ĐÁNH GIÁ đặc điểm lâm SÀNG và TINH DỊCH đồ của NAM GIỚI KHÁM HIẾM MUỘN tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Vô sinh nam giới thường do nhiều nguyên nhân trong đó phổ biến nhất là sựbất thường về tinh dịch đồ, trong đó chủ yếu là những bất thường về số lượng và chất lượng tinh trùng.. Cho đến n

-TRƯƠNG THỊ THU HƯƠNG

§¸NH GI¸ §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ

TINH DÞCH §å CñA NAM GIíI KH¸M HIÕM MUéN

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯƠNG THỊ THU HƯƠNG

§¸NH GI¸ §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ

TINH DÞCH §å CñA NAM GIíI KH¸M HIÕM MUéN

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành: Sản khoa

Mã số: 60720231

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Bá Nha

Hà Nội - 2017

CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT.

- ATP : Adenosine triphosphate.

- BMI : Body mass index.

- NST : Nhiễm sắc thể.

- OAT : Oligozoospermia-Asthenospermia-Teratospermia.

- OR : Odds ratio.

- PR : Progressive motility.

- WHO : World Health Organnizatinon ( tổ chức Y tế thế giới).

- WPRO : World Health Organnizatinon Western Pacific Region.

- ICSI : Intra-cytoplasmic sperm injection.

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình vô sinh và vô sinh nam 3

1.1.1 Khái niệm vô sinh và vô sinh nam 3

1.1.2 Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới và Việt Nam 4

1.2 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý cơ quan sinh dục nam 5

1.2.1 Cấu tạo giải phẫu cơ quan sinh dục nam 5

1.2.2 Quá trình sản sinh tinh trùng 8

1.2.3 Cấu tạo của tinh trùng 8

1.2.4 Hormne tham gia điều hòa quá trình tạo tinh trùng[19]: 8

1.3 Các nguyên nhân gây vô sinh nam 9

1.3.1 Các nguyên nhân do di truyền 9

1.3.2 Các nguyên nhân không do di truyền 9

1.4 Xét nghiệm tinh dịch đồ chẩn đoán vô sinh 13

1.4.1 Tinh dịch và tinh trùng 13

1.4.2 Các chỉ số tinh dịch đồ 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 17

2.2 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 17

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 17

2.3 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 17

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 18

2.4.2 Các bước tiến hành 20

2.5 Dụng cụ và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 21

2.6 Xử lý số liệu 22

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 22

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 24

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 24

3.2 Đặc điểm lâm sàng 26

3.3 Đặc điểm tinh dịch dịch đồ của đối tượng nghiên cứu 27

3.3.1 Tỷ lệ tinh dịch đồ bình thường và bất thường 27

3.3.2 Tinh dịch đồ bất thường theo từng nhóm 28

3.3.3 Liên quan giữa các thông số của tinh dịch đồ 28

3.4 Một số yếu tố liên quan tới đặc điểm tinh trùng 31

3.4.1 Đặc điểm tinh dịch đồ phân theo nhóm tuổi 31

3.4.2 Đặc điểm tinh dịch đồ phân theo nghề nghiệp 31

3.4.3 Liên quan giữa các yếu tố bệnh tật tới chất lượng tinh trùng 32

3.4.4 Liên quan giữa thói quen sinh hoạt với chất lượng tinh trùng 32

3.4.5 Một số yếu tố liên quan đến tinh dịch đồ không có tinh trùng 34

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

DỰ KIẾN KẾT QUẢ 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.3 Địa dư của đối tượng nghiên cứu 25

Bảng 3.4 Số năm vô sinh của đối tượng nghiên cứu 25

Bảng 3.5 Số ngày kiêng sinh hoạt tình dục của đối tượng nghiên cứu 25

Bảng 3.6 Loại vô sinh của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.7 Chỉ số khối cơ thể (BMI) của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.8 Tiền sử bệnh lý của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.9 Một số thói quen sinh hoạt của đối tượng nghiên cứu ảnh hưởng đến chất lượng tinh dịch đồ 27

Bảng 3.10 Tỷ lệ đối tượng bất thường qua thăm khám lâm sàng 27

Bảng 3.11 Tỷ lệ tinh dịch đồ bình thường và bất thường 27

Bảng 3.12 Tinh dịch đồ bất thường theo từng nhóm 28

Bảng 3.13 Liên quan giữa thể tích tinh dịch với chất lượng tinh trùng 28

Bảng 3.14 Liên quan giữa thể tích tinh dịch và mật độ tinh trùng 29

Bảng 3.15 Liên quan giữa mật độ tinh trùng với khả năng di động 29

của tinh trùng 29

Bảng 3.16 Liên quan giữa khả năng di động của tinh trùng với hình thái tinh trùng 30

Bảng 3.17 Liên quan giữa mật độ tinh trùng với hình thái tinh trùng 30

Bảng 3.18 Đặc điểm tinh dịch đồ phân theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.19 Đặc điểm tinh dịch đồ phân theo nghề nghiệp 31

Bảng 3.20 Liên quan giữa các yếu tố bệnh tật tới chất lượng tinh trùng 32

Bảng 3.23 Liên quan giữa thói quen hút thuốc với chất lượng tinh trùng 33Bảng 3.24 Liên quan giữa thói quen hút thuốc với chỉ số tinh dịch đồ 34Bảng 3.25 Liên quan giữa thói quen uống cà phê với chất lượng tinh trùng .34Bảng 3.26 Tỷ lệ bệnh nhân không có tinh trùng 34

Hình 1.1 Cấu tạo tinh hoàn 6 Hình 1.2 Cấu tạo tinh trùng 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là một trong những vấn đề chính của chiến lược sức khỏe sinhsản Tổ chức y tế thế giới (WHO) Theo định nghĩa của WHO, vô sinh là tìnhtrạng mà các cặp vợ chồng mong muốn có thai, sinh hoạt tình dục đều đặnkhông sử dụng bất kỳ một biện pháp tránh thai nào nhưng không có thai trongvòng 12 tháng Theo WHO 10 – 15% các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản

bị vô sinh, trong đó nguyên nhân do nam giới chiếm 30 – 40%, 40% do nữgiới, 10% do cả nam và nữ, 10% không rõ nguyên nhân [1] Ở Việt Nam, tỷ lệ

vô sinh trên toàn quốc khoảng 7.7%, tỉ lệ này thay đổi theo từng vùng và có xuhướng ngày càng tăng [2] Như vậy có thể thấy vô sinh nam là một vấn đề lớn,cần được nghiên cứu sâu sắc và toàn diện

Theo ghi nhận hầu hết y văn và tài liệu trên thế giới, vấn đề vô sinh donam giới đóng một vai trò khá lớn trong nguyên nhân gây vô sinh Nó chiếm

tỷ lệ gần bằng hoặc tương đương các nguyên nhân gây vô sinh do nữ Suygiảm tinh trùng là một trong những nguyên nhân trực tiếp gây ra vô sinh nam

Vô sinh nam giới thường do nhiều nguyên nhân trong đó phổ biến nhất là sựbất thường về tinh dịch đồ, trong đó chủ yếu là những bất thường về số lượng

và chất lượng tinh trùng Các yếu tố nội sinh, ngoại sinh đã và đang tác độngmột cách trực tiếp hoặc gián tiếp tới quá trình sinh sản và trưởng thành củatinh trùng Sự phát triển của công nghiệp hóa xã hội làm môi trường ô nhiễm,cộng thêm lối sống và những loại bệnh ảnh hưởng đến quá trình sinh sản bảotồn nòi giống của con người đang là những yếu tố ảnh hưởng xấu tới chấtlượng tinh trùng[3] Tinh trùng chỉ thực hiện được chức năng thụ tinh củamình khi có cấu trúc, hình thái bình thường trong môi trường sinh hóa tinhdịch bình thường

Cho đến nay, phương pháp chính để chẩn đoán vô sinh nam thường dựatrên kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO bao gồm cácchỉ số về thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỉ lệ tinh trùng di động, tỉ lệ tinhtrùng hình dạng bình thường… Năm 1980, lần đầu tiên WHO đưa ra nhữngtiêu chuẩn cho việc đánh giá xét nghiệm tinh dịch người Hơn 30 năm trôiqua, với những sự chỉnh sửa phù hợp, phiên bản V của cẩm nang hướng dẫn

về xét nghiệm chẩn đoán và xử lý tinh dịch người được xuất bản vào năm

2010 đã hình thành những tiêu chuẩn đánh giá chung cho các bệnh viện, cácphòng xét nghiệm nam khoa trên toàn thế giới Tại Việt Nam lĩnh vực vô sinhgần đây phát triển và nam học đã được quan tâm tới, những tiêu chuẩn đánhgiá và xử lý tinh dịch người theo WHO 2010 đã bắt đầu được áp dụng giữanhững năm 2010 và ngày càng được phổ biến ra các trung tâm trên toàn quốc

Kết hợp việc xét nghiệm tinh dịch với đánh giá các đặc điểm lâm sàngcủa nam giới sẽ giúp định hướng cho việc lựa chọn các biện pháp điều trịnhằm đem lại hạnh phúc cho các cặp vợ chồng hiếm muộn

Xuất phát từ lý do trên, với mong muốn góp sức vào công tác chăm sócsức khỏe sinh sản nói chung, sức khỏe sinh sản nam giới nói riêng đặc biệt làvấn đề chẩn đoán, điều trị hiếm muộn và vô sinh, chúng tôi thực hiện đề tài

“Đánh giá về đặc điểm lâm sàng và tinh dịch đồ của nam giới khám hiếm

muộn tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nam đến khám hiếm muộn tại bệnh viện Bạch Mai.

2 Mô tả những đặc điểm về tinh dịch đồ của nhóm bệnh nhân này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình vô sinh và vô sinh nam

1.1.1 Khái niệm vô sinh và vô sinh nam

Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một nămchung sống, sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biệnpháp tránh thai nào[4],[5],[6] Trong trường hợp nguyên nhân đã rõ thì việctính thời gian không được đặt ra nữa Đối với các cặp vợ chồng đã lớn tuổihoặc có các yếu tố nguy cơ thì nên thăm dò sớm để có kế hoạch can thiệpđiều trị, tiết kiệm thời gian vì khi người phụ nữ càng lớn tuổi thì khả năng cóthai càng khó khăn[7]

Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp người phụ

nữ chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trước

đó người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần

Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, còn vô sinh nam lànguyên nhân hoàn toàn do người chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân làtrường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét nghiệm thăm dò hiện cónhưng không tìm được nguyên nhân gây vô sinh

Trong vô sinh nam giới, nguyên nhân do bất thường do bất thường sốlượng tinh trùng là rất thường gặp, đó là những trường hợp vô sinh nam do vôtinh hoặc thiểu tinh

Theo WHO:

- Vô tinh (Azoospermia) là tình trạng không tìm thấy tinh trùng trongtinh dịch khi xuất tinh, thường do tinh hoàn không sản xuất được tinh trùng

- Thiểu tinh (Oligozoospermia) là tình trạng só lượng tinh trùng ít hơn

15 triệu tinh trùng/ml tinh dịch

- Thiểu tinh nặng (severe Oligozoospermia) là những trường hợp có sốlượng tinh trùng ít hơn 5 triệu tinh trùng/ml tinh dịch [8].

Để khảo sát một cặp vợ chồng vô sinh, phải thực hiện xét nghiệm tinhdịch đồ cho người chồng Dựa theo tiêu chuẩn của WHO 2010 [9], nếu tinh dịch

đồ bất thường phải xét nghiệm lại lần thứ hai cách lần thứ nhất ít nhất 6 ngày và

xa nhất dưới 3 tháng Để khẳng định một trường hợp không có tinh trùng cần xétnghiệm ít nhất 2 lần đồng thời phải li tâm tinh dịch tìm tinh trùng

1.1.2 Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới và Việt Nam

1.1.2.1 Vô sinh và vô sinh nam trên thế giới

Theo hội y học sinh sản Hoa Kỳ, khoảng 6,1 triệu người Mỹ bị vô sinhtrong đó một phần ba do nữ, một phần ba do nam, còn lại do cả hai hoặc chưa

rõ nguyên nhân [10]

Ở Châu Phi, Larsen và cộng sự (2000), khi nghiên cứu ở 10 trong 28quốc gia trong khu vực đã công bố tỷ lệ vô sinh nguyên phát chiếm 3% cáccặp vợ chồng lứa tuổi sinh sản, còn tỷ lệ vô sinh thứ phát cao hơn nhiều[11]

Ở Châu Âu, vô sinh nam chiếm 20%[12]

Ở các nước Châu Á: Takahashi và cộng sự (1990) nghiên cứu trên 173mẫu tinh dịch của các bệnh nhân vô sinh nam giới tại Nhật Bản cho thấy có35,8% vô tinh, 19,6% có số lượng tinh trùng giảm nghiêm trọng, 9,8% giảmvừa và 34,7% có tinh dịch đồ bình thường[13]

Nhìn chung, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-20%, trong đó nguyên nhân donam và nữ tương đương nhau, tỷ lệ này có xu hướng ngày càng tăng Tỷ lệ vôsinh không rõ nguyên nhân còn nhiều

1.1.2.2 Vô sinh và vô sinh nam tại Việt Nam

Ở Việt Nam một số công trình nhiên cứu về vô sinh cho thấy tỷ lệ vôsinh có xu hướng tăng Theo kết quả điều tra dân số 1980, tỷ lệ này là 7 –

10%, lên đến 13% vào năm 1982, trong đó vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinhnam 36% và chưa rõ nguyên nhân là 10% [14].

Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại viện bảo vệ bà trẻ sơ sinh giai đoạn 1993-1997 trên 1000 trường hợp vô sinh cho thấy tỉ lệ vôsinh nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh chưa rõ nguyênnhân là 10%[6]

mẹ-Theo Trần Thị Phương Mai và cộng sự (2002) tỷ lệ vô sinh là 5% trong

đó vô sinh nam giới chiếm 40,8%[14]

Theo Trần Quán Anh và Nguyễn Bửu Triều (2009) cho thấy cứ 100 cặp

vợ chồng thì có khoảng 15 cặp không thể có con trong đó trên 50% ở namgiới và có chiều hướng gia tăng mạnh[15]

Báo cáo của Nguyễn Viết Tiến tại hội thảo quốc tế “ cập nhật về hỗ trợsinh sản” (2013) cho thấy kết quả điều tra ở Việt Nam tỉ lệ vô sinh là 7,7%,nguyên nhân do nam giới chiếm 25-40%, do nữ giới 40-55%, còn lại do cảhai và chưa rõ nguyên nhân[16]

1.2 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý cơ quan sinh dục nam

1.2.1 Cấu tạo giải phẫu cơ quan sinh dục nam[17],[18],[19]

Cơ quan sinh sản nam bao gồm: dương vật, bìu trong có chứa tinh hoàn

là tuyến sinh dục nam, ống dẫn tinh, túi tinh và một số tuyến sinh dục phụnhư tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo

Tinh hoàn: Là cơ quan nằm ngoài ổ bụng nằm trong bìu, mỗi cơ thểnam có hai tinh hoàn hình trứng, kích thước 4,5x2,5cm Ở người lớn thể tíchtinh hoàn trung bình là 18,6 4,8ml Tinh hoàn được bao bọc bởi một lớp vỏ

xơ dày, trắng và không đàn hồi gọi là bao trắng với mặt sau dày lên và lộnvào trong để hình thành trung thất tinh hoàn Mỗi tinh hoàn được chia thànhkhoảng 300 tiểu thùy ngăn cách nhau bởi các vách xuất phát từ mặt trong của

bao trắng Mỗi tiểu thùy có từ 1-4 ống sinh tinh xoắn ( được cấu tạo từ tế bàosertoli và các tế bào dòng tinh) mỗi ống dài khoảng 60 cm Tinh trùng do cácống này sinh ra được đổ vào các ống sinh tinh thẳng, rồi vào lưới tinh hoàn ởphần sau trên của mỗi tinh hoàn Từ lưới tinh hoàn có 12-15 ống xuất dẫn tinhtrùng vào các ống mào tinh Ở giữa các ống sinh tinh có những nhóm tế bào

kẽ leydig sản xuất ra hormone testosterone Tinh hoàn có hai chức năng, chứcnăng ngoại tiếp là sản sinh tinh trùng, chức năng nội tiếp là bài tiết hormonesinh dục nam mà chủ yếu là testosterone

Hình 1.1 Cấu tạo tinh hoàn

Mào tinh hoàn: Mào tinh hoàn nằm dọc theo đầu trên và bờ sau tinh

hoàn và được bao phủ bởi mô xơ Mào tinh hoàn có ba phần là đầu, thân vàđuôi.Chức năng của mào tinh là làm cho tinh trùng trưởng thành hơn và tăngkhả năng di động của tinh trùng để tăng khả năng thụ thai tự nhiên so với tinhtrùng bên trong tinh hoàn

Ống dẫn tinh: Ống dẫn tinh đi từ đuôi mào tinh đến ụ núi, đoạn cuối kết hợp với ống tiết của túi tinh để tạo thành ống phóng tinh Nó dài khoảng

30 cm, đường kính 2-3 mm nhưng lòng ống chỉ rộng khoảng 0,5 mm Chứcnăng chính của ống dẫn tinh là chuyên chở tinh trùng

Túi tinh: Túi tinh là một tuyến ngoại tiết sản xuất tinh trương chiếm

60% thể tích tinh dịch Nó dài khoảng 5 cm, nằm ở mặt sau bàng quang Ốngtiết của túi tinh cùng với ống dẫn tinh tạo thành ống phóng tinh Chức năngtúi tinh là tiết ra một số chất dinh dưỡng để nuôi dưỡng tinh trùng

Ống phóng tinh: Ống phóng tinh dài khoảng 1,5-2 cm Hai ống phóng

tinh chạy chếch qua tuyến tiện liệt và đổ vào niệu đạo tiền liệt Ống mào tinh,ống dẫn tinh, ống phóng tinh và niệu đạo nam hợp thành đường dẫn tinh.Chức năng chính của ống phóng tinh là để chuyên chở tinh trùng

Tuyến tiền liệt: Tuyến tiền liệt là một khối hình nón mà đáy ở trên,

đỉnh ở dưới Tuyến rộng 4 cm, cao 3 cm và dày 2,5 cm, nặng trung bình

15-20 g (ở người lớn độ tuổi 30-40); ở sau tuổi 45, tuyến thường to ra Tuyến tiềnliệt nằm ở dưới bàng quang và bao quanh niệu đạo tiền liệt Dịch tiết củatuyến tiền liệt đóng góp khoảng 25% thể tích tinh dịch Dịch tiết của tuyếntiền liệt được đổ vào niệu đạo tiền liệt Chức năng chính của tuyến tiền liệt làtiết ra chất dinh dưỡng để nuôi dưỡng tinh trùng

Tuyến hành niệu đạo: Có hai tuyến hành niệu đạo nằm ở hai bên niệu

đạo màng Mỗi tuyến to bằng hạt ngô và đổ dịch tiết vào niệu đạo hành xốpbằng một ống tiết Dịch tiết của tuyến là một chất kiềm có tác dụng trung hòadịch acid của nước tiểu trong niệu đạo, qua đó bảo vệ cho tinh trùng Tuyếncũng tiết ra niêm dịch để bôi trơn đầu dương vật và niêm mạc niệu đạo

Dương vật: Dương vật gồm rễ, thân và quy đầu dương vật Rễ dương

vật nằm đáy chậu và dính vào xương mu bởi dây chằng treo dương vật Thândương vật hình trụ, có mặt trên hơi dẹt gọi là mu dương vật mặt dưới gọi làmặt niệu đạo Quy đầu dương vật được bao bọc trong một nếp nửa da nửaniêm mạc có thể di động được gọi là bao quy đầu Ở đỉnh quy đầu có lỗ niệuđạo ngoài Dương vật là cơ quan niệu-sinh dục ngoài vừa để dẫn nước tiểuvừa để phóng tinh dịch

1.2.2 Quá trình sản sinh tinh trùng

Sự sản sinh tinh trùng xảy ra ở tất cả các ống sinh tinh trong suốt đờisống sinh dục của nam giới Dưới tác dụng của hormone hướng sinh dục củatuyến yên từ khoảng 15 tuổi, tinh hoàn bắt đầu sản sinh tinh trùng, chức năngnày được duy trì trong suốt cuộc đời[20],[21],[22]

1.2.3 Cấu tạo của tinh trùng

Mỗi tinh trùng có chiều dài khoảng 65m, có đuôi dài, di động với tốc

độ 2-4 mm/phút nhờ năng lượng lấy từ ATP tổng hợp trong các ty thể cónhiều ở phần đuôi tinh trùng

Cấu tạo vi thể gồm 4 phần:

Hình 1.2 Cấu tạo tinh trùng

- Đầu to có hình bầu dục, phần trước của đầu có chứa nguyên sinh chất,phần sau chứa nhân to trong có bộ nhiễm sắc thể đơn bội

- Cổ là phần ngắn nối thân với đầu

- Thân: phía nối đầu có trung thể, ở giữa thân có dây xoắn ốc

- Đuôi dài, ở giữa có dây trục, đuôi giúp cho tinh trùng di chuyển được

1.2.4 Hormne tham gia điều hòa quá trình tạo tinh trùng[19]:

Quá trình tạo tinh trùng ở các ống sinh tinh được kích thích bởitestosterone do tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất, dưới sự điều khiển phứctạp bởi các hormone GnRH ( Gonadotropin Releasing Hormone) của vùng

dưới đồi và FSH ( Follicle Stimulating Hormone), LH ( LuteinizingHormone) của tuyến yên.

1.3 Các nguyên nhân gây vô sinh nam

1.3.1 Các nguyên nhân do di truyền

- Hội chứng Klinefelter: Theo Simpson(2005), hội chứng Klinefelterthường vô sinh do vô tinh hoặc thiểu tinh rất nặng[23],[24]

- Một số các bất thường NST giới tính khác như nam giới mang bộnhiễm sắc thể 48,XXYY; bộ NST 47,XYY; hay các bất thường NST giới tínhkhác gây vô tinh hoặc thiểu tinh[25]

- Một số bất thường số lượng NST thường như hội chứng down(47,XY,+21), các chuyển đoạn NST như chuyển đoạn Robertson, chuyển đoạn cân bằng,đảo đoạn NST, mất đoạn NST, hội chứng Prader-willi cũng gây suy giảm tinhtrùng nặng[25]

1.3.2 Các nguyên nhân không do di truyền

1.3.2.1 Một số bất thường cơ quan sinh dục

* Giãn tĩnh mạch tinh

- Giãn tĩnh mạch tinh thường được chia làm 4 độ khi khám lâm sàng vàđược đề cập đến như là một trong những nguyên nhân gây giảm chất lượng, sốlượng tinh trùng Khối giãn tinh mạch quanh tinh hoàn gây tăng nhiệt dộ tinhhoàn lên 0,6-0,8 độ C so với bình thường và người ta tin rằng chính sự gia tăngnhiệt độ lâu ngày làm hư hại cấu trúc tinh hoàn[26]

- Theo Irvine(2002), giãn tĩnh mạch tinh gặp ở 5-25% nam giới khỏemạnh, tác động đến 11% nam giới có tinh trùng bình thường và ảnh hưởngđến 25% nam giới có tinh trùng bất thường[27]

* Tinh hoàn không xuống bìu, tinh hoàn lạc chỗ

- Tinh hoàn không xuống bìu hay còn gọi là tinh hoàn ẩn là do tinhhoàn không xuống được bìu chiếm 2,4-5% trẻ sơ sinh nam Tỉ lệ này giảmxuống còn 1-2% sau 3 tháng tuổi[28]

- Tinh hoàn lạc chỗ là tinh hoàn không nằm trong bìu, nó di chuyểnkhông theo con dường thông thường của tinh hoàn ở thời kì bào thai Có thể ởtrước khớp mu, tầng sinh môn, cung đùi Tinh hoàn lạc chỗ gặp ít hơn tinhhoàn ẩn

* Tật không tinh hoàn

Tật không tinh hoàn hai bên (Bilateral anorchia) tỷ lệ khoảng1/20.000[29] Tật không tinh hoàn hai bên có suy giảm androgen, vô sinh,loãng xương [30]

* Viêm tinh hoàn

- Viêm tinh hoàn: Bị quai bị sau tuổi dậy thì gây viêm tinh hoàn hai bênkhoảng 30% Nhiễm khuẩn sinh dục có thể là nguyên nhân gây vô sinh nam

- Viêm mào tinh hoàn: là tình trạng viêm của các ống xoắn ở mặt sautinh hoàn mà ở đó có tinh trùng[15] Viêm mào tinh hoàn gây tắc đường racủa tinh trùng, thay đổi hoạt động bình thường của tinh hoàn và gây tăngnhiệt độ, ảnh hưởng khá nhậy tới chất lượng tinh dịch

* Chấn thương tinh hoàn

Chấn thương tinh hoàn làm đứt các ống sinh tinh, có thể teo tinh hoàn

về sau Các phẫu thuật vùng bẹn có thể làm tổn thương các mạch máu nuôitinh hoàn hoặc thừng tinh[31]

Những trường hợp tinh hoàn vỡ nát, có tụ máu mà không được phẫuthuật có nguy cơ nhiễm trùng, hoại tử tinh hoàn

* Ung thư tinh hoàn

- Nguyên nhân chính xác chưa biết rõ, tuy nhiên một số yếu tố tăngnguy cơ như: gia đình có tiền sử ung thư tinh hoàn, chấn thương tinh hoàn,viêm tinh hoàn, tinh hoàn ẩn

- Ung thư tinh hoàn ảnh hưởng tới khả năng sinh sản và chất lượng pháttriển đặc điểm giới tính nam.

- Vô sinh do rối loạn trương lực cơ: khoảng 80% có teo tinh hoàn

- Bất thường hoormone sinh dục gây giảm sinh tinh một phần hoặchoàn toàn

- Tắc nghẽn đường dinh dục: có thể do dị dạng hoặc không có đoạn ốngdẫn tinh bẩm sinh hoặc mắc phải do hậu quả nhiễm khuẩn, chít hẹp hay thắt ốngdẫn tinh

- Nguyên nhân miễn dịch: phát hiện tới 3% các trường hợp [27], do hệmiễn dịch tấn công tinh trùng làm suy giảm khả năng sinh sản

1.3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng tinh dịch gây vô sinh

* Tác động của nghề nghiệp và môi trường: có nhiều nguyên nhân trong đóđược đề cập nhiều là:

- Nhiệt độ: nhiệt độ cao dẫn đến ức chế sinh tinh Các nghiên cứu cho thấynghề nghiệp hoặc môi trường tiếp xúc với nhiệt độ cao, ảnh hưởng tới sự sinh tinh[27] Tiếp xúc với nhiệt độ cao kéo dài làm giảm chất lượng tinh trùng,có thể dẫntới vô sinh tạm thời hoặc vĩnh viễn[41] Năm 2001, Trần Đức Phấn đưa ra nhậnxét: nhóm có tiếp xúc với nhiệt độ cao, tỷ lệ không có tinh trùng trong tinh dịchcao hơn so với nhóm khác [39]

- Tiếng ồn: tiếng ồn cường độ cao cũng ảnh hưởng xấu tới chất lượngtinh dịch

- Phóng xạ: tinh nguyên bào rất nhạy cảm với tia xạ, đặc biệt sóng ngắn

có thể gây ra một số thay đổi ở tinh trùng Thực tế chứng minh nếu xạ trị vớiliều 50 rad hoặc hơn sẽ gây hậu quả vô tinh hoặc thiểu tinh [27] Gần đây cóbáo cáo cho rằng việc sử dụng điện thoại di động cũng có thể ảnh hưởng đếnquá trình sinh tinh trùng [38]

- Các kim loại: chì, asen, cadmium là các tác nhân có tác động làmgiảm chất lượng tinh dịch [27],[29] Năm 2001, tác giả Trần Thị Chính trongnghiên cứu của mình đã báo cáo hóa chất sử dụng trong nông nghiệp tác độngxấu tới tinh trùng chiếm 16,5% [40]

* Tuổi, tình trạng sức khỏe và lối sống

- Tuổi: tuổi nam giới đã được chứng minh là có ảnh hưởng đến khảnăng sinh sản và sức khỏe thế hệ con [32]

- Béo phì: béo phì gây mất cân bằng hormone sinh dục, làm suy giảmchất lượng tinh dịch

- Bệnh toàn thân và thuốc điều trị: sinh tinh có thể bị tác động do bệnhtoàn thân như tiểu đường hoặc do dùng thuốc trong quá trình điều trị

- Suy thận mạn dẫn đến rối loạn chức năng tinh hoàn Giai đoạn suythận là một yếu tố quan trọng quyết định số lượng tinh trùng có trong màotinh hoàn [33] Suy gan mạn làm giảm sinh tinh, teo tinh hoàn TheoHandelman (1997) các bệnh lý đường tiêu hóa, huyết học, nội tiết đều có tácđộng làm giảm quá trình sinh tinh [34]

- Yếu tố tinh thần: làm việc trong môi trường stress kéo dài làm giảm sinhtinh [35]

- Lối sống: những người sử dụng nhiều chất kích thích như rượu, thuốc

lá, ma túy gây giảm hormone sinh dục và giảm chất lượng tinh trùng

1.4 Xét nghiệm tinh dịch đồ chẩn đoán vô sinh

1.4.1 Tinh dịch và tinh trùng

Tinh dịch là một hỗn dịch gồm tinh trùng và các dịch tiết của các tuyếnthuộc đường dẫn tinh, trong đó thể tích tinh trùng chiếm 1-5%, dịch túi tinhchiếm 50-70%, dịch tuyến tiền liệt khoảng 15-30%, dịch mào tinh hoàn chiếm

từ 5-10%, dịch tuyến hành niệu đạo và tuyến niệu đạo 3-5% [8],[9]

Tinh trùng được sinh ra trong ống sinh tinh và được biệt hóa hoàn toàntrong đường dẫn tinh Tinh trùng thích hợp và hoạt động mạnh trong môitrường trung tính hoặc hơi kiềm (PH 7,2-8,0) Môi trường acid nhẹ, hoạt độngtinh trùng giảm, môi trường acid mạnh, tinh trùng bất hoạt

1.4.2 Các chỉ số tinh dịch đồ[36],[37].

1.4.2.1 Đánh giá về đại thể

- Ly giải: sau khi xuất tinh mẫu tinh dịch được để trong tủ ấm hoặcnhiệt độ môi trường, mẫu tinh dịch sẽ ly giải hoàn toàn trong thời gian 15phút đầu, cá biệt có trường hợp kéo dài tới 60 phút

- Độ quánh và màu sắc: sau khi tinh dịch ly giải hoàn toàn, quan sát độquánh mẫu tinh dịch bằng cách hút vào pipette đường kính khoảng 1,5mm,sau đó để tự nhỏ xuống Bình thường tinh dịch sẽ nhỏ thành từng giọt nhở.Nếu độ quánh tăng khi nhỏ giọt kéo dài thành sợi dài > 2cm Bình thường tinhdịch có màu trắng đục, cũng có thể hơi trong nếu mật độ tinh trùng ít

- Thể tích tinh dịch: tiêu chuẩn của WHO 1999 giới hạn dưới của thểtích tinh dịch là 2mm, còn tiêu chuẩn của WHO 2010 là 1,5mm

- PH: chỉ số đánh giá độ acid của tinh dịch Theo WHO 2010 mới chỉđưa ra được giới hạn dưới của PH là 7,2 còn giới hạn trên còn cần phải thêm

số liệu

1.4.2.2 Đánh giá về vi thể

- Kết đám tinh trùng: là ngưng kết không đặc hiệu, gồm cả tinh trùngsống, chết, di động và không di động và các tế bào không phải tinh trùng nhưbạch cầu, tế bào biểu mô Sự kết đám là sự biểu hiện không bình thường cầnghi lại

- Kết dính tinh trùng: là ngưng kết đặc hiệu, các tinh trùng di động kếtdính với nhau, các tinh trùng có thể kết dính đầu với đầu, đầu với đuôi hoặc đuôivới đuôi

- Độ di động: độ di động của tinh trùng được phân ra làm ba loại là:+ Di động tiến tới(PR - progressive) khi tinh trùng di động nhanh,thành đường thẳng hoặc vòng tròn lớn mà không tính đến tốc độ di chuyển

+ Di động không tiến tới hoặc di động tại chỗ(NP – non-progressivemotility) bao gồm tất cả các di động khác còn lại

+ Không di động(immotility) tất cả các trường hợp tinh trùng không

di động

Theo tiêu chuẩn WHO 2010 giới hạn dưới của tổng số tinh trùng diđộng (PR+NP) là 40%, trong khi giới hạn dưới của tinh trùng di động tiếntới (PR) là 32%

- Số lượng tinh trùng: theo tiêu chuẩn của WHO 2010 thì giới hạndưới mật độ tinh trùng là 15.10 6 /ml và tổng số tinh trùng trong một lầnxuất tinh tối thiểu là 39.106

- Hình thái học: đánh giá hình thái tinh trùng dưới vật kính dầu x100,cần đánh giá 100-200 tinh trùng và phân loại hình thái

+ Tinh trùng bình thường: đánh giá một tinh trùng bình thường thì tất

cả các thành phần của tinh trùng phải bình thường Theo tiêu chuẩn của WHO

2010 thì giới hạn dưới tỷ lệ tinh trùng bình thuongwflaf 4%, giới hạn nàyđược mở rộng hơn so với giới hạn dưới năm 1999 là 14%

+ Bất thường hình thái tinh trùng: đánh giá bất thường hình thái tinhtrùng theo tiêu chí sau:

Bất thường đầu: đầu nhỏ, đầu to, đầu hình búp măng, đầu vô định, đầu

tù, đầu tròn, có nhiều không bào nhỏ hoặc trên 2 không bào lớn, acrosomequá nhỏ hoặc quá lớn, hai đầu hoặc bất cứ phối hợp bất thường trên

Bất thường cổ và thân: cổ thân đính lệch vào đầu, thân to, gấp khúc,mảnh nhỏ hoặc bất thường phối hợp

Bất thường đuôi: ngắn, nhiều đuôi, gãy, cuộn lại

Dư thừa bào tương ở phần thân hoặc cổ, kích thước khoảng 1/3 đầu

- Tỷ lệ sống: theo WHO 2010 thì giới hạn dưới của tỷ lệ tinh trùngsống theo phương pháp nhuộm eosin-nigrosin là 58% Tiêu chuẩn cũ 1999 là75%

- Bạch cầu và các tinh trùng non: Quan sát dưới kính hiển vi mẫu tinhdịch còn thấy các tế bào tròn có nhân, các tế bào này có thể là bạch cầu hoặccác tinh trùng còn non Giới hạn trên của số lượng tế bào tròn không thay đổi

so với trước là 1.106 tế bào/ml

1.4.2.3 Phân loại mẫu tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010 [9],[36],[37]

- Nhóm Oligospermia(tinh trùng ít): chỉ có mật độ tinh trùng thấp hơngiới hạn tối thiểu

- Nhóm Athesnozoospermia(nhược tinh trùng): chỉ có độ di động củatinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm Teratospermia(dị dạng tinh trùng): chỉ có hình dạng tinh trùngthấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm Oligo- Athesnozoospermia: có đồng thời mật độ và độ di độngcủa tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm Oligo- Teratospermia: có đồng thời mật độ và hình dạng tinhtrùng bình thường thấp hơn giới hạn tối thiểu

- Nhóm Athesno- Teratospermia: có đồng thời độ di động và hình dạngbình thường của tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu.

- Nhóm OAT(Oligo- Athesno- Teratospermia): nhóm tinh trùng ít,yếu và dị dạng

- Nhóm Cryptozoospermia: có rất ít tinh trùng trong mẫu

- Nhóm Azoospermia: không tìm thấy tinh trùng trong cặn của mẫuxuất tinh

- Nhóm bình thường: các chỉ số về độ di động, mật độ và hình dạngbình thường của tinh trùng đều trên ngưỡng giới hạn tối thiểu

1.4.2.4 Tổng kết các chỉ số của tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn năm 1999 và tiêu chuẩn năm 2010 [36]

Chỉ số tinh dịch đồ Tiêu chuẩn WHO 2010 Tiêu chuẩn WHO 1999

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu sẽ được tiến hành tại Đơn vị hỗ trợ sinh sản, bệnh việnBạch Mai trong thời gian từ tháng 06 năm 2017 đến tháng 02 năm 2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các nam giới đến khám vô sinh, hiếm muộn tại Đơn vị hỗ trợsinh sản, bệnh viện Bạch Mai

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Những bệnh nhân nam đến khám vô sinh, hiếm muộn tại Đơn vị hỗtrọ sinh sản, bệnh viện Bạch Mai

- Những bệnh nhân này không sinh hoạt tình dục ít nhất 2 ngày vàkhông quá 7 ngày trước khi đến làm xét nghiệm Mẫu tinh dịch được lấy bằngphương pháp thủ dâm tại phòng khám Đơn vị hỗ trợ sinh sản, bệnh viện BạchMai hoặc tại nhà (nếu lấy tại nhà cần mang đến viện trong thời gian 30 phút

và được giữ ấm)

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Mẫu tinh dịch không đạt tiêu chuẩn theo các hướng dẫn nêu trên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu – mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n=Z2

2

1   ( ) 2

) 1 (



p p

 : Mức ý nghĩa thống kê  0,05

Z: là hệ số tin cậy 95% Với  0,05 thì Z2

2

1   = 1,96

p = 0.408 theo nghiên cứu trước tỷ lệ vô sinh nam chiếm tỷ lệ 0,408 [14]

d = 0,1 (d là sai số ước lượng)

Thay các giá trị vào công thức được n = 557

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu trong nghiên cứu được lấy theo mẫu thuận tiện: tiến hành lấytoàn bộ bệnh nhân nam đến làm xét nghiệm tinh dịch đồ tại Đơn vị Hỗ trợsinh sản, bệnh viện Bạch Mai, những bệnh nhân này đồng ý tham gia nghiêncứu và đủ tiêu chuẩn

2.4 Phương pháp tiến hành

Tiến hành khám những bệnh nhân trong diện đủ điều kiện để tham gia

nghiên cứu Qua đó trả lời các phần của phiếu điều tra nghiên cứu (phụ lục 1).

2.4.1 Các thông số cần thu thập

Nhóm tuổi, nghề nghiệp

Học vấn, nơi cư trú: nông thôn, thành thị, hay miền núi, hải đảo

Môi trường làm việc

Tiền sử chấn thương và phẫu thuật vùng bẹn, bìu

Tiền sử mắc bệnh lý toàn thân: tim mạch, cao huyết áp, đái đường, suy thận Tiền sử dùng thuốc lâu dài loại gì: thuốc hạ áp, thuốc chữa ung thư,kháng sinh, thuốc chữa loét dạ dày, thuốc hạ lipid máu

Tiền sử phơi nhiễm với thuốc độc, hóa chất, phóng xạ

Tiền sử mắc bệnh truyền nhiễm: lậu, giang mai, viêm gan B, sùi mào gà Quai bị: trước hay sau tuổi dậy thì

Tiền sử vô sinh: đã từng khám và điều trị vô sinh?

Thói quen sinh hoạt:

+ Uống rượu: số năm uống, số ml/ngày

+ Hút thuốc lá: số năm hút, số điếu/ngày

+ Uống cà phê: số năm uống, số ml/ngày

Hiện tại đã có con nào chưa? Số năm mong con?

* Khám lâm sàng

- Khám toàn thân: chiều cao, cân nặng, BMI, mạch, huyết áp

- Khám hệ sinh dục nam:

Dấu hiệu sinh dục phụ: hệ thống lông, vú

Dương vật: kích thước,vị trí lỗ niệu đạo, bìu

Số lượng, mật độ, thể tích tinh hoàn

Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về mục đích, nội dung nghiên cứu và

kí cam kết tự nguyện tham gia nghiên cứu(phụ lục 2)

Phiếu gồm 2 phần chính: