại 2 Tuy nhiên, Nghiên cứu Đa quốc gia của Tổ chức Y tế Thế giới về Bệnh mạch máu ở bệnh tiểu đường

đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong do mạch máu não ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 tăng lên, với sự khác biệt đáng kể giữa các quốc gia 103 Dữ liệu từ nhóm thuần tập trên toàn quốc với hơn 5000bệnh nhân đái tháo đường týp 1 khởi phát ở Phần Lan cho thấy, ở độ tuổi 50 (tức là sau 20–40 tuổi mắc bệnh đái tháo đường), nguy cơ bị đột quỵ cấp tính tương đương với một biến cố mạch vành cấp tính mà không có bất kỳ sự khác biệt nào liên quan đến giới tính 44 Sự hiện diện của bệnh thận do đái tháo đường là yếu tố tiên lượng mạnh nhất của đột quỵ, gây ra nguy cơ tăng gấp

10 lần

IGT và đột quỵ

Ít được biết đến về tần suất mắc bệnh tiểu đường không triệu chứng và IGT ở bệnh nhân đột quỵ Trong một nghiên cứu gần đây của Áo với 104 bệnh nhân gồm 238 bệnh nhân, 20% đã biếttrước bệnh tiểu đường, 16% mới được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường, 23% IGT, nhưng chỉ 0,8% có IFG Vì vậy, chỉ có 20% có cân bằng nội môi glucose bình thường 20% bệnh nhân khác

có giá trị tăng đường huyết, không thể phân loại đầy đủ do thiếu dữ liệu trong OGTT Trong một nghiên cứu ở Ý, 106 bệnh nhân được tuyển chọn bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính và

không có tiền sử bệnh tiểu đường, 81 bệnh nhân (84%) có chuyển hóa glucose bất thường khi xuất viện (39% IGT và 27% bệnh tiểu đường mới phát hiện) và 62 (66%) sau khi ba tháng 105

Phòng ngừa CVD ở những người có IGH

Mặc dù xu hướng tổng thể về tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch đã cho thấy xu hướng giảm đáng

kể ở các nước phát triển trong những thập kỷ qua, nhưng có ý kiến cho rằng mức giảm đã nhỏ hơn hoặc hoàn toàn không tồn tại ở các đối tượng đái tháo đường 106 Một nghiên cứu gần đây hơn báo cáo về việc giảm 50% tỷ lệ biến cố CVD ở người lớn mắc bệnh tiểu đường Tuy nhiên, nguy cơ tuyệt đối của CVD cao hơn gấp hai lần so với những người không mắc bệnh tiểu

đường 161 Cần có thêm dữ liệu để đánh giá vấn đề này ở các dân số Châu Âu

Một vấn đề sắp xảy ra là phải chứng minh rằng phòng ngừa và kiểm soát tăng đường huyết sau

ăn sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong, CVD và các biến chứng muộn khác của bệnh tiểu đường loại

2 Cũng cần phải xem xét lại các ngưỡng được sử dụng để chẩn đoán tăng đường huyết 20 Phần lớn các ca tử vong sớm liên quan đến IGH xảy ra ở những người có IGT, 15 , 19loại bỏ sự cần thiết phải tăng cường chú ý đến những người có lượng đường huyết tương sau 2 giờ tải

cao Bước đầu tiên là phát hiện những người như vậy thông qua sàng lọc có hệ thống các nhóm nguy cơ cao (xem chương về định nghĩa, phân loại và sàng lọc bệnh tiểu đường và các bất thường về đường huyết tiền tiểu đường) Cách tốt nhất để ngăn ngừa những hậu quả tiêu cực đối với sức khỏe do tăng đường huyết có thể là ngăn chặn sự phát triển của bệnh tiểu đường loại

2 Các thử nghiệm kết quả lâm sàng có đối chứng giữa các đối tượng tăng đường huyết không cótriệu chứng đang được tiến hành, nhưng kết quả sẽ chỉ có sau một vài năm Trong khi đó, cách duy nhất để đưa ra quyết định điều trị lâm sàng ở những đối tượng này là suy luận từ các dữ liệu dịch tễ học quan sát và các nghiên cứu sinh lý bệnh

Xác định các đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch hoặc tiểu đường

Hội chứng chuyển hóa xác định những người có nguy cơ

mắc bệnh tim mạch cao hơn so với dân số chung, mặc dù nó

có thể không đưa ra dự đoán tốt hơn hoặc thậm chí không

kém về nguy cơ tim mạch so với điểm số dựa trên các yếu

tố nguy cơ tim mạch chính (huyết áp, hút thuốc và

cholesterol huyết thanh)

II B

Một số công cụ đánh giá nguy cơ tim mạch tồn tại và chúng

có thể được áp dụng cho cả đối tượng không mắc bệnh tiểu

đường và tiểu đường

Tôi Một

Đánh giá nguy cơ tiểu đường loại 2 được dự đoán nên là một

phần của chăm sóc sức khỏe định kỳ bằng cách sử dụng các

công cụ đánh giá nguy cơ có sẵn

II Một

Bệnh nhân không có bệnh tiểu đường đã biết nhưng có CVD

đã được xác định nên được điều tra bằng OGTT

Tôi B

Những người có nguy cơ cao mắc bệnh tiểu đường loại 2 nên

được tư vấn về lối sống phù hợp và nếu cần, liệu pháp dược

lý để giảm hoặc trì hoãn nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường

của họ Điều này cũng có thể làm giảm nguy cơ phát triển

bệnh tim mạch

Tôi Một

Bệnh nhân tiểu đường nên hoạt động thể chất để giảm nguy

cơ tim mạch của họ

Tôi Một

một lớp giới thiệu.

b Mức độ bằng chứng.

Mở ra trong trang mới

Hội chứng chuyển hóa

Năm 1988, Reaven 118 đã mô tả một hội chứng trên cơ sở tập hợp các bất thường sau: đề kháng với sự hấp thu glucose do insulin kích thích, tăng insulin máu, tăng đường huyết, tăng triglyceridlipoprotein tỷ trọng rất thấp, giảm cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) và cao huyết

áp Sau đó, hội chứng này được gọi là 'hội chứng chuyển hóa' 120 Gần đây, một số thành phần mới đã được đề xuất là thuộc hội chứng, bao gồm các dấu hiệu viêm, albumin niệu vi lượng, tăngacid uric máu, và các bất thường về tiêu sợi huyết và đông máu 121

Định nghĩa

Hiện nay, có ít nhất năm định nghĩa về hội chứng chuyển hóa được WHO đề xuất vào năm

1998 122 (sửa đổi năm 1999 4 ); Nhóm nghiên cứu về kháng insulin của Châu Âu (EGIR) năm

1999 124 , 125 ; Hội đồng Chuyên gia Điều trị Cho Người lớn của Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia (NCEP) III năm 2001 126 , 127 ; Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa

Kỳ (AACE) năm 2003 128 , 129 ; và Hội đồng Đồng thuận của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc

tế (IDF) 130Các định nghĩa của WHO và EGIR chủ yếu được đề xuất cho các mục đích nghiên cứu và các định nghĩa NCEP và AACE để sử dụng trong lâm sàng Định nghĩa IDF năm 2005 nhằm vào thực hành lâm sàng trên toàn thế giới Các bảng liệt kê các định nghĩa khác nhau được trình bày trong chương về sinh lý bệnh trong phiên bản toàn văn của các hướng dẫn này

( www.escardio.org )

Các nghiên cứu về mối quan hệ giữa sự hiện diện của hội chứng chuyển hóa với nguy cơ tử vong

và bệnh tật vẫn còn ít, đặc biệt là so sánh nguy cơ theo các định nghĩa khác nhau về hội

chứng Một số nghiên cứu ở châu Âu cho thấy sự hiện diện của hội chứng chuyển hóa làm tăng CVD và tử vong do mọi nguyên nhân, 131–134 nhưng một vài báo cáo từ Hoa Kỳ đã cho thấy bằng chứng không nhất quán Trên cơ sở dữ liệu của 2431 người trưởng thành Hoa Kỳ từ 30–75 tuổi tham gia Khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia lần thứ hai (NHANES II), người ta thấy rằng hội chứng chuyển hóa có liên quan đến nguy cơ tử vong do CVD tăng vừa phải nhưng không liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, bệnh tim mạch vànhhoặc đột quỵ 136Trong Nghiên cứu Tim mạch San Antonio, sau khi loại trừ các đối tượng mắc bệnh tiểu đường, nguy cơ tương đối tương ứng đối với tử vong do mọi nguyên nhân đã giảm đáng kể từ 1,45 (1,07–1,96) xuống 1,06 (0,71–1,58) đối với định nghĩa NCEP và từ 1,23 (0,90–1,66) đến 0,81 (0,53–1,24) đối với hội chứng WHO sửa đổi 137 Một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng hội chứng chuyển hóa NCEP kém hơn so với các mô hình dự đoán đã được thiết lập cho bệnh tiểu đường loại 2 hoặc bệnh tim mạch 138 Lawlor và cộng sự 139gần đây cho thấy rằng các ước tính điểm về tác động của từng định nghĩa về hội chứng là tương tự hoặc thậm

chí yếu hơn so với các yếu tố riêng lẻ, cho thấy rằng có rất ít giá trị tiên lượng bổ sung trong việcxác định các yếu tố riêng lẻ như một hội chứng để dự đoán tử vong do CVD Mặc dù mỗi định nghĩa về hội chứng chuyển hóa bao gồm một số yếu tố nguy cơ, chúng được định nghĩa riêng

rẽ Do đó, một công thức tiên lượng như vậy không thể dự đoán CVD chính xác như một mô hình rủi ro trên cơ sở các biến số liên tục

Biểu đồ rủi ro

Biểu đồ nguy cơ đầu tiên, điểm nguy cơ Framingham, đã có từ năm 1967, bao gồm các yếu tố nguy cơ chính được biết đến vào thời điểm đó: giới tính, tuổi tác, huyết áp tâm thu, tổng lượng cholesterol, hút thuốc lá và bệnh tiểu đường Điểm số Framingham gần đây nhất đã bổ sung HDL-cholesterol và xóa chứng phì đại thất trái 140 Điểm Framingham và các điểm rủi ro khác

đã được kiểm tra ở các quần thể khác nhau, 141–149và kết luận từ các nghiên cứu so sánh là, mặc dù nguy cơ tuyệt đối có thể khác nhau giữa các dân số, xếp hạng rủi ro tương ứng được cung cấp bởi các điểm số này là nhất quán giữa các quần thể Định nghĩa của hội chứng chuyển hóa NCEP và điểm nguy cơ tim mạch Framingham được so sánh để dự đoán các biến cố tim mạch Dữ liệu từ Nghiên cứu San Antonio 138 dựa trên dân số cho thấy điểm số nguy cơ

Framingham dự đoán bệnh tim mạch tốt hơn so với hội chứng chuyển hóa Điều này không có gìđáng ngạc nhiên khi xem xét rằng điểm số Framingham, trái ngược với hội chứng chuyển hóa, được phát triển đặc biệt để dự đoán các biến cố tim mạch và nó khác với việc bao gồm hút thuốc như một yếu tố nguy cơ

Gần đây, một Điểm số tim của châu Âu, dựa trên các sự kiện tử vong, đã được tạo ra từ dữ liệu tổng hợp từ hơn 200 000 nam giới và phụ nữ, 150 có tính đến hồ sơ nguy cơ CVD tổng

thể Bệnh tiểu đường không được xác định thống nhất trong các nhóm này và do đó, không được tính đến trong biểu đồ nguy cơ Tuy nhiên, có tuyên bố rằng sự hiện diện của bệnh tiểu đường khiến người bệnh có nguy cơ mắc bệnh cao Tuy nhiên, kết quả từ một số nghiên cứu thuần tập, đặc biệt là nghiên cứu DECODE lớn ở châu Âu, chỉ ra rằng đường huyết tương lúc đói hoặc sau khi nạp 2 giờ là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tật và tử vong do mọi nguyên nhân và tim mạch ngay cả ở những người không được chẩn đoán Bệnh tiểu đường 15 , 19 , 20 , 69Nhóm DECODE đã phát triển một điểm số rủi ro CVD, hiện là điểm duy nhất thuộc loại này bao gồm IGT hoặc IFG trong việc xác định hàm rủi ro 157

Một chiến lược dân số để thay đổi lối sống và các yếu tố môi trường, những nguyên nhân cơ bản dẫn đến sự xuất hiện hàng loạt của CAD, đã được xem xét từ năm 1982 trong một báo cáo của

Ủy ban chuyên gia WHO về Phòng ngừa bệnh tim mạch vành Điều này phù hợp với quan điểm rằng dù chỉ giảm nhỏ trong mô hình yếu tố nguy cơ ở cấp độ dân số, thông qua số lượng lớn các

cá nhân tham gia, sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe của nhiều người 158 Cách tiếp cận như vậy đã được chứng minh là thành công ở Phần Lan 158 Vì mục đích y tế cộng đồng, cần phải phát triểnmột công cụ đánh giá nguy cơ CVD trên cơ sở thông tin dễ dàng có sẵn tương tự như công cụ được phát triển để dự đoán sự phát triển của bệnh tiểu đường loại 2 ở Phần Lan 32Điểm nguy

cơ bệnh tiểu đường của Phần Lan (FINDRISC) này dự đoán nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường loại 2 trong 10 năm với độ chính xác 85% Nó cũng phát hiện bệnh tiểu đường không có triệu chứng và dung nạp glucose bất thường với độ tin cậy cao ở các quần thể khác 32 , 111 Ngoài ra,FINDRISC dự đoán tỷ lệ NMCT và đột quỵ 163 Những người có nguy cơ cao như vậy được xác định bằng một hệ thống tính điểm đơn giản có thể là mục tiêu để quản lý thích hợp, không chỉ để phòng ngừa bệnh tiểu đường mà còn để phòng ngừa bệnh tim mạch

Ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh tiểu đường

Sự phát triển của bệnh tiểu đường loại 2 thường đi trước bởi một loạt các trạng thái chuyển hóa

bị thay đổi, bao gồm IGT, rối loạn lipid máu và kháng insulin 170 Mặc dù không phải tất cả bệnh nhân có những bất thường về chuyển hóa như vậy đều tiến triển thành bệnh tiểu đường, nhưng nguy cơ phát triển bệnh của họ được tăng lên đáng kể Các nghiên cứu lâm sàng được tiếnhành cẩn thận từ 174–178 đã chứng minh rằng các chiến lược can thiệp lối sống hiệu quả và điều trị bằng thuốc có thể ngăn ngừa hoặc ít nhất làm chậm sự tiến triển thành bệnh tiểu đường loại 2 ở những người có nguy cơ cao

Trong nghiên cứu Malmö của Thụy Điển, việc tăng cường tập thể dục và giảm cân đã ngăn ngừa hoặc làm chậm bệnh tiểu đường loại 2 ở những đối tượng mắc IGT xuống thấp hơn một nửa nguy cơ ở nhóm đối chứng, trong suốt 5 năm theo dõi 174

Trong một nghiên cứu ở Trung Quốc từ Da Qing, 577 người mắc IGT được chia ngẫu nhiên thành một trong bốn nhóm: chỉ tập thể dục, chỉ ăn kiêng, ăn kiêng cộng với tập thể dục và một nhóm đối chứng 175 Tỷ lệ tích lũy của bệnh tiểu đường loại 2 trong 6 năm ở ba nhóm can thiệp

thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (41% ở nhóm tập thể dục, 44% ở nhóm ăn kiêng, 46% ở nhóm ăn kiêng cộng với tập thể dục và 68 % trong nhóm đối chứng).

Trong nghiên cứu phòng chống bệnh tiểu đường của Phần Lan, giảm ≥5% trọng lượng cơ thể, đạt được thông qua một chương trình ăn kiêng và tập thể dục chuyên sâu, có liên quan đến việc giảm 58% nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường loại 2 ( P <0,001) ở nam giới trung niên thừa cân

và phụ nữ mắc IGT 176 Việc giảm nguy cơ tiến triển thành bệnh tiểu đường liên quan trực tiếp đến mức độ của những thay đổi trong lối sống; Không có bệnh nhân nào đạt được ít nhất 4 mục tiêu can thiệp trước 1 năm mắc bệnh đái tháo đường týp 2 trong thời gian theo dõi 108 , 179

Chương trình Phòng chống Bệnh tiểu đường Hoa Kỳ, so sánh việc điều chỉnh lối sống tích cực hoặc metformin với lời khuyên lối sống tiêu chuẩn kết hợp với giả dược, phát hiện ra rằng việc thay đổi lối sống làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường loại 2 xuống 58% ở người lớn Mỹ thừa cânmắc IGT 109 Mục tiêu của chương trình là giảm được ≥7% trọng lượng cơ thể và hoạt động thểchất ở cường độ vừa phải ít nhất 150 phút mỗi tuần Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường tích lũy lần lượt

là 4,8, 7,8 và 11,0 trường hợp trên 100 người-năm ở các nhóm đối chứng, metformin và lối sống Tỷ lệ giảm này tương đương với một trường hợp bệnh tiểu đường được ngăn ngừa cho mỗibảy người bị IGT được điều trị trong 3 năm ở nhóm can thiệp lối sống, so với 14 ở nhóm

metformin

Trước những kết quả ấn tượng này, ADA và Viện Quốc gia về Bệnh tiểu đường, Tiêu hóa và Bệnh thận (NIDDK) khuyến cáo rằng những người trên 45 tuổi có BMI≥25 kg / m 2 nên được kiểm tra bằng chứng về lượng đường huyết cao Những người có bằng chứng về tình trạng tiền tiểu đường nên được tư vấn thích hợp về tầm quan trọng của việc giảm cân thông qua một chương trình điều chỉnh chế độ ăn uống và tập thể dục 180 Ngoài ra, vì bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa có nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong tăng lên, 131 , 132 , 136can thiệp lối sống ở bệnh nhân béo phì và những người có bằng chứng béo phì hoặc tăng đường huyết có thể có lợi về sức khỏe tổng thể và tuổi thọ Con số cần điều trị (NNT) để ngăn ngừa một trường hợp đái tháo đường týp 2 bằng can thiệp lối sống ở những người mắc IGT là rất thấp

( Bảng 4 ).

Trong Chương trình Phòng chống Bệnh tiểu đường Ấn Độ (IDPP) được báo cáo gần đây, lối sống và metformin cho thấy khả năng tương tự để giảm tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường, nhưng sự kết hợp của hai khả năng điều trị này không cải thiện kết quả.

Thử nghiệm đánh giá tái giảm bệnh tiểu đường với thuốc ramipril và rosiglitazone

(DREAM) 268 , 318 đã khảo sát tiền cứu xem hai hợp chất dược lý này có thể làm giảm sự khởi phát của bệnh tiểu đường, sử dụng thiết kế giai thừa, ở những người bị rối loạn dung nạp

glucose, rối loạn đường huyết lúc đói hoặc cả hai Điểm cuối chính là sự phát triển của bệnh tiểu đường hoặc tử vong Sau thời gian theo dõi trung bình là ba năm, tỷ lệ xuất hiện điểm cuối này không khác biệt đáng kể giữa ramipril và giả dược (18,1% so với 19,5%; HR 0,91; KTC 95% 0,81–1,03) Rosiglitazone làm giảm điểm kết thúc đáng kể ( n = F306; 11,6%) so với giả dược

( n = 686; 26,0%; HR 0,40; 0,35–0,46; P<0,0001) Do đó, tác động của rosiglitazone đối với khả

năng phát triển bệnh tiểu đường ở những người bị rối loạn cân bằng nội môi glucose là có thể được mong đợi khi xem xét đặc tính hạ glucose đã biết của nó Nhìn chung, tổng số các biến cố tim mạch không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm rosiglitazone và giả dược Tuy nhiên, ở nhóm rosiglitazone, trọng lượng cơ thể tăng đáng kể ( P <0,0001) và nhiều trường hợp suy tim

hơn (0,5 so với 0,1%; P<0,01) đã được tìm thấy Thử nghiệm DREAM không được lên kế hoạch

cũng như không được cung cấp năng lượng để đánh giá kết quả tim mạch, điều này sẽ đòi hỏi một thời gian thử nghiệm lâu hơn Ngoài ra, cần theo dõi lâu hơn để xem liệu tác dụng chuyển hóa glucomet của rosiglitazone trên glucose chỉ kéo dài khi tiếp tục điều trị hay kéo dài Do đó, rosiglitazone không thể, cho đến khi có thêm bằng chứng, được coi là biện pháp quản lý thích hợp để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở những người bị rối loạn cân bằng nội môi

glucose Chương trình Phòng chống Bệnh tiểu đường của Ấn Độ cho thấy rằng việc điều chỉnh lối sống và metformin ngăn ngừa bệnh tiểu đường loại 2 ở những người Ấn Độ gốc Á mắc IGT (IDPP-1) 37

Bảng 4

Tóm tắt kết quả của bốn nghiên cứu can thiệp lối sống nhằm ngăn ngừa bệnh tiểu đường loại 2 ở những đối tượng mắc IGT

Nghiên

cứu

Kích thước nhóm thuần tập

BMI trung bình (kg /

m 2 )

Thời lượng (năm)

RRR (%)

ARR (%)

NN T

a Các con số kết hợp cho nhóm giả dược và nhóm ăn kiêng và tập thể dục.

Mở ra trong trang mới

Dữ liệu gần đây từ thử nghiệm STOP-NIDDM lần đầu tiên gợi ý rằng các biến cố tim mạch cấp tính ở những người bị IGT có thể được ngăn ngừa bằng cách điều trị làm giảm mức đường huyết sau ăn 70 Hơn nữa, dữ liệu dựa trên NHANES III đã chỉ ra rằng việc kiểm soát cholesterol lipoprotein mật độ thấp (LDL), HDL-cholesterol và huyết áp về mức bình thường ở những bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa (không mắc bệnh tiểu đường và CAD) sẽ giúp ngăn ngừa 51% biến cố mạch vành ở nam giới và 43% ở nữ giới; việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ này đến mứctối ưu sẽ giúp ngăn ngừa tương ứng 81 và 82% các biến cố 183

Phòng ngừa CVD bằng hoạt động thể chất

Các nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa hoạt động thể chất và nguy cơ tử vong do tim mạch

ở bệnh nhân đái tháo đường chỉ ra rằng hoạt động thể chất thường xuyên có liên quan đến giảm CVD và tổng tỷ lệ tử vong 186–191 Trong nghiên cứu theo chiều dọc của Trung tâm Aerobic, nhóm thể lực thấp có nguy cơ tử vong tương đối cao so với nhóm khỏe mạnh 186 Các loại hoạt

động thể chất khác, chẳng hạn như các hoạt động thể chất nghề nghiệp và đi lại hàng ngày bằng

đi bộ hoặc bằng xe đạp, cũng được phát hiện có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường 191 ; Những người hoạt động thể chất tại nơi làm việc của họ

có tỷ lệ tử vong do tim mạch thấp hơn 40% so với những người ít hoạt động thể chất tại nơi làm việc Hoạt động thể chất ở mức độ cao trong thời gian giải trí có liên quan đến tỷ lệ tử vong do tim mạch giảm 33% và hoạt động vừa phải có liên quan đến tỷ lệ tử vong do tim mạch giảm 17%

so với nhóm ít vận động nhất Thực hiện một, hai hoặc ba loại hoạt động thể chất có công việc vừa phải hoặc cao, đi làm và thời gian giải trí làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong tổng số và tử vong

do bệnh tim mạch 190Do đó, việc giảm nguy cơ tim mạch liên quan đến hoạt động thể chất có thể tương đương với việc điều trị bằng thuốc được chỉ định cho bệnh nhân tiểu đường loại

2 ADA, Hội đồng Chuyên gia Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia và Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (Khu vực Châu Âu) đã khuyến nghị hoạt động thể chất để phòng ngừa chính

và thứ phát các biến chứng CVD ở bệnh nhân đái tháo đường 127 , 193 , 194 Mức độ hoạt động thể chất có thể được đánh giá bằng cách sử dụng bảng câu hỏi đơn giản hoặc máy đo bước chân Điều quan trọng nhất là nó được thực hiện và các nhân viên y tế động viên bệnh nhân đái tháo đường hoạt động thể chất

Điều trị để giảm nguy cơ tim mạch

Phong cách sống và quản lý toàn diện

Tăng đường huyết dài hạn, tức là DM - cả loại 1 và loại 2, có liên quan chặt chẽ với các biến chứng vi mạch cụ thể của võng mạc và thận và với nhiều bệnh mạch máu vĩ mô của tim, não và chi dưới cũng như với bệnh thần kinh tự chủ và hệ thống dây thần kinh ngoại vi 286–294 Biến chứng mạch máu vĩ mô phổ biến hơn khoảng 10 lần so với các biến chứng vi mạch nghiêm trọng

và đã xảy ra với tỷ lệ quá mức ở những bệnh nhân bị rối loạn chuyển hóa glucomet, ngay cả trước khi khởi phát bệnh đái tháo đường týp 2 295–297 Tăng đường huyết chỉ là một trong mộtnhóm các yếu tố nguy cơ mạch máu, thường được gọi là hội chứng chuyển

hóa 118 , 131 , 135 , 300 Do đó, các phương thức điều trị phải khá phức tạp và dựa nhiều vào liệu pháp không dùng thuốc bao gồm thay đổi lối sống và tự theo dõi và nó đòi hỏi sự giáo dục bệnh nhân có cấu trúc 301–305 Điều này phải bao gồm việc nhấn mạnh nhiều vào việc cai thuốc lá

Giáo dục bệnh nhân có cấu trúc giúp cải thiện quá trình

trao đổi chất và kiểm soát huyết áp

Tôi Một

Liệu pháp phong cách sống không dùng thuốc cải thiện

kiểm soát trao đổi chất

Tôi Một

Tự giám sát cải thiện kiểm soát đường huyết Tôi Một Gần kiểm soát normoglycaemic (HbA1c≤6,5% c )

 giảm các biến chứng mạch máu vĩ mô Tôi Một

Liệu pháp tăng cường insulin trong bệnh tiểu đường loại 1

làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong

Tôi Một

Việc leo thang sớm liệu pháp hướng tới các mục tiêu điều

trị xác định trước giúp cải thiện tổng hợp tỷ lệ mắc bệnh và

tử vong ở bệnh tiểu đường loại 2

IIa B

Bắt đầu sử dụng insulin sớm nên được xem xét ở những

bệnh nhân tiểu đường loại 2 không đạt được mục tiêu

glucose

IIb C

Metformin được khuyến cáo là thuốc đầu tay trong bệnh

tiểu đường loại 2 thừa cân

xuống giá trị tuyệt đối gần 7% 303 Do đó, liệu pháp không dùng thuốc dường như ít nhất có hiệu quả như bất kỳ liệu pháp điều trị bằng thuốc hạ đường huyết nào, mang lại tác dụng làm chậm HbA 1c trung bình là 1,0–1,5% trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược( Bảng 5 ).

lỏng 108 , 109 , 301 , 303 , 307 , 308

Phân tầng nguy cơ đồng thời tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và albumin niệu vi lượng là bắt buộc để quản lý toàn diện bệnh nhân đái tháo đường 131 , 135 , 275 , 298–300 Việc nhận biết tình trạng kháng insulin cơ bản với tăng mỡ nội tạng là yếu tố then chốt để có một liệu pháp thích hợp, không chỉ đối với tăng đường huyết mà còn cả tăng huyết áp và rối loạn lipid

máu 269–300 Sử dụng cách tiếp cận này và áp dụng các biện pháp can thiệp nhiều yếu tố nguy

cơ cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có nguy cơ cao, như được thực hiện trong nghiên cứu Steno 2, là cực kỳ hấp dẫn về mặt kết quả tổng thể.309Nhắm mục tiêu tăng đường huyết, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu, cùng với việc sử dụng axit acetyl-salicylic cho những bệnh nhân

có nguy cơ cao với albumin niệu vi lượng, làm giảm> 50% các biến cố mạch máu lớn với NNT thấp tới 5 trong thời gian dài 8 năm ( P = 0,008) Phương pháp can thiệp đa yếu tố nguy cơ này

tỏ ra hiệu quả cao trong vòng chưa đầy 4 năm về kết quả vi mạch, qua đó khẳng định kết quả củaUKPDS Tuy nhiên, khả năng đạt được các mục tiêu được xác định trước trong Steno 2 còn lâu mới hoàn thành và có thể thay đổi đáng kể Cho đến nay, mục tiêu khó đạt được nhất là

HbA 1c ( Hình 5 ).

Hình 5

Mở ra trong trang mới Tải xuống trang trình bày

Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân đạt được các mục tiêu điều trị chuyên sâu được xác định trước trong nghiên cứu Steno 2 (sửa đổi từ

Gaede và cộng sự 309 )

Khái niệm này cũng rõ ràng trong UKPDS, 71 , 291 đã khuyến khích khái niệm đa phương pháp

hạ đường huyết, giống như liệu pháp hạ huyết áp Để đạt được các mục tiêu là mục tiêu quan trọng của quản lý toàn diện Trong bối cảnh này và, ngoài ra, mọi bệnh nhân đái tháo đường có một số dấu hiệu tổn thương mạch máu, dù là mạch lớn hoặc vi mạch, đều nên được xem xét điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu, đặc biệt là acid acetyl-salicylic 309 , 310 Các chi tiết khác

về các mức mục tiêu được nêu trong Bảng 13 Cần lưu ý rằng nên tránh không đạt được mức

HbA 1c mục tiêu và cần phải leo thang sớm liệu pháp hạ đường huyết

Để thu hẹp khoảng cách giữa nhu cầu phức tạp về quản lý toàn diện ở những người có nguy cơ cao và nhiều bệnh tật với bệnh tiểu đường loại 2 và những thách thức trong cuộc sống hàng ngày, tư vấn chuyên sâu cho bệnh nhân là bắt buộc 304 , 305 Những bệnh nhân này không thường xuyên được kê đơn tới 10 loại thuốc khác nhau ngoài việc được tư vấn về lối sống lành mạnh Liệu pháp cấu trúc, bao gồm các lớp giáo dục và chương trình đào tạo để có được các kỹ năng cho lối sống lành mạnh và tự theo dõi đường huyết và huyết áp, là điều kiện tiên quyết không thể thiếu để quản lý và điều trị thành công 304 , 305 , 310–312Việc xem xét lẫn nhau các

quy trình tự quản lý tại mỗi lần khám bệnh cho phép bác sĩ và bệnh nhân trở thành đối tác trong điều trị Nhân viên y tế, ví dụ như các nhà giáo dục và y tá được chứng nhận về bệnh tiểu đường đóng một vai trò tích hợp trong quá trình chất lượng này Quản lý toàn diện thành công bệnh nhân đái tháo đường đòi hỏi một khuôn khổ cấu trúc chất lượng với việc đánh giá các quá trình

và kết quả Việc quản lý chất lượng đã được chứng nhận cần được củng cố bằng các biện pháp khuyến khích thích hợp cho cả bệnh nhân và bác sĩ

Kiểm soát đường huyết

Liên quan đến bệnh vi mô và bệnh thần kinh

Các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng đã cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng bệnh tiểu đường và bệnh thần kinh có thể giảm bớt bằng cách kiểm soát chặt chẽ đường

huyết 71 , 286 , 287 , 291 , 309 , 314 Điều này cũng sẽ gây ảnh hưởng thuận lợi đến CVD 288–

291 , 295 Bệnh thận làm tăng tốc độ tim mạch và bệnh thần kinh tự trị có thể che giấu các triệu chứng của nó Bắt buộc phải sàng lọc hàng năm để phát hiện microalbumin niệu và bệnh lý võngmạc

Khi so sánh với các phác đồ điều trị thông thường, các lựa chọn điều trị tăng cường, nhằm mục đích hạ hemoglobin HbA 1c xuống gần mức bình thường, luôn có liên quan đến việc giảm rõ rệt tần suất và mức độ của các biến chứng vi mạch và bệnh thần kinh ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 1 và loại 2 Điều này không chỉ áp dụng cho can thiệp chính mà còn áp dụng cho can thiệp thứ cấp 71 , 286 , 287 , 314 Các phân tích từ Thử nghiệm Kiểm soát và Biến chứng Đái tháo đường (DCCT) và UKPDS đã chứng minh mối quan hệ liên tục giữa HbA 1c và các biến chứng vi mô mà không có bất kỳ ngưỡng lợi ích rõ ràng nào 287 , 295Trong DCCT, giảm 10% HbA 1c có liên quan đến giảm 40–50% nguy cơ mắc bệnh võng mạc hoặc sự tiến triển của nó, mặc dù mức giảm tuyệt đối nguy cơ ít hơn đáng kể ở mức HbA 1c thấp hơn, ví dụ

<7,5% UKPDS đã báo cáo mối quan hệ tuyến tính với mỗi HbA 1c thấp hơn 1,0% liên quan đến việc giảm 25% nguy cơ biến chứng vi mạch, một lần nữa với nguy cơ tuyệt đối khá thấp ở mức HbA 1c <7,5% Các biến chứng vi mạch, cả ở cấp độ thận và mắt, cần có các biện pháp điều trị tỉ

mỉ hơn, bao gồm kiểm soát huyết áp đầy đủ bằng cách sử dụng thuốc ức chế men chuyển và / hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin 2 và ngừng hút thuốc

Liên quan đến bệnh lý vĩ mô

Mặc dù khá gợi ý, mối liên quan giữa bệnh mạch máu vĩ mô và bệnh tăng đường huyết ít rõ ràng hơn mối liên quan với bệnh lý vi mô 71 , 286 , 288 , 295 , 309 , 310 , 314 Theo dõi sau nghiên cứu DCCT gần đây trong hơn 11 năm (Nghiên cứu EDIC) đã chứng minh rằng kiểm soát đường huyết chặt chẽ, được phân công ngẫu nhiên (HbA 1c trung bình gần 7% so với 7 đầu tiên –10 tuổi) làm giảm hiệu quả các biểu hiện bệnh tim và các bệnh lý mạch máu lớn khác từ 98 trường hợp ở 52 bệnh nhân xuống 46 trường hợp ở 31 bệnh nhân, tương ứng với tỷ lệ giảm

42%.316Nguy cơ MI và đột quỵ, cũng như nguy cơ tử vong do CVD, đã giảm 57% Phát hiện quan trọng này dựa trên tỷ lệ theo dõi 93% của nhóm thuần tập ban đầu gồm 1441 bệnh nhân tiểu đường loại 1 Yếu tố gây nhiễu đáng kể duy nhất là tỷ lệ microalbumin niệu và macroproteinniệu cao hơn ở nhóm ít được kiểm soát tốt (các biến chứng phụ thuộc vào việc kiểm soát đường huyết của chính họ) Trên cơ sở thống kê, sự giảm HbA 1c cho đến nay là yếu tố quan trọng nhất đằng sau việc giảm CVD với mức giảm 21% cho mỗi phần trăm giảm HbA 1c Ở bệnh tiểu đường loại 2, như được chỉ ra bởi UKPDS, mỗi phần trăm HbA 1c suy giảm gây ra tỷ lệ MI thấp hơn 14% và ít tử vong do bệnh tiểu đường hoặc bất kỳ nguyên nhân nào 71 295 , Trong thử nghiệm ở Kumamoto, HbA 1c thấp hơn (7,0 so với 9,0%) dẫn đến tỷ lệ biến cố tim mạch trong

10 năm thấp hơn một nửa ở nhóm đối chứng Tuy nhiên, sự khác biệt này đã không đạt được ý nghĩa thống kê do các số tuyệt đối nhỏ 315

Gần như tất cả các nghiên cứu quan sát tiền cứu đánh giá nguy cơ mắc bệnh mạch máu lớn ở bệnh tiểu đường đã chỉ ra rằng nguy cơ này đã tăng lên ở mức đường huyết cao hơn một chút so với mức bình thường hoặc thậm chí trong mức bình thường cao 292 , 295–297 Đặc biệt, mức đường huyết trong 2 giờ sau khi nạp đường dường như có khả năng tiên đoán cao đối với các biến cố tim mạch, thậm chí nhiều hơn mức đường huyết lúc đói 15 , 62 , 63 , 178Giảm nồng độ glucose sau ăn bằng thuốc ức chế alpha-glucosidase đã ngăn ngừa sự khởi phát của bệnh tiểu đường loại 2 ở giai đoạn IGT, trong suốt thời gian nghiên cứu, và cũng làm giảm các biến cố tim mạch Tuy nhiên, số lượng các sự kiện tương đối nhỏ, và mặc dù có ý nghĩa, những kết quả này cần được diễn giải một cách thận trọng 70 , 178 Phân tích hậu kỳ về các thử nghiệm ngẫu nhiên ở bệnh nhân tiểu đường loại 2, sử dụng cùng một chất ức chế alpha-glucosidase, và

với thời gian theo dõi ít nhất 1 năm đã xác nhận những quan sát này trong bối cảnh nhắm mục tiêu tăng đường huyết liên quan đến bữa ăn 73 Đề kháng insulin là một yếu tố dự báo mạnh mẽ

khác của bệnh tim mạch 131 , 135 300 , Hơn nữa, các thành phần của hội chứng chuyển hóa như huyết áp cao hoặc bất thường lipid cũng bị giảm bớt do can thiệp được lựa chọn trong các nghiên cứu này nhằm vào tình trạng tăng đường huyết sau ăn 319 Theo đường này, giảm cả kháng insulin và HbA 1c , như trong thử nghiệm PROACTIVE, có liên quan đến việc giảm 16% (chênh lệch tuyệt đối 2,1%; NNT = 49) các điểm cuối về tim mạch như tử vong, NMCT và đột quỵ 320

Mối liên quan với hội chứng mạch vành cấp tính

Nhiều báo cáo chỉ ra rằng đường huyết ngẫu nhiên khi nhập viện vì hội chứng mạch vành cấp (ACS) có tương quan chặt chẽ với kết quả ngắn hạn và dài hạn của những bệnh nhân

này 393 , 321–324 Nồng độ đường trong máu cao hơn ở những người mắc bệnh tiểu đường, bao gồm cả những người trước đây chưa được chẩn đoán, có khả năng tiên đoán cao cho kết quả kém hơn cả ở bệnh viện và sau đó.319–324Nghiên cứu mang tính bước ngoặt về bệnh tiểu đường và nhồi máu cơ tim (DIGAMI) được thực hiện ở những bệnh nhân bị tăng đường huyết cấp tính có mục tiêu ACS khi nhập viện một cách ngẫu nhiên bằng cách truyền insulin-

glucose Trong vòng 24 giờ, đường huyết thấp hơn đáng kể ở nhóm can thiệp, sẽ được duy trì ở mức thấp hơn trong năm tiếp theo Sự khác biệt này chuyển thành tỷ lệ tử vong giảm 11% về mặttuyệt đối, cho thấy tỷ lệ NNT của 9 bệnh nhân được cứu sống Hiệu quả có lợi vẫn còn rõ ràng sau 3,4 năm với mức giảm tử vong tương đối là ∼30% 323 , 325 DIGAMI 2 khẳng định rằng kiểm soát đường huyết có khả năng tiên đoán cao đối với tỷ lệ tử vong trong 2 năm nhưng khôngcho thấy bất kỳ sự khác biệt nào có liên quan về mặt lâm sàng giữa các phác đồ hạ đường huyết khác nhau.326 Tuy nhiên, một nghiên cứu được công bố gần đây, với thời gian theo dõi chỉ 3 tháng đã xác nhận rằng đường huyết trung bình đạt được có liên quan đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường sau MI, trong khi liệu pháp insulin không làm giảm tỷ lệ tử vong 66

Nhắm mục tiêu tăng đường huyết cấp tính ở bệnh nhân đái tháo đường có ACS cũng được đưa vào Sổ đăng ký Nhồi máu cơ tim Schwabing Với điều kiện là tất cả các can thiệp tiềm năng khác được áp dụng như nhau cho bệnh nhân không đái tháo đường và đái tháo đường, tỷ lệ tử vong trong 24 giờ ở bệnh nhân tiểu đường được bình thường hóa và tổng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là như nhau đối với bệnh nhân có và không mắc bệnh tiểu đường 327

Phương pháp điều trị hiện tại để kiểm soát đường huyết

Ở bệnh tiểu đường loại 1, tiêu chuẩn vàng của liệu pháp là điều trị bằng insulin tăng cường, dựa trên chế độ dinh dưỡng thích hợp và tự theo dõi đường huyết, nhằm mục tiêu HbA 1c <7% Các đợt hạ đường huyết cần phải được điều chỉnh phù hợp với mục tiêu này, và các đợt hạ đường huyết nặng tốt nhất nên dưới tỷ lệ 15/100 năm bệnh nhân 310 , 328

Ở bệnh tiểu đường loại 2, phương pháp điều trị bằng thuốc thông thường ít được chấp nhận hơn Các hiệp hội đái tháo đường khác nhau đã ủng hộ mục tiêu HbA 1c <7,0 hoặc

6,5%, 310 , 328 , 329 ( Bảng 6 ).

Bảng 6

Mục tiêu đường huyết để chăm sóc bệnh nhân tiểu đường theo

khuyến cáo của các tổ chức khác nhau 107 , 110 , 420

Cơ quan HbA1c (%) FPG (mmol / L)

PG sau ăn (mmol / L)

Mở ra trong trang mới

Đáng thất vọng là chỉ một số ít bệnh nhân đạt được mục tiêu đường huyết đề xuất trong quá trìnhtheo dõi dài hạn trong các nghiên cứu như UKPDS hoặc Steno 2 71 , 309 Bước tiến lớn nhất trong điều trị bệnh tiểu đường loại 2 trong những năm gần đây là sự ra đời của phương pháp đa phương pháp, ban đầu do các nhà điều tra UKPDS đề xuất 330 Một khái niệm về liệu pháp kết hợp sớm đã được đưa ra nhằm mục đích tối đa hóa hiệu quả và giảm thiểu tác dụng phụ

Dựa trên thực tế là liều trung bình mang lại ∼80% tác dụng hạ đường huyết, giảm thiểu các tác dụng phụ tiềm ẩn như tăng cân, khó chịu đường tiêu hóa và nguy cơ hạ đường huyết 331 Điều

này bao gồm việc bắt đầu sử dụng insulin sớm nếu thuốc hạ đường uống với liều lượng và sự kếthợp thích hợp, được hỗ trợ bởi liệu pháp lối sống thích hợp, không đạt được mục tiêu BMI và các nguy cơ hạ đường huyết, suy thận và suy tim là những yếu tố quyết định chính đến việc lựa chọn phương pháp điều trị 331 ( Bảng 7 ).

Bảng 7

Mặt trái tiềm ẩn của các phương thức điều trị dược lý ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 331

Vấn đề tiềm ẩn a Tránh hoặc xem xét lại

Tăng cân không mong

muốn

Sulphonylureas, glinides, glitazones, insulin

Triệu chứng tiêu hóa Biguanides, chất ức chế alpha-glucosidase

Hạ đường huyết Sulphonylureas, glinides, insulin

Suy giảm chức năng

a Phù hoặc rối loạn lipid có thể cần được xem xét thêm.

Mở ra trong trang mớiNgoài ra, giai đoạn của bệnh và kiểu hình chuyển hóa ưu việt liên quan 331–334 nên được xem xét khi điều chỉnh liệu pháp cho phù hợp với nhu cầu cá nhân Một chiến lược để lựa chọn các tùy chọn dược lý làm giảm glucose khác nhau trên cơ sở giả định hoặc, nếu có, kiến thức chi tiết hơn về tình hình chuyển hóa glucomet được nêu trong Bảng 8 Việc sử dụng metformin đã

nổi lên như một lựa chọn quan trọng cho cả liệu pháp đơn chất và kết hợp bao gồm insulin, với điều kiện là không có chống chỉ định đối với hợp chất này 291

Sulphonylureas, glinides, insulin

Mở ra trong trang mới

Liệu pháp hạ đường huyết đa thành phần thành công đòi hỏi phải tự theo dõi đường huyết để đảm bảo đạt được các mục tiêu chuyển hóa Một lần nữa, chế độ tự theo dõi đường huyết phụ thuộc vào việc lựa chọn liệu pháp được sử dụng và kiểu hình chuyển hóa Rõ ràng, khi tăng đường huyết gần như không còn đường huyết là mục tiêu, thì đường huyết sau ăn cần được tính đến ngoài việc giảm đường huyết lúc đói Monnier và đồng nghiệp 313 đã chỉ ra rằng để đạt được kiểm soát đường huyết tốt, HbA1c <8%, cần có các biện pháp làm giảm lượng đường sau

ăn, tức là điều trị chỉ cải thiện mức đường huyết lúc đói sẽ không đủ Theo dõi đường huyết cũngthuận lợi ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mà không cần điều trị insulin, bằng chứng là các phân tích tổng hợp gần đây 311 , 312

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy mục tiêu gần với mức đường huyết bình thường có lợi cho việc giảm CVD ở những người mắc bệnh tiểu đường Tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả phòng ngừa ban đầu đang chờ xác nhận Các mục tiêu về đường huyết được khuyến nghị cho hầu hết những người mắc bệnh tiểu đường loại 1 và loại 2 được liệt kê trong Bảng 6 Tuy

nhiên, chúng phải được điều chỉnh cho phù hợp với nhu cầu cá nhân, đặc biệt là về nguy cơ hạ đường huyết và các tác dụng phụ cụ thể của hợp chất khác của liệu pháp

Rối loạn lipid máu

LDL tăng cao và cholesterol HDL thấp là những yếu tố nguy

cơ quan trọng ở những người mắc bệnh tiểu đường

Tôi Một

Statin là tác nhân đầu tay để giảm cholesterol LDL ở bệnh

nhân tiểu đường

Tôi Một

Ở bệnh nhân đái tháo đường có CVD, nên bắt đầu điều trị

bằng statin bất kể mức cholesterol LDL ban đầu, với mục

tiêu điều trị là <1,8–2,0 mmol / L (<70–77 mg / dL)

Tôi B

Liệu pháp statin nên được xem xét ở bệnh nhân người lớn

mắc bệnh tiểu đường loại 2, không có CVD, nếu cholesterol

toàn phần> 3,5 mmol / L (> 135 mg / dL), với điều trị nhắm

mục tiêu giảm cholesterol LDL từ 30-40%

IIb B

Do nguy cơ mắc bệnh tim mạch suốt đời cao, người ta đề

nghị rằng tất cả bệnh nhân loại 1 trên 40 tuổi nên được xem

xét điều trị bằng statin Ở bệnh nhân 18–39 tuổi (loại 1 hoặc

loại 2), điều trị bằng statin nên được cân nhắc khi có các yếu

tố nguy cơ khác, ví dụ như bệnh thận, kiểm soát đường

huyết kém, bệnh võng mạc, tăng huyết áp, tăng cholesterol

máu, các đặc điểm của hội chứng chuyển hóa hoặc tiền sử

gia đình mắc bệnh bệnh mạch máu sớm

IIb C

Ở những bệnh nhân đái tháo đường có tăng triglyceride

máu> 2 mmol / L (177 mg / dL) còn lại sau khi đã đạt mục

tiêu cholesterol LDL với statin, nên tăng liệu pháp statin để

giảm mục tiêu thứ phát là cholesterol không HDL Trong một

số trường hợp, liệu pháp kết hợp với việc bổ sung ezetimibe,

axit nicotinic hoặc fibrat có thể được xem xét

Bối cảnh và dịch tễ học

Là một phần của hội chứng chuyển hóa và trạng thái tiền đái tháo đường, rối loạn lipid máu ở bệnh đái tháo đường týp 2 thường xuất hiện tại thời điểm chẩn đoán Nó vẫn tồn tại mặc dù đã sửdụng liệu pháp hạ đường huyết và cần có liệu pháp cụ thể với chế độ ăn uống, lối sống và các loại thuốc giảm natri huyết Thông thường, có tăng triglyceride máu vừa phải, cholesterol HDL thấp và lipa máu sau ăn bất thường Mức cholesterol toàn phần và LDL tương tự như ở những đối tượng không mắc bệnh tiểu đường; tuy nhiên, các phần tử LDL nhỏ và dày đặc, có liên quan đến việc tăng khả năng sinh xơ vữa, và có sự tích tụ của các phần tử sót lại giàu cholesterol, cũng

là chất gây xơ vữa

Rối loạn lipid máu thường gặp ở bệnh tiểu đường loại 2 Trong nghiên cứu Botnia (4483 đàn ông

và phụ nữ từ 35–70 tuổi; 1697 mắc bệnh tiểu đường và 798 IFG), tỷ lệ cholesterol HDL thấp [<0,9 mmol / L (35 mg / dL) ở nam giới và <1,0 mmol / L ( 39 mg / dL) ở phụ nữ] và / hoặc tăngtriglyceride huyết tương [> 1,7 mmol / L (151 mg / dL)] cao hơn tới ba lần ở những người bị tiểuđường và cao hơn hai lần ở những người có IFG so với những người bình thường dung nạp glucose 131 Trong nghiên cứu này và các nghiên cứu khác, tỷ lệ rối loạn lipid máu ở phụ nữ rõ rệt hơn ở nam giới

Rối loạn lipid máu và nguy cơ mạch máu

Mặc dù nồng độ cholesterol toàn phần và LDL ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 tương tự như đối tượng không bị tiểu đường, chúng là các yếu tố nguy cơ mạch máu quan trọng 335–337 Dữ liệu quan sát từ UKPDS đã chứng minh rằng mức tăng cholesterol LDL 1 mmol / L (38,7 mg / dL) cóliên quan đến việc tăng 57% điểm cuối CVD Cholesterol HDL thấp cũng là một yếu tố dự báo quan trọng của bệnh mạch máu ở UKPDS, tăng 0,1 mmol / L (4 mg / dL) có liên quan đến giảm 15% điểm cuối CVD.336Mối quan hệ độc lập của tăng triglycerid huyết tương với nguy cơ mạch máu vẫn còn tranh cãi Tuy nhiên, do các tương tác phức tạp giữa triglycerid và các

lipoprotein khác và sự biến đổi vốn có của nồng độ triglycerid, rõ ràng là việc xác định tính độc lập của mối quan hệ giữa triglycerid / bệnh mạch máu bằng mô hình toán học, chẳng hạn như phân tích hồi quy đa biến, có thể gặp phải nhiều vấn đề Trong một phân tích tổng hợp các nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số, nguy cơ dư thừa trung bình liên quan đến sự gia tăng 1 mmol / L (89 mg / dL) triglyceride là 32% ở nam giới và 76% ở nữ giới.338Khi được điều chỉnh

theo HDL cholesterol, nguy cơ dư thừa đã giảm một nửa xuống còn 37% ở phụ nữ và 14% ở nam giới, nhưng vẫn có ý nghĩa thống kê Nồng độ triglycerid cao và cholesterol HDL thấp có liên quan đáng kể đến tất cả các biến cố bệnh mạch vành và tử vong do mạch vành trong một nhóm lớn bệnh nhân đái tháo đường týp 2 được theo dõi trong 7 năm 339

Lợi ích điều trị của liệu pháp statin

Hai phân tích hậu kỳ liên quan đến bệnh nhân tiểu đường đã được báo cáo từ Nghiên cứu về sự

sống còn của Simvastatin ở Scandinavian (4S) Trong nghiên cứu này, simvastatin được so sánh với giả dược ở những bệnh nhân ( n = 4444) có CAD và nồng độ cholesterol toàn phần trong

khoảng 5,5 đến 8 mmol / L (193 và 309 mg / dL) 341 Lúc ban đầu, 202 bệnh nhân (trung bình

60 tuổi, 78% nam) được biết là mắc bệnh tiểu đường, một số lượng nhỏ và có lẽ là một dân số tiểu đường không điển hình do họ bị tăng cholesterol máu và tiêu chuẩn đầu vào triglycerid tương đối thấp <2,5 mmol / L (220 mg / dL) Những thay đổi về lipid trong phân nhóm bệnh nhân tiểu đường này tương tự như những thay đổi được quan sát tổng thể Liệu pháp simvastatin

có liên quan đến việc giảm 55% các biến cố mạch vành chính ( P= 0,002) Số lượng bệnh nhân

đái tháo đường không đủ để kiểm tra tác động của simvastatin trên tiêu chí chính của tử vong chung, mặc dù có mức giảm không đáng kể 43% 342 Một phân tích thêm của 4S đã xác định được 483 bệnh nhân đái tháo đường theo đường huyết tương ban đầu Trong nhóm thuần tập này, đã giảm đáng kể 42% các biến cố mạch vành chính và giảm 48% các lần tái thông

mạch 343 Những kết quả ban đầu này đã được hỗ trợ bởi các thử nghiệm phòng ngừa thứ cấp tiếp theo, đặc biệt là Nghiên cứu Bảo vệ Tim (HPS; Bảng 9) Rõ ràng là những bệnh nhân mắc

bệnh tiểu đường có mức giảm nguy cơ tương đối tương đối so với những người không mắc bệnh tiểu đường Do nguy cơ tuyệt đối cao hơn ở những bệnh nhân này, NNT để ngăn ngừa biến cố tim mạch thấp hơn Tuy nhiên, nguy cơ tồn lưu ở bệnh nhân đái tháo đường vẫn cao, mặc dù