Skl1 s2 5 hỏi bệnh, khám và làm bệnh án tim mạch

Chỉ tiêu thực hành Quan sát hướng dẫn của GVThực hành có Làm đúng Làm thành thạo 1 Thực hiện kỹ năng hỏi bệnhsử, tiền sử, tóm tắt thông tin thu thập được 3 Thực hành kĩ năng khám mạch

M.02A.LAB.CTĐM

HỎI BỆNH, KHÁM VÀ LÀM BỆNH ÁN TIM MẠCH

MÃ BÀI GIẢNG: SKL 01 - S2.5

- Tên bài: Hỏi bệnh, khám và làm bệnh án tim mạch

- Đối tượng học tập: Sinh viên Bác sĩ Y khoa, năm thứ2

- Số lượng: 25 sinh viên

- Thời lượng: 4 tiết (200phút)

- Giảng viên soạn bài: TS BSNT Nguyễn Thị Minh Lý; Email: nguyenminhly@hmu.edu.vn

- Giảng viên giảng dạy: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, TS Phan Đình Phong, TS Nguyễn Thị Minh Lý, TS Đinh HuỳnhLinh,Ths.NguyễnTuấnHải,Ths.PhanTuấnĐạt,Ths.PhạmNhậtMinh,Ths.Nguyễn Vân Anh, Ths Bùi Vĩnh Hà, Ths Trần Tuấn Việt, Ths Kim NgọcThanh

- Địa điểm giảng:Skills Lab

- Mục tiêu học tập

Kiến thức

1 Mô tả các đặc điểmcủa một số triệu chứng cơ năng thường gặp trong tim mạch

2 Mô tả được các bước thăm khám tim mạch một cách hệ thống, tuần tự

Kĩ năng

1 Hỏi được lí do chính khiến người bệnh đi khám lần này và các triệu chứng liên quan

2 Hỏi được các thông tin về tiền sử của người bệnh

3 Thực hiện đúng các bước khám tim cho người bệnh

4 Thực hiện đúng các bước khám mạch máu ngoại vi cho người bệnh

5 Tổng hợp được các thông tin qua hỏi bệnh, khám thực thể để tập hợp thành một số hội chứng

và triệu chứng trong tim mạch

Thái độ

1 Thể hiện được sự tôn trọng ý kiến và trạng thái cảm xúc của người bệnh

2 Đảm bảo an toàn cho người bệnh trong quá trình thăm khám

3 Thể hiện sự trung thực trong ghi chép và báo cáo các triệu chứng thăm khám được

4 Tác phong nghiêm túc trong giao tiếp, hỏi, khám bệnh

1 Nội dung các bước trong quy trình/kĩ năng:

1.1 Kỹ năng hỏi bệnh

1.2 Kỹ năng khám tim

1.3 Kỹ năng khám mạch máu ngoại vi

1.4 Kỹ năng tóm tắt các thông tin sau khi hỏi bệnh, khám lâm sàng

2 Chỉ tiêu thực hành

Quan sát hướng dẫn của GVThực hành có Làm đúng Làm thành thạo

1 Thực hiện kỹ năng hỏi bệnhsử,

tiền sử, tóm tắt thông tin thu thập

được

3 Thực hành kĩ năng khám mạch

máu ngoại vi

3 Bảng kiểm dạy học

3.1 Bảng kiểm dạy học kĩ năng hỏi bệnh sử, tiền sử tim mạch, tóm tắt thông tin

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt

1 Rửa tay/Sát khuẩn tay

Giới thiệu bản thân

Tránh lây nhiễm chéo Tạo không khí thoải mái, cởi mở, cảm giác an toàn cho người bệnh khi tiếp xúc với nhân viên y tế

Rửa tay, sát khuẩn tay trước khi tiếp xúc với người bệnh

Giới thiệu họ tên, chức danh của bản thân

2 Xác định đúng người

bệnh; giới thiệu mục

tiêu hỏi bệnh

Đảm bảo đúng người bệnh cần hỏi

Thông báo mục đích của cuộc gặp, những điều dự định diễn ra, thời gian ước tính khoảng bao lâu

Hỏi họ và tên, ngày tháng năm sinh người bệnh

Thông báo ngắn gọn, dễ hiểu, người bệnh đồng ý hợp tác, tư thế ngồi của bác sĩ và bệnh nhân thoải mái trong suốt quá trình hỏi bệnh

3 Hỏi lí do, triệu chứng

khó chịu nhất khiến

người bệnh phải đi

khám? Khai thác tính

chất của triệu chứng đó:

Nguyên nhân khiến người bệnh phải đi khám hôm nay Làm rõ các đặc điểm tính chất của triệu chứng

Câu hỏi mở, khuyến khích người bệnh trình bày, hạn chế việc cắt ngang khi người bệnh đang nói, lắng nghe tích cực, tránh đặt dồn dập quá nhiều câu hỏi

Khai thác đầy đủ tính chất của một triệu chứng (SOCRATES): (Site) (Onset) khởi phát? (Characteristic)

đặc điểm? (Radiation) Hướng lan? (Association) Triệu chứng liên quan? (Timing) thời gian xuất hiện? (Exacebating) Yếu tố làm tăng/giảm? (Severity) Mức độ nặng của triệu chứng?

4 Hỏi triệu chứng khác

kèm theo

Bên cạnh triệu chứng chính còn các triệu chứng nào khác

Mô tả các đặc điểm của triệu chứng

đi kèm theo trình tự như triệu chứng chính (SOCRATES)

5 Hỏi tiền sử Phát hiện tiền sử bệnh tật

Tiền sử gia đình Tiền sử xã hội

Hỏi các bệnh lí tim mạch mạch liên quan: Bệnh tim thiếu máu cục bộ? Bệnh thấp khớp, đặt stent, rung nhĩ, đột quị, bệnh mạch ngoại biên, THA, tăng lipid máu, bệnh tuyến giáp, mới

có thủ thuật răng miệng? Các thuốc đang sử dụng? Tiền sử dị ứng thuốc Hỏi tiền sử các thành viên trong gia đình có người bệnh tim trẻ tuổi, tim bẩm sinh, hội chứng Marfan, bệnh cơ tim, suy tim, đột tử

Tiền sử xã hội: Hút thuốc, uống rượu,

Thói quen ăn uống, lối sống tĩnh tại, tình trạng nghề nghiệp, hôn nhân?

6 Tóm tắt sơ qua những

thông tin đã hỏi người

bệnh Đền nghị người

bệnh có bổ sung gì

thêm, cảm ơn người

bệnh hợp tác,

Nhắc lại với người bệnh, khẳng định tính đúng đắn thông tin thu được

Thông báo kết thúc phần hỏi bệnh, chuyển sang phần khám bệnh

Nhắc lại một cách hệ thống, rõ ràng các thông tin thu thập được

Hỏi người bệnh cần bổ sung gì thêm Cảm ơn người bệnh hợp tác

7 Trình bày lại với giáo

viên đánh giá

Trình bày lại những thông tin thu được từ phần hỏi bệnh với giáo viên

Trình bày đầy đủ chi tiết phần hỏi bệnh sử, tiền sử cho giáo viên đánh giá với thái độ tự tin, thông tin sắp xếp logic, có khả năng gợi ý đến

nguyên nhân bệnh

3.2 Bảng kiểm khám tim

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt

1 Rửa tay/ Sát khuẩn tay nhanh

Chảo, hỏi tên người bệnh

Giới thiệu bản thân, mục đích

thăm khám, đề nghị người

bệnh đồng ý

Làm quen, tạo mối quan hệ tin tưởng với người bệnh được thăm khám

Giải thích dễ hiểu, thái độ tự tin Người bệnh đồng ý, hợp tác

2 Bác sĩ đứng đúng bên, hướng

dẫn bệnh nhân tư thế nằm phù

hợp

Thuận lợi cho quá trình khám Người bệnh và bác sĩ ở đúng

vị trí, tư thế cơ bản để khám

3 Quan sát lồng ngực và vùng

trước tim

Đánh giá tình trạng khó thở, Xác định vị trí mỏm tim Nhận biết các dấu hiệu bất thường

Nhận định chính xác tình trạng khó thở của người bệnh nếu có

Nhận xét hình dạng lồng ngực, mô tả đúng vị trí mỏm tim, nêu các bất thường quan sát thấy trên lồng ngực

4 Sờ thành ngực vùng trước tim

Sử dụng lòng bàn tay

Sử dụng đầu ngón tay

Tìm các dấu hiệu Hartzer,

chạm dội Bard

Xác định mỏm tim Xác định rung miu Xác định ổ đập bất thường Xác định dấu hiệu Hartzer, chạm dội Bard

Thực hiện thao tác sờ đúng trình tự, kĩ thuật

Phát hiện chính xác triệu chứng nếu có

5 Nghe tim

Nghe ở tư thế người bệnh nằm

ngửa

Nghe ở tư thế người bệnh nằm

nghiêng trái

Nghe ở tư thế người bệnh ngồi

cúi người ra phía trước

Nhận định theo trình tự Nhịp tim

Đếm tần số tim Tiếng tim T1, T2 Phát hiện các tiếng bất thường

và mô tả đầy đủ tính chất

Nghe tim người bệnh theo đúng trình tự, đủ tư thế Biết sử dụng cả phần loa và phần màng của ống nghe để phát hiện triệu chứng

Bắt mạch đồng thời nghe tim

6 Thông báo kết thúc khám

Chào và cảm ơn

Mặc lại quần áo

Tôn trọng người bệnh Thái độ tự tin, đúng mực

Sát khuẩn tay

7 Trình bày kết quả khám Tóm tắt các thông tin vừa thăm

khám

Trình bày rõ ràng, hệ thống,

đủ thông tin

3.3 Bảng kiểm khám động mạch

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt

1 Rửa tay/ Sát khuẩn tay nhanh

Chào, hỏi tên người bệnh

Giới thiệu bản thân, mục đích

thăm khám, đề nghị người

bệnh đồng ý

Làm quen, tạo mối quan hệ tin tưởng với người bệnh được thăm khám

Giải thích dễ hiểu, thái độ tự tin Người bệnh đồng ý, hợp tác

2 Tư thế bác sĩ,

Tư thế và trang phục người

bệnh

Thuận lợi cho quá trình khám Bác sĩ đứng bên phải

Người bệnh nằm đầu cao 30

độ, hai chân duỗi, ống quần hai bên kéo cao đến đùi

3 Khám động mạch cảnh hai

bên

Bắt động mạch

Nghe động mạch

Phát hiện bất thường động mạch cảnh

Bắt được mạch cảnh từng bên, đúng kĩ thuật, đúng vị trí,

so sánh Nghe mạch cảnh, phát hiện tiếng thổi mạch cảnh nếu có

4 Bắt mạch chi trên hai bên

Mạch cánh tay

Mạch quay

Khám hồi lưu mao mạch đầu

ngón tay (capillary refill)

Phát hiện bất thường mạch chi trên

Bắt mạch đúng kĩ thuật, đúng

vị trí; bắt mạch từng bên và bắt mạch đồng thời so sánh hai bên tương đương, bắt chéo tay so sánh

Thực hiện và nhận định được hồi lưu mao mạch đầu chi

5 Khám động mạch ở bụng

Động mạch chủ bụng

Động mạch thận

Động mạch chậu

Quan sát phát hiện bất thường động mạch vùng bụng

Quan sát phát hiện khối mạch đập bất thường

Sờ động mạch chủ bụng Nghe dọc động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch chậu hai bên

Thực hiện đúng vị trí giải

phẫu, đúng kĩ thuật, thao tác nhẹ nhàng, tránh làm đau/ gây nguy hiểm người bệnh

6 Khám động mạch chi dưới

hai bên

Quan sát chi dưới

Bắt mạch bẹn

Bắt mạch khoeo

Bắt mạch mu chân

Bắt mạch chày sau

Phát hiện các bất thường động mạch chi dưới

Quan sát đặc điểm da (tím, rụng lông, loét, hoại tử, tổ chức dưới da (teo), màu sắc: tím/ trắng, nhiệt độ: nóng/lạnh Bắt mạch đúng vị trí giải phẫu, đối xứng, đồng thời, so sánh

Nghe vị trí các mạch nghi ngờ

có bất thường: thông, rò, hẹp

7 Thông báo kết thúc khám

Chào và cảm ơn

Mặc lại quần áo

Sát khuẩn tay

Tôn trọng người bệnh Thái độ tự tin, đúng mực,

chân thành

8 Trình bày kết quả khám Tóm tắt các thông tin vừa thăm

khám

Trình bày rõ ràng, hệ thống,

đủ thông tin

4 Bảng kiểm lượng giá {Xem thêm phần mẫu lượng giá - Mẫu 5}

5 Tài liệu học tập

- Triệu chứng học nội khoa, Sách giáo khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, NXBYH,

- Tài liệu phát tay (Handout) _ Hỏi bệnh với bệnh nhân tim mạch

6 Tài liệu tham khảo

- Bate’s guide to physical examination and history taking, Lynn S Bickley, 12th edition, Wolter Kluwer Publishing, 2017