Mục đích của nghiên cứu nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng của chấn thương có dị vật hốc mắt. Phương pháp xử trí phù hợp với từng loại dị vật. Nghiên cứu thực hiện quan sát hàng loạt ca được can thiệp với 19 bệnh nhân tại khoa Mắt bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 5 năm 2010. Không có nhóm chứng.
Trang 1ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG
CÓ DỊ VẬT HỐC MẮT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Nguyễn Hữu Chức *
TÓM TẮT
Mục đích nghiên cứu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng của chấn thương có dị vật hốc mắt Phương pháp xử trí
phù hợp với từng loại dị vật Kết quả điều trị về chức năng
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, quan sát hàng loạt ca được can thiệp với 19 bệnh nhân
tại khoa Mắt bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 5 năm 2010 Không có nhóm chứng
Kết quả: Trong 19 bệnh nhân, 15 nam, 4 nữ, 13 bệnh nhân nhỏ hơn 30 tuổi Nhóm kim loại vô cơ: chì 3
bệnh nhân, sắt 2, không xác định bệnh nhân1 Nhóm không kim loại, vô cơ: thủy tinh 2, chất dẻo 1, bê tông 1 Nhóm không kim loại, hữu cơ: gỗ 5, tre 4 Có12 bệnh nhân đến khám tại cơ sở y tế ngay sau khi bị chấn thương
7 bệnh nhân để khi đã có biến chứng Đặc biệt có 2 bệnh nhân có dị vật là chất hữu cơ, đến khám tại nhiều cơ sở Nhãn khoa, đã can thiệp nhưng còn xót dị vật gây biến chứng nặng 5 trường hợp dị vật vô cơ ở sâu (3 chì,1 sắt,
1 không xác định) không lấy ra, theo dõi không có biến chứng tại chỗ và toàn thân Mất thị lực 6 bệnh nhân trong đó 5 mất thị lực ngay sau chấn thương Có 1 bệnh nhân tử vong do áp xe não
Kết luận: Chấn thương dị vật hốc mắt khá đa dạng và phức tạp tất cả bệnh nhân nên được dùng kháng
sinh từ đầu Những dị vật là chất hữu cơ phải được lấy ra Còn lại tùy theo vị trí và diễn tiến để có chỉ định đúng đặc biệt là dị vật nằm sâu trong hốc mắt
Từ khóa: chấn thương dị vật hốc mắt
ABSTRACT
CLINICAL FEATURES AND MANAGEMENT OF EYE TRAUMA DUE TO FOREIGN BODY AT CHO
RAY HOSPITAL
Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 63 - 69
Objective: Evaluate clinical features of eye trauma due to foreign body Propose management protocols for
different types of foreign body Summarize functional outcomes of current treatment protocols
Materials and methods: Our clinical study was performed on 19 patients at the Department of
Opthalmology, Cho Ray Hospital from January 2008 to May 2010 There is no control group available in this study
Results: Our subjects include 15 males and 4 females with 13 patients being less than 30 years of age
Metallic and inorganic foreign bodies: Plumb: 3 patients; Iron: 2; Bronze: 1; not identified: 1 Non-metallic and inorganic foreign bodies: Glass: 2; Rubber: 1; Soil: 1 Non-metallic and organic foreign bodies: Wood: 5; Bamboo:
4 twelve of our patients received medical care immediately after the accident; seven only sought care upon complications Two patients who presented with foreign bodies of organic material had previously received care at various other medical centers but incomplete removal of the affected foreign bodies had resulted in severe complications Medical interference was not required in 5 cases with inorganic foreign bodies at profound positions with no local or general complications reported Six patients lost their vision with 5 being immediately
* Khoa Mắt, BVCR
Tác giả liên lạc: TS BSCKII Nguyễn Hữu Chức ĐT: 0913650105 Email: bschuc@choray.vn
Trang 2after the trauma One patient died of brain abscess
Conclusion: Eye trauma due to foreign body is diversified and complicated Patients should receive
antibiotics treatment immediately Foreign bodies of organic materials should be removed Other cases should be followed and managed depending on position of the foreign body and patient condition with special caution to foreign bodies penetrating deep
Key words: Eye trauma due to foreign body
MỞ ĐẦU
Chấn thương có dị vật hốc mắt thường xảy
ra sau một chấn thương do tác nhân gây ra có
vận tốc lớn, như đạn bắn, tai nạn công nghiệp
Song cũng có thể gặp trong các chấn thương
nông nghiệp, tai nạn giao thông, đáng nhau
Hậu quả rất khó lường Nó tuỳ thuộc vào bản
chất của dị vật, vị trí, mức độ tổn thương Tình
trạng môi trường khi xảy ra tai nạn
Đánh giá tình trạng lâm sàng và chẩn đoán
xác định dị vật trong hốc mắt cần được thực
hiện sớm để có phương pháp xử trí thích hợp là
điều tối quan trọng Tại Việt Nam vấn đề này
chưa được nghiên cứu một cách thấu đáo Do
đòi hỏi từ thực tế, chúng tôi chọn đề tài «Nghiên
cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng và phương
pháp xử trí vết thương có dị vật hốc mắt tại
bệnh viên Chợ Rẫy» nhằm mục tiêu sau:
Đánh giá đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân
chấn thương có dị vật hốc mắt
Phương pháp xử trí với từng loại dị vật
Đánh giá kết quả điều trị
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp
Tiến cứu, quan sát lâm sàng hàng loạt trường
hợp, có can thiệp
Đối tượng
19 bệnh nhân chấn thương có dị vật hốc mắt
tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2008 đến
tháng 5/2009 Không có nhóm chứng
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là : 19
bệnh nhân, trong đó15 nam, 4 nữ;
Tuổi từ 5 đến 60 tuổi, trung bình 30,3 ± 13,2
Thời gian nhập viện: sớm nhất là 12 giờ, muộn nhất : 92 ngày, trung bình 13,7 ± 21,0 ngày
Chẩn đoán lâm sàng, xác định dị vật
Các bệnh nhân đều đuợc tiến hành khám, thống kê triệu chứng, tổn thương, chẩn đoán hình ảnh, chụp CT Scaner, siêu âm Có 9 bệnh nhân được xác định rõ dị vật hốc mắt là thực vật (gỗ, tre) chỉ định chụp M.R.I
Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện Bệnh
nhân đến sớm (trước 48 giờ)
Triệu chứng lâm sàng Số lượng
Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng chính của bệnh nhân
đến muộn (sau 7 ngày)
Triệu chứng chính Số lượng
Bảng 3: Thị lực khi vào viện
Thị lực Số lượng Tỷ lệ (%)
Vị trí lỗ vào của dị vật
Trên 4
Trang 3Trong 1
Dưới – trong 2
Các tổn thương đi kèm
Xuyên thủng nhãn cầu 2
Chấn thương cơ, hạn chế vận nhãn 3
Phương pháp xử trí
Sử dụng kháng sinh phổ rộng ngay khi
nhập viện
Bệnh nhân không phẫu thuật, điều trị bảo
tồn: 04 Những bệnh nhân này có dị vật hốc
mắt là kim loại, tốc độ di chuyển dị vật khi
chấn thương cao (2 do đạn bắn và 2 do mảnh
vỡ kim loại khi đập búa), thị lực còn nên
không lấy dị vật, theo dõi 18 tháng không có
biến chứng gì đặc biệt
Bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật 14
Trong số 14 bệnh nhân được tiến hành phẫu
thuật lấy dị vật có 8 bệnh nhân dị vật là mảnh
thực vật (gỗ, tre), 6 bệnh nhân dị vật là chất liệu
khác có vị trí nông trong hốc mắt
Bảng 4: Chất liệu dị vật trong chấn thương hốc mắt
Kim loại, vô cơ
Không kim loại, vô cơ
Không kim loại, hữu cơ
Có 1 bệnh nhân tử vong do ap-xe não tại khoa ngoại thần kinh, khi chưa kịp can thiệp Không có trường hợp nào phải bỏ nhãn cầu Đường phẫu thuật được chọn tùy thuộc vào
vị trí của dị vật trong hốc mắt Thường là theo đường vào hoặc xuyên qua vách ngăn Có 4 bệnh nhân phải phẫu thuật phối hợp với chuyên khoa Ngoại thần kinh theo đường trần hốc mắt-xương sọ hoặc thành ngoài hốc mắt - mắt-xương sọ
Bảng 5: Thị lực sau điều trị
Thị lực Số lượng Tỷ lệ (%)
Có 3 bệnh nhân bị hạn chế vận nhãn do tổn thương cơ vận nhãn, 2 bệnh nhân sụp mi
Vấn đề chẩn đoán trong chấn thương dị vật hốc mắt
Chấn thương có dị vật hốc mắt có thể rất đa dạng Có bệnh nhân phối hợp với nhiều chấn thương khác tại vùng mặt, sọ não hoặc toàn thân, song cũng có khi chỉ đơn thuần tại hốc mắt Biểu hiện lâm sàng tại chỗ tùy thuộc vào đường đi, vị trí, bản chất lý, hóa của dị vật Khai thác bệnh sử kỹ là điều rất quan trọng điều này
có vai trò quyết định để định hướng vị trí, mức
độ nguy hiểm của tác nhân gây chấn thương để
có các bước xử trí tiếp theo chính xác Ở đây có thể nêu 1 trường hợp bệnh nhân được xử trí không triệt để gây biến chứng nặng nề, dẫn đến
tử vong
Bệnh án 1
Bệnh nhân N V H SN 1970 Nhập viện 21 giờ
5 phút, ngày 01-11-2009 với lý do sốt và đau đầu trên bệnh nhân bị chấn thương do bị đâm bằng cây gỗ
Trang 4Vết thương tại góc trong mi trên mắt Phải Ổ áp-xe và xuất huyết Viêm màng não lan toả
Hình ảnh vi thể tại mô não bị ab-xe
Bạch cầu đa nhân trung tính hiện diện nhiều
Bệnh nhân bị chấn thương do cây gỗ đâm vào
mắt phải, được cấp cứu và chẩn đoán: rách da
mi, rách kết mạc, đứt lệ quản Điều trị 10 ngày
xuất viện Xuất viện 3 ngày sau bệnh nhân sốt,
lơ mơ nhập viện với chẩn đoán máu tụ trong
não trán phải Bệnh tiến triển nhanh, tử vong
sau 3 ngày Trên phẫu thuật tử thi cho thấy ổ
áp-xe trong não, viêm màng não lan toả, xuất huyết
trần hốc mắt phải Như vậy, đây là một biến chứng rất trầm trọng trên bệnh nhân chấn thương do dị vật là mảnh gỗ
Bệnh án 2
Họ và tên: H K.T, Sinh năm: 1949, Nam Nghề nghiệp: làm ruộng
Nhập viện : 19/01/2010 Mắt Phải: Dò mủ từ vết thương mi dưới Trước nhập viện 3 tháng, bệnh nhân bị té, cành cây đâm vào mắt phải Được khám và điều trị, lấy dị vật ở 1 cơ sở Nhãn khoa Sau khi xuất viện có từng đợt bị sưng tấy góc ngoài mi dưới mắt Phải, ra mủ Bệnh nhân tự uống thuốc không giảm Ngày 19 tháng 01năm 2010 Khám mắt tại Bệnh viện Chợ Rẫy, được nhập viện với chẩn đoán:
Mắt phải: Hội chứng đỉnh hốc mắt sau chấn
thương, nghi có dị vật hốc mắt là thực vật Chụp M.R.I thấy có dị vật hốc mắt tại cơ trực ngoài Phẫu thuật lấy nhiều mảnh dị vật là những mảnh gỗ
Trang 5
Vết thương tại góc ngoài mi dưới mắt phải Hình ảnh dị vật trên phim MRI
Bệnh án 3
Họ và tên: P.Q.K, Sinh năm: 2001, Nam
Nghề nghiệp: học sinh
Mắt Phải: bị đạn súng hơi
Như vậy, mặc dù đã chẩn đoán có dị vật,
vấn đề phẫu thuật lấy hết triệt để là điều cũng
rất khó khăn Nếu dị vật là mảnh thực vật bắt
buộc phải lấy mới tránh được những biến chứng
nặng nề
Dựa và bệnh sử, khám lâm sàng kỹ, kê khai
các tổn thương và xác định bằng chẩn đoán hình
ảnh là những vấn đề không thể bỏ qua trước
một bệnh nhân nghi ngờ có dị vật hốc mắt
Hình ảnh dị vật có cản quang(viên đạn chì) trên phim X quang thường
Trang 6
Hình ảnh dị vật có cản quang trên phim CT Scan
Trước một bệnh nhân nghi ngờ có dị vật hốc
mắt, đặc biệt với dị vật là thực vật, môi trường bị
thương dễ gây nhiễm khuẩn cần thiết cho kháng
sinh ngay từ đầu
Chọn kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như X
quang thường, CT Scaner, M.R.I để chẩn đoán
cần được thực hiện sớm
Kết quả về chức năng và thẩm mỹ
Kết quả về chức năng thị giác tuỳ thuộc vào
các yếu tố như: vị trí, mức độ tổn thương, thời
gian xử trí Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5
bệnh nhân khi nhập viện đã mất thị lực hoàn
toàn; mất thị lực một phần có 7 bệnh nhân; thị
lực còn ≥ 7/10 là 7 Những bệnh nhân can thiêp
phẫu thuật, có 1 bệnh nhân bị giảm thị lực trầm
trọng sau phẫu thuật, vì dị vật nằm gần lỗ thị
giác Trong khi có 3 bệnh nhân cải thiện thị lực
sau khi điều trị
Sụp mi và hạn chế vận nhãn sau điều trị gặp
6 bệnh nhân Sau 3 tháng hồi phục hoàn toàn
hoặc một phần là 4, còn 2 bệnh nhân không hồi
phục Song thị gặp ở 2 bệnh nhân
Có 4 bệnh nhân không can thiệp phẫu thuật,
thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 12 tháng mắt
yên, chưa thấy hiện tượng viêm nhiễm, đau
nhức hoặc giảm thị lực thêm
Như vậy, với một bệnh nhân chấn thương có
dị vật hốc mắt, sau khi đã có chẩn đoán, cần tính toán phương pháp can thiệp Căn cứ vào các yếu tố: Tính chất, vị trí, mức độ gây tổn thương của
dị vật Có thể tóm tắt qua sơ đồ 1
KẾT LUẬN
Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân chấn thương có dị vật hốc mắt rất đa dạng, phức tạp Hỏi bệnh sử kỹ, đầy đủ là rất quan trọng trong đánh giá mức độ thương tổn, tiên lượng, có phương án xử trí thích hợp Chẩn đoán hình ảnh
có vai trò quyết định trong chẩn đoán, xác định
vị trí, tính chất dị vật và mức độ tổn thương Những dị vật hốc mắt là thực vật bắt buộc phải được lấy ra hết Những dị vật là kim loại vô
cơ và không kim loại vô cơ có thể lấy ra khi ở nông, dễ xác định Những dị vật ở sâu, gần mạch máu và thần kinh phải được cân nhắc kỹ,
có thể để lại và theo dõi Cho kháng sinh ngay từ đầu cần đặt ra
Kết quả điều trị tùy thuộc nhiều vào tính chất, vị trí của dị vật, mức độ tổn thương, thời gian can thiệp
Trang 7Sơ đồ 1:
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bater M.C, Scott.R (2007), Use of an inferior orbitotomy for safe
removal of wooden foreign body penetrating the orbit, British
Journal of Oral and Maxillofacial surgery 45, 664-666 pp
2 Bullock JD, Warwar RE, Bartley GB, et al, (1999), Unusual
orbital foreign bodies, Ophthalmic Plast Reconstr Surg,15: 44-
48 pp
3 Fulcher T.P et al, (2002), Management of intraorbital foreign
bodies, American academy of Ophthalmology, 109, 494-500
pp
retained airgun pellets: a survey of 11 orbital cases Br J
Ophthalmol, 72: 97-100 pp
penetrating intraorbital and intracranial trauma Arch
Ophthalmol 111: 438 - 39 pp
6 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2002), Chụp cắt lớp điện toán nhiều lớp cắt: tiến bộ mới nhất hiện nay của chụp cắt lớp điện toán, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 6, tr 17 - 19.
7 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2005), Đại cương CT, Hình ảnh
CT chấn thương đầu mặt, Đại học Y Dược TP.HCM, tr 7 - 55
8 Vander JF, Nelson CC (1988), Penetrating orbital injury with cavernous sinus involvement Ophthalmic Surg,119:328 -30 pp
Computedtomography in penetrating wounds of the orbit with retainedforeign bodies Arch Otolaryngol;109:265-268 pp
10 Zinreich SJ, Neil RM, Aguayo JB, et al, (1986), Computed tomographic three-dimensional localization and compositional evaluation of intraocular and orbital foreign bodies, Arch Ophthalmol,104:1477-82 pp