ĐÁNH GIÁ đặc điểm lâm SÀNG và TINH DỊCH đồ của NAM GIỚI KHÁM HIẾM MUỘN tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Dương vật là cơ quan niệu-sinh dục ngoài vừa để dẫn nước tiểuvừa để phóng tinh dịch 1.2.2 Quá trình sản sinh tinh trùng Sự sản sinh tinh trùng xảy ra ở tất cả các ống sinh tinh trong suố

TRƯƠNG THỊ THU HƯƠNG

§¸NH GI¸ §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ

TINH DÞCH §å CñA NAM GIíI KH¸M HIÕM MUéN

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

tận tình của các thầy cô, bạn bè, người thân cùng cơ quan Nhân dịp hoànthành luận văn tốt nghiệp cho tôi được bày tỏ lòng biết ơn tới:

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ sản TrườngĐại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập vàhoàn thành các nhiệm vụ của khóa học

Ban Giám đốc, Phòng nghiên cứu khoa học, phòng Kế hoạch tổng hợp

và các khoa phòng Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiệntốt cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luậnvăn đúng thời hạn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PSG.TS Phạm Bá Nha, ngườithầy, nhà khoa học đã tận tình chỉ bảo và cung cấp cho tôi những kiến thứcquý báu về phương pháp nghiên cứu cũng như trong lĩnh vực chuyên ngànhphụ sản

Với lòng kính trọng tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáotrong Hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đãđóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi thực hiện đầy đủcác mục tiêu đã đề ra

Để hoàn thành luận văn này một phần không nhỏ là sự động viên khích

lệ, giúp đỡ chia sẻ và tạo điều kiện của những người thân trong gia đình, bạn

bè, đồng nghiệp Cho tôi gửi những lời cảm ơn chân thành nhất!

Hà Nội, 20 tháng 9 năm 2018

Trương Thị Thu Hương LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫncủa PGS.TS Phạm Bá Nha.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2018

Học viên

Trương Thị Thu Hương

ATP : Adenosine triphosphate.

BMI : Body mass index

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình vô sinh và vô sinh nam 3

1.1.1 Khái niệm vô sinh và vô sinh nam 3

1.1.2 Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới và Việt Nam 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý cơ quan sinh dục nam 4

1.2.1 Cấu tạo giải phẫu cơ quan sinh dục nam 4

1.2.2 Quá trình sản sinh tinh trùng 7

1.2.3 Cấu tạo của tinh trùng 10

1.2.4 Hormne tham gia điều hòa quá trình tạo tinh trùng 10

1.3 Các nguyên nhân gây vô sinh nam 12

1.3.1 Nguyên nhân trước tinh hoàn .12

1.3.2 Nguyên nhân tại tinh hoàn .14

1.3.3 Nguyên nhân sau tinh hoàn .15

1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng tinh dịch gây vô sinh 16

1.4 Xét nghiệm tinh dịch đồ chẩn đoán vô sinh 18

1.4.1 Tinh dịch và tinh trùng 18

1.4.2 Các chỉ số tinh dịch đồ 19

1.5 Nghiên cứu về tinh dich đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.4 Phương pháp tiến hành 27

2.4.1 Các thông số cần thu thập 27

2.4.2 Các bước tiến hành 29

2.5 Dụng cụ và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 30

2.6 Xử lý số liệu 32

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nam đến khám hiếm muộn tại bệnh viện Bạch Mai 34

3.1.1 Đặc điểm nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 34

3.1.2 Nghề nghiệp và địa dư của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.3 Phân loại vô sinh 36

3.1.4 Thời gian vô sinh 36

3.1.5 Số ngày kiêng sinh hoạt tình dục 37

3.1.6 Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu 37

3.1.7 Tiền sử bệnh lý của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.8 Thói quen sinh hoạt 39

3.1.9 Kết quả thăm khám tinh hoàn trên lâm sàng 39

3.2 Đặc điểm tinh dịch dịch đồ của nam giới đến khám hiếm muộn 40

3.2.1 Tỷ lệ tinh dịch đồ bình thường và bất thường 40

3.2.2 Phân loại tinh dịch đồ bất thường theo WHO 2010 40

3.2.5 Liên quan nghề nghiệp và phân loại tinh dịch đồ bất thường 43

3.2.6 Liên quan giữa các yếu tố tiền sử bệnh và tinh dịch đồ bất thường 43

3.2.7 Liên quan giữa thói quen uống rượu với tinh dịch đồ bất thường 44

3.2.8 Liên quan giữa thói quen uống rượu với các chỉ số tinh dịch đồ WHO 2010 45

3.2.9 Liên quan giữa thói quen hút thuốc với tinh dịch đồ bất thường 46

3.2.11 Liên quan giữa thói quen uống cà phê với tinh dịch đồ bất thường 47

3.2.12 Liên quan giữa thói quen uống cà phê với chỉ số tinh dịch đồ 48

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nam đến khám hiếm muộn tại bệnh viện Bạch Mai 49

4.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 49

4.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp, địa dư của đối tượng nghiên cứu 50

4.1.3 Phân loại vô sinh 50

4.1.4 Thời gian vô sinh 51

4.1.5 Thời gian kiêng xuất tinh 51

4.1.6 BMI ở người đàn ông vô sinh 52

4.1.7 Tiền sử đối tượng nghiên cứu 53

4.1.8 Thói quen sinh hoạt 57

4.1.9 Kết quả thăm khám lâm sàng 58

4.2 Đặc điểm tinh dịch dịch đồ của nam giới đến khám hiếm muộn 59

4.2.1 Tỷ lệ tinh dịch đồ bình thường và bất thường 59

4.2.2 Phân loại tinh dịch đồ bất thường theo WHO 2010 60

4.2.3 Đặc điểm chung của mẫu tinh dịch 61

4.2.5 Liên quan nghề nghiệp và phân loại tinh dịch đồ bất thường 64

4.2.6 Liên quan giữa các yếu tố tiền sử bệnh và tinh dịch đồ bất thường 65

4.2.7 Liên quan giữa thói quen uống rượu với tinh dịch đồ bất thường 66

4.2.8 Liên quan giữa thói quen hút thuốc với tinh dịch đồ bất thường 67

4.2.9 Liên quan giữa thói quen uống cà phê với tinh dịch đồ bất thường 69 KẾT LUẬN 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.3 Địa dư của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.4 Thời gian vô sinh của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.5 Số ngày kiêng sinh hoạt tình dục của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.6 Chỉ số khối cơ thể (BMI) của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.7 Tiền sử bệnh lý của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.8 Một số thói quen sinh hoạt của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.9 Tỷ lệ đối tượng bất thường qua thăm khám lâm sàng 39

Bảng 3.10 Tinh dịch đồ bất thường theo từng nhóm 40

Bảng 3.11 Đặc điểm chung mẫu tinh dịch 41

Bảng 3.12 Liên quan giữa nhóm tuổi và phân loại tinh dịch bất thường 42

Bảng 3.13 Liên quan nghề nghiệp và phân loại tinh dịch đồ bất thường 43

Bảng 3.14 Liên quan giữa các yếu tố tiền sử bệnh và tinh dịch đồ bất thường 43 Bảng 3.15 Liên quan giữa thói quen uống rượu với chất lượng tinh trùng 44

Bảng 3.16 Liên quan giữa thói quen uống rượu với các chỉ số tinh dịch đồ 45

Bảng 3.17 Liên quan giữa thói quen hút thuốc với tinh dịch đồ bất thường 46

Bảng 3.18 Liên quan giữa thói quen hút thuốc với chỉ số tinh dịch đồ 46

Bảng 3.19 Liên quan giữa thói quen uống cà phê với tinh dịch đồ bất thường 47 Bảng 3.20 Liên quan giữa thói quen uống cà phê với chỉ số tinh dịch đồ 48

Biểu đồ 3.1 Loại vô sinh của đối tượng nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm tinh dịch đồ bình thường và bất thường 40

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo tinh hoàn 6

Hình 1.2 Sơ đồ các giai đoạn sản sinh tinh trùng 9

Hình 1.2 Cấu tạo tinh trùng 10

Hình 1.3 Sơ đồ điều hòa quá trình sinh sản tinh trùng 12

Hình 2.1: Cân có thước đo chiều cao 30

Hình 2.2 Lọ nhựa đựng tinh dịch 30

Hình 2.3: Thước Prader đo thể tích tinh hoàn 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là một trong những vấn đề chính của chiến lược sức khỏe sinhsản Tổ chức y tế thế giới (WHO) Theo định nghĩa của WHO, vô sinh là tìnhtrạng mà các cặp vợ chồng mong muốn có thai, sinh hoạt tình dục đều đặnkhông sử dụng bất kỳ một biện pháp tránh thai nào nhưng không có thai trongvòng 12 tháng Theo WHO 10 – 15% các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản

bị vô sinh, trong đó nguyên nhân do nam giới chiếm 30 – 40%, 40% do nữgiới, 10% do cả nam và nữ, 10% không rõ nguyên nhân [1] Ở Việt Nam, tỷ lệ

vô sinh trên toàn quốc khoảng 7,7%, tỷ lệ này thay đổi theo từng vùng và có xuhướng ngày càng tăng [2] Như vậy có thể thấy vô sinh nam là một vấn đề lớn,cần được nghiên cứu sâu sắc và toàn diện

Theo ghi nhận hầu hết y văn và tài liệu trên thế giới, vấn đề vô sinh donam giới đóng một vai trò khá lớn trong nguyên nhân gây vô sinh Nó chiếm

tỷ lệ gần bằng hoặc tương đương các nguyên nhân gây vô sinh do nữ Suygiảm tinh trùng là một trong những nguyên nhân trực tiếp gây ra vô sinh nam

Vô sinh nam giới thường do nhiều nguyên nhân trong đó phổ biến nhất là sựbất thường về tinh dịch đồ, trong đó chủ yếu là những bất thường về số lượng

và chất lượng tinh trùng Các yếu tố nội sinh, ngoại sinh đã và đang tác độngmột cách trực tiếp hoặc gián tiếp tới quá trình sinh sản và trưởng thành củatinh trùng Sự phát triển của công nghiệp hóa xã hội làm môi trường ô nhiễm,cộng thêm lối sống và những loại bệnh ảnh hưởng đến quá trình sinh sản bảotồn nòi giống của con người đang là những yếu tố ảnh hưởng xấu tới chấtlượng tinh trùng[3] Tinh trùng chỉ thực hiện được chức năng thụ tinh củamình khi có cấu trúc, hình thái bình thường trong môi trường sinh hóa tinhdịch bình thường

Cho đến nay, phương pháp chính để chẩn đoán vô sinh nam thường dựatrên kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO bao gồm cácchỉ số về thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỉ lệ tinh trùng di động, tỉ lệ tinhtrùng hình dạng bình thường… Năm 1980, lần đầu tiên WHO đưa ra nhữngtiêu chuẩn cho việc đánh giá xét nghiệm tinh dịch người Hơn 30 năm trôiqua, với những sự chỉnh sửa phù hợp, phiên bản V của cẩm nang hướng dẫn

về xét nghiệm chẩn đoán và xử lý tinh dịch người được xuất bản vào năm

2010 đã hình thành những tiêu chuẩn đánh giá chung cho các bệnh viện, cácphòng xét nghiệm nam khoa trên toàn thế giới Tại Việt Nam lĩnh vực vô sinhgần đây phát triển và nam học đã được quan tâm tới, những tiêu chuẩn đánhgiá và xử lý tinh dịch người theo WHO 2010 đã bắt đầu được áp dụng giữanhững năm 2010 và ngày càng được phổ biến ra các trung tâm trên toàn quốc

Kết hợp việc xét nghiệm tinh dịch với đánh giá các đặc điểm lâm sàngcủa nam giới sẽ giúp định hướng cho việc lựa chọn các biện pháp điều trịnhằm đem lại hạnh phúc cho các cặp vợ chồng hiếm muộn

Xuất phát từ lý do trên, với mong muốn góp sức vào công tác chăm sócsức khỏe sinh sản nói chung, sức khỏe sinh sản nam giới nói riêng đặc biệt làvấn đề chẩn đoán, điều trị hiếm muộn và vô sinh, chúng tôi thực hiện đề tài

“Đánh giá về đặc điểm lâm sàng và tinh dịch đồ của nam giới khám hiếm

muộn tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nam đến khám hiếm muộn tại bệnh viện Bạch Mai.

2 Mô tả những đặc điểm về tinh dịch đồ của nhóm bệnh nhân này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình vô sinh và vô sinh nam

1.1.1 Khái niệm vô sinh và vô sinh nam

Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một nămchung sống, sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biệnpháp tránh thai nào Đối với phụ nữ ≥ 35 tuổi thời gian được tính là 6 tháng[4],[5],[6] Trong trường hợp nguyên nhân đã rõ thì việc tính thời gian khôngđược đặt ra nữa Đối với các cặp vợ chồng đã lớn tuổi hoặc có các yếu tốnguy cơ thì nên thăm dò sớm để có kế hoạch can thiệp điều trị, tiết kiệm thờigian vì khi người phụ nữ càng lớn tuổi thì khả năng có thai càng khó khăn [7]

Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp người phụ

nữ chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trước

đó người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần

Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, còn vô sinh nam lànguyên nhân hoàn toàn do người chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân làtrường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét nghiệm thăm dò hiện cónhưng không tìm được nguyên nhân gây vô sinh

Trong vô sinh nam giới, nguyên nhân do bất thường do bất thường sốlượng tinh trùng là rất thường gặp, đó là những trường hợp vô sinh nam do vôtinh hoặc thiểu tinh

1.1.2 Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới và Việt Nam

1.1.2.1 Vô sinh và vô sinh nam trên thế giới

Ở Châu Mỹ, theo báo cáo tại Mỹ năm 2012, tỷ lệ vô sinh tương đương10%, trong đó có 39% vô sinh nữ, 34% vô sinh nam, 17% do cả hai vợ chồng

và 10% không xác định được nguyên nhân Trong đó vô sinh nữ do giảm dựtrữ buồng trứng chiếm tỷ lệ cao nhất với 31%, do vòi tử cung 14%, do rốiloạn phóng noãn 14% [44].

Theo Macaldowie A và cộng sự (2012) nghiên cứu tại Úc, tỷ lệ vô sinhnam chiếm 21,7%, tỷ lệ vô sinh nữ 38,6%, do cả hai vợ chồng chiếm tỷ lệ13,8% và có 25,2% các trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân [45]

Theo Hiệp hội phôi học và sinh sản người Vương Quốc Anh (HFEA)năm 2013, tỷ lệ vô sinh tại vương quốc Anh là 14,29 %, trong đó vô sinh

nữ chiếm 38%, vô sinh nam chiếm 10%, do nguyên nhân cả hai vợ chồng

là 5% [46]

1.1.2.2 Vô sinh và vô sinh nam tại Việt Nam

Theo Nguyễn Viết Tiến và cộng sự (2010) trong đề tài nghiên cứu cấpnhà nước, khảo sát ở 8 vùng sinh thái trên cả nước, với 14396 cặp vợ chồngtrong độ tuổi sinh đẻ 15-49 tham gia, tỷ lệ vô sinh ở nước ta là 7,7% Trong

đó vô sinh nguyên phát là 3,9%, vô sinh thứ phát là 3,8% Tỷ lệ vô sinh caonhất là ở Khánh Hòa với 13,9%, tỷ lệ vô sinh thấp nhất là ở Hải Phòng vàQuảng Ninh với tỷ lệ 3,8-3,9 % [47]

Theo Văn Thị Kim Huệ tại bệnh viện Phụ sản trung ương Huế (2002) thì

tỷ lệ vô sinh nam là 30%, nữ là 51,81% và do cả hai vợ chồng là 16,36% [48]

1.2 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý cơ quan sinh dục nam

1.2.1 Cấu tạo giải phẫu cơ quan sinh dục nam [17],[18],[19]

Cơ quan sinh sản nam bao gồm: dương vật, bìu trong có chứa tinh hoàn

là tuyến sinh dục nam, ống dẫn tinh, túi tinh và một số tuyến sinh dục phụnhư tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo

Tinh hoàn: Là cơ quan nằm ngoài ổ bụng nằm trong bìu, mỗi cơ thểnam có hai tinh hoàn hình trứng, kích thước 4,5x2,5cm Ở người lớn thể tíchtinh hoàn trung bình là 18,6 4,8ml Tinh hoàn được bao bọc bởi một lớp vỏ

xơ dày, trắng và không đàn hồi gọi là bao trắng với mặt sau dày lên và lộnvào trong để hình thành trung thất tinh hoàn Mỗi tinh hoàn được chia thànhkhoảng 300 tiểu thùy ngăn cách nhau bởi các vách xuất phát từ mặt trong củabao trắng Mỗi tiểu thùy có từ 1-4 ống sinh tinh xoắn ( được cấu tạo từ tế bàosertoli và các tế bào dòng tinh) mỗi ống dài khoảng 60 cm Tinh trùng do cácống này sinh ra được đổ vào các ống sinh tinh thẳng, rồi vào lưới tinh hoàn ởphần sau trên của mỗi tinh hoàn Từ lưới tinh hoàn có 12-15 ống xuất dẫn tinhtrùng vào các ống mào tinh Ở giữa các ống sinh tinh có những nhóm tế bào

kẽ leydig sản xuất ra hormone testosterone Tinh hoàn có hai chức năng, chứcnăng ngoại tiếp là sản sinh tinh trùng, chức năng nội tiếp là bài tiết hormonesinh dục nam mà chủ yếu là testosterone

Hình 1.1 Cấu tạo tinh hoàn

Mào tinh hoàn: Mào tinh hoàn nằm dọc theo đầu trên và bờ sau tinh

hoàn và được bao phủ bởi mô xơ Mào tinh hoàn có ba phần là đầu, thân vàđuôi Chức năng của mào tinh là làm cho tinh trùng trưởng thành hơn và tăngkhả năng di động của tinh trùng để tăng khả năng thụ thai tự nhiên so với tinhtrùng bên trong tinh hoàn

Ống dẫn tinh: Ống dẫn tinh đi từ đuôi mào tinh đến ụ núi, đoạn cuối kết hợp với ống tiết của túi tinh để tạo thành ống phóng tinh Nó dài khoảng

30 cm, đường kính 2-3 mm nhưng lòng ống chỉ rộng khoảng 0,5 mm Chứcnăng chính của ống dẫn tinh là chuyên chở tinh trùng

Túi tinh: Túi tinh là một tuyến ngoại tiết sản xuất tinh trương chiếm

60% thể tích tinh dịch Nó dài khoảng 5 cm, nằm ở mặt sau bàng quang Ốngtiết của túi tinh cùng với ống dẫn tinh tạo thành ống phóng tinh Chức năngtúi tinh là tiết ra một số chất dinh dưỡng để nuôi dưỡng tinh trùng

Ống phóng tinh: Ống phóng tinh dài khoảng 1,5-2 cm Hai ống phóng

tinh chạy chếch qua tuyến tiện liệt và đổ vào niệu đạo tiền liệt Ống mào tinh,ống dẫn tinh, ống phóng tinh và niệu đạo nam hợp thành đường dẫn tinh.Chức năng chính của ống phóng tinh là để chuyên chở tinh trùng

Tuyến tiền liệt: Tuyến tiền liệt là một khối hình nón mà đáy ở trên,

đỉnh ở dưới Tuyến rộng 4 cm, cao 3 cm và dày 2,5 cm, nặng trung bình

15-20 g (ở người lớn độ tuổi 30-40); ở sau tuổi 45, tuyến thường to ra Tuyến tiềnliệt nằm ở dưới bàng quang và bao quanh niệu đạo tiền liệt Dịch tiết củatuyến tiền liệt đóng góp khoảng 25% thể tích tinh dịch Dịch tiết của tuyếntiền liệt được đổ vào niệu đạo tiền liệt Chức năng chính của tuyến tiền liệt làtiết ra chất dinh dưỡng để nuôi dưỡng tinh trùng

Tuyến hành niệu đạo: Có hai tuyến hành niệu đạo nằm ở hai bên niệu

đạo màng Mỗi tuyến to bằng hạt ngô và đổ dịch tiết vào niệu đạo hành xốpbằng một ống tiết Dịch tiết của tuyến là một chất kiềm có tác dụng trung hòadịch acid của nước tiểu trong niệu đạo, qua đó bảo vệ cho tinh trùng Tuyếncũng tiết ra niêm dịch để bôi trơn đầu dương vật và niêm mạc niệu đạo

Dương vật: Dương vật gồm rễ, thân và quy đầu dương vật Rễ dương

vật nằm đáy chậu và dính vào xương mu bởi dây chằng treo dương vật Thândương vật hình trụ, có mặt trên hơi dẹt gọi là mu dương vật mặt dưới gọi làmặt niệu đạo Quy đầu dương vật được bao bọc trong một nếp nửa da nửaniêm mạc có thể di động được gọi là bao quy đầu Ở đỉnh quy đầu có lỗ niệuđạo ngoài Dương vật là cơ quan niệu-sinh dục ngoài vừa để dẫn nước tiểuvừa để phóng tinh dịch

1.2.2 Quá trình sản sinh tinh trùng

Sự sản sinh tinh trùng xảy ra ở tất cả các ống sinh tinh trong suốt đờisống sinh dục của nam giới Dưới tác dụng của hormone hướng sinh dục của

tuyến yên từ khoảng 15 tuổi, tinh hoàn bắt đầu sản sinh tinh trùng, chức năngnày được duy trì trong suốt cuộc đời [20],[21],[22].

Thành ống sinh tinh chứa một lượng tế bào biểu mô mầm được gọi làtinh nguyên bào (spermatogonia) Những tế bào này nằm thành 2-3 lớp từngoài vào phía lòng ống Các tinh nguyên bào được tăng sinh liên tục để bổsung về số lượng vì một phần trong số chúng được biệt hóa qua nhiều giaiđoạn để trở thành các tế bào dòng tinh

Ở giai đoạn đầu của quá trình sản sinh tinh trùng, những tinh nguyênbào nằm sát màng đáy được gọi là tinh nguyên bào A phân chia 4 lần thànhtinh nguyên bào B

Ở giai đoạn này các tinh nguyên bào tập trung giữa các tế bào Sertoli.Chính những tế bào Sertoli này đã tạo thành hàng rào đáy-bên ngăn chặn sựxâm nhập của các phân tử protêin lớn như là các globulin miễn dịch từ máu

và dịch quanh ống lòng ống sinh tinh Những phân tử protêin này có thể làmảnh hưởng đến quá trình biệt hóa tinh nguyên bào thành tinh trùng Mối quan

hệ chặt chẽ giữa tế bào Sertoli với tinh nguyên bào sẽ tiếp tục kéo dài cho đếnkhi các tinh nguyên bào được biệt hóa thành tinh trùng

Sự phân chia giảm nhiễm

Thời kì này kéo dài khoảng 24 ngày Các tinh nguyên bào sau khi chuiqua hàng rào để vào lớp tế bào Sertoli thì dần dần thay đổi và lớn lên tạothành những tế bào lớn đó là tinh bào I Cuối thời kì này các tinh bào I phânchia để tạo thành tinh bào II Quá trình phân chia từ tinh bào I thành tinh bào

II là phân chia giảm nhiễm Như vậy một tế bào tinh bào I có 23 cặp NST ( 46NST) được phân chia thành 2 tế bào tinh bào II, mỗi tế bào chỉ có 23 NST(22-X, 22-Y) Đây là lần phân chia giảm nhiễm thứ nhất

Sau 2-3 ngày, mỗi tinh bào II tiếp tục phân chia để cho 2 tế bào tiềntinh trùng Đây là lần phân chia giảm nhiễm thứ hai Tầm quan trọng của hai

lần phân chia này là làm cho mỗi tinh trùng chỉ mang 23 NST, nghĩa là chỉmang một nửa bộ gien của tinh bào nguyên thủy Bởi vậy khi thụ tinh, phôitạo thành mang một nửa bộ gien của bố, một nửa của mẹ.

Sự phát triển của tiền tinh trùng sau sự phân chia giảm nhiễm

Vài tuần sau khi phân chia, tiền tinh trùng được nuôi dưỡng và thay đổi

về thể chất dưới sự bao bọc của tế bào Sertoli để trở thành tinh trùng Những

sự thay đổi đó là: Mất một ít tế bào tương, tổ chức lại chromatin của nhân đểtạo ra đầu tinh trùng, phần bào tương và mảng tế bào còn lại thay đổi hìnhdạng để tạo thành đuôi tinh trùng Tế bào Sertoli nuôi dưỡng, bảo vệ và kiểmsoát quá trình sản sinh tinh trùng

Toàn bộ quá trình sản sinh tinh trùng từ tế bào mầm ( tinh nguyên bàonguyên thủy) thành tinh trùng kéo dài 64 ngày

Hình 1.2 Sơ đồ các giai đoạn sản sinh tinh trùng

Sự tạo thành tinh trùng

Tiền tinh trùng được tạo thành đầu tiên vẫn mang những đặc tính của tếbào biểu mô Nhưng ngay sau đó các tiền tinh trùng bắt đầu dài ra để trởthành tinh trùng gồm đầu, cổ, thân và đuôi

1.2.3 Cấu tạo của tinh trùng

Mỗi tinh trùng có chiều dài khoảng 65m, có đuôi dài, di động với tốc

độ 2-4 mm/phút nhờ năng lượng lấy từ ATP tổng hợp trong các ty thể cónhiều ở phần đuôi tinh trùng

Cấu tạo vi thể gồm 4 phần:

Hình 1.2 Cấu tạo tinh trùng

- Đầu to có hình bầu dục, phần trước của đầu có chứa nguyên sinh chất,phần sau chứa nhân to trong có bộ nhiễm sắc thể đơn bội

- Cổ là phần ngắn nối thân với đầu

- Thân: phía nối đầu có trung thể, ở giữa thân có dây xoắn ốc

- Đuôi dài, ở giữa có dây trục, đuôi giúp cho tinh trùng di chuyển được

1.2.4 Hormne tham gia điều hòa quá trình tạo tinh trùng [19]:

Quá trình tạo tinh trùng ở các ống sinh tinh được kích thích bởitestosterone do tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất, dưới sự điều khiển phứctạp bởi các hormone GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) của vùng

dưới đồi và FSH ( Follicle Stimulating Hormone), LH (Luteinizing Hormone)của tuyến yên.

LH của tuyến yên kích thích tế bào Leydig ở khoảng kẽ của tinh hoànbài tiết testosterone do đó ảnh hưởng đến quá trình sản sinh tinh trùng

FSH có tác dụng kích thích phát triển ống sinh tinh, kích thích tế bàoSertoli bài tiết dịch có chứa nhiều chất dinh dưỡng giúp cho tinh trùng thànhthục FSH kích thích tế bào Sertoli bài tiết một loại prôtêin gắn với androgen(ABP) Loại protêin này gắn với testosteron và cả estrogen được tạo thành từtestosteron tại tế bào Sertoli dưới tác dụng kích thích của FSH rồi vận chuyểnhai hoocmon vào dịch lòng ống sinh tinh để giúp cho sự trưởng thành của tinhtrùng

GH kiểm soát các chức năng chuyển hóa của tinh hoàn và thúc đẩy sựphân chia các tinh nguyên bào

Inhibin là một hợp chất glycoprotein có trọng lượng phân tử từ

10000-30000 dalton, do đó tê bào Sertoli bài tiết Inhibin có tác dụng điều hòa quátrình sản sinh tinh trùng qua cơ chế điều hòa ngược đối với sự bài tiết củaFSH của tuyến yên Tác dụng ức chế bài tiết FSH ủa Inhibin mạnh hơn tácdụng ức chế của GnRH từ vùng dưới đồi Khi ống sinh tinh sản sinh quánhiều tinh trùng, tế bào Sertoli bài tiết Inhibi Dưới tác dụng ức chế củaInhibin, lượng FSH được bài tiết ra từ tuyến yên giảm do đó làm giảm bớt quátrình sản sinh tinh trùng từ ống sinh tinh

Hình 1.3 Sơ đồ điều hòa quá trình sinh sản tinh trùng

1.3 Các nguyên nhân gây vô sinh nam [15],[18],[25].

Nguyên nhân chính vô sinh nam là do giảm sinh tinh mà nguyên nhân

có thể do di truyền, do biến chứng của các bệnh làm suy giảm chức năng sinhtinh của tinh hoàn hoặc các biến chứng gây viêm tắc đường dẫn tinh Các tácgiả thường phân loại ra 3 nhóm: trước tinh hoàn, tại tinh hoàn và sau sinhhoàn

1.3.1 Nguyên nhân trước tinh hoàn

1.3.1.1.Nguyên nhân suy vùng dưới đồi tuyến yên

Suy vùng dưới đồi bẩm sinh thường gặp là hội chứng Kallmann, bệnhnhân không dậy thì, tinh hoàn nhỏ và hệ thống lông không phát triển, có thểkèm theo dị tật sứt môi hở hàm ếch, teo thận, cử động nhãn cầu bất thường, sa

mi mắt, và đôi khi cơ quan thính giác cũng có thể bị ảnh hưởng, nồng độhormon gonadotropin và steroid sinh dục thấp, kèm theo tổn thương khứugiác (mất ngửi)

Suy tuyến yên có thể gặp suy toàn bộ hoặc suy từng phần của thuỳtrước tuyến yên gây rối loạn bài tiết FSH, LH Nguyên nhân suy tuyến yên cóthể gặp trước dậy thì hoặc sau đẻ do mất máu gây hoại tử tuyến yên (hộichứng Sheehan) U vùng sọ hầu, khối u cạnh tuyến yên, nhồi máu tuyến yên

sau bệnh lý nặng toàn thân, chảy máu não thất, nhiễm khuẩn là các nguyênnhân gây ra suy tuyến yên.

1.3.1.2 Nguyên nhân do bệnh lý tuyến giáp

Hormon tuyến giáp có liên quan chặt chẽ đến chức năng sinh dục, giảmhormon tuyến giáp trong bệnh lý suy giáp trạng dẫn đến suy giảm ham muốntình dục và giảm cương dương Nồng độ hormon T4 cũng liên quan mật thiếtđến mật độ tinh trùng, do vậy các bệnh nhân bị suy tuyến giáp cần điều trị bổsung hormon tuyến giáp Bệnh nhân cường giáp mật độ và tỷ lệ tinh trùng diđộng cũng giảm do nồng độ testosterone giảm, tăng globulin gắn kết hormonsinh dục và tăng hormon LH

1.3.1.3 Nguyên nhân do tăng prolactin máu

Tăng prolactin máu chiếm khoảng 10% các trường hợp nam giới vôsinh Là nguyên nhân hay gặp nhất trong số các nguyên nhân rối loạn nội tiếtvùng hạ đồi tuyến yên Khi nồng độ prolactin máu tăng cao sẽ ức chế tuyếnyên bài tiết FSH và LH, ức chế tinh hoàn bài tiết testosterone và ức chế sảnxuất tinh trùng, biểu hiện lâm sàng là vô sinh do giảm mật độ tinh trùng Tăngprolactin máu có thể gặp trong suy gan, sử dụng một số thuốc gây tăng tiếtprolactin (thuốc chẹn beta, phenothiazine, leuroleptic, thuốc chống trầm cảmloại tricyclic, verapamil, methyl dopa, reserpin, metoclopramid, opiat, cocain,chẹn H2, estrogen) hoặc do khối u tuyến yên gây bài tiết prolactin

1.3.1.4 Nguyên nhân do tăng hormon tuyến thượng thận

Bệnh lý tuyến thượng thận thường gặp là hội chứng Cushing, nguyênnhân do tuyến yên tăng tiết ACTH, do đó kích thích tuyến thượng thận tăngbài tiết cortisol Cushing thường gặp ở nữ giới hơn nam giới, với tỷ lệ 8 nữ/1nam Trên nam giới bị mắc bệnh này thì nồng độ hormon LH và testosteronegiảm thấp

1.3.1.5 Nguyên nhân do đái tháo đường

Chức năng sinh tinh của các bệnh nhân đái tháo đường được ghinhận có bị ảnh hưởng, tuy nhiên cơ chế đái tháo đường gây giảm sinh tinhthì chưa được hiểu rõ Ngoài ra bệnh nhân tiểu đường có thể bị rối loạncương gây vô sinh

1.4.1.6 Nguyên nhân do đột biến di truyền

Hội chứng Klinerfelter là một bất thường do đột biến hay gặp trên cácbệnh nhân vô sinh không có tinh trùng Khoảng 80% bệnh nhân mang bộnhiễm sắc thể 47XXY và 20% thể khảm 47XXY/46XY [23],[24]

1.3.2 Nguyên nhân tại tinh hoàn

1.3.2.1 Tinh hoàn lạc chỗ và tinh hoàn ẩn

Tinh hoàn lạc chỗ là một bất thường bẩm sinh cơ quan sinh dục namchiếm khoảng 2-5% trẻ mới sinh, trẻ non tháng gặp nhiều hơn trẻ đủ tháng.Các tế bào sinh tinh thoái hóa nếu không được điều trị kịp thời Phương phápđiều trị nội tiết với trẻ dưới 2 tuổi được áp dụng, nếu thất bại với điều trị nộitiết, các tác giả cho rằng mổ càng sớm càng tốt để bảo tồn khả năng sinh tinh

1.3.2.2 Suy tinh hoàn

Thường gặp sau điều trị ung thư bằng tia xạ hoặc hoá chất, biểu hiệnbằng giảm các chỉ số trên xét nghiệm tinh dịch đồ Do các tế bào sinh tinh rấtnhạy cảm với xạ và hóa chất do đó thường sẽ bị tổn thương Một số tác giả đềxuất trữ lạnh mẫu tinh trùng trước khi bước vào điều trị ung thư

1.3.2.3 Viêm teo tinh hoàn do quai bị

Viêm nhiễm bộ phận sinh dục nói chung và quai bị biến chứng tinhhoàn nói riêng thường là nguyên nhân phổ biến của vô sinh nam Tinh hoàntổn thương do tràn dịch màng tinh hoàn, phản ứng viêm, tăng nhiệu độ, thiếumáu nuôi dưỡng Từ đó làm giảm khả năng sinh tinh Bệnh thường nặng nềnếu trẻ bị trước tuổi dậy thì

1.3.2.4 Giãn tĩnh mạch thừng tinh

Chẩn đoán giãn tĩnh mạch thừng tinh chủ yếu dựa vào khám lâm sàng

Cơ chế gây vô sinh của giãn tĩnh mạch thừng tinh được ghi nhận là do ứ trệmáu tĩnh mạch gây nên tăng nhiệt độ tại tinh hoàn, từ đó gây nên tổn thương

tế bào sinh tinh Trên vi thể quan sát thấy tế bào sinh tinh và tinh trùng tronglòng ống sinh tinh của những bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh dừng lại ở nhiềugiai đoạn khác nhau

1.3.2.5 Tổn thương tại tinh hoàn

Tổn thương tại tinh hoàn có thể do xoắn tinh hoàn hoặc do chấn thươngtinh hoàn Xoắn tinh hoàn làm mất một phần hoặc hoàn toàn máu nuôi tinhhoàn, có thể làm giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng sản xuất tinh trùng, dẫnđến giảm số lượng tinh trùng hoặc không có tinh trùng nếu xoắn cả hai bên

Chấn thương làm phù nề nhu mô hoặc tụ máu, vì vỏ bao tinh hoàn chắc

và không có tinh chất đàn hồi nên trong cả hai trường hợp phù nề hay tụ máuđều làm tăng áp lực trong tinh hoàn, dẫn đến làm giảm dòng máu đến nuôidưỡng tinh hoàn, thiếu máu dẫn đến làm tổn thương biểu mô sinh tinh Ngoài

ra, cơ chế miễn dịch ghi nhận một số trường hợp sản sinh kháng thể khángtinh hoàn tự thân sau chấn thương gây vô sinh

1.3.2.7 Khối u tế bào Leydig

Bệnh nhân biểu hiện giảm sinh tinh trùng, cương đau vú do tăngchuyển hoá testosterone thành estradiol Một số bệnh nhân được điều trị phẫuthuật cắt bỏ tinh hoàn, tuy nhiên nếu sinh thiết lành tính có thể chỉ cần bóc u,

có thể sẽ vẫn khôi phục được chức năng sinh tinh

1.3.3 Nguyên nhân sau tinh hoàn

1.3.3.1 Bất sản ống dẫn tinh bẩm sinh

Ống dẫn tinh nằm trong thừng tinh có đường kính khoảng 3 mm Một

số bệnh nhân vô sinh ghi nhận bất sản hoàn toàn hoặc bất sản một phần ốngdẫn tinh, thường là cả hai bên

1.3.3.2 Thắt ống dẫn tinh.

Thắt ống dẫn tinh là phương pháp triệt sản nam áp dụng trong nhiềuthập kỷ trước Thật không may một số nam giới này lại có mong muốn có consau nhiều năm Điều trị chủ yếu hiện nay là hỗ trợ sinh sản với các phươngpháp lấy tinh trùng từ mào tinh hoặc tinh hoàn Tuy nhiên, vẫn có một sốbệnh nhân được điều trị phẫu thuật nối ống dẫn tinh

1.3.3.3 Xuất tinh ngược dòng.

Xuất tinh ngược dòng là hậu quả của đóng cổ bàng quang không hoàntoàn vào thời điểm xuất tinh làm cho tinh dịch không phóng ra ngoài được màchảy vào bàng quang Trên lâm sàng bệnh nhân vẫn có cảm giác xuất tinhnhưng thể tích tinh dịch ít, xét nghiệm tinh dịch đồ mật độ ít hoặc không cótinh trùng Nếu lấy mẫu nước tiểu xét nghiệm tìm thấy tinh trùng Xuất tinhngược dòng có thể là hoàn toàn khi toàn bộ tinh dịch xuất ngược vào bàngquang hoặc không hoàn toàn khi vẫn có một lượng tinh dịch được xuất rangoài

1.3.3.4 Rối loạn cương dương.

Nguyên nhân rối loạn cương dương có thể là thực thể hoặc tâm lý.Bệnh nhân không quan hệ được hoặc quan hệ nhưng không thể xuất tinh vào

âm đạo của vợ đều có thể gây nên vô sinh

1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng tinh dịch gây vô sinh

* Tác động của nghề nghiệp và môi trường: có nhiều nguyên nhân trong đó

được đề cập nhiều là:

Nhiệt độ: nhiệt độ cao dẫn đến ức chế sinh tinh Các nghiên cứu cho thấy

nghề nghiệp hoặc môi trường tiếp xúc với nhiệt độ cao, ảnh hưởng tới sự sinh tinh[27] Tiếp xúc với nhiệt độ cao kéo dài làm giảm chất lượng tinh trùng,có thể dẫntới vô sinh tạm thời hoặc vĩnh viễn [41] Năm 2001, Trần Đức Phấn đưa ra nhận

xét: nhóm có tiếp xúc với nhiệt độ cao, tỷ lệ không có tinh trùng trong tinh dịchcao hơn so với nhóm khác [39]

Phóng xạ: tinh nguyên bào rất nhạy cảm với tia xạ, đặc biệt sóng ngắn

có thể gây ra một số thay đổi ở tinh trùng Thực tế chứng minh nếu xạ trị vớiliều 50 rad hoặc hơn sẽ gây hậu quả vô tinh hoặc thiểu tinh [27] Gần đây cóbáo cáo cho rằng việc sử dụng điện thoại di động cũng có thể ảnh hưởng đếnquá trình sinh tinh trùng [38]

Các kim loại nặng: chì, asen, cadmium là các tác nhân có tác động làm

giảm chất lượng tinh dịch [27],[29] Các thuốc trừ sâu, diệt cỏ có thể gây ảnhhưởng đến quá trình sinh tinh Đặc biệt dioxin cũng được ghi nhận có khảnăng gây vô sinh mặc dù chưa có nghiên cứu kiểm chứng Nghiên cứu tinhdịch của 362 cựu chiến binh Việt Nam của Trịnh Văn Bảo và cộng sự ( 1993)cho thấy mật độ tinh trùng giảm, tỉ lệ tinh trùng dị dạng tăng ở nhóm từng tiếpxúc với chất độc da cam trong chiến tranh hóa học ở miền nam Năm 2001,tác giả Trần Thị Chính trong nghiên cứu của mình đã báo cáo hóa chất sửdụng trong nông nghiệp tác động xấu tới tinh trùng chiếm 16,5% [40]

* Tuổi, tình trạng sức khỏe và lối sống

Tuổi: tuổi nam giới đã được chứng minh là có ảnh hưởng đến khả năng

sinh sản và sức khỏe thế hệ con Người đàn ông > 40 tuổi có liên quan đến tổnthương đứt gãy DNA tinh trùng và cơ chế kiểm soát chất lượng sinh tinh, đảmbảo sự toàn vẹn bộ máy di truyền trong quá trình sinh tinh Điều này lần lượtgây ra những bất thường rõ ràng trong bộ nhiễm sắc thể của tinh trùng, cả về

số lượng và cấu trúc, và tăng phân đoạn đứt gãy DNA tinh trùng (3%/nămtuổi) Sự gia tăng các bất thường liên quan trong quá trình mang thai cũng đãđược mô tả, bao gồm sẩy thai và thai lưu Cũng có một sự gia tăng đáng kểtrong các rối loạn gen đơn hiếm gặp và dị tật bẩm sinh ở thai Nghiên cứu

hiện tại cũng cho thấy rằng chứng đàn ông lớn tuổi có nguy cơ sinh con tự kỷ,tâm thần phân liệt và các dạng khác của “bệnh tâm thần” [32]

Béo phì: Một số nghiên cứu báo cáo béo phì có thể gây mất cân bằng

hormone sinh dục, làm tăng nguy cơ suy giảm chất lượng tinh dịch Tuy nhiênvấn đề này còn có những điểm chưa thống nhất trong các nghiên cứu khácnhau, một số tác giả lại cho rằng không có sự ảnh hưởng của BMI lên chấtlượng tinh dịch của đàn ông vô sinh Một nghiên cứu được báo cáo gần đâyvới 72,8% đối tượng nghiên cứu thừa cân hoặc béo phì (BMI> 25 kg/m2), kếtquả cho thấy không có mối tương quan đáng kể giữa BMI và các thông sốtinh dịch được đo theo WHO 2010, ngoại trừ hình thái tinh trùng bình thườnggiảm Nhiều phân tích hồi quy tuyến tính cũng chỉ ra rằng chỉ số BMI có ảnhhưởng không nhỏ đến hình thái tinh trùng bình thường (sự khác biệt có ýnghĩa thống kê so với nhóm BMI bình thường, với p = 0,038) [49]

Lối sống: Các tác giả đã chứng minh rằng, sử dụng rượu bia và thuốc lá

có thể làm giảm tỷ lệ thành công trong việc cố gắng có thai Hậu quả chungcủa việc hút thuốc lá đối với khả năng sinh sản nam có thể là sự kết hợp củagốc tự do, tổn thương DNA và giảm thời gian sống của tinh trùng Khôngnhững giảm chất lượng tinh dịch, mà còn làm suy yếu khả năng sinh tinhtrùng, ảnh hưởng đến sự trưởng thành tinh trùng và sự hoàn thiện chức năngtinh trùng [50]

1.4 Xét nghiệm tinh dịch đồ chẩn đoán vô sinh

1.4.1 Tinh dịch và tinh trùng [8],[9]

Tinh dịch là một hỗn dịch gồm tinh trùng và các dịch tiết của cáctuyến thuộc đường dẫn tinh, trong đó thể tích tinh trùng chiếm 1-5%, dịchtúi tinh chiếm 50-70%, dịch tuyến tiền liệt khoảng 15-30%, dịch mào tinhhoàn chiếm từ 5-10%, dịch tuyến hành niệu đạo và tuyến niệu đạo 3-5%

Một mẫu tinh dịch lỏng bình thường có màu đồng nhất là màu trắng đụchoặc trắng sữa.

Tinh trùng được sinh ra trong ống sinh tinh và được biệt hóa hoàntoàn trong đường dẫn tinh Tinh trùng trưởng thành, sống và hoạt độngbình thường ảnh hưởng bới nhiều yếu tố Ngoài các yếu tố dinh dưỡng còn

có các thành phần và các chất sinh hóa khác nhau Tinh trùng thích hợp vàhoạt động mạnh trong môi trường trung tính hoặc hơi kiềm (PH 7,2-8,0).Môi trường acid nhẹ, hoạt động tinh trùng giảm, môi trường acid mạnh, tinhtrùng bất hoạt

Số lượng tinh trùng phản ánh tình trạng sinh tinh của tinh hoàn và hệthống ống dẫn tinh thông Khối lượng dịch tiết ra từ các tuyến thuộc đườngdẫn tinh phản ánh tình trạng của tuyến tiết dịch Tổng số lượng tinh trùngtrong một lần phóng tinh và mật độ tinh trùng có liên quan đến cả thời gianthụ thai và tỉ lệ thụ thai Mật độ tinh trùng phản ánh số lượng tinh trùng trongmột đơn vị thể tích Tổng số lượng tinh trùng phản ánh số lượng trong cả lầnxuất tinh

1.4.2 Các chỉ số tinh dịch đồ [8],[9],[36],[37].

1.4.2.1 Đánh giá về đại thể

- Ly giải: sau khi xuất tinh mẫu tinh dịch được để trong tủ ấm hoặcnhiệt độ môi trường, mẫu tinh dịch sẽ ly giải hoàn toàn trong thời gian 15phút đầu, cá biệt có trường hợp kéo dài tới 60 phút

- Độ quánh và màu sắc: sau khi tinh dịch ly giải hoàn toàn, quan sát độquánh mẫu tinh dịch bằng cách hút vào pipette đường kính khoảng 1,5mm,sau đó để tự nhỏ xuống Bình thường tinh dịch sẽ nhỏ thành từng giọt nhở.Nếu độ quánh tăng khi nhỏ giọt kéo dài thành sợi dài > 2cm Bình thường tinhdịch có màu trắng đục, cũng có thể hơi trong nếu mật độ tinh trùng ít Một sốtrường hợp có thể lẫn máu hoặc có mủ

Tiêu chuẩn cũ của WHO năm 1999 và tiêu chuẩn mới năm 2010 về độquánh, màu sắc cũng như ly giải không thay đổi

- Thể tích tinh dịch: Thể tích tinh dịch được đo bằng ống nghiệm cóchia vạch hoặc đo bằng xi lanh loại 5ml Tiêu chuẩn của WHO 1999 giới hạndưới của thể tích tinh dịch là 2mm, còn tiêu chuẩn của WHO 2010 là 1,5mm

- PH: chỉ số đánh giá độ acid của tinh dịch Dịch tiết của túi tinh có tínhchất kiềm còn của tuyến tiền liệt có tính chất acid Đo pH bằng giấy đo pH có

độ dao động từ 6 đến 10 và đo khi tinh dịch đã ly giải hoàn toàn Theo WHO

2010 mới chỉ đưa ra được giới hạn dưới của PH là 7,2 còn giới hạn trên còncần phải thêm số liệu

1.4.2.2 Đánh giá về vi thể

- Kết đám tinh trùng: là ngưng kết không đặc hiệu, gồm cả tinh trùngsống, chết, di động và không di động và các tế bào không phải tinh trùng nhưbạch cầu, tế bào biểu mô Sự kết đám là sự biểu hiện không bình thường cầnghi lại

- Kết dính tinh trùng: là ngưng kết đặc hiệu, các tinh trùng di động kếtdính với nhau, các tinh trùng có thể kết dính đầu với đầu, đầu với đuôi hoặc đuôivới đuôi Kết dính tinh trùng chia ra làm 4 mức độ khác nhau tùy vào tinh trùngkết dính nhiều hay ít

- Độ di động: độ di động của tinh trùng được phân ra làm ba loại là:+ Di động tiến tới(PR - progressive) khi tinh trùng di động nhanh,thành đường thẳng hoặc vòng tròn lớn mà không tính đến tốc độ di chuyển

+ Di động không tiến tới hoặc di động tại chỗ(NP – non-progressivemotility) bao gồm tất cả các di động khác còn lại bao gồm di chuyển thànhvòng tròn nhỏ, đuôi di động rất khó khăn đầu mới nhúc nhích hoặc chỉ quansát thấy đuôi nhúc nhích

+ Không di động (immotility) tất cả các trường hợp tinh trùng không

di động

Theo tiêu chuẩn WHO 2010 giới hạn dưới của tổng số tinh trùng diđộng (PR+NP) là 40%, trong khi giới hạn dưới của tinh trùng di động tiếntới (PR) là 32%

- Số lượng tinh trùng: Số lượng tinh trùng được đếm bằng buồngđếm Makler hoặc buống đếm Neubauer sau khi ly giải hoàn toàn Buồngđếm này cho phép đếm tinh trùng mà không cần phải pha loãng mẫu tinhtrùng nên rất dễ thực hiện Theo tiêu chuẩn của WHO 2010 thì giới hạndưới mật độ tinh trùng là 15.10 6 /ml và tổng số tinh trùng trong một lầnxuất tinh tối thiểu là 39.106

- Hình thái học: Hình thái học thay đổi rất nhiều, từ đầu, cổ đến đuôicủa tinh trùng

Nếu mật độ tinh trùng trên 40.106/ml thì có thể pha loãng với môitrường, còn mật độ tinh trùng dưới 5.106/ml thì pha loãng với môi trường sau

đó ly tâm lấy cặn để đánh giá hình thái học tinh trùng trùng Tuy nhiên để tinhtrùng dàn đều và mỏng trên tiêu bản cho dễ đọc thường chỉ nhỏ một giọt 10

l

 tinh dịch trên lam kính, sau đó dùng cạnh của một lam kính khác kéo dàigiọt tinh dịch tạo phết mỏng, sau đó để khô và nhộm tiêu bản

Đánh giá hình thái tinh trùng dưới vật kính dầu x100, cần đánh giá

100-200 tinh trùng và phân loại hình thái Một số tiêu chuẩn đánh giá về hình tháitinh trùng như sau:

+ Tinh trùng bình thường: Đầu tinh trùng hình bầu dục, bờ đều, chiềudài của đầu khoảng 4-5m, chiều rộng khoảng 2,5-3,5m, tỉ lệ chiềudài/chiều rộng của đầu bằng 1,5-1,75 Acrosome rõ nét và chiếm 40-70% thểtích đầu, không có không bào lớn trong Acrosome và không quá hai khôngbào nhỏ Thân tinh trùng phải mảnh mai và rộng khoảng 1m dài gấp 1,5 lần

chiều dài đầu đánh giá một tinh trùng bình thường thì tất cả các thành phầncủa tinh trùng phải bình thường Theo tiêu chuẩn của WHO 2010 thì giới hạndưới tỷ lệ tinh trùng bình thường là 4%, giới hạn này được mở rộng hơn sovới giới hạn dưới năm 1999 là 14%.

+ Bất thường hình thái tinh trùng: đánh giá bất thường hình thái tinhtrùng theo tiêu chí sau:

Bất thường đầu: đầu nhỏ, đầu to, đầu hình búp măng, đầu vô định, đầu

tù, đầu tròn, có nhiều không bào nhỏ hoặc trên 2 không bào lớn, acrosomequá nhỏ hoặc quá lớn, hai đầu hoặc bất cứ phối hợp bất thường trên

Bất thường cổ và thân: cổ thân đính lệch vào đầu, thân to, gấp khúc,mảnh nhỏ hoặc bất thường phối hợp

Bất thường đuôi: ngắn, nhiều đuôi, gãy, cuộn lại

Dư thừa bào tương ở phần thân hoặc cổ, kích thước khoảng 1/3 đầu

- Tỷ lệ sống: Có nhiều phương pháp đánh giá tinh trùng sống hay đãchết Phương pháp nhuộm Eosin-nigrosin, nhuộm eosin đơn thuần cho phépphân biệt tinh trùng sống hay chết, ngoài ra còn phương pháp làm trương phù

tế bào do áp lực thẩm thấu thấp, tuy nhiên hiện nay chủ yếu áp dụng phươngpháp Eosin-nigrosin Phương pháp nhuộm Eosin-nigrosin; eosin có màu đỏcòn nigrosin có màu đen cho phân biệt tình trạng tinh trùng sống hay chết.Nếu tinh trùng bị chết, eosin sẽ ngấm vào tinh trùng và có màu đỏ, còn nếutinh trùng sống thì eosin không thể ngấm vào tinh trùng trùng nên tinh trùng

sẽ không bắt màu, còn nigrosin có tác dụng làm màu nền để dễ phân biệt tinhtrùng sống hay chết Cần đếm ít nhất 200 tinh trùng Theo WHO 2010 thì giớihạn dưới của tỷ lệ tinh trùng sống theo phương pháp nhuộm eosin-nigrosin là58% Tiêu chuẩn cũ 1999 là 75%

- Bạch cầu và các tinh trùng non: Quan sát dưới kính hiển vi mẫu tinhdịch còn thấy các tế bào tròn có nhân, các tế bào này có thể là bạch cầu hoặc

các tinh trùng còn non Nếu mẫu tinh dịch có quá nhiều bạch cầu thì có thể doviễm nhiễm tuyến sinh dục phụ, viêm đường dẫn tinh hoặc đường tiết niệu.Còn nhiều tinh trùng non có thể do strees hoặc tổn thương ống sinh tinh.Thông thường thì không cần phải phân biệt đâu là tinh trùng non, đâu là bạchcầu chỉ trừ trong trường hợp thật cần thiết Giới hạn trên của số lượng tế bàotròn không thay đổi so với trước là 1.106 tế bào/ml.

1.4.2.3 Phân loại mẫu tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010 [9],[36],[37]

- Nhóm Oligospermia(tinh trùng ít): chỉ có mật độ tinh trùng thấp hơngiới hạn tối thiểu

- Nhóm Athesnozoospermia(nhược tinh trùng): chỉ có độ di động củatinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm Teratospermia(dị dạng tinh trùng): chỉ có hình dạng tinh trùngthấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm Oligo- Athesnozoospermia: có đồng thời mật độ và độ di độngcủa tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm Oligo- Teratospermia: có đồng thời mật độ và hình dạng tinhtrùng bình thường thấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm Athesno- Teratospermia: có đồng thời độ di động và hình dạngbình thường của tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm OAT(Oligo- Athesno- Teratospermia): nhóm tinh trùng ít,yếu và dị dạng

- Nhóm Cryptozoospermia: có rất ít tinh trùng trong mẫu

- Nhóm Azoospermia: không tìm thấy tinh trùng trong cặn của mẫuxuất tinh Chỉ kết luận mẫu không có tinh trùng khi đã ly tâm mẫu tinhtrùng 2000-3000 vòng/phút trong 10-15 phút để lấy cặn soi Các trườnghợp còn lại sau đó 3-5 ngày để khẳng định kết quả

- Nhóm bình thường: các chỉ số về độ di động, mật độ và hình dạngbình thường của tinh trùng đều trên ngưỡng giới hạn tối thiểu.

1.4.2.4 Tổng kết các chỉ số của tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn năm 1999 và tiêu chuẩn năm 2010 [36]

Chỉ số tinh dịch đồ Tiêu chuẩn WHO 2010 Tiêu chuẩn WHO 1999

1.5 Nghiên cứu về tinh dich đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010

Tại Việt Nam:

Theo Lại Văn Tầm (2011) và cộng sự, nghiên cứu 10506 nam giới vô sinh khám tại khoa Hiếm Muộn – bệnh viện Từ Dũ, được làm tinh dịch đồ theoWHO 2010 Kết quả cho thấy tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường là 94,9%, tinh dịch

đồ bình thường chỉ chiếm 5,1% Trong số tinh dịch đồ bất thường, tỷ lệ mật độ

ít chiếm 29,7% và OAT chiếm 26,9%, tỷ lệ tinh trùng yếu với 77,3% và tỷ lệ tinh trùng dị dạng với 38,0% [51]

Theo Lâm Sơn Bích Trâm (2012) và cộng sự, nghiên cứu 752 đàn ông

vô sinh tại bệnh viện Hùng Vương Kết quả cho thấy tỷ lệ tinh dịch đồ bấtthường là 91,3%, trong đó: tỉ lệ tinh trùng yếu là 27,0%, mật độ ít là 29,0%,OAT là 16,8% và Azoospermia là 6,1%, tinh trùng dị dạng là 65,8% [52]

Trên thế giới:

Theo Huang C (2017) nghiên cứu trên 30636 đàn ông trong độ tuổi sinh

sản tại Trung Quốc, tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường là 67,1% [43].

Theo Buck Louis (2014) và cộng sự, tỷ lệ tinh dịch đồ bình thường theoWHO 2010 là 30,4%, tỷ lệ bất thường tinh dịch đồ trong 437 đàn ông khám

vô sinh là 69,6% [56]

Theo Naina Kumar (2017) và cộng sự, tỷ lệ tinh dịch đồ bình thườngtrong 1219 đàn ông khám vô sinh là 30,84%, tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường là69,15% [63]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu sẽ được tiến hành tại Đơn vị hỗ trợ sinh sản, bệnh việnBạch Mai trong thời gian từ tháng 06 năm 2017 đến tháng 02 năm 2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các nam giới đến khám vô sinh, hiếm muộn tại Đơn vị hỗ trợsinh sản, bệnh viện Bạch Mai

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Những bệnh nhân nam đến khám vô sinh, hiếm muộn tại Đơn vị hỗtrọ sinh sản, bệnh viện Bạch Mai

- Những bệnh nhân này không sinh hoạt tình dục ít nhất 2 ngày vàkhông quá 7 ngày trước khi đến làm xét nghiệm Mẫu tinh dịch được lấy bằngphương pháp thủ dâm tại phòng khám Đơn vị hỗ trợ sinh sản, bệnh viện BạchMai hoặc tại nhà (nếu lấy tại nhà cần mang đến viện trong thời gian 30 phút

và được giữ ấm)

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Mẫu tinh dịch không đạt tiêu chuẩn theo các hướng dẫn nêu trên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu – mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n=Z2

2

1   ( ) 2

) 1 (



p p

n = Số trường hợp cần nghiên cứu

Z(1-/2) = 1,96 là hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%

 = 0,1 là sai số mong đợi tương đối

P = 38,9% là tỷ lệ tinh dịch đồ bình thường theo nghiên cứu của

Huang C [43]

Cỡ mẫu (n) = 553 bệnh nhân

2.4 Phương pháp tiến hành

Tiến hành khám những bệnh nhân trong diện đủ điều kiện để tham gia

nghiên cứu Qua đó trả lời các phần của phiếu điều tra nghiên cứu (phụ lục 1).

2.4.1 Các thông số cần thu thập

Nhóm tuổi, nghề nghiệp

Học vấn, nơi cư trú: nông thôn, thành thị, hay miền núi, hải đảo

Môi trường làm việc

Tiền sử chấn thương và phẫu thuật vùng bẹn, bìu

Tiền sử mắc bệnh lý toàn thân: tim mạch, cao huyết áp, đái đường,suy thận

Tiền sử dùng thuốc lâu dài loại gì: thuốc hạ áp, thuốc chữa ung thư,kháng sinh, thuốc chữa loét dạ dày, thuốc hạ lipid máu

Tiền sử phơi nhiễm với thuốc độc, hóa chất, phóng xạ

Tiền sử mắc bệnh truyền nhiễm: lậu, giang mai, viêm gan B, sùimào gà

Quai bị: trước hay sau tuổi dậy thì

Tiền sử vô sinh: đã từng khám và điều trị vô sinh?

Thói quen sinh hoạt:

+ Uống rượu: số năm uống, số ml/ngày

+ Hút thuốc lá: số năm hút, số điếu/ngày

+ Uống cà phê: số năm uống, số ml/ngày

Hiện tại đã có con nào chưa? Số năm mong con?

* Khám lâm sàng

- Khám toàn thân: chiều cao, cân nặng, BMI, mạch, huyết áp

- Khám hệ sinh dục nam:

Dấu hiệu sinh dục phụ: hệ thống lông, vú

Dương vật: kích thước,vị trí lỗ niệu đạo, bìu

Số lượng, mật độ, thể tích tinh hoàn

2.4.2 Các bước tiến hành

2.4.2.1 Lập phiếu hỏi bệnh(phụ lục 1)

Bệnh nhân được giải thích đầy dủ về mục đích, nội dung nghiên cứu và

kí cam kết tự nguyện tham gia nghiên cứu(phụ lục 2)

- Thăm khám tổng quát: sau khi khai thác bệnh sử cẩn thận, bệnh

nhân được tiến hành khám thực thể tổng quát

+ Đánh giá chiều cao, cân nặng và tính BMI của bệnh nhân

+ Đánh giá vóc dáng, giọng nói, hệ thống da – lông – tóc, hệ thống cơ

- Khám cơ quan sinh dục: thăm khám phát hiện các dấu hiệu bất

thường bộ phận sinh dục

+ Sẹo mổ vùng bẹn bìu

+ Khảo sát dương vật và bìu: kích thước dương vật, vị trí lỗ niệu đạo,nếp gấp da bìu

+ Thăm khám hệ thống sinh dục phụ: hệ thống lông, vú

+ Thăm khám tinh hoàn, mào tinh hoàn, thừng tinh hai bên: xác định vịtrí, đo thể tích, mật độ tinh hoàn; đánh giá kích thước, mật độ mào tinh hoàn;kiểm tra xem có dị dạng, viêm nhiễm, giãn tĩnh mạch thừng tinh hay không

+ Sau đó bệnh nhân được hướng dẫn cẩn thận cách lấy mẫu tinh dịch

và kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ được ghi lại đầy đủ trong mẫu phiếu

2.4.2.3 Xét nghiệm tinh dịch đồ

Xét nghiệm tinh dịch theo các bước thường quy tại Labo của Đơn vị

Hỗ trợ sinh sản, bệnh viện Bạch Mai

Bệnh nhân được kiêng quan hệ tình dục ít nhất 2 ngày và không quá 7ngày trước khi đến làm xét nghiệm.

- Nơi lấy mẫu: mẫu tinh dịch được lấy trong phòng khám tại đơn vị.

Trường hợp những người không lấy mẫu tại chỗ được có thể lấy mẫu tại nhàhoặc những nơi khác, sau khi lấy mẫu cần giữ mẫu bằng nhiệt độ cơ thể vàchuyển ngay đến phòng xét nghiệm không quá 30 phút

- Cách lấy mẫu: mẫu tinh dịch được lấy bằng phương pháp thủ dâm và

xuất tinh trực tiếp vào lọ đựng mẫu Lọ đựng mẫu là một cốc nhựa vô trùng

có chia vạch, được ghi sẵn tên tuổi bệnh nhân và ngày giờ lấy mẫu Bệnhnhân cần vệ sinh sạch sẽ trước khi lấy mẫu Sau khi lấy mẫu xong, cốc đựngmẫu được chuyển vào Labo để lần lượt đánh giá các chỉ số

- Đánh giá các chỉ số tinh dịch theo hướng dẫn WHO 2010 (phụ lục 3)

2.5 Dụng cụ và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

* Dụng cụ nghiên cứu

Hình 2.1: Cân có thước đo chiều

cao

Hình 2.2 Lọ nhựa đựng tinh dịch