Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị co cứng cơ (CCC) sau đột quỵ bằng botulinum toxin nhóm A. Đối tượng và phương pháp: tiến cứu trên 67 bệnh nhân (BN) CCC sau đột quỵ được điều trị bằng botulinum toxin nhóm A.
Trang 1ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
CO CỨNG CƠ SAU ĐỘT QUỴ BẰNG TIÊM BOTULINUM NHÓM A
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Nguyễn Đăng Hải*; Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị co cứng cơ (CCC) sau đột quỵ
bằng botulinum toxin nhóm A Đối tượng và phương pháp: tiến cứu trên 67 bệnh nhân (BN)
CCC sau đột quỵ được điều trị bằng botulinum toxin nhóm A Kết quả và kết luận: tuổi trung
bình 55,1; nam 56,7%, nữ 43,3%; CCC chi trên 46,2%, chi dưới 19,4%, cả chi trên và chi dưới 34,3%, khớp khuỷu 70,1%, khớp cổ tay 62,6%, khớp gối 50,7%; CCC ở BN nhồi máu não (NMN) 56,7%, chảy máu não (CMN) 43,3%; kết quả điều trị ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng: điểm MAS giảm hơn khi vào viện có ý nghĩa thống kê, thời điểm 6 tháng, điểm MAS về gần điểm MAS khi vào viện, 86,3% người chăm sóc cho rằng nên điều trị nhắc lại, các tác dụng không mong muốn ít gặp
* Từ khóa: Đột quỵ; Co cứng cơ; Đặc điểm lâm sàng; Botilium nhóm A
Review on Clinical Features and Result in Treatment of Poststroke Spasticity with Botulinum Toxin Type A at 103 Hospital
Summary
Objectives: To evaluate the clinical characteristics and result in treatment of poststroke
spasticity with botulinum toxin type A Subjects and methods: Prospective study of 67 patients
who was diagnosed as poststroke spasticity, treated with botulinum type A Results and conclusion: Mean age 55.1 years Male 56.7%, female 43.3% Upper extremity 46.2%, lower extremity 19.4%, spasticity in both the upper and lower extremities 34.3% Spasticity primarily affects the elbow 70.1%, the wrist 62.6% and the knee 50.7% Aetiology: infarction 56.7%, haemorrhage 43.3% Result from treatment in the 1 st month and 3 th month: MAS score is smaller than initial MAS score with significance, in the 6 th month, MAS score is the same as initial MAS score 86.3% of attendants want to retreat with botulinum type, reserved effects are rare
* Key words: Stroke; Spasticity; Clinical feature; Botulinum toxin type A
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là bệnh có tỷ lệ tàn phế
cao, đứng hàng đầu ở người cao tuổi
CCC là biến chứng chiếm tỷ lệ 17 - 43%
ở BN đột quỵ còn sống sót [6] CCC gây giảm và mất các chức năng chi thể, khó khăn cho việc chăm sóc, sinh hoạt, tăng nguy cơ loét điểm tỳ, gây đau đớn cho
BN đột quỵ não
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đăng Hải(bsntndhai@gmail.com)
Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/09/2016
Ngày bài báo được đăng: 10/10/2016
Trang 2Hiện nay, có nhiều phương pháp điều
trị CCC sau đột quỵ như: vận động liệu
pháp, các thuốc điều trị toàn thân, phong
bế thần kinh bằng cồn hoặc phenol, phẫu
thuật… Độc tố botulinum nhóm A đã
được ứng dụng vào điều trị CCC sau đột
quỵ ở nhiều nước trên thế giới và Việt
Nam với hiệu quả cao, an toàn và dễ sử
dụng Chúng tôi tiến hành nghiên cứu
nhằm: Nhận xét một số đặc điểm lâm
sàng và đánh giá kết quả điều trị CCC
sau đột quỵ não bằng tiêm độc tố
botulinum nhóm A
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
67 BN CCC sau đột quỵ điều trị nội trú
tại Khoa Đột Quỵ, Bệnh viện Quân y 103
từ tháng 05 - 2014 đến 05 - 2016 được
tiêm botulinum toxin nhóm A theo liều của
Huber M và Heck G (2002), được Bộ Y tế
Việt Nam chấp thuận
2 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt
ngang trên BN được tiêm botulinum nhóm
A tại các thời điểm: vào viện, 1 tháng,
3 tháng, 6 tháng
- Đánh giá mức độ CCC theo thang
điểm Ashworth cải biên (MAS)
- Số liệu xử lý theo phương pháp thống
kê y học bằng phần mềm SPSS 15.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
- Tuổi: trung bình 55,1 tuổi, thấp nhất
41 tuổi, cao nhất 89 tuổi Đây là lứa tuổi
có nguy cơ mắc đột quỵ cao [1], tương
đương với nghiên cứu của Lynne và CS
(2013) [8] trên 468 BN CCC sau đột quỵ
thấy: tuổi trung bình 56,7; thấp nhất
18 tuổi, cao nhất 88 tuổi và cho rằng tuổi trẻ là yếu tố nguy cơ gây CCC sau đột quỵ Trong nghiên cứu này; chúng tôi chưa nhận thấy mối liên quan giữa độ tuổi của BN với mức độ CCC sau đột quỵ
- Giới: nam 56,7% (38/67), nữ 43,3% (29/67), tỷ lệ về giới trong nghiên cứu tương đương với kết quả của Nguyễn Minh Hiện (2013) [1]: trong đột quỵ não, nam 60%,
nữ 40%
2 Đặc điểm lâm sàng
* Phân bố các nhóm cơ bị co cứng:
Cơ khép cánh tay: 36 BN (53,7%); cơ gấp cẳng tay: 47 BN (70,1%); cơ gấp bàn tay: 42 BN (62,6%); cơ gấp ngón tay: 29 BN (43,3%); cơ khép đùi: 27 BN (40,3%); cơ duỗi gối (cơ tứ đầu đùi): 34 BN (50,7%);
cơ gấp bàn chân về gan chân: 36 BN (53,7%); chi trên: 31 BN (46,2%); chi dưới: 13 BN (19,4%); cả chi trên chi dưới:
23 BN (34,3%) Aurore Thibaut và CS gặp CCC trong vòng 6 tuần sau đột quỵ: khớp khuỷu 79%, khớp cổ tay 66%, khớp cổ chân 66% [3] Các nghiên cứu đều nhận thấy sau đột quỵ, mẫu CCC chi trên là khép và xoay trong khớp vai, sấp và gấp khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay Chi dưới khép đùi, duỗi cẳng chân và gấp bàn chân về gan chân [3, 5] Lynne Turner-Stokes [8] gặp chi trên co cứng sau đột quỵ nhiều hơn Nghiên cứu chúng tôi gặp CCC chi trên nhiều hơn chi dưới, các khớp có biên độ vận động lớn, có khối cơ lớn và co cứng gặp chủ yếu ở chức năng
ưu thế của khớp Tỷ lệ, mức độ, vị trí co cứng khác nhau ở các thời điểm sau đột quỵ, điều này có thể giải thích ở thời điểm ban đầu do tổn thương, phù nề, chèn ép, rối loạn tuần hoàn gây tổn thương tế bào vận động trên gây co cứng, ở giai đoạn sau, ngoài tổn thương đường tháp còn do biến đổi nội tại trong cung phản xạ, tủy sống và tổ chức cơ gây co cứng [5]
Trang 3Bảng 1: Phân bố CCC theo thể đột quỵ não
Nguyên nhân
p > 0,05
Lynne Turner [8] gặp CCC trung bình
61,4 tháng, thấp nhất 1 tháng, cao nhất
447 tháng, cho thấy thời gian càng lâu,
mức độ co cứng càng nặng
Trong nghiên cứu, co cứng sau NMN
56,7%, sau CMN 43,3%, khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Lynne Turner-Stokes [8] gặp CCC sau
NMN 70,2%, CMN 30,5%, cả hai dạng
là 0,7% Theo Nguyễn Minh Hiện (2012) [1], đột quỵ NMN 80%, CMN 20% Như vậy, tỷ lệ co cứng sau đột quỵ CMN tăng lên hơn so với tỷ lệ đột quỵ CMN ban đầu Theo Gerard E (2012) [6], đột quỵ CMN có nguy cơ CCC cao hơn đột quỵ NMN
Bảng 2: Mức độ co cứng và đau liên quan đến co cứng khi vào viện
Thang điểm Nhóm cơ, khớp (n)
MAS
x ± s
VAS
x ± s
Mức độ CCC theo nhóm cơ khi vào
viện ở nhóm cơ gấp cẳng tay với MAS
2,45 ± 0,41 điểm, gấp cổ tay MAS là 2,22
± 0,13 điểm Chi dưới gặp co cứng nhiều
ở các nhóm cơ duỗi cẳng chân với MAS
1,93 ± 0,27 điểm, cơ gấp bàn chân về gan
chân MAS 1,85 ± 0,33 điểm Kết quả này
tương đương với nghiên cứu của Lương
Tuấn Khanh [2] với cơ gấp cẳng tay có
MAS 2,18 ± 0,66 điểm, cơ gấp bàn tay có
MAS 2,23 ± 0,59 điểm Suheda [10] thấy
CCC ở chi dưới biểu hiện rõ ở khớp cổ
chân với đặc điểm gấp bàn chân về phía
gan chân với MAS 2,8 ± 1,45 điểm, cơ duỗi cẳng chân với MAS 2,11 ± 0,29 điểm
So với nghiên cứu của chúng tôi, mức độ
co cứng trong nghiên cứu của Frank Reiter ở các nhóm cơ chi dưới theo điểm MAS cao hơn, do thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến khi được đánh giá điều trị
co cứng lâu hơn, trung bình 43 tháng Mặt khác có thể còn lý do quần thể và thời điểm nghiên cứu khác nên mức độ co cứng cũng khác nhau
Đau liên quan đến CCC: với mức độ đau đánh giá theo thang điểm đau nhìn
Trang 4đơn giản VAS (Visual Analog Scale) thấy
BN co cứng biểu hiện đau rõ ở các cơ
khép khớp vai với điểm VAS 2,98 ± 1,34,
nhóm cơ gấp khớp khuỷu có VAS 2,67 ±
1,51, vùng gối có VAS 2,06 ± 1,28, các
nhóm cơ khác có mức độ đau ít hơn khi
co cứng Suheda và CS [10] thấy co
cứng là một trong những nguyên nhân
gây đau cân cơ khép vai Co cứng lâu
làm viêm gân và loạn dưỡng cơ, là
nguyên nhân gây đau sau đột quỵ Theo
Rousseaux [9], co cứng sau đột quỵ gây đau, làm hạn chế chức năng vận động,
vệ sinh chăm sóc Nghiên cứu của chúng tôi thấy mức độ đau ở BN co cứng chỉ ở mức trung bình (điểm VAS <
5 điểm), tương đương với nghiên cứu của Lương Tuấn Khanh [2] về mức độ đau ở BN CCC sau đột quỵ Đau ở BN CCC là một trong những chỉ định để BN được tiếp cận điều trị chuyên biệt như dùng thuốc và phong bế
3 Kết quả điều trị CCC chi trên bằng tiêm botulinum nhóm A
Bảng 3: Kết quả điều trị theo thang điểm Ashworth cải biên
MAS Nhóm cơ
Vào viện (vv)
1 tháng
p (vv - 1)
3 tháng
p (vv - 3)
6 tháng
p (vv - 6)
(p < 0,05)
0,104 ± 0,36 (p < 0,05)
1,82 ± 0,27 (p > 0,05)
(p < 0,05)
1,25 ± 0,42 (p < 0,05)
2,31 ± 0,40 (p > 0,05) Nhóm cơ gấp bàn tay
(n = 33)
(p < 0,05)
1,12 ± 0,31 (p < 0,05)
2,18 ± 0,11 (p > 0,05)
(p < 0,05)
0,11 ± 0,32 (p < 0,05)
0,188 ± 0,37 (p > 0,05)
Cơ gấp bàn chân về gan chân
(n = 28)
(p < 0,05)
0,11 ± 0,21 (p < 0,05)
1,86 ± 0,31 (p > 0,05)
Tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, điểm
MAS giảm hơn trước khi vào viện có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05) ở tất cả các
nhóm cơ Rousseaux [9] thấy điều trị
CCC bằng botulinum nhóm A đạt hiệu
quả cao ở các cơ gấp khuỷu và cổ tay
Tại thời điểm 6 tháng, điểm MAS về gần
điểm MAS khi vào viện, sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê Theo Gerard
[6], tại thời điểm 4 - 5 tháng và Bakheit [4]
tại thời điểm 16 tuần là thời gian hiệu lực
của botulinum nhóm A còn tác dụng trên
BN co cứng sau đột quỵ Điểm MAS giảm
trung bình trong nghiên cứu trên 1 điểm ở
1 tháng và 3 tháng tương đương với nghiên cứu của Lương Tuấn Khanh [2] Gerard [6] thấy ở tuần thứ 6, điểm MAS khớp cổ tay giảm 1,2 ± 1,2 (p = 0,026), khớp khuỷu giảm 1,1 ± 0,9 (p = 0,199)
Rousseaux [9] cho rằng hiệu quả của thuốc còn do mức độ đề kháng với độc tố botulinum Để giảm đề kháng, Gerard [6] cho rằng nên thay đổi các týp botulinum ở lần tiêm tiếp theo, đảm bảo khoảng thời gian tối thiểu để tiêm lại, ở BN đề kháng phải tăng liều Bakheit và CS [4] cho rằng
có thể tiêm nhắc lại 3 lần mà không tạo nên kháng độc tố với botulinum nhóm A
Trang 5Bảng 4: Nhận xét của người chăm sóc BN với biện pháp điều trị
Số người chăm sóc đánh giá biện
pháp điều trị tốt và rất tốt ở thời điểm
1 tháng 77,5% (50,7 + 26,8%), 3 tháng
63,3%, 6 tháng 58,8%, cao nhất ở thời
điểm 1 tháng, là thời điểm thuốc có hiệu
lực điều trị nhất Ở thời điểm 6 tháng,
86,3% người chăm sóc cho rằng vẫn nên
tiếp tục điều trị lại bằng tiêm botulinum
nhóm A, dù thời điểm 6 tháng điểm MAS
về gần điểm MAS khi vào viện Vì vậy, tư
vấn kỹ về thời điểm tác dụng, thời gian
duy trì hiệu lực điều trị, tránh sự mong
chờ quá mức vào phương pháp điều trị là
yêu cầu quan trọng trước khi tiến hành
điều trị cho BN
* Tác dụng không mong muốn:
Hội chứng giả cúm: 4 BN (5,9%); khô
miệng: 2 BN (2,9%), các biểu hiện này
hết sau 10 ngày; đau rát vùng da được
tiêm và rối loạn nuốt không gặp
Theo Geoffrey Sheean [7], với tổng
liều 1.500 UI, các tác dụng không mong
muốn rất ít gặp, khác biệt với nhóm
placebo không có ý nghĩa thống kê
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 67 trường hợp CCC
sau đột quỵ điều trị Bệnh viện Quân y 103
từ tháng 05 - 2014 đến 05 - 2016, chúng tôi rút ra một số kết luận:
* Lâm sàng CCC ở BN sau đột quỵ:
- Co cứng chi trên 46,2%, co cứng chi dưới 19,4%, co cứng cả chi trên và chi dưới 34,3%, trong đó: khớp khuỷu chiếm 70,1%, khớp cổ tay 62,6%, khớp gối 50,7%, khớp cổ chân 53,7%
- Thời gian được điều trị co cứng sau đột quỵ trung bình 31 tháng, thấp nhất
1 tháng, cao nhất 58 tháng Co cứng sau đột quỵ NMN 56,7%, sau chảy máu 43,3%
* Kết quả điều trị CCC chi trên bằng botulinum nhóm A:
- Tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, điểm MAS giảm hơn so với lúc vào viện trên 1 điểm ở tất cả các nhóm cơ được tiêm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tại thời điểm 6 tháng, điểm MAS về gần với điểm MAS khi vào viện, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
- Người chăm sóc đánh giá biện pháp điều trị tốt và rất tốt ở thời điểm 1 tháng 76,5%, 3 tháng 63,3% và 6 tháng là 58,8%, 86,3% cho rằng nên tiếp tục điều trị lại bằng tiêm botulinum nhóm A
- Tác dụng không mong muốn ít gặp: hội chứng giả cúm 5,9%, khô miệng 2,9% Các tác dụng không mong muốn hết sau
10 ngày tiêm
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Minh Hiện Đột quỵ não Nhà
xuất bản Y học 2013
2 Lương Tuấn Khanh Nghiên cứu hiệu
quả của độc tố botulinum nhóm A phối hợp
với vận động trị liệu trong phục hồi chức năng
chi trên ở BN tai biến mạch máu não Luận án
Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội
2010
3 Aurore Thibaut et al Spasticity after
stroke: Physiology, assessment and treatment,
http://informahealthcare.com/bij 2013
4 Bakheit AM et al The beneficial
antispasticity effect of botulinum toxin type A
in maintianed after repeated treatment cycles
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004
5 Disa K et al Spasticity after stroke its
occurrence and association with motor impairments and activity limitations 2004,
http://www.strokeaha.org
6 Gerard EF et al Poststroke spasticity
management 2006, http://stroke.ahajournals.org
7 Geoffrey S Botulinum toxin treatment
of adult spasticity Drug Safety 2006, 29 (1), pp.31-48
8 Lynne TS et al Upper limb international
spasticity study BMJ Open 2013
9 Rousseaux M et al Efficacy of botulinum
toxin in upper limb function of hemiplegic
patient J Neurol 2002, 249 (1), pp.76-84
10 Suheda O Botulinum toxin in poststroke
spasticity Clinical Medicine & Research Vol
5, No 2, pp.132-138