Bài giảng Thuốc điều trị tăng huyết áp - DS. Lê Vinh Bảo Châu

Bài giảng trình bày sinh lý bệnh tăng huyết áp, chẩn đoán bệnh và điều trị bằng cách thay đổi lối sống, các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị tăng huyết áp, phân tích được phác đồ điều trị và một số ca lâm sàng.

THUỐC ĐIỀU TRỊ

DS. LÊ VINH B O CHÂU

NỘI DUNG

ĐẠI CƯƠNG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Click to add title in here

1 2 3

Xoang động mạch cảnh

www.themegallery.com

Phân loại của WHO cho tất cả các độ tuổi

Huyết áp Bình thường Ngưỡng Tăng huyết áp

Tâm trương < 90 90 - 95 > 95

Tâm thu < 140 140 - 160 > 160

Hội tim mạch học Việt Nam

Phân loại Huyết áp tâm thu

(mm Hg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

www.themegallery.com

NGƯỠNG HUYẾT ÁP DÙNG CHO ĐỊNH NGHĨA TĂNG HUYẾT ÁP

TÙY THEO CÁCH ĐO HUYẾT ÁP

               HATT        HATTr

TRIỆU CHỨNG HỌC

Cơ năng

- Đau đầu vùng chẩm

- Hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt

u hoặc âm thổi), khám thận.

www.themegallery.com

Yếu tố nguy cơ

www.themegallery.com

Ho t đ ng th   ạ ộ ể

l c ự

Tăng c ườ ng ho t đ ng th  l c.  ạ ộ ể ự

Ví d  nh  đi b  (t i thi u  ụ ư ộ ố ể 30ph/ngày, h u h t các ngày  ầ ế trong tu n) ầ

4 – 9 mmHg

Ti t ch  r ế ế ượ u H n ch  u ng r ạ ế ố ượ u > 2 l n /  ầ

ngày /nam và < 2l n/ ngày/ n   ầ ữ (<30ml r ượ u tr ng, <720ml bia,  ắ

< 200ml r ượ u vang, 60ml r ượ u  Whiskey )

2 – 4 mmHg

Nguyên tắc sử dụng thuốc

- Lợi ích cơ bản của liệu pháp điều trị THA

- 5 nhóm thuốc điều trị THA cơ bản, không nên lựa chọn thiazid cho trường hợp hội chứng 

chuyển hóa hoặc có nguy cơ đái tháo đường 

- Lưu ý sử dụng đối với thuốc lựa chọn đầu tay 

C beta, đ i kháng 

canci)

+

Dược động học

- Captopril thời gian tác dụng ngắn hơn (6-12 giờ) và moexipril thời gian này là 12-18 giờ. 

- Đa số các thuốc ức chế men chuyển là các tiền thuốc (prodrug)

- Chuyển hóa qua gan tạo thành dạng hoạt tính (ngoại trừ lisinopril), thải trừ qua thận

- Tác dụng phụ:

    + Ho, tụt HA 

    + Suy thận, phù mạch (lưỡi, cổ)

    + Tăng Kali huyết (suy thận và đái tháo đường)

    + Tác dụng trên thai nhi

=> Chống chỉ định ???

Nghiên cứu HOPE

- Mẫu: 9500 bệnh nhân có nguy cơ bị các biến cố về tim mạch

- Chia thành hai nhóm: một nhóm dùng 

ramipril liều 10 mg/ngày và một nhóm dùng placebo

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin

Dược động học:

- Tính gắn kết với thụ thể AT 1: telmisartan  > olmesartan > candesartan > valsartan > 

losartan

- Gắn kết protein huyết thương cao > 90% 

(telmisartan 99%) 

- T1/2 thay đổi từng loại (losartan, telmisartan )

Giảm tác dụng phụ ho khan

• Nghiên cứu ONTARGET tiến hành trên bệnh nhân > 55 tuổi, có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch và bị bệnh mạch vành

• Bệnh nhân được chia làm ba nhóm:1- Sử dụng telmisartan 80 mg/ngày.2- Sử dụng ramipril 10 mg/ngày

3- Sử dụng telmisartan 80 mg/ngày + ramipril 10 mg/ngày

Biến cố tim

mạch

Ramipril, n=8576 (%)

Telmisartan , n=8542 (%)

Điều trị kết hợp, n=8502 (%)

Nguy cơ tương đối (khoảng tin cậy 95%), telmisartan vs

ramipril

Nguy cơ tương đối (khoảng tin cậy 95%), điều trị kết hợp vs ramipril

Cơ chế: ức chê tái hấp thu natri ở ống uốn 

xa; giảm tác dụng các chất gây co mạch như vasopressin, noradrenalin

- Làm giảm cả bệnh suất và tử suất do tai biến tim mạch (thử nghiệm ALLHAT) 

- Ưu điểm: giá thành thấp, dung nạp tốt, trên đối tượng người già có THA tâm thu đơn độc, 

bệnh nhân da đen và trên bệnh nhân suy tim

- Tác dụng phụ:

 + Hạ Kali, hạ magiê, tăng calci máu, giảm dung nạp glucose

 + Tăng nhẹ LDL-cholesterol và triglycerid

 + Rối loạn chức năng cương dương

 + Bệnh gút kết hợp với giảm thải trừ urat

Lợi tiểu tương tự thiazid

   - Indapamid, Chlothalidon không gây tác dụng bất lợi trên chuyển hóa và không làm suy giảm chức năng sinh dục

  - Lưu ý: sử dụng liều thấp 12,5-25mg/ngày. 

- Tương tác thuốc:

   + Thuốc chống viêm không steroid -> giảm hiệu quả

   + Lithi -> tăng nguy cơ ngộ độc lithi. 

- Có thể phối hợp với lợi tiểu thiazid/tương 

tự thiazid nhằm hạn chế mất kali

- Sử dụng phổ biến hơn do kháng trị cường aldosteron càng tăng

- Tác dụng phụ:

  + Tăng kali máu => bệnh nhân suy thận  + To vú ở đàn ông, rối loạn kinh nguyệt

- Tương tác thuốc: thuốc ức chế men 

chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin  

Nhóm kháng Aldosteron

Spironolacton

Eplerenon

Thuốc tác động ở trung ương

* Metyldopa:

- Hội chứng tăng huyết áp dội ngược

- Chỉ định:

    + Tăng huyết áp kèm suy thận, thiếu máu cơ tim cục bộ phụ nữ mang thai

    + Khoảng liều thường dùng 0.5 - 2g/ngày

* Clonidin, guanabenz:

  + Thường thấy nhất là khô miệng và buồn 

nôn, đôi khi gặp rối loạn chức năng sinh dục   + Tăng huyết áp dội ngược

   + Thuốc này dùng thích hợp cho người già vì 

ít hạ huyết áp thế đứng

Thuốc liệt hạch

• Cơ chế: Đối kháng cạnh tranh với 

acetylcholin  => gây liệt giao cảm và liệt phó giao cảm

• Mecamylamin, trimethaphan

Thuốc tác động ở ngoại biên

* Reserpin:

- Tác dụng phụ:

• Thường xảy ra nhất là trầm cảm

• Buồn ngủ, nghẹt mũi, tăng cân cũng thường xảy ra

• Loét dạ dày, liệt dương, phù 

Chỉ định

- Cao huyết áp nhẹ và trung bình, do có 

nhiều tác dụng phụ nên ít dùng

- Không dùng chung với IMAO, thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng

Guanethidin

Guanethidin

Thời gian bán hủy dài (5 ngày).

- Khởi đầu tác động chậm (1 - 2 tuần) 

• Tác dụng phụ: thường gặp nhất là hạ 

huyết áp thế đứng (37%), tác dụng này phụ thuộc liều lượng. Ngoài ra còn có liệt dương, tiêu chảy, nghẹt mũi…

www.themegallery.com

theo đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, 

suy tim, nhịp nhanh, mang thai, bệnh động mạch vành

   Đặc điểm: thời gian tác dụng khác nhau,  

tính chọn lọc trên β1 (phụ thuộc liều) , tính hướng lipid và hoạt tính giao cảm nội tại

www.themegallery.com

- Tác dụng phụ:

   + Ngủ gà, đau cơ chân khi vận động, rối 

loạn cương dương, ác mộng và làm tăng 

nặng bệnh mạch máu ngoại vi cũng như hội chứng Raynaud. 

   + Thuốc tăng nguy cơ co thắt phế quản (β2)

   + Suy giảm kiểm soát glucose, giảm HDL-cholesterol và tăng triglycerid

Tác động của những loại thuốc chẹn β trên

phế quản ở những bệnh nhân bị hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Thuốc ức chế alpha adrenergic

* Prazosin:

  Thuốc giãn mạch làm giảm sức cản mạch gây phản xạ bù qua trung gian thụ áp, hệ giao cảm trung ương và hệ RAA => không gây hạ huyết áp thế đứng và rối loạn chức năng sinh dục

• Phân nhóm dihydropyridin (DHP): nifedipin, amlodipin, felodipin

- Tác dụng ????

- Nifedipin, nicardipin có tác dụng ngắn, 

nhanh và mạnh => bất lợi: giãn mạch quá nhanh và sử dụng nhiều lần

- Tác dụng phụ: 

    + Phù ngoại vi phụ thuộc liều

     + Chứng đỏ bừng, trống ngực, tim nhanh, nhức đầu và tăng sản lợi

• Phân nhóm non-dihydropyridin (NDHP) 

verapamil và diltiazem

- Tác động vào mô nút -> làm chậm nhịp -> nhịp nhanh trên thất. 

- Làm giãn mạch vành nên được sử dụng trong các trường hợp đau thắt ngực. 

- Ít gây phù ngoại vi

- Tác dụng phụ

    + Giảm co bóp cơ tim, chậm nhịp    + Táo bón (verapamil)

- Thận trọng phối hợp với ức chế beta

www.themegallery.com

Bảng phân loại ƯC kênh Calci 

Hydralazin

• Chỉ định: tăng huyết áp trung bình, nặng 

(uống) và ác tính (tiêm bắp và tĩnh mạch)

• Tác dụng phụ: nhức đầu, ói mửa, tim 

nhanh, hội chứng giông lupus ban đỏ 

Minoxidil

• Chỉ định:

   + Tăng huyết áp nặng và khó chữa

   + Thay cho hydralazin trong trường hợp suy thận. 

   + Tăng huyết áp nặng không đáp ứng vối hydralazin

• Tác dụng phụ: tăng cân, rậm lông, tăng 

phản xạ giao cảm, giữ muối và nước 

Diazoxid

Tác dụng phụ

Tăng phản xạ giao cảm, tăng đường huyết.Giữ muối và nước, gây phù ở người suy tim

Natri nitroprussiat

• Là thuốc giãn mạch mạnh, sử dụng bằng đường tiêm chích

• Làm giãn cả tiểu động mạch và tĩnh mạch

• Tác dụng phụ: Nôn, toát mồ hôi, buồn 

nôn, nhức đầu, hồi hộp  do độc tính của thiocyanat

Kháng  aldosterol

HATTr ≥ 90 mmHg

www.themegallery.com

Phối hợp thuốc

Ưu điểm:

- Dùng phối hợp thuốc liều thấp sẽ ít gặp tác dụng phụ hơn dùng đơn độc thuốc liều cao

- Đem lại hiệu quả trên những bệnh nhân có 

HA rất cao hoặc đã có tổn thương cơ quan đích

- Giúp tối ưu hóa việc tuân thủ điều trị

- Đạt đích HA sớm hơn, có lợi đối với 

những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao 

- Cơ chế tác dụng khác nhau

- Chứng cứ về việc phối hợp

- Giúp bệnh nhân dung nạp thuốc tốt hơn

www.themegallery.com

THA ở người cao tuổi

- Có sự khác biệt HA “mục tiêu” giữa JNC VII và JNC VIII

- Lưu ý tư thế đứng và ngồi 

- Một số khuyến cáo:

  + Thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid thuốc chẹn kênh calci phân nhóm DHP giảm bệnh suất và tử suất bệnh tim mạch do THA tâm thu đơn độc

   + Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (losartan) hiệu quả hơn thuốc chẹn beta (atenolol) về giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong do bệnh tim mạch

• ĐTĐ typ 2: phổ biến

- Tăng biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ

- Tăng nguy cơ tử vong

THA ở bệnh thận

- Đích HA cần đạt tối ưu là <130/80mmHg 

và giảm xuống dưới 125/75mmHg 

- Có thể đem thêm lợi ích ở bệnh nhân suy thận mạn có protein niệu >1g/24 giờ

- Lưu ý trên bệnh nhân có bệnh mạch thận

UCMC trong THA + bệnh thận

- Giảm được lượng protein mất qua nước tiểu trong 24 giờ

- Sử dụng trong những trường hợp protein 

niệu 24 giờ trên 3g 

- Sử dụng thuốc: UCMC + lợi tiểu quai + chẹn kênh calci DHP

- Đối với suy thận mãn, khi creatinin huyết tương lớn hơn 2.5 mg/dl thì lợi tiểu quai là thuốc điều trị hiệu quả nhất do ứ muối và nước

- Suy thận nặng -> lợi tiểu thiazid không 

hiệu quả

   + Labetalol: THA kháng thuốc ở thai kỳ thứ 3

- Tránh sử dụng thuốc ức chế men chuyển 

và ức chế thụ thể angiotensin 

THA cấp cứu và khẩn cấp

- Trường hợp THA trầm trọng 

(>180/120mmHg): bệnh não THA, xuất huyết trong não, nhồi máu cơ tim cấp tính, suy thất trái cấp tính kèm phù phổi, đau thắt ngực, 

phình động mạch chủ bóc tách hay sản giật. 

- Chủ yếu sử dụng qua đường tĩnh mạch:   + Sodium nitroprusside 

Diễn biến: các biểu hiện đau đầu và ngủ li 

Cận lâm sàng:

  Creatinin huyết thanh 298 μmol/L (60-110 μmol/L)

  Ure huyết thanh 10,5 mmol/L (3,2 – 6,6 

mmol/L)

  Protein niệu +++

  Hồng cầu niệu +++

www.themegallery.com

Thank You!