Bài giảng Bệnh động mạch vành hội chứng mạch vành cấp nhồi máu cơ tim cấp ở người cao tuổi - PGS.TS. Hồ Thượng Dũng

Bài giảng với các nội dung bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim; bệnh mạch vành; các thể lâm sàng bệnh mạch vành; thời gian tăng các Biomarker cơ tim sau khi bị nhồi máu cơ tim cấp; thay đổi tiêu chuẩn trong định nghĩa nhồi máu cơ tim; can thiệp động mạch vành...

5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM 2

BỆNH MẠCH VÀNH

( Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM )

BMV ( TMCTCB ) là hậu quả của mất cân bằng cung- cầu ôxy cơ tim do tưới máu không đủ, gây thiếu máu cơ tim hoặc

hoại tử cơ tim

 CẦU ÔXY cơ tim > CUNG ÔXY cơ tim

5/18/2016 PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống Nhất- TP HCM 3

NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH

I Bệnh ĐM vành do xơ vữa động mạch

 Chủ yếu là do XVĐM

II Bệnh ĐM vành không do xơ vữa: ít

3- Suy tim do bệnh mạch vành: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (có/không tiền sử NMCT)

4- Đột tử do tim

TnT/I tăng/ giảm TnT/I bình thường

NMCT có ST chênh lên

NMCT không

ST chênh ĐTNKÔĐ

PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, BMôn Lão, ĐHYD, TPHCM

Cơ chế bệnh sinh của

HCMVC

Gây hẹp tắc

lòng

Co thắt mạch máu

và Huyết khối tại chổ

Nứt vỡ mảng XV cấp

Mảng XV

không ổn

định

Ambrose JA J Am Coll Cardiol 1985;6:1233-8.

Finn AV, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:1282-92.

ACUTE ISCHEMIC SYMPTOMS

ECG changes of new ischemia

5/18/2016

PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống

Thời gian tăng các biomarker cơ tim

sau khi bị NMCT cấp

Shapiro BP, Jaffe AS Cardiac biomarkers In: Murphy JG, Lloyd MA, editors Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook 3 rd ed Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA,

2007:773–80 Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.

5/18/2016

PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống

Anonymous (March 1979) "Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease Report of the Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization task force on

standardization of clinical nomenclature" Circulation 59 (3): 607–9

lasting for more than 20 minutes

WHO criteria formulated in 1979 have classically been used to diagnose MI; a patient is diagnosed with MI if two (probable) or three (definite) of the

following criteria are satisfied:

Thay đổi Tiêu chuẩn trong

ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

5/18/2016

PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống

Thay đổi Tiêu chuẩn trong

ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

5/18/2016

PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống

ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

NMCTC được định

nghĩa như là chết tế

bào cơ tim do thiếu

máu cơ tim kéo dài

 Men tim đặc hiệu phải tăng

PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

Định Nghĩa NMCT Cấp đồng thuận 3 của

ESC/ACCF/AHA/WHF 2012

5/18/2016

PGS.TS.HồThượngDũng- BV Thống

5/18/2016 16

PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT type 1 và 2

ESC/ACCF/AHA/WHF 2012

Phát hiện gia tăng và/hoặc giảm sau đó của men tim (

đb Troponin ) ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99

mới, LBBB mới xuất hiện )

Phân loại NHỒI MÁU CƠ TIM

Theo đồng thuận toàn cầu 2012

 Týp1: NMCT xảy ra tự nhiên (nguyên phát)

 Týp 2: NMCT thứ phát do mất cân bằng cung cầu Ôxy cơ tim

 Týp 3: NMCT gây ra đột tử

 Týp 4a: NMCT liên quan can thiệp, do thủ thuật

 Týp 4b: NMCT liên quan can thiệp, do HK stent

 Týp 5: NMCT liên quan mổ bắc cầu

PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,

GISSI-I 1986

5/18/2016 PGS.TS.Hồ Thượng Dũng-BV Thống Nhất-Bộ Môn Lão Khoa-TP HCM 20

NGUYÊN LÝ ĐIỀU TRỊ NMCT HIỆN NAY

Tăng khối lượng cơ tim được cứu sống

= Thời gian phát hiện bệnh sớm và

điều trị sớm bằng  tái tưới máu

= Thời gian là khối lượng cơ tim

= Giảm Hậu quả- Giảm Biến

chứng-Giảm Tử vong

5/18/2016 22

PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM

PPCI

Tiêu Sợi Huyết

TÁI TƯỚI MÁU ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU NMCTSTCL

CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

Can thiệp Động mạch vành phải

Liệu pháp Tiêu sợi huyết

2 hours after t-PA 6 hours after t-PA

+

ICH

0.5-1.0%

of pts

- Phục hồi dòng chảy TIMI 3, cao nhất khoảng 55% (rt-PA), +

- Tăng tần suất TMCT tái phát và tái nhồi máu cơ tim

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

P<0.0001 p=0.0002

N = 7,739

Keeley, Grines Lancet 2003;361:13-20

From PAMI to 23 RCTs of PCI vs Lysis

p=0.0002

18/05/2016 28

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM

So sánh can thiệp cấp cứu với  TSH

CAN THIỆP TIÊN PHÁT

■ Cửa sổ thời gian hẹp:

18/05/2016 29

CAN THIỆP TIÊN PHÁT

■ Đòi hỏi trang bị- PTV kinh

 As of 2003 most cardiologists

worldwide try to offer primary PCI

to ALL their patients …

 One size seems to fit all

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

…… but there are problems

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

Terkelsen, C J et al JAMA 2010;304:763-771.

Mortality in 6209 Danish Patients

With STEMI Treated With Primary PCI

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

STREAM- STUDY AIM

A strategy of early fibrinolysis followed by

standard primary PCI

in STEMI patients with at least 2 mm ST-elevation

in 2 contiguous leads presenting within 3 hours

of symptom onset and unable to undergo

primary PCI within 1 hour.

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

TIMI FLOW RATES

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

SINGLE ENDPOINTS

UP TO 30 DAYS

invasive (N=94)

Pharmaco-PPCI (N=948)

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

  TSH thành công: CMV trong vòng 3- 24g từ khi

 Chưa được  Tái tưới máu , BN không ổn định: CMV ngay lập tức (I/C)

 Chưa được  Tái tưới máu , BN ổn định: CMV

trước xuất viện (IIa/C)

  TSH thành công: CMV trong vòng 3- 24g từ khi

 Chưa được  Tái tưới máu , BN không ổn định: CMV ngay lập tức (I/C)

 Chưa được  Tái tưới máu , BN ổn định: CMV

trước xuất viện (IIa/C)

  TSH thành công: CMV trong vòng 3- 24g từ khi

 Chưa được  Tái tưới máu , BN không ổn định: CMV ngay lập tức (I/C)

 Chưa được  Tái tưới máu , BN ổn định: CMV

trước xuất viện (IIa/C)

… Con đường nào cũng dẫn đến thành La Mã!

… Con đường nào của ACS cũng dẫn đến Cathlab!

XỬ TRÍ

HCMVC/NMCTC KHÔNG ST CHÊNH LÊN

5/18/2016 PGS.TS.Hồ Thượng Dũng-BV Thống Nhất- Bộ Môn Lão Khoa-TP HCM 41

Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157

Possible ACS Definite ACS

Treatment as

indicated by

alternative diagnosis

ACC/AHA Chronic Stable Angina Guidelines

No Elevation

ST-ST-Elevation

Nondiagnostic ECG Normal initial serum cardiac biomarkers

ST and/or T wave changes Ongoing pain Positive cardiac biomarkers Hemodynamic abnormalities

Evaluate for reperfusion therapy

ACC/AHA STEMI Guidelines

Observe

≥ 12 h from symptom onset

No recurrent pain; negative

follow-up studies

Recurrent ischemic pain or positive follow-up studies

Diagnosis of ACS confirmed

Stress study to provoke ischemia

Consider evaluation of LV function if

ischemia is present (tests may be

performed either prior to discharge or

as outpatient) Negative

Admit to hospital Manage via acute ischemia

pathway

Phác đồ xử trí HCMVC

Fox KA et al J Am Coll Cardiol 2010;55:2435–45

CV Death or MI

Can thiệp thường qui sớm so với

Can thiệp theo chương trình

0 10

Khoảng phát hiện chẩn đoán

của các thế hệ XN Troponin

Bách phân vị thứ 99

2-6g sau sự cố

>8-12g sau sự cố

Adapted from: Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 583-594

XN Troponin độ nhạy cao

XN Troponin gần đây

XN Troponin trước đây

Hoại tử

Thiếu máu hoặc hoại tử nhỏ

PGS TS Hồ Thượng Dũng

BV Thống Nhất, TPHCM,

201545

Sự giằng co giữa Độ nhậy và Độ đặc hiệu

Xác định Delta tối ưu

PGS.TS.HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BộMônLãoKhoa-TP HCM

Men Troponin tim tăng cao do

tổn thương cơ tim (Myocardial Injury)

 Tổn thương TMCBCT nguyên phát (týp 1)

 Tổn thương TMCBCT do mất cân bằng cung/cầu

ôxy cơ tim (týp 2)

 Tổn thương không liên quan thiếu máu cơ tim

 Tổn thương cơ tim do đa yếu tố hay không xác định

 Tăng men tim đặc hiệu là điều kiện cần thiết quan trọng nhưng chưa là điều kiện đủ  NMCT

 Men Troponin: Chú ý sự gia tăng men tim cấp với tăng mạn (biến đổi động học men tim)

 Lâm sàng: Chú ý phân biệt các nguyên

nhân cấp với các nguyên nhân khác

Các nguyên tắc để gián biệt

NMCT với Tổn thương cơ tim do NN khác

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

18/05/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 201548

hs Troponin và phác đồ

18/05/2016PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015

Chẩn đoán NMCTC dựa trên

động học gia tăng hs- Troponin T

49

KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN

VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ

PGS TS Hồ Thượng

Dũng BV Thống Nhất- TP HCM

Phân tầng nguy cơ sớm

Risk Score App

Chiến lược tiếp cận điều trị

Lượng giá

- Đáp ứng điều trị NK

- Marker sinh học tim

- ĐTĐ

- Siêu âm tim

- Tính thangđiểm nguy cơ(TIMI, GRACE)

- Tiêuchuẩn nguy cơ

NN không BMV

Chiến lược điều trị can thiệp hay bảo tồn

ESC 2015

Khuyến cáo Loại Mức BC

Can thiệp (trong vòng 72 h từ khi có triệu chứng) cho các BN :

•Ít nhất có một nguy cơ cao

•Tái phát triệu chứng.

tim, rối loạn nhịp tim đe dọa cuộc sống, huyết động không ổn định) I C

một nguy cơ ban đầu cao I A

Điều trị bảo tồn nguy cơ thấp, không có triệu chứng tái phát I A

Chiến lược tái thông ĐMV (can thiệp hay phẫu thuật) dựa trên hình ảnh cụ thể tổn

thương ĐMV nhẹ hay nặng ( nên dùng thang điểm SYNTAX score), và dựa trên

quyết định của chuyên gia trong trung tâm

Stent phủ thuốc (DES) được chỉ định dựa trên đặc điểm tổn thương cụ thể, khả

năng dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép I A

Can thiệp tổn thương chưa hẹp đáng kể là không được chỉ định

III C

Chụp ĐMV thường quy cho mọi BN nguy cơ thấp (không được khuyến cáo)

Jneid et al J Am Coll Cardiol 2012;60(7):645-681

It is reasonable to choose an early invasive

over a delayed invasive strategy for initially stabilized high-risk patients with UA/NSTEMI.* For patients not at high risk, a delayed invasive

approach is also reasonable

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

*Immediate catheterization/angiography is recommended for unstable patients.

Thời điểm can thiệp trong ACS/NSTEMI

Jneid et al J Am Coll Cardiol 2012;60(7):645-681

It is reasonable to choose an early invasive

over a delayed invasive strategy for initially stabilized high-risk patients with UA/NSTEMI.* For patients not at high risk, a delayed invasive

approach is also reasonable

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

*Immediate catheterization/angiography is recommended for unstable patients.

Thời điểm can thiệp trong ACS/NSTEMI

ACC/AHA/SCAI- 2012

Sự khác biệt giữa STEMI với NSTEMI?

− Cơ chế bệnh sinh?

− Chẩn đoán?

− Thái độ điều trị?

PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

 Chỉ có STEMI mới có “ Thời gian vàng ” (Golden time)

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM

Biến chứng xuất huyết

Biến chứng xuất huyết

Tại sao BC Xuất huyết

là YT tiên lượng mạnh?

thuốc chống đông

khẩn cấp do BC xuất huyết

TMCT, nên BC Xuất huyết thường xảy ra trên BN có

7 Dấu hiệu báo hiệu các ca PCI hoặc CABG kéo dài

1. Hậu quả rối loạn huyết động

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM

5/18/2016 64

TS Hồ Thượng Dũng- BV

Thống Nhất

Phải đánh giá nguy cơ xuất huyết của riêng từng cá

thể dựa trên đặc điểm bản thân (sử dụng thang điểm nguy cơ), kiểu xuất huyết và thời gian điều trị thuốc- I C

Để giảm nguy cơ xuất huyết ở BN có nguy cơ cao, cần

kết hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc

(thủ thuật, đường vào ) - I C

Truyền máu có ảnh hưởng xấu trên dự hậu do đó chỉ

được chỉ định sau khi xem xét cẩn thận trên từng BN,

nhưng không nên dùng khi HĐH còn ổn định, Hct> 25%

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM

THANG ĐIỂM CRUSADE ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT TRONG BV

PGS TS Hồ Thượng

Dũng BV Thống Nhất- TP HCMPGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM

18/05/2016 66

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống

Nhất- TP HCM

Cân bằng giữa Huyết khối và Xuất huyết

Trong bối cảnh phối hợp cả hai

18/05/2016 67

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống

Nhất- TP HCM

Cân bằng giữa Huyết khối và Xuất huyết

Trong bối cảnh phối hợp đa yếu tố

Điều trị Tái tưới máu

Điều trị dài ngày/phòng ngừa thứ phát

Các biện pháp điều trị cơ bản hiện nay trong

Chống đau thắt ngực

Beta-blocker Nitroglycerin Diltiazem

Hạ Lipid và ổn định xơ vữa Statins

Chống ngưng tập tiểu cầu

Aspirin Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor

Chống đông

Heparin Enoxaparin Fondaparinux Bivalirudin

Can thiệp nếu có chỉ định Chụp ĐMV ± Can thiệp ĐMV

HCMVC/NMCT và

Can thiệp mạch vành

ở Người cao tuổi (NCT)

CÓ GÌ KHÁC BIỆT ?

 > 50% số bệnh nhân can thiệp > 60 tuổi

Gần đây rất nhiều NC khảo sát

5/18/2016 74 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

Tại sao NCT khác biệt?

Ảnh hưởng lão hóa lên hệ tim mạch

 Chức năng TB nội mạc suy giảm do tác động

nhiều YTNC kéo dài

 Chức năng nút xoang suy giảm

 Gia tăng độ cứng (Stiffness) của cơ tim và thành mạch máu

 Giảm đáp ứng các thụ thể áp lực (baroreceptor)

và  -adrenergic

 Chức năng thất trái: ↑ LVEDP; ↓diastolic filling; ↑ afterload (arterial stiffening); ↑myocardial thickness; Lower EF; Lower cardiac output

Net effect - Large reduction in CV reserve  KQ cuối cùng- Giảm nặng

dự trữ chức năng tim mạch

 Vôi hóa lớp trung mạc

Tại sao NCT khác biệt?

Ảnh hưởng lão hóa lên hệ tim mạch

đòi hỏi kỹ thuật và dụng cụ nhiều hơn

5/18/2016 76 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

Tại sao NCT khác biệt?

Các tình trạng thường kết hợp với tuổi cao

Tuổi sinh học (Biological Age)

 Các thay đổi điều tiết Hormon: Cortisol, TSH, RAS,

ADH, BNP, Sympathetic nervous system,

 Suy giảm (Frailty) – HC lão khoa, gia tăng tính dễ tổn

thương với stress- sang chấn do tình trạng suy giảm dự

trữ trong cường độ hoạt động và chức năng của nhiều cơ

quan hệ thống ở NCT

 Tàn tật (Disability)

 Suy giảm tâm thần- nhận thức (Cognitive dysfunction)

PGS TS Hồ Thượng

Dũng-BV Thống Nhất- TP HCM77

Tình trạng bệnh tật kèm theo và tình trạng suy giảm

gia tăng theo tuổi ở BN NCT NMCT

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất- TP HCM

5/18/2016 78 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

Biến đổi quá trình đông máu và chảy máu ở

NGƯỜI CAO TUỔI

 Giảm đáp ứng với sang chấn và tính toàn vẹn của

mạch máu

hơn

 Phóng thích t-PA gia tăng theo tuổi (demopressin)

 Tăng sinh Thrombin theo tuổi:  Fibrinogen,  YT

IX/X

tình trạng Suy giảm (Frailty)

J Thrombosis and Hemostasis, Lakatta Circ 2003,

Gudnason JThrombosis and Hemostasis

DỄ ĐÔNG MÁU

DỄ CHẢY MÁU

DỄ CHẢY MÁU

DỄ ĐÔNG MÁU

5/18/2016 79 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

Biến đổi quá trình đông máu và chảy máu ở

NGƯỜI CAO TUỔI

 Giảm đáp ứng với sang chấn và tính toàn vẹn của

mạch máu

hơn

 Phóng thích t-PA gia tăng theo tuổi (demopressin)

 Tăng sinh Thrombin theo tuổi:  Fibrinogen,  YT

IX/X

tình trạng Suy giảm (Frailty)

J Thrombosis and Hemostasis, Lakatta Circ 2003,

Gudnason JThrombosis and Hemostasis

Mô hình chẩn đoán BN cao tuổi

Difficulty or dependency in daily living

≥ 2 medical conditions

PGS TS Hồ Thượng

Dũng-BV Thống Nhất- TP HCM82

Kết cục lâm sàng phân bố theo tuổi

Vaccarino et al Ann of Int Med 2001; 134: 173-181

Post myocardial infarction

5/18/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM 84

Can thiệp mạch vành ở người cao tuổi có kết quả kém hơn so với người trẻ

Kết quả can thiệp vành

ở người cao tuổi

Reasons Reperfusion Missed

5/18/2016 87 PGS TS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TP HCM

Nguyên tắc chung về hiệu quả ĐT

(General principle)

(absolute) benefit of a more aggressive

PGS TS Hồ Thượng

Dũng-BV Thống Nhất- TP HCM88

Chiến lược điều trị can thiệp sớm

PGS TS Hồ Thượng

Dũng-BV Thống Nhất- TP HCM89