Đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại bệnh viện chợ rẫy giai đoạn 2015 – 2018

Ngoài ra, sự tồn tại của các thiết bị trong tim hoặc nội mạch dẫn tới những ổ nhiễm khuẩn, và gây cản trở chođiều trị kháng sinh.. Nghiên cứu gần đây nhất là của tác giảTrần Minh Hoàng đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Định nghĩa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 5

1.2 Dịch tễ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 5

1.3 Sinh lý bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 6

1.4 Đặc điểm vi sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 10

1.5 Lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 15

1.6 Cận lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 24

1.7 Chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 27

1.8 Tình hình các nghiên cứu viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.4 Liệt kê và định nghĩa các biến số 34

2.5 Vấn đề y đức 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 42

3.1 Đặc điểm chung 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 51

3.3 Đặc điểm vi sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 56

3.4 Mối liên quan giữa tác nhân và kết quả điều trị 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm chung 63

4.2 Đặc điểm lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 71

4.3 Đặc điểm vi sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 78

4.4 Mối liên quan giữa tác nhân và kết quả điều trị 88

KẾT LUẬN 89

KIẾN NGHỊ 92

HẠN CHẾ 93

PHỤ LỤC Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu Phụ lục 2: Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Phụ lục 3: Kết luận Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ Phụ lục 4: Bản nhận xét của phản biện 1 và 2 Phụ lục 5: Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ .

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

BS Nguyễn Nhật Hoàng

CDC Centers for Disease

Control and Prevention

Các trung tâm Kiểm soát vàPhòng ngừa bệnh

CRP C-Reactive Protein Protein phản ứng C

Concentration Nồng độ ức chế tối thiểu

MRSA Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng khángmethicillin

MSSA Methicillin-Susceptible

Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng nhạymethicillinPCR Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi polymerase

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Triệu chứng cơ năng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [75] 18

Bảng 1.2: Triệu chứng thực thể của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [75] 20

Bảng 3.1: Hemoglobin 44

Bảng 3.2: Số lượng bạch cầu 44

Bảng 3.3: Vị trí sùi 47

Bảng 3.4: Kích thước sùi 48

Bảng 3.5: Phương thức chẩn đoán 50

Bảng 3.6: Phương thức chọn kháng sinh 50

Bảng 3.7: Các tình trạng khác có nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 52

Bảng 3.8: Phân bố bệnh van tim mắc phải 53

Bảng 3.9: Phân bố bệnh tim bẩm sinh 53

Bảng 3.10: Triệu chứng cơ năng 54

Bảng 3.11: Triệu chứng thực thể 55

Bảng 3.12: Liên quan giữa sử dụng kháng sinh trước trước cấy máu và kết quả cấy máu 56

Bảng 3.13: Kết quả định danh tác nhân 57

Bảng 3.14: Liên quan giữa cấy máu với kết quả điều trị 60

Bảng 3.15: Liên quan giữa Staphylococcus aureus và kết quả điều trị 61

Bảng 3.16: Liên quan giữa Staphylococcus aureus và kết quả điều trị 61

Bảng 4.1: Số bệnh nhân nhập viện 63

Bảng 4.2: Tuổi trung bình 65

i

Bảng 4.3: Vị trí sùi trên van 68

Bảng 4.4: Các bệnh lý nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 72

Bảng 4.5: Triệu chứng cơ năng 76

Bảng 4.6: Triệu chứng thực thể 77

.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các điểm tổn thương hình thành nên mảnh sùi liên quan đến dòng

chảy trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 7

Hình 1.2: Một khối sùi lớn, phức tạp nằm trên mặt nhĩ của lá trước van hai lá trong bệnh cảnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 9

Hình 1.3: Sang thương Janeway 22

Hình 1.4: Xuất huyết dưới móng 22

Hình 1.5: Nốt Osler 23

Hình 1.6: Đốm Roth 23

ii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Số bệnh nhân nhập viện hàng năm 42

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 43

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3.4: Xét nghiệm CRP 45

Biểu đồ 3.5: Yếu tố thấp 46

Biểu đồ 3.6: Xét nghiệm cặn Addis 46

Biểu đồ 3.7: Phân bố sùi tim trái và phải theo tác nhân 49

Biểu đồ 3.8: Kháng sinh kinh nghiệm 51

Biểu đồ 3.9: Phân bố bệnh tim cấu trúc 52

Biểu đồ 3.10: Phân bố các bệnh lý nguy cơ gây VNTMNK 52

Biểu đồ 3.11: Sử dụng kháng sinh trước nhập viện 55

Biểu đồ 3.12: Kháng sinh đồ của Streptococci 58

Biểu đồ 3.13: Kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus 59

Biểu đồ 3.14: Kháng sinh đồ của Enterococci 59

Biểu đồ 3.15: Liên quan giữa tác nhân và kết quả điều trị 61

Biểu đồ 4.1: So sánh kết quả cấy máu giữa các nghiên cứu 78

Biểu đồ 4.2: So sánh kết quả cấy máu dương tính giữa các nghiên cứu 81

.

ĐẶT VẤN ĐỀ

VNTMNK được mô tả lần đầu tiên vào giữa thế kỷ 16 bởi Osler [98] làmột bệnh do nhiễm khuẩn liên quan đến lớp áo trong phủ cấu trúc bên trongtim như van tim Nhiễm khuẩn luôn là tử vong nếu không được điều trị [4].Nhiễm khuẩn thường cư trú ở một hoặc nhiều lá van nhưng có thể ảnh hưởngđến các thành trong tim, cấu trúc dây chằng Ngoài ra, sự tồn tại của các thiết

bị trong tim hoặc nội mạch dẫn tới những ổ nhiễm khuẩn, và gây cản trở chođiều trị kháng sinh Mặc dù có nhiều tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và điềutrị VNTMNK, tỉ lệ tử vong trong 6 tháng vẫn còn tới mức 25% [56], [94] Sựthay đổi về nhân khẩu học cũng như vi sinh vật liên quan đến tăng tỉ lệ đề khángkháng sinh đang tạo ra nhiều thách thức cho y học hiện tại [24]

Trên thế giới, Pant và cộng sự theo dõi tại Mỹ từ 2000 đến 2011 có 11 –

15 trường hợp/100.000 người – năm và so sánh giữa hai giai đoạn 2000 – 2007

và 2008 – 2011 không cho thấy sự cải thiện về tỉ lệ nhập viện [99], tỉ lệ mớimắc VNTMNK rất thấp ở người trẻ nhưng tăng đáng kể theo tuổi, tỉ lệ mới mắcchủ yếu ở những người 70 – 80 tuổi [55], một số nghiên cứu lớn khác cũng chothấy tỉ lệ mắc VNTMNK có xu hướng tăng ở người cao tuổi [23], [89], sự tăngtuổi thọ cũng như việc sử dụng nhiều biện pháp can thiệp của y khoa như thiết

bị điện tử trong tim, lọc máu, phẫu thuật tim mạch dự đoán rằng tỉ lệ mắcVNTMNK trên thế giới sẽ tiếp tục còn tăng cao [18]

Về mặt vi sinh, một số nghiên cứu cho thấy sự hoán đổi vai trò của tácnhân gây VNTMNK, vi khuẩn gram dương vẫn là tác nhân chính trongVNTMNK, tuy nhiên Streptococci đang có xu hướng giảm dần trong khi

Staphyloccoci mà nhất là Staphylococcus aureus lại đang tăng dần [24], [58],

[108] Murdoch và cộng sự thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên 2781 BN

VNTMNK trên 25 quốc gia cũng nhận thấy Staphylococcus aureus là tác nhân

chính trong hầu hết những trường hợp VNTMNK cấy máu dương tính [94]Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về VNTMNK trong bốn thập kỷtrở lại đây Theo Giáo sư Đặng Văn Chung, tỉ lệ VNTMNK chiếm 4,3% tổng

số bệnh tim ở Việt Nam (1976) [10] Theo thời gian xuất hiện thêm nhiều cácnghiên cứu của các tác giả như Đặng Thị Bảo Toàn (1983) [9], Đặng Vạn Phước(1996) [7], Trương Quang Bình [8] Nghiên cứu gần đây nhất là của tác giảTrần Minh Hoàng được thực hiện tại Viện Tim và Bệnh viện tim Tâm Đức từ

2005 đến 2014 ghi nhận 189 trường hợp có độ tuổi trung bình 37,6 tuổi đượcchẩn đoán xác định hoặc có thể VNTMNK theo tiêu chuẩn Duke cải biên, trong

đó Streptococci vẫn chiếm ưu thế với 75,2%, Staphylococcus aureus chỉ 11%

[6] Những nghiên cứu gần đây tại Chợ Rẫy, bệnh van tim hậu thấp là bệnh lýtim mạch nguy cơ hàng đầu dẫn đến VNTMNK [2], [3], Nghiên cứu của tácgiả Trần Công Duy tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm từ 2000 đến 2009 ghinhận 225 trường hợp chẩn đoán xác định VNTMNK, nghiên cứu này cũng ghi

nhận tỉ lệ Streptococci chiếm phần lớn với 72,7% và Staphylococcus aureus

tương đối thấp với 10,4%, tuy nhiên trong các trường hợp định danh tác nhânlại cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong giữa nhóm bệnh

VNTMNK do Staphylococcus aureus và không do Staphylococcus aureus

(62,5% so với 18,8%, p < 0,001)

Chúng tôi nhận thấy có nhiều sự khác biệt giữa các nghiên cứu trong nước

và quốc tế như: tuổi mắc bệnh của dân số nghiên cứu trong nước thấp hơn, tỉ lệngõ vào được ghi nhận ít hơn, tỉ lệ cấy máu dương tính còn thấp, trong nhómcấy máu dương tính Streptococci vẫn đóng vai trò chính là tác nhân chính TạiBệnh viện Chợ Rẫy, từ 2009 đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu lại đặcđiểm lâm sàng và vi sinh của BN VNTMNK, nhất là từ sau 2013, Bệnh viện .

sở trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinhcủa BN VNTMNK tại bệnh viện Chợ Rẫy giai đoạn 2015 – 2018 để ghi nhận

và đánh giá lại đặc điểm lâm sàng, vi sinh, và mối liên quan giữa vi sinh và kếtquả điều trị ở BN VNTMNK

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tạiBệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn 2015 – 2018

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

2 Khảo sát đặc điểm vi sinh của bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

3 Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm vi sinh và kết quả điều trị ở bệnhnhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

VNTMNK là bệnh do sự lan tràn vi khuẩn từ những ổ sùi nhiễm khuẩn từnội mạc tim hay nội mạc động mạch (lỗ thông động tĩnh mạch, còn ống độngmạch, hẹp eo động mạch chủ) [4]

VNTMNK có nguyên nhân từ nhiễm vi sinh vật liên quan đến lớp lót nội

mô các cấu trúc trong tim như van tim Nhiễm khuẩn thường cư trú trên mộthoặc nhiều lá van nhưng có thể ảnh hưởng đến cấu trúc dây chằng, các lớp sâuhơn của cơ tim, có thể đến màng ngoài tim Sự tồn tại của các thiết bị đặt trongtim hoặc mạch máu góp phần tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn và cản trở khángsinh tác động đến tác nhân [63]

1.2 Dịch tễ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Trong nửa đầu thế kỷ 20, VNTMNK là biến chứng chủ yếu của bệnh thấptim và chăm sóc răng miệng kém Ở các nước đang phát triển, thấp tim vẫn làbệnh lý tim mạch nguy cơ hay gặp nhất [2], [3], [62] Tuy nhiên đặc điểm dịch

tễ của VNTMNK ở các nước phát triển có sự thay đổi đáng kể trong những thập

kỷ gần đây Tuổi mắc bệnh của dân số tăng song hành với tỉ lệ thoái hóa vantim, cũng như sử dụng van nhân tạo và các thiết bị điện tử cấy trong tim Số

BN mắc các bệnh lý nguy cơ mạn tính như tiểu đường, nhiễm HIV, bệnh thậnmạn giai đoạn cuối, liệu pháp ức chế miễn dịch đang tăng lên đáng kể, nhữngđối tượng này có nguy cơ phơi nhiễm vi khuẩn bệnh viện và kháng kháng sinh[24], [58], [60] Sự thay đổi nhân khẩu học phản ánh hai vấn đề: thứ nhất, tuổitrung bình của VNTMNK tăng dần đều từ 30 lên 40 tuổi lên đến 47 đến 69 tuổivào cuối thế kỷ 20 [94], [99], [130]; thứ hai, tỉ lệ VNTMNK ở các nước phát

triển vẫn không đổi, mặc dù có sự giảm đáng kể trong tỉ lệ bệnh thấp tim TạiViệt Nam, một số nghiên cứu ở Viện Tim và Tâm Đức ghi nhận có sự tăng dầntuổi trung bình của dân số mắc VNTMNK từ 26,03 ± 14,29 tuổi trong giai đoạn

1993 – 2003 [5] lên đến 37,6 ± 18 tuổi trong giai đoạn 2005 – 2014 [6] Cũngtrong thời gian đó, các nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy không có

sự thay đổi về tuổi trung bình của dân số mắc bệnh, 36,5 – 37,9 tương ứng vớigiai đoạn 1993 – 1997 và 2000 – 2009 [2], [3]

Tác nhân gây bệnh thì không có nhiều thay đổi theo thời gian,

Streptococci, Staphylococci và Enterococci vẫn là tác nhân chính trong hơn

80% các trường hợp VNTMNK nhưng có sự phân bố lại các tác nhân [13],[30], [44], [55], [65], [82], [96], [121], [122] Trên thế giới, tỉ lệ VNTMNK do

Staphylococcus aureus có xu hướng tăng dần ở các quốc gia phát triển, tại Nam

Mỹ tỉ lệ này khoảng 20%, trong khi đó tại Châu Âu và Bắc Mỹ đã lên đến 29 –40% [94]; tuy nhiên điều này lại ngược với các quốc gia phát triển tại Châu Á,tại Trung Quốc và Nhật Bản, Streptococci chiếm đa số, lần lượt 65,4% [84] và51,9% [97], trong khi đó, tỉ lệ VNTMNK do Staphylococci là 15,4% và 21%[97] Một số nghiên cứu thực hiện ở Việt Nam, Streptococci vẫn đóng vai tròchính chiếm đến 53 – 58% các trường hợp cấy máu dương tính còn tỉ lệ

VNTMNK do Staphylococcus aureus chỉ 10 – 12% [3], [6].

1.3 Sinh lý bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Nội mô mạch máu bình thường có khả năng chống lại sự tác động của vikhuẩn Nội mô mạch máu bị tổn thương có nguy cơ bị ảnh hưởng bởi các visinh vật trong máu Dấu hiệu của VNTMNK là nhiễm khuẩn nội tâm mạc mộtcách dai dẳng bởi sự nhiễm khuẩn liên tục Quan trọng hơn, VNTMNK thườnghiếm gặp do du khuẩn huyết, và không phải vi sinh vật nào cũng có thể tấncông vào lớp nội mạc dễ dàng Để gây ra VNTMNK cần một loạt các điều kiện .

bao gồm các bất thường về sự toàn vẹn của nội mô mạch máu, hệ thống miễndịch của chủ thể, cơ chế cầm máu, đặc điểm giải phẫu tim, đặc điểm vi sinhvật, và các điều kiện hoàn cảnh để dẫn tới nhiễm khuẩn [18], [66].

Nguyên nhân chính yếu là tổn thương nội mô, với sự kết tụ tiểu cầu vàfibrin, và tạo ra môi trường để thu hút các du khuẩn huyết bám lại Những dòngmáu phụt ngược trong hở van hoặc lỗ thông trong tim có thể gây tổn thươnglên nội mạc, và các mảnh sùi có thể hình thành trên những vị trí bị tổn thươngnhư vậy (hình 1.1), bao gồm dây chằng van hai lá trong hở van động mạch chủ,thành tâm nhĩ trái trong hở van hai lá, hoặc lá vách của van ba lá trong thôngliên thất (hình 1.2) [18], [111]

Hình 1.1: Các điểm tổn thương hình thành nên mảnh sùi liên quan đến

dòng chảy trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [63]

Các đường vào hay gặp của tác nhân bao gồm những vết thương ở da, vết

mổ, nha chu, ống thông nội mạch, và các đường tiết niệu – tiêu hóa Nhiễmkhuẩn huyết thường thấy sau khi đánh răng hoặc nhổ răng Nhiều vi trùng đượcphóng thích vào máu sau nhổ răng hơn là đánh răng Tuy nhiên, việc đánh răng

là thường xuyên hơn so với nhổ răng, nên đó cũng có thể giải thích cho đó làđường khởi phát VNTMNK nhiều nhất [81] Vi trùng sau khi xâm nhập vàomáu phải có khả năng bám dính vào tổ chức nội mô bị tổn thương, hoặc vùng

có lắng đọng fibrin [90] Sự bám dính này được trung gian bởi các thành phần

bề mặt sinh vật nhận biết được các phân tử kết dính nội mô, bao gồm một loạtcác protein như fibronectin, collagen, và integrins Và chỉ có một số vi trùngmới có khả năng này để bám dính hiệu quả hơn vào vị trí nội mạc bị tổn thương

[36], [40] Thực tế cho thấy rằng Staphylococcus aureus có khả năng bộc lộ ra

các yếu tố mô nội mạch, phần nào giải thích tại sao vi khuẩn này có khả năngbám lên ngay cả ở những van tim bình thường [40] Còn với Streptococci, trong

mô hình thử nghiệm trên chuột, người ta nhận thấy rằng có sự hình thành các

“bẫy” bạch cầu đa nhân trung tính với sự có mặt của các tiểu cầu hoạt hóa vàIgG đặc hiệu, từ đó góp phần vào việc xây dựng cũng như thúc đẩy các mảngsùi [64]

Một tác nhân trong sinh bệnh học của nhiễm khuẩn nội mạch liên quanđến các thiết bị đó là sự hình thành màng sinh học, cản trở sự thải trừ tác nhânbằng cơ chế sinh lý của chủ thể, và do đó cần phải gỡ bỏ thiết bị để giải phóng

nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis được

nghiên cứu nhiều nhất trong vấn đề này, với đặc tính của khả năng bám dínhnội bào cũng như hệ gen của chúng [31] Sau khi kết dính, một số chủng có khảnăng tránh được hệ miễn dịch của chủ thể, hoặc đôi khi đi vào nội bào của tếbào nội mô Một loạt tiến trình xảy ra thành chu kì lặp đi lặp lại bao gồm sự giatăng vi khuẩn, lắng đọng tiểu cầu – fibrin, phá hủy mô của chủ thể đã tạo thành .

mảng sùi, trong đó nồng độ vi khuẩn đạt mức rất cao Những mảng sùi dày đặcnày lại trở thành một nguồn phóng thích tác nhân vào máu một cách liên tục.Những biểu hiện hệ thống khác nhau của VNTMNK là hậu quả của sự lantỏa của các khối thuyên tắc chứa đầy tác nhân, gây nên bệnh cảnh nhiễm khuẩncác cơ quan lân cận, với việc hình thành các ổ áp xe Các tổn thương Janeway

và Osler là thí dụ, chứ không phải là kết quả của viêm mạch do bệnh lý miễndịch [11] Cooper và cộng sự ghi nhận qua MRI thấy rằng những BN được chẩnđoán xác định VNTMNK bên tim trái có tổn thương não kèm theo gợi ý cao đã

có hình thành thuyên tắc trước đó [28]

Hình 1.2: Một khối sùi lớn, phức tạp nằm trên mặt nhĩ của lá trước van

hai lá trong bệnh cảnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [63]

0

1.4 Đặc điểm vi sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

1.4.1 Streptococci

Trong số các Streptococci, Streptococcus viridans là tác nhân gây

VNTMNK nhiều nhất Lâm sàng điển hình là VNTMNK bán cấp, triệu chứngnhiễm khuẩn kéo dài vài tuần đến vài tháng với sốt nhẹ, đổ mồ hôi về đêm, mệtmỏi Những vi khuẩn này thường được tìm thấy trong miệng và xu hướng gâynhiễm khuẩn không rõ ràng Tình trạng nhiễm khuẩn huyết kéo dài ở nhóm vi

khuẩn này nên nghĩ đến VNTMNK Nhóm Streptococcus viridans hiện hành bao gồm Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus

anginosus, Streptococcus mitis, Streptococcus sanguinis và Streptococcus bovis [117] Streptococcus anginosus (trước đây còn gọi là Streptococcus milleri), có khả năng tạo khối áp xe và các ổ nhiễm khuẩn di chuyển đến những

vùng ngoài tim

Streptococcus viridans là nguyên nhân chính ở những trường hợp

VNTMNK van tim tự nhiên mắc phải ở cộng đồng ở cả những quốc gia phát

triển và đang phát triển Cũng giống như những vi khuẩn khác, Streptococcus

viridans cũng đang kháng các kháng sinh May mắn thay, tình trạng kháng

penicillin được tìm thấy chỉ ở một số ít trường hợp VNTMTNT

Trong y văn từng ghi nhận, VNTMNK do Streptococcus pneumoniae từng

rất đáng kể Mặc dù vi khuẩn này thường là nguyên nhân phổ biến trong nhiễmkhuẩn huyết từ viêm phổi, chúng trở nên hiếm hơn trong các tác nhân gây

VNTMNK Một khi Streptococcus pneumoniae gây ra VNTMNK, biểu hiện

lâm sàng thường cấp tính liên quan đến phá hủy van tim Vi khuẩn này cũngliên quan đến viêm màng não cũng như các biến chứng nội sọ khác [11]

Không giống như Streptococcus viridans, Streptococci tán huyết beta

thường gây biểu hiện cấp tính Người tiêm chích ma túy và người cao tuổi là .

hai nhóm nguy cơ mắc Biến chứng là thường gặp và hay liên quan đến phá

hủy van và các vị trí xa như hệ cơ xương Tỉ lệ Streptococci tán huyết beta trong

các trường hợp VNTMNK thường dưới 10% Loài này vẫn còn nhạy vớipenicillin

Streptococci nhóm A hiếm khi gây VNTMNK, như Streptococcus

pyogenes, chủ yếu gây bệnh ở trẻ em và không có liên quan gì đến VNTMNK

ở người lớn Liên cầu khuẩn nhóm B (ví dụ Streptococcus agalactiae) chủ yếu

xảy ra ở trẻ sơ sinh hoặc phụ nữ có thai, mặc dù vi khuẩn này thường đượcphân lập từ các vết loét chân do tiểu đường Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩnliên cầu nhóm B ở người lớn bao gồm biến chứng sản khoa, tiểu đường, ungthư biểu mô, suy gan, nghiện rượu [32], [107] Liên cầu khuẩn nhóm B ít nhạycảm với penicilline hơn nhóm A và cần liều cao hơn để điều trị

Streptococcus gallolyticus (trước đây là Streptococcus bovis) thường nằm

trong đường tiêu hóa, khi phát hiện trong mẫu cấy máu có thể có liên quanVNTNMT hoặc không, nên kiểm tra tổn thương đường tiêu hóa tiềm ẩn nhưung thư đại tràng [69] Mặc dù vi khuẩn này gây ra dưới 10% số ca VNTMNK,nhưng dự đoán rằng nó sẽ trở nên phổ biến ở dân số và những người ít tầm soátung thư

Trước đây nhóm Streptococci cũng bao gồm Gemella, Abiotrophia, vàGranulicatella Những vi khuẩn này cũng có thể gây VNTMNK và biểu hiệncác đặc điểm trao đổi chất tương tự như Streptococci thể biến dưỡng, hiện đượcgọi dưới cái tên Abiotrophia và Granulicatella

1.4.2 Staphylococci

Dựa vào khả năng tiết enzyme coagulase, Staphylococci được chia thành

hai loại là Staphylococcus coagulase dương (ví dụ Staphylococcus aureus) và Staphylococcus coagulase âm (ví dụ Staphylococcus epidermidis).

2

Staphylococci là nhóm cầu khuẩn gram dương thứ hai được công nhận là

nguyên nhân gây ra VNTMNK Staphylococcus aureus là tác nhân phổ biến

xuất hiện ở VNTMTNT van tự nhiên và van nhân tạo [15], [94] Bệnh cảnh lâm

sàng bởi Staphylococcus aureus thường cấp tính lúc khởi phát và nhiễm độc

toàn thân nặng Trong các trường hợp nhiễm khuẩn ở tim bên trái, bệnh nặng

và tử vong thường cao, mặc dù điều trị thích hợp, bao gồm cả ngoại khoa.Nhiễm khuẩn tim bên phải, ưu thế ở van ba lá ở BN sử dụng ma túy tĩnh mạch,thường có tỉ lệ chữa khỏi cao hơn nhiễm khuẩn ở tim bên trái, tỉ lệ tử vong cũng

thấp hơn Không may rằng tỉ lệ VNTMNK do Staphylococcus aureus đang tăng

dần, ngoài ra tình trạng kháng oxacillin và các kháng sinh khác cũng tăng lên,gây khó khăn cho điều trị

Staphylococcus coagulase âm thường thấy ở VNTMNK van nhân tạo hơn

là van tự nhiên Mặc dù biểu hiện lâm sàng thường là bán cấp nhưng tỉ lệ bệnhnặng và tử vong thường đáng kể Trong số hơn 30 loài Staphylococcus

coagulase âm, có hai loài đáng chú ý hơn cả là Staphylococcus epidermidis và

Staphylococcus lugdunensis Staphylococcus epidermidis là chủng thường gây

nhiễm khuẩn huyết và VNTMNK nhất Staphylococcus lugdunensis gây

VNTMNK trên cả van tự nhiên và van nhân tạo và có độc lực cao hơn các

Staphylococcus coagulase âm còn lại Ngoại trừ Staphylococcus lugdunensis,

các chủng khác trong Staphylococcus coagulase âm vẫn còn nhạy cảm vớipenicillin

1.4.3 Enterococci

Tuổi cao là một yếu tố liên quan đến sự phát triển VNTMNK doEnterococci, với tỉ lệ mắc VNTMNK ở người cao tuổi gấp đôi người trẻ tuổi

Phần lớn nhiễm khuẩn là do Enterococcus faecalis và có liên quan đến bất

thường đường tiết niệu Trong quá khứ, VNTMNK do Enterococci thường mắc .

phải trong cộng đồng, và được xem là vi khuẩn có lợi ở đường ruột người bìnhthường Gần đây, các loài Enterococci thường gặp ở chăm sóc sức khỏe và liênquan đường truyền tĩnh mạch trung tâm Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là báncấp, kháng sinh điều trị kết hợp giữa penicillin hoặc ampicillin với mộtaminoglycoside thường là gentamicin Tình trạng kháng kháng sinh của

Enterococci thường thấy ở Enterococcus faecium và đã xuất hiện Enterococci

kháng vancomycin

1.4.4 Nhóm HACEK

Nhóm HACEK là các vi khuẩn Gram âm khó nuôi cấy, bao gồmHaemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella Chúngthường trú ngụ vùng hầu họng và gây bệnh cảnh VNTMNK bán cấp Vi khuẩn

Haemophilus (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus,

Haemophilus paraphrophilus) là tác nhân phổ biến nhất trong nhóm HACEK.

Chúng thường hình thành các mảnh sùi lớn và khuynh hướng gây thuyên tắc.Các vi khuẩn này cần được nuôi cấy nhiều ngày Do tính chất lâm sàngkhông quá rầm rộ nên chẩn đoán VNTMNK ở nhóm này thường muộn, khi đósùi đã hình thành lớn trên siêu âm tim Lâm sàng có khi lại là biểu hiện tắcmạch não hay các mạch hệ thống

1.4.5 Vi khuẩn Gram âm

Y văn trước đây ghi nhận vi khuẩn Gram âm gây ra VNTMNK thường rất

hiếm Nhóm này bao gồm Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter,

Pseudomonas và một số loài khác Lâm sàng VNTMNK do các tác nhân nàythường cấp tính và đôi khi liên quan đến nhiễm độc toàn thân Kết cục củaVNTMNK do vi khuẩn Gram âm thường nặng và tử vong cao

Salmonella có vai trò đặc biệt trong hình thành mảng xơ vữa động mạch

và viêm phình động mạch [45]

4

Pseudomonas aeruginosa thường gặp ở VNTMNK ở người dùng ma túy

tĩnh mạch [73] VNTMNK bên tim trái nguyên nhân do Pseudomonas

aeruginosa thường rất khó điều trị bằng kháng sinh đơn độc, có tỷ lệ biến chứng

cao, đòi hỏi phải phẫu thuật sớm [73]

Coxiella burnetii là tác nhân gây bệnh sốt Q và là nguyên nhân liên quan

đến VNTMNK ở những vùng chăn nuôi gia súc Những trường hợp mắc

VNTMNK do Coxiella burnetii thường ở những nước phát triển [100] Van

động mạch chủ bị tác động trong hơn 80% những trường hợp, và nhiễm khuẩnthường rất khó điều trị bằng kháng sinh Do việc nuôi cấy vi khuẩn này vô cùngkhó khăn nên việc chẩn đoán được thực hiện tốt nhất bằng cách sử dụng hiệugiá kháng thể [100]

Bartonella (Bartonella quintana, Bartonella henselae, Bartonella

elizabethae), tác nhân trong bệnh do mèo cào, ở nam giới vô gia cư, và người

nhiễm HIV, được chẩn đoán xác định bằng nuôi cấy hoặc PCR [85]

Lâm sàng VNTMNK có cả cấp tính và bán cấp Biến chứng rất hay gặp

và thường cần đến phẫu thuật, nhất là nhiễm Aspergillus

VNTMNK do nấm là chỉ định cho phẫu thuật thay thế van tim bị nhiễmkhuẩn Việc điều trị thường đòi hỏi phải kết hợp thuốc diệt nấm, điều trị phẫu .

1.4.7 Cấy máu âm tính

Cấy máu âm tính lên đến 20% ở những trường hợp được chẩn đoánVNTMNK chặt chẽ [59], [132] Đối với hầu hết các trường hợp VNTMNK cấymáu âm tính, tác nhân không nằm trong mẫu máu cấy do đã tiếp xúc với khángsinh trước đó Ngoài ra, một số tác nhân ít gặp trong VNTMNK cấy máu âmtính là do chúng không mọc trên môi trường cấy thông thường hoặc phát triểnrất chậm Cấy máu cần được kéo dài ít nhất là 14 ngày Các kỹ thuật khác nhưnuôi cấy đặc biệt, huyết thanh học có thể cần đến để phân lập tác nhân Các tác

nhân khó nuôi cấy bao gồm Nấm, Coxiella burnetii, Bartonella, Brucella,

Tropheryma whipplei, Legionella.

Ngoài ra có rất nhiều tác nhân vô khuẩn có thể gây ra VNTMNK như ungthư (ví dụ VNTMNK huyết khối vô khuẩn), bệnh tự miễn (Lupus ban đỏ, hộichứng kháng thể kháng phospholipid), hoặc tình trạng sau phẫu thuật tim [20],[45], [59], [132]

1.5 Lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

1.5.1 Các bệnh lý tim mạch nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Các bệnh lý tim mạch nguy cơ gây VNTMNK được đề cập nhiều hơntrong các nghiên cứu gần đây Nghiên cứu ICE-PCS [94] mô tả chi tiết về đặcđiểm lâm sàng của 2781 BN VNTMNK van tự nhiên chiếm đa số (72%), theosau bởi van nhân tạo (21%) và thiết bị điện tử trong tim (7%) Đồng quan điểmvới các nghiên cứu trước đây, nghiên cứu này ghi nhận sùi chủ yếu nằm trênvan hai lá (41%), kế đến là van động mạch chủ (38%), ít nhất ở van ba lá (12%)

và van động mạch phổi (1%) [94]

Tình trạng hở van tim có trước thường dễ tạo điều kiện nhiễm khuẩn hơn

là hẹp van Một số ý kiến cho rằng tỉ lệ mắc VNTMNK có liên quan trực tiếptác động của áp lực dòng chảy lên van đang đóng, theo đó là sự tổn thương nội

Hở van hai lá do sa van thoái hóa, nhất là dầy lá van dạng nhầy tiến triển,

là tình trạng tim mạch nguy cơ VNTMNK hay gặp nhất và nhiều hơn là thấptim ở van hai lá [94] Một nghiên cứu gần đây chứng minh rằng có sự tăng tỉ lệmắc VNTMNK ở BN sa van hai lá do thoái hóa có liên quan đến hở van trước

đó mức độ trung bình trở lên hoặc đứt dây chằng van tim [67] Hở van hai láchức năng do tái cấu trúc thất trái hiếm khi biến chứng VNTMNK Bệnh lý tổnthương van tim tự nhiên xếp hàng thứ hai gây VNTMNK là hở van động mạchchủ Nguy cơ mắc VNTMNK ở những BN van động mạch chủ hai mảnh rấtthấp, tỉ lệ chỉ khoảng 2% trong thời gian theo dõi từ 9 – 20 năm [86], [122].Tuy nhiên, van động mạch chủ hai mảnh lại tương đối phổ biến trong các trườnghợp VNTMNK van động mạch chủ (từ 16% đến 43%) [65], [123] có liên quanđến tỉ lệ cao biến chứng quanh van của VNTMNK (50% đến 64%), và là mộtyếu tố tiên lượng độc lập mạnh mẽ của quá trình phát triển nhiễm khuẩn quanhvan [123] Ở những BN lớn tuổi (>65 tuổi), VNTMNK gây hẹp van động mạchchủ cao gấp 3 lần so với ở những BN trẻ tuổi hơn (28% so với 10%) [41] Vantim bình thường cũng có thể bị ảnh hưởng bởi VNTMNK, nguy cơ ở các đối

tượng này là tuổi cao, suy thận cần lọc máu, và nhiễm khuẩn do Staphylococcus

aureus hoặc Enterococci [115].

Bệnh tim bẩm sinh chiếm tỉ lệ 5% - 12% số BN có bệnh tim nguy cơ gâyVNTMNK [83], [94], [121] Thông liên thất không được sửa chữa là bệnh lýtim bẩm sinh thường gặp nhất gây VNTMNK, tiếp theo là tắc nghẽn đường ratâm thất như tứ chứng Fallot [71] Bất cứ lỗ thông nào có rối loạn dòng chảy .

lỗ thông, nhất là còn tồn tại lỗ thông sau phẫu thuật Các lỗ thông có lưu lượngvận tốc thấp, dòng chảy ít rối loạn như thông liên nhĩ lỗ thứ phát thì ít có nguy

cơ gây VNTMNK [71]

Một số tình trạng khác góp phần vào tổn thương giải phẫu tim dẫn đếnVNTMNK Các tình trạng này bao gồm tiền căn từng mắc VNTMNK, đườngtruyền tĩnh mạch kéo dài, nghiện ma túy đường tĩnh mạch, các thiết bị cấy trongtim Những tình trạng bệnh lý nội khoa chung có thể gây VNTMNK bao gồmđái tháo đường, bệnh lý ác tính, suy thận cần phải lọc máu, liệu pháp ức chếmiễn dịch kéo dài [83], [94] Tiền căn từng có thủ thuật nha chu hoặc xâm lấnđược ghi nhận ở khoảng 25% BN mắc VNTMNK [94]

Một nghiên cứu gần đây cho thấy có thể phát hiện ngõ vào của tác nhângây VNTMNK lên đến 75% các trường hợp nếu được theo dõi hệ thống [39].Cũng trong nghiên cứu này, ngõ vào phổ biến nhất là da (40%), đường vào phổbiến thứ hai là răng miệng (29%), thứ ba là đường tiêu hóa (23%), các đườngvào khác ít hơn như đường sinh dục, đường hô hấp (<5%) [39]

1.5.2 Triệu chứng lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Triệu chứng của VNTMNK bao gồm nhiều trị chứng và bị ảnh hưởng bởinhiều yếu tố Những yếu tố này bao gồm (1) độc lực của tác nhân và tình trạng

du khuẩn huyết, (2) mức độ phá hủy van tim và di chứng về huyết động, (3) lanrộng nhiễm khuẩn quanh van, (4) thuyên tắc do nhiễm khuẩn ở bất kì cơ quannào trong tuần hoàn hệ thống hoặc tại phổi trong VNTMNK tim phải, (5) sựlưu thông các phức hợp miễn dịch và các yếu tố miễn dịch hệ thống

1.5.2.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng đa dạng của BN VNTMNK được trình bày trongbảng 1.1 [75]

8

Sốt là triệu chứng phổ biến nhất ở 95% các BN, nhưng có thể không xuấthiện ở 20% trường hợp nhất là ở người cao tuổi [41], suy giảm miễn dịch, điềutrị kháng sinh kinh nghiệm trước đó, hoặc nhiễm khuẩn thiết bị điện tử cấyghép [13], [113] Sốt thường giảm trong 5 đến 7 ngày sau khi sử dụng khángsinh thích hợp Sốt dai dẳng có thể gợi ý cho nhiễm khuẩn tiến triển như áp xe,thuyên tắc nhiễm khuẩn, xuất hiện ổ nhiễm khuẩn mới, nhiễm khuẩn đườngtruyền hoặc thiết bị trong tim, kháng sinh không đủ đối với tác nhân khángthuốc, hoặc có thể sốt do tác dụng phụ của thuốc

Bảng 1.1: Triệu chứng cơ năng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [75]

Triệu chứng cơ năng Tỉ lệ (%)

Các triệu chứng không đặc hiệu khác như ớn lạnh, đổ mồ hôi, ho, đau đầu,khó chịu, buồn nôn, đau cơ/khớp là các triệu chứng ít phổ biến hơn, được ghinhận khoảng 20 – 40% các trường hợp Trong các trường hợp VNTMNK báncấp kéo dài, các triệu chứng như chán ăn, sụt cân, yếu sức, đau khớp, đau bụngcũng có thể xảy ra từ 5% đến 30%, các triệu chứng này dễ gây nhầm lẫn trongchẩn đoán do cũng có mặt trong các bệnh lý khác như ác tính, bệnh lý mô liênkết, nhiễm khuẩn hệ thống và kéo dài.

Triệu chứng khó thở rất quan trọng bởi nó gợi ý cho tình trạng rối loạnhuyết động nặng, thường gặp ở hở van tim bên trái Khó thở khi nằm và khóthở về đêm báo hiệu khởi phát của suy tim Nhận biết sớm các triệu chứng củasuy tim là cần thiết bởi vì đây là biến chứng phổ biến nhất của VNTMNK, cótác động lớn đến tiên lượng, và là chỉ định can thiệp phẫu thuật thường xuyênnhất, cũng là yếu tố tiên lượng kết cục quan trọng sau phẫu thuật VNTMNK[55] Biến chứng suy tim xuất hiện ở 30 – 50% các trường hợp mắc VNTMNK[82], [83], [94], [96] và cần can thiệp phẫu thuật sớm, sự xuất hiện của biếnchứng này làm tăng gấp đôi tỉ lệ tử vong trong bệnh viện [96]

Triệu chứng đau ngực có thể nằm trong nhiều bệnh cảnh khác nhau Đaungực kiểu màng phổi có thể là hậu quả của thuyên tắc phổi nhiễm khuẩn doVNTMNK van ba lá Ít gặp hơn là đau ngực kiểu mạch vành do mảng sùi làmtắc nghẽn động mạch vành, biến chứng này trong VNTMNK chỉ khoảng 1%.Đau ngực cơ xương khớp liên quan đến nhiễm khuẩn hệ thống hoặc viêm phổichồng lấp

1.5.2.2 Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể của BN VNTMNK được trình bày trong bảng 1.2.Các triệu chứng này được dựa trên nhiều cơ sở nghiên cứu [19], [55], [82], [83],[94], [96] Âm thổi tim ghi nhận ít nhất đến 80% các trường hợp, thường phát

0

hiện ở VNTMNK tim bên trái Trong nghiên cứu ICE – PCS, âm thổi mới xuấthiện ghi nhận ở 50% các trường hợp [94] Sự xuất hiện của âm thổi mới cũngđược phát hiện thường thấy hơn ở những BN VNTMNK biến chứng suy tim[55], tiếng ngựa phi kèm ran ở phổi càng hỗ trợ chẩn đoán này Âm thổi timcũng được phát hiện ít hơn ở những BN VNTMNK do đặt thiết bị điện tử trongtim [113], và không thường xuyên ở VNTMNK tim phải Âm thổi tim do tổnthương phá hủy van cấp tính và nặng nề do VNTMNK cấp có thể không nghethấy được do rối loạn huyết động mất bù Phù phổi, choáng tim thường thấykhi có hở van hai lá và động mạch chủ nặng cấp tính sau VNTMNK

Bảng 1.2: Triệu chứng thực thể của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [75]

Triệu chứng thực thể Tỉ lệ (%)

Bất thường thần kinh trung ương 20 – 40

Tổn thương võng mạc hoặc đốm Roth 2 – 10

Triệu chứng bất thường của hệ thần kinh trung ương được phát hiện ở 10%đến 20% số BN [55], [94] Trong VNTMNK bán cấp, đột quỵ cấp tính là triệuchứng hay gặp khiến BN phải đi khám Nguyên nhân đột quỵ này thường thấy .

do thuyên tắc từ tim, ít hơn là các nguyên nhân do phình động mạch sọ, nhưxuất huyết sọ não Động kinh, giảm thị giác, dấu thần kinh định vị, xuất huyếtdưới nhện, viêm não nhiễm độc là những biến chứng thần kinh gây ra doVNTMNK Sự tiến triển của triệu chứng thần kinh trong VNTMNK đường gắnliền với tăng tỉ lệ tử vong.

Khám bụng có thể phát hiện ra các triệu chứng không đặc hiệu như đaubụng, khó chịu Nhất là vùng bụng ¼ trên trái, đau bụng gợi ý thuyên tắc vànhồi máu lách, càng phức tạp nếu có kèm theo áp xe lách Lá lách là cơ quanhay gặp thuyên tắc nhiễm khuẩn Tình trạng này có thể bỏ qua trên lâm sàngnhưng tình cờ được phát hiện trên các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh Lách tothường gặp ở BN VNTMNK bán cấp kéo dài, chiếm khoảng 10% [19], [83],[94]

Do sự tiến bộ trong chẩn đoán VNTMNK vô tình ảnh hưởng đến khai thácbệnh, triệu chứng ít gặp hay bị bỏ qua Đốm xuất huyết là triệu chứng hay gặpnhất, xảy ra trên kết mạc mắt, niêm mạc miệng hoặc tứ chi Sang thươngJaneway (hình 1.3) là các đốm xuất huyết không đau chủ yếu ở lòng bàn tayhoặc bàn chân, là di chứng của thuyên tắc nhiễm khuẩn ở mạch máu ngoại biên,

thường liên quan đến VNTMNK do Staphylococcus aureus Xuất huyết dưới

móng (hình 1.4) cũng không đau, tổn thương có màu đỏ sẫm ở phần gần củamóng tay và thường kết tụ lại Osler (hình 1.5) là các tổn thương dạng nốt, đỏ

và đau, thường nằm ở các ngón tay và ngón chân, là hậu quả của lắng đọngphức hợp miễn dịch và viêm mạch máu khu trú Đốm Roth (hình 1.6) là dấuxuất huyết võng mạc, liên quan đến viêm mạch qua trung gian miễn dịch thứphát sau VNTMNK Nốt Osler và đốm Roth còn có thể được ghi nhận trongnhiều bệnh lý khác, như lupus ban đỏ hệ thống, ung thư máu, VNTM không donhiễm khuẩn

2

Hình 1.3: Sang thương Janeway

Hình 1.4: Xuất huyết dưới móng

.

Hình 1.5: Nốt Osler

Hình 1.6: Đốm Roth

4

1.6 Cận lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

1.6.1 Cấy máu

1.6.1.1 Quy trình cấy máu [15], [33], [101], [106], [112]

- Thời điểm cấy máu: khi nghi BN VNTMNK thì tiến hành cấy máu ngay.Trong trường hợp đã sử dụng kháng sinh, thì nên ngừng kháng sinh 24 – 48giờ trước khi cấy máu

- Cách lấy máu: lấy máu 3 lần cách nhau mỗi 30 phút Mỗi lần lấy máu ở 2

vị trí riêng biệt

- Lượng máu: mỗi vị trí lấy máu cần 20 ml máu, bơm mỗi 10 ml máu lần lượtvào lọ hiếu khí và kỵ khí Tổng lượng máu cần lấy cho một lần cấy là 40

ml máu / 2 bộ cấy máu

- Thời gian nuôi cấy trung bình là 5 ngày phát hiện được tác nhân, đối vớicác tác nhân khó nuôi cấy thời gian nuôi cấy kéo dài lên đến 14 ngày

1.6.1.2 Cấy máu dương tính

Cấy máu dương tính vẫn là nền tảng cho chẩn đoán, chỉ điểm tác nhân vàkháng sinh đồ Mẫu cấy nên lấy từ tĩnh mạch ngoại biên hơn là từ catheter tĩnhmạch trung tâm Khi xác định được tác nhân, cấy máu cần được lặp lại sau 48– 72 giờ để kiểm tra hiệu quả của điều trị Khi một lọ cấy máu dương tính đượcxác định, việc xác định giả định được dựa trên nhuộm Gram Định danh tácnhân thường trong vòng 2 ngày, nhưng có thể lâu hơn đối với các sinh vật khóđịnh danh hoặc không điển hình

.

1.6.1.3 Cấy máu âm tính

VNTMNK cấy âm tính cho biết rằng VNTMNK mà cấy máu thôngthường không phát hiện được vi sinh vật gây bệnh VNTMNK cấy âm tính cóthể lên đến 31% các trường hợp VNTMNK và đặt ra vấn đề nan giải cho chẩnđoán và điều trị VNTMNK âm tính có thể do nấm hoặc các vi khuẩn khó pháthiện, đáng chú ý là các vi khuẩn nội bào Việc phân lập các vi sinh vật này đòihỏi phải có môi trường nuôi cấy chuyên biệt và sự phát triển của chúng khá

chậm Theo dịch tễ học địa phương, huyết thanh học cho Coxiella burnetii, Bartonella spp, Aspergillus spp, Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp, và

Legionella pneumophila cần được nghĩ tới, sau đó là PCR phát hiện Tropheryma whipplei, Bartonella spp và nấm (Candida, Aspergillus) [103].

Khi tất cả các xét nghiệm vi sinh âm tính, chẩn đoán VNTMNK khôngnhiễm khuẩn cần được tầm soát các kháng thể kháng nhân như hội chứngantiphospholipid (anticardiolipin antibodies IgG và kháng thể anti-b2-glycoprotein 1 IgG và IgM)

Tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện cũng ảnh hưởng nhiềuđến kết quả cấy máu: Murdoch và cộng sự ghi nhận có đến 62% số BN mắcVNTMNK cấy máu âm tính được điều trị bằng kháng sinh trong vòng 7 ngàytrước khi được cấy máu [94], Gould đưa ra hướng dẫn về cấy máu trongVNTMNK kháng sinh cần được ngưng liên tục ít nhất là 7 – 10 ngày thì khảnăng cấy máu mới dương tính [51]

1.6.2 Siêu âm tim

Siêu âm tim, bao gồm siêu âm tim thành ngực và thực quản, là phươngpháp để chẩn đoán VNTMNK [53], [92] Cần thực hiện siêu âm tim càng sớmcàng tốt khi BN được nghi ngờ VNTMNK Siêu âm tim qua thực quản cầnđược thực hiện khi siêu âm tim qua thành ngực âm tính Siêu âm tim qua thực

âm tim qua thực quản vào khoảng 90% Xác định được sùi có thể khó khăn khi

có tổn thương van tim trước đó (sa van hai lá, tổn thương thoái hóa vôi hóa),van tim nhân tạo, sùi nhỏ (< 2 – 3 mm), thuyên tắc gần đây và VNTMNK không

có sùi

Chẩn đoán VNTMNK sai thường xảy ra, và trong một số trường hợp khóphân biệt là sùi với huyết khối, bướu Lambl, sa lá van, đứt dây chằng, u xơ van,thoái hóa hoặc myxoma hóa van tim, tổn thương lupus hệ thống, hội chứngantiphospholipid nguyên phát, tổn thương thấp tim, hoặc sùi rất lớn [109]

Độ nhạy của siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản đối với chẩnđoán áp xe lần lượt là 50% và 90% Độ đặc hiệu hơn 90% ở cả siêu âm tim quathành ngực và qua thực quản [53], [92] Áp xe nhỏ có thể khó phát hiện, nhất

là trong giai đoạn sớm của bệnh, hậu phẫu, và ở van tim nhân tạo VNTMNKcần phải có thể ở những BN có hở van tim mới xuất hiện, thậm chí khi không

có bằng chứng siêu âm tim khác của VNTMNK [53]

Trong những trường hợp đánh giá âm tính ngay từ đầu, siêu âm tim quathành ngực hoặc qua thực quản cần được lặp lại 5 – 7 ngày sau đó khi lâm sàngvẫn còn có thể cao, hoặc thậm chí sớm hơn ở những trường hợp mắc

Staphylococcus aureus [43].

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Siêu âm tim qua thực quản ba chiều cho phép phân tích các thể tích bachiều của cấu trúc tim ở bất cứ mặt cắt nào Một nghiên cứu gần đây cho thấyrằng siêu âm tim qua thực quản thông thường đánh giá ít chính xác kích thướcsùi và siêu âm tim qua thực quản ba chiều là kỹ thuật thích hợp hơn để phântích hình thái và kích thước sùi [21] Siêu âm tim qua thực quản ba chiều đặcbiệt hữu ích trong đánh giá sự mở rộng nhiễm khuẩn ra ngoài van tim, sút vàthủng van nhân tạo [80].

1.6.3 Các xét nghiệm khác

- Công thức máu: bạch cầu thường tăng trong thể cấp, thiếu máu hồng cầu đẳngsắc, tốc độ máu lắng thường tăng

- Tổng phân tích nước tiểu: đạm niệu, hồng cầu, cặn addis

- Miễn dịch: yếu tố thấp, bổ thể huyết thanh thường giảm, gia tăng IgM, IgG

- Các xét nghiệm thường quy khác như Xquang tim phổi, điện tâm đồ, chứcnăng gan thận…

1.7 Chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Chẩn đoán xác định VNTMNK theo tiêu chuẩn Duke cải biên [63] khi cómột trong các tiêu chuẩn:

 2 tiêu chuẩn chính, hoặc

 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc

Tiêu chuẩn chính:

a Cấy máu dương tính

 Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt:

- Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, vi khuẩn nhóm HACEK, Staphylococcus aureus.

- Mắc phải Enterococci cộng đồng mà không có ổ nhiễm khuẩnnguyên phát

 Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ những mẫu cấy máu liên tục dươngtính được xác định bởi: ít nhất 2 mẫu cấy máu dương tính cách nhau trên

12 giờ, hoặc tất cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu mà lần đầu và lầncuối cấy cách nhau ít nhất 1 giờ

 Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella burnetti hoặc IgG kháng pha

1 > 1:800

b Hình ảnh học tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm tim

 Khối di động trong tim, trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ hoặc trên đường

đi của dòng phụt ngược hoặc trên vật liệu ghép mà không thể giải thích

đó là biến thể giải phẫu, hoặc

 Áp xe, hoặc

 Sứt một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc

 Hở van tim mới xuất hiện

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

- Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, đốm Roth, yếu tố thấp.

- Bằng chứng vi sinh: cấu máu dương tính nhưng không phù hợp với tiêuchuẩn chính, hoặc bằng chứng huyết thanh của nhiễm khuẩn đang diễntiến bởi vi sinh vật có thể gây VNTMNK

1.8 Tình hình các nghiên cứu viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

1.8.1 Trên thế giới

1.8.1.1 Các nước phương Tây

Murdoch và cộng sự thực hiện nghiên cứu ICE – PCS [94] hồi cứu trên

2781 BN được chẩn đoán VNTMNK từ 58 bệnh viện trên 25 quốc gia từ 2000đến 2005, nghiên cứu này cho thấy một bức tranh chung về đặc điểm lâm sàngcủa BN VNTMNK mà chúng tôi đề cập ở phần trên; tuổi trung bình nghiên cứu

là 57,9 tuổi; van hai lá (41,1%) và van động mạch chủ (37,6%) bị ảnh hưởngcủa nhiễm khuẩn nhiều nhất; cũng trong nghiên cứu này, tỉ lệ cấy máu dươngtính lên đến 80 – 93%, trong đó, Staphylococci là tác nhân chính gây VNTMNK(46,8%), theo sau bởi Streptococci (32,3%) Trong đó, tại các nước phát triển

ở khu vực Châu Âu và Bắc Mỹ, tỉ lệ mắc Staphylococci có xu hướng tăng dầncòn tỉ lệ mắc Streptococci thì ngược lại

1.8.1.2 Các nước châu Á

Tại Nhật Bản, Satoshi và cộng sự thực hiện nghiên cứu CADRE – IE [97]ghi nhận 513 trường hợp VNTMNK từ 114 bệnh viện trong thời gian 2007 đến

2009 Tuổi trung bình của dân số trong nghiên cứu này là 61 tuổi, hơn 80% số

BN có bệnh lý tim mạch nền, trong đó bệnh lý van tim mà hở van hai lá chiếmnhiều nhất Cấy máu dương tính lên đến 80%, phân lập vi khuẩn từ các mẫucấy máu dương tính ghi nhận Streptococci chiếm tỉ lệ nhiều nhất với 52%,

Staphylococci chỉ chiếm 32% Tỉ lệ Staphylococcus aureus kháng methicillin

là 7,5% Tỉ lệ xuất viện là 65%, tỉ lệ tử vong trong bệnh viện là 11%

Một nghiên cứu hồi cứu từ 2002 đến 2011 tại đại học Bắc Kinh, TrungQuốc ghi nhận 115 trường hợp VNTMNK khảo sát bệnh lý tim mạch mắc phải

và đặc điểm vi sinh ở những BN lớn tuổi ghi nhận số BN tiền căn có thấp timchiếm rất ít với 13%, tuy nhiên tỉ lệ cấy máu dương tính trong nghiên cứu nàytương đối thấp với 68%, tỉ lệ Streptococci chiếm ưu thế với 65,4%,Staphylococci chỉ chiếm 17,9% [84]

1.8.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Trần Công Duy [3] trên 225 BN VNTMNK tạiBệnh viện Chợ Rẫy từ 2000 đến 2009 ghi nhận: tuổi trung bình 37,9 tuổi, bệnhtim mạch nguy cơ VNTMNK nhiều nhất là bệnh van tim hậu thấp với 73,8%(n = 166); rất ít trường hợp phát hiện ngõ vào với 4,4% (n = 10); sốt > 38oC và

âm thổi tim vẫn là triệu chứng hàng đầu với tỉ lệ lần lượt là 99,6% và 95,6%; tỉ

lệ cấy máu dương tính là 69,4%, trong đó Streptococci chiếm nhiều nhất với72,7%, các tác nhân khác không đáng kể Chúng tôi nhận thấy trong nghiêncứu này, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong giữa nhóm bệnh

VNTMNK do Staphylococcus aureus với nhóm không do Staphylococcus

aureus (62,5% so với 18,8%, p < 0,001).

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.