Bài giảng Thuốc tim mạch - DS. Lê Thanh Bình

Bài giảng Thuốc tim mạch do DS. Lê Thanh Bình biên soạn trình bày nội dung về các loại thuốc tim mạch như: thuốc lợi tiểu, thuốc trị đau thắt ngực, thuốc trị loạn nhịp tim, thuốc trị tăng huyết áp, thuốc trợ tim, thuốc trị tăng lipid huyết. Để biết rõ hơn về nội dung chi tiết về bài giảng, mời các bạn cùng tham khảo.

1

Thu c l i ti u ố ợ ể

3

Sinh lý th n ậ

5

Sinh lý th n ậ

7

 Tái hấp thu

 Hoàn toàn: Glucose

 Hầu hết: H2O (99%), Kali (98%), Phosphat (95%), bicarbonat (>90%), các aa

 Phần lớn: Na+,

Cl- Một phần: Ure, Vit C

 Không hấp thu: Mannitol  ???

 Thuốc lợi tiểu:

 Tăng lọc

 Giảm tái hấp thu

Xúc tác: Carbonic anhydrase (CA) ???

 Quai Henle: Na+ - K+ -

Cl-Nhờ chất mang  TLT quai

 Ống uốn xa: Na+ -

Cl-Nhờ chất mang  TLT thiazid

 Ống thu: Na+ thải K+/H+

Nhờ aldosterol kiểm soát  TLT giữ kali

Sinh lý th n ậ

9

Phân lo i thu c l i ti u ạ ố ợ ể

TLT th m ẩ th u ấ Mannitiol, Ure, Glycerin

TLT  c ứ chế men CA AcetazolMethazolamidamid, Diclorphenamid, 

TLT thiazid HydroclorothiazidIndapamid , Clorthalidon, 

Torasemid TLT ti t ế ki m ệ kali Spironolacton , Triamteren, Amilorid

 Giảm Natri huyết (nhức đầu, buồn nôn, nôn)

 Suy tim, phù phổi do vô niệu

 Chống chỉ định

 Vô niệu do suy thận nặng

 Suy gan

Tlt  c ch  CA ­ acetazolamid ứ ế

12

 Dược động học

 Hấp thu qua PO

 Phân bố mô có nhiều CA: hồng cầu, vỏ thận

 Đào thải hoàn toàn qua thận trong 24h do???

 Cơ chế: ức chế CA

 Trên thận: tăng đào thải HCO3-, Na+ và K+

 pH nước tiểu ???

 Trên mắt: giảm tạo thủy dịch  ???

 TKTW: ức chế động kinh, giảm tạo dịch não tủy

 Trị nhiễm kiềm chuyển hóa

 Chống động kinh (ít, gây dung nạp thuốc nhanh)

 Tác dụng phụ: ít trầm trọng

 Nhiễm acid chuyển hóa  CCĐ???

 Sỏi thận do pH nước tiểu???

 Giảm kali huyết, mệt mỏi

 Nhiễm độc khi dùng chung digitalis…

 Chống chỉ định: suy gan…

 Tăng bài tiết Na+,Cl-,HCO3- vào nước tiểu

 Giảm đảo thải Ca2+ và acid uric

 Liều cao ức chế CA

15

 Chỉ định: TLT yếu + kéo dài

 Trị tăng huyết áp và trị phù do suy tim

 Trị tăng Calci niệu

 Giải độc brom

 Tác dụng phụ  CCĐ

 Giảm Kali huyết

 Giảm acid uric huyết

 Giảm glucose huyết  ???

 Giảm lipid huyết

 TLT rất mạnh

 Cơ chế:

 Ức chế tái hấp thu Na+ K+ - 2Cl- ở quai Henle

 Tăng đào thải Ca2+ [ngược TLT thiazid]

 Chỉ định:

 Trị tăng huyết áp [kém thiazid do t1/2 ngắn]

 Dùng cấp cứu: trị phù rất hiệu quả [hơn]

 Trị tăng Ca huyết

17

 Tác dụng phụ

 Hạ HA, mệt, chuột rút

 Tăng glucose, acid uric huyết

 Độc với TK VIII, gây điếc  ???

 Giảm thải trừ Li

 Chống chỉ định

 Lái xe, vận hành máy

 BN tiểu đường, gout

 …

Tlt ti t ki m kali ế ệ

 Thuốc đối lập aldosteron

Spironolacton

 Thuốc không đối lập aldosteron

Amilorid và Triamteren

Tlt ti t ki m kali ­ spironolacton ế ệ

Tlt ti t ki m kali – Triamteren, amilorid ế ệ

 Chỉ định

 Điều hòa Kali huyết khi phối hợp LT mất kali

 Tác dụng phụ

 Tăng kali huyết  ???

 Buồn nôn, nôn, vọp bẻ

 Thiếu máu hồng cầu to

 Sỏi thận

Thành ph n ch t đi n gi i khi dùng tlt ầ ấ ệ ả

21

Nhóm thuốc

Nước tiểu Máu

NaCl NaHCO3 K+ 2Cl- pH TLT ức chế CA ↑ ↑↑↑ ↑ ↑ Acid

L a ch n tlt theo b nh ự ọ ệ

Bệnh Mục đích Sử dụng TLT Suy tim sung huyết Trị phù do suy tim - Digitalis và ăn hạn chế Na+

- TLT Thiazid (±TLT tiết kiệm K)

- TLT mạnh hơn

Cao huyết áp Giảm lưu lượng tim (đầu)

Giãn mạch (duy trì) TLT Thiazid + ăn hạn chế Na+

Xơ gan Loại trừ dịch cổ trướng TLT Thiazid + ăn hạn chế Na+

Phù phổi Rút dịch phù ở kẻ mô TLT quai (tiêm)

Phù do thận hư Giảm phù, do mất protein TLT Thiazid (± TLT tiết kiệm K)

hay TLT quai

Tăng áp suất sọ não Giảm áp suất TLT thẩm thấu

Suy thận mạn TLT quai liều cao, cách

quãng

Suy thận cấp Tránh thận dừng hđộng TLT thẩm thấu (Mannitiol IV)

Phù tiền kinh nguyệt Loại dịch do estrogen giữ nước TLT Thiazid

Phù do thai kỳ Không dùng bất cứ TLT nào

Thu c giãn m ch ố ạ

 Nitroglycerin và Isosorbid dinitrat

 Gi i phóng NO ả  Ho t hóa ạ guanylat cyclase

25

Thu c giãn m ch ­  ố ạ Nitroglycerin

Dạng bào chế Hàm lượng Thời gian xuất hiện tác dụng Tiêm mạch 5 mg/ml Tác dụng ngay

Dưới lưỡi 0.15 và 0.3 mg 2 – 4 phút Viên 1 – 9 mg 20 – 45 phút Qua da 5 mg/ml 40 – 60 phút

 Tiêm > d ướ ưỡ i l i > viên > qua da

27

B – blocker:  propranolol

 Có 2 đ ng phân D và Lồ

 L – propranolol có ho t tínhạ

 Còn đi u tr  ề ị

 nhi m đ c tuy n giáp ễ ộ ế

(lo n nh p do c ạ ị ườ ng giáp)

 đau n a đ u ử ầ

 β – blocker = ch n receptor   adrenergicẹ β

 Propranolol,  Nadolol (+ gi  c a doping) ả ủ  

Ch n kênh Calci ­ ccb ẹ

 Diltiazem, Verapamil, Amlodipin, Nifedipin

Thu c m i ­ trimetazidin ố ớ

 C  chơ ế

 Thu c nhóm  c ch   ộ ứ ế 3 – KAT 

(3­ketoacyl coenzym A)

 Đi u ch nh quá trình chuy n  ề ỉ ể

hóa năng l ượ ng c  tim  ơ

  b o v  c  tim ả ệ ơ

  Khác nitrat,

 ch n beta, CCB ẹ

31

Thu c m i ­ trimetazidin ố ớ

 Ch  đ nhỉ ị

 Phòng và đi u tr  ĐTN, suy  ề ị m ch ạ  vành

 Đi u tr  t n th ng  ề ị ổ ươ m ch ạ  máu    ở võng m c ạ

 Đi u tr  chóng m t, ù tai do v n  ề ị ặ ậ m ch ạ

THU C TR   Ố Ị

Đ i c ạ ươ ng

 Đi n th  tim ệ ế – 90 mV do s  chênh l nh ự ệ

n ng đ  ion ồ ộ Na+, Ca2+, K+

 Trước khi co th t: kh  và tái c c = ???ắ ử ự

 Đi n tâm đ  ECGệ ồ

Phân lo i thu c tr  lo n nh p tim ạ ố ị ạ ị

Quinidin

 Tác dụng phụ

 RLTH: tiêu chảy

 Ngất xỉu (liều điều trị)

 Cinchonism (liều cao): ù tai, giảm thính – thị giác,

nhức đầu, lẫn, mê sảng, tâm thần  STOP

 Xoắn đỉnh, kéo dài đoạn QT

 Hạ HA…

 Chống chỉ định…

 Trên TKTW : lừ đừ, tê cóng tay, bồn chồn, run, lẫn,

co giật, ù tai, rối loạn thị giác

 Chống chỉ định…

THU C TR   Ố Ị

Y u t  nguy c  cha ế ố ơ

Nguyên t c Đi u tr  CHA ắ ề ị

 Không dùng thu c ố : Thay đ i l i s ng  ổ ố ố

 [tr c, trong và sau đi u tr ] ướ ề ị

 Đi u tr  dùng thu c:  ề ị ố

khi không đ t HAMT = thay đ i l i s ng ạ ổ ố ố

48

Điều trị không dùng thuốc

PP Cách th c hi n ự ệ

Gi m cân ả Duy trì th  tr ng trong gi i h n bình th ể ọ ớ ạ ườ ng  BMI 18.5 – 25 Thay đ i ch   ổ ế

đ  ăn ộ Ăn nhi u K+  ề (Chu i, n ố ướ c cam…), Ca2+, Mg2+, ăn 

nhi u  ề rau   trái , s n ph m s a ít béo, gi m m  bão hòa, m   ả ẩ ữ ả ỡ ỡ toàn ph n và cholesterol ầ

Ti t ch  r ế ế ượ u Nam: Không dùng quá 30ml ethanol (= 288 ml bia = 300 

ml r ượ u chát = 60 ml r ượ u m nh) m i ngày ạ ỗ

N : không nên dùng quá n a s    trên ữ ữ ố ở

Các thuốc điều trị cha

Nhóm thu c ố Thu c ố

L i ti u Thiazid ợ ể HCTZ

L i ti u Quai ợ ể Furosemid

ACEI Capto pril , Enala pril , Lisino pril  

ARB Lo sartan , Val sartan , Irbe sartan

Ức chế men chuyển

51

 Lựa chọn ưu tiên trị CHA sau LT

 Tác dụng kép:

 ức chế men chuyển angiotensin I (0) thành

angiotensin II (co mạch  cao HA)

 ức chế men phân hủy bradykinin (giãn mạch ?)

Đối kháng receptor angiotensin ii

 Nhóm mới, có triển vọng, FDA công nhận:

 Losartan 1995

 Valsartan 1996…

 Cơ chế:

 Cản trở sự gắn angiotensin II vào recpetor AT1

 Không t/d bradykinin  ko gây ho khan

 Chỉ định: thay thế ACEI khi ho khan

 giảm sức cản ngoại biên + lưu lượng tim

 Không phải thuốc ưu tiên…

 Tác dụng phụ

 Giãn mạch  phù mắt cá chân , nhức đầu

 Suy tim, táo bón…

Nguyên tắc trị cha dùng thuốc

 Lựa chọn thuốc khởi đầu không có ràng buộc:

 GĐ 1: hầu hết dùng LT Thiazid.

 GĐ 2: hấu hết phối hợp 2 thuốc LT Thiazid +

ACEI (thường dùng) hoặc ARB, β - blocker, CCB

 Lựa chọn thuốc khởi đầu có ràng buộc:

Lựa chọn thuốc khởi đầu có ràng buộc

Nguy c  b nh tim m ch cao ơ ệ ạ 1 β ­ blocker

Lựa chọn thuốc trị CHA cho ĐTĐB

Đ i t ố ượ ng Nên dùng Tránh dùng

Người cao tu iổ LT Metyldopa

 – blocker α

Tóm tắt chỉ định, chống chỉ định

57

Thuốc Chỉ định bắt buộc Có thể CĐ Chống chỉ định

Lợi tiểu Suy timNgười cao tuổi

Tăng HA tâm thu

Tiểu đường Gout

β-blocker

Thiếu máu cục bộ Nhồi máu cơ tim Tim nhanh

Suy tim

Có thai Tiểu đường

Hen suyễn và bệnh phổi mãn

ACEI Suy timRối loạn thất trái

Nhồi máu cơ tim cấp

Có thai Tăng Kali huyết

Hẹp ĐM thận 2 bên

CCB Đau thắt ngựcNgười cao tuổi

Tăng HA tâm thu

Bệnh mạch ngoại vi Suy timα-blocker Phì đại tuyến tiền liệt

ARB Ho do ACEI Suy tim Có thaiTăng Kali huyết

Hẹp ĐM thận 2 bên

THU C TR  TIM Ố Ợ

Đại cương suy tim

 Hội chứng do tim không bơm đủ lượng máu

để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể

Glycosid tim

 Digitoxin, Digoxin, Uabain

 Có nguồn gốc dược liệu

Cơ chế

 Gắn Na+ K+ ATPase

 ức chế bơm Na+ ra

ngoài

 [Na+] nội bào tăng

 Ngừng trao đổi Na+ đi

vào và Ca2+ đi ra

 [Ca2+] nội bào tăng

 Co cơ tim

Th i trả ừ Ch m ậ Nhanh R t nhanh ấ

L u l i trong c  thư ạ ơ ể 2­4 tu n ầ 1 tu n  ầ 1­2 ngày

63

 Tăng K+ huyết do???

 RLTH: chán ăn, buồn nôn…

 Tương tác thuốc: digoxin

 Tăng hấp thu PO: kháng sinh phổ rộng

 Tăng nồng độ huyết tương: Quinidin, Amiodaron, Indomethacin, Itraconazol…

 Chống chỉ định

 Nhịp chậm

 Nhịp nhanh tâm thất, rung thất

 Viêm cơ tim cấp

Trợ tim không phải digitalis

 Tăng co cơ tim do tăng AMP vòng

 Tăng thành lập AMP vòng:

 Dobutamin

 Ức chế thái hóa AMP vòng

do ức chế men phosphodiesterase III

(men chuyên biệt ở cơ tim và cơ trơn)

 Amrinon

 Milrinon

 tăng co bóp cơ tim (β1)

 không ảnh hưởng nhịp tim và HA

 có lợi BN thiếu máu tim

 Không có lợi BN suy tim và hạ HA

67

THU C TR  R I LO N  Ố Ị Ố Ạ

Đại cương

 Lipid = glycerol + a.béo

 Máu 2 loại lipid: Cholesterol và Triglycerid

 Hòa tan = lipid + protein = lipoprotein (density)

69

 Chylomicron

 Từ ruột  mô ngoại biên và gan

Đại cương

 Dạng hấp thu ở máu: Chylomicron giàu TG

 Thoái hóa cholesterol tạo acid mật

Rối loạn lipid huyết

Đo cholesterol toàn phần, tất cả thông số lipid

mg %

Béo phì HDL giảm < 35mg%  tăng tạo LDL

 nguy cơ XVĐM nhiều

Trị số Cholesterol HDL LDL Triglycerid Bình thường < 200 > 40 < 130 < 200 Nguy cơ > 240 < 35 > 160 > 400

Các nhóm thuốc điều trị

Statin Atorvastatin, Fluvastatin, Pravastatin, Simvastatin,

Lovastatin, Rosuvastatin Fibrat

Vitamin E…. 75

Nhóm statin

 Cơ chế: ức chế HMG-CoA reductase

 ức chế tổng hợp Cholesterol

 Dược động học

 Lovastatin và Simvastatin là tiền dược

 Uống lúc no để tăng hấp thu

 Chỉ Fluvastatin được hấp thu gần như hoàn toàn

 Chuyển hóa ở gan và đào thải chủ yếu qua mật

 T1/2 ngắn (1-3 giờ), trừ atorvastatin và

rosuvastain ( 13 – 20 giờ)

Nhóm statin

 Chỉ định: tăng LDL huyết

 Là thuốc hạ LDL mạnh nhất, an toàn cao,

chấp nhận nhiều nhất

 Có thể dùng riêng lẻ hoặc phối hợp resin, PP

 Uống 1 lần duy nhất trong ngày vào buổi … vì…

 Mức độ hoạt tính:

Rosuvastatin > Atorvastatin > Simvastatin

> Lovastatin > Pravastatin > Fluvastatin

 Tác dụng phụ: nhẹ, RLTH

 Tăng transaminase huyết

 Globin cơ – niệu: vỡ cơ, suy thận (Cerivastatin)

77

Nhóm resin: cholestyramin

 Nhựa trao đổi anion trùng hợp rất lớn

 Không hấp thu vào máu  an toàn nhất

 Cơ chế:

Tạo phức muối mật ở ruột  tăng thoái hóa

cholesterol ở gan để tạo acid mật mới bù

 Chỉ định:

 Trị tăng lipid do tăng LDL

 Tác dụng phụ: RLTH

79

Nhóm khác - niacin

 Cơ chế: ở liều cao

 Giảm TG, LDL huyết, tăng HDL huyết

 Chỉ định:

 Tất cả các dạng tăng lipid huyết

(Trừ thiếu lipoprotein lipase)

 Rẻ tiền nhưng kém dung nạp  phối hợp điều trị

Nguyên tắc điều trị rối loạn lipid

 Điều trị khởi đầu cho bất cứ trường hợp là thay đổi kiểu sống

 Nếu không đáp ứng thì phối hợp dùng thuốc

 Statin là thuốc lựa chọn hàng đầu

 Nếu không đáp ứng  phối hợp

Điều trị bằng thay đổi lối sống

Chất dinh dưỡng Mức khuyên dùng

Mỡ toàn phần 25-30 % tổng calori

Mỡ bão hòa < 7 % TCL

Mỡ đa không bão hòa 10 % TCL

Mỡ đơn không bão hòa 20 % TCL

Carbohydrat 50 – 60 % TCL

Cholesterol < 200 mg/ngày

hòa như sản phẩm của

thịt, sữa và dầu (dừa, cọ,

mỡ heo…) hoặc thực

phẩm có acid béo bão

hòa hoặc dạng trans

 Nên dùng: thịt nạc (bò nạc,

gà bỏ da, cá), mỡ đơn

không bão hòa (dầu oliu,

dầu canola), mỡ đa không

bão hòa (đặc biệt dầu cá

chứa acid eicosapentanoic

TĂ dạng sợi: cám yến

mạch, pectin, gôm…

 Giảm cân, tập thể dục

Chỉ định và tác dụng phụ

Thuốc Tác dụng

trên LP Chỉ định Tác dụng phụ

Statin ↓LDL ↑LDL Viêm cơ, suy gan, globin

cơ – niệu (cerivastatin)

Resin ↓LDL ↑LDL RLTH, nhiễm acid huyết,

nhiễm clor huyết

↑HDL ↑VLDL RLTH, sỏi mậtcương dương , rối loạn

85