Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt tại bệnh viện tâm thần TW

Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) là một trong những bệnh tâm thần đặt ra nhiều vấn đề nan giải trong tâm thần học không những vì bệnh căn chưa rõ ràng, bệnh có tiến triển mãn tính, hay tái phát, thường dẫn đến tàn phế mất khả năng lao động, học tập, có những hành vi nguy hại đến bản thân và người xung quanh, mà vì số bệnh nhân TTPL chiếm tỷ lệ khá lớn. Bệnh TTPL ở nhiều nước trên thế giới có tỷ lệ trung bình là 1% số dân. ở Việt Nam, khoảng 0,31% số dân mắc bệnh TTPL20. Điều trị bệnh TTPL cần phải kết hợp nhiều liệu pháp khác nhau: liệu pháp tâm lý, liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội, liệu pháp hoá dược. Trong đó liệu pháp hoá dược đóng vai trò quan trọng, nhất là trong giai đoạn cấp tính. Năm 1952, Clopromazine lần đầu tiên được sử dụns trong lâm sàng tâm thần cho kết quả tốt và mở đầu cho việc sử dụng thuốc chữa bệnh tâm thần. Sau đó là sự ra đời của hàng loạt thuốc chống loạn thần khác như Haloperidol, Levomepromazine..., và liệu pháp hoá dược đã tạo thành nền tảng vững chắc cho việc điều trị bệnh TTPL. Nhưng bên cạnh những ích lợi do thuốc đem lại trong việc điều trị bệnh, thuốc chống loạn thần điển hình cũng gây ra những tác dụng KMM nghiêm trọng. Vì vậy hiện nay ở nhiều nước trên thế giói đã sử dụng thuốc chống loạn thần mới thay thế, nhưng chi phí cho việc sử dụng các loại thuốc này rất cao. ở nước ta, điều kiện kinh tế chưa đủ để sử dụng các thuốc chống loạn thần mới thay thế, do đó chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh TTPL tại bệnh viện Tâm thần Trung ương I” vói 2 mục tiêu chính: 1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trons điều trị TTPL tại bệnh viện Tâm thần TW I. 2. Khảo sát và đánh giá tình hình gặp tác dụng KMM do thuốc điều trị bênh TTPL. ĐẬT VẤN ĐỂ

BỘ Y TÊTRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

❖❖❖

PHAN THỊ THU TRANG

ĐIỂU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN

TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 2001-2006)

Người hướng dẫn

Nơi thực hiện

Thời gian thực hiện

: Ths Phạm Thị Thúy Vân Ths Nguyễn Hữu Chiến: Bộ môn Dược lâm sàng Bệnh viện Tâm thần Trung ương I: Tháng 1-5/2006

ỉ ớ o y

T ' I I

£ Ờ 9 ^ ^ i Ầ M Ỡ Ì l

Qifcx ^htạăn ^ h ị ^hẦtý, (ĩ)â tt — ^ iả ttạ oièn Im tti&tt nữưổc lảitL iAnfj.,

Qífcjt QíụẮtụén 'Tôữu &iiề*i - ^yưềtiạ pJtJầtLạ k ỉ' tuHieh tểtiạ hđftf

^ ¿ n h lù ètL ÇîÔML ỉU ÁtL Ç îe^ing, (ịítín ạ

tâjfLf tiụhìêti eứíí ¿tí hj&àtt íhAnh Luậti ixări tùuj,

- ^áíL thầụ e& trmiạ im mân <T)ưổ*t Lăttt sAtiạ.

iùê*Lf eúíL ụ, lìAíí iẬ íHỀu t»i lạ i (BỀtili ƠỈỀTL ÇîÙML thuềi Çîifunif (líđnụ 5

giúft ¿G? iÃp, æefi ta& Ituù, điỀu UiètL thuậtt Lờif eung, íMft ehớ^ tồi những, tà i liỀíi íMtL ỉh iỉt tr^tq^ quá trìtiíi kjơỉưt IhÎLtih Luận txảtL.

ũuếi eùtiạ, tềi æÙL ạửi Lồi hiẾÍ Ổ*L SMU iẨe tối tấ t eẢ ỈUỊtL lĩềf nụiíồi thãn

húĩin thành luảtL oủtL.

nài nạiiiẬ, 1Ọ/5/2006 Sinh tùỀn

Çjki Çîku Çîr^inif^

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ATK la ; Thuốc an thần kinh thế hệ một an dịu

ATK Ib : Thuốc an thần kinh thế hệ một đa năng

DSM ; Qiẩn đoán rối loạn tâm thần của hiệp hội tâm thần học

Mỹ (American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder)

ICD ; Phân loại bệnh quốc tế và những vấn đề liên quan đến

sức khỏe (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)

Tác dụng KMM ; Tác dụng không mong muốn

TTPL : Tâm thần phân liệt

TTYTTG ; Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VÂN ĐỂ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1- Bệnh tâm thần phân liệt 2

1.1.1- Định nghĩa 2

1.1.2- Nguyên nhân phát sinh 2

1.1.3- Các biểu hiện lâm sàng của bệnh TTPL 3

1.1.3.1-Nhóm các triệu chứng dương tính 3

1.1.3.2-Nhóm các triệu chứng âm tính 3

1.1.4- Các giai đoạn bệnh TTPL, tiến triển, tiên lượng bệnh 4

1.1.4.1-Các giai đoạn bệnh 4

1.1.4.2-Tiến triển bệnh 6

1.1.4.3-Tiên lượng bệnh 6

1.1.5- Qiẩn đoán 6

1.1.5.1-Qiẩn đoán xác định bệnh 6

1.1.5.2-Tiêu chuẩn loại trừ 8

1.1.5.3-Chẩn đoán các thể lâm sàng 8

1.2- Điều tr ị 9

1.2.1- Liệu pháp tâm lý-xã hội 10

1.2.2- Liệu pháp sinh học 10

1.2.2.1 Liệu pháp sốc điện và sốc insulin 10

1.2.2.2 Liệu pháp hóa dược 10

1.3- Các thuốc A TK 11

1.3.1- Định nghĩa 11

1.3.2.1-Theo cấu trúc hóa học 12

1.3.2.2-Theo tác dụng lâm sàng 12

1.3.2.3-Theo thế hệ 13

1.3.3- Đặc điểm tác d ụ n g 13

1.3.3.1- Tác dụng chung của thuốc ATK 13

1.3.3.2- Tác dụng riêng 13

1.3.4- Tương tác thuốc 14

1.3.5- Tai biến do thuốc ATK trên một số cơ quan 15

1.3.5.1-Tai biến hiếm và nặng 15

1.3.5.2-Các tai biến khác 15

CHƯƠNG 2: Đ ố l TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 2.1- Đối tượng nghiên cứu 18

2.2- Phưoỉng pháp nghiên cứu 18

2.3- Nội dung nghiên cứu 19

2.3.1- Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 19

2.3.2- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc 19

2.3.3- Khảo sát tình hình gặp tác dụng phụ trong điều trị 19

2 4 -Xử lý kết quả 19

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN 3.1- Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 3.1.1- Tuổi bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu và giới tính 20

3.1.2- Tuổi khởi phát bệnh 21

3.1.3- Thời gian mắc bệnh 22

3.1.4- Tiền sử bệnh tâm thần của gia đình 23

3.1.5- Tình trạng hôn nhân 24

3.1.6- Nơi cư trú và nghề nghiệp 24

3.1.7- Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 26

3.1.8- Các thể bệnh tâm thần phân liệt 27

3.1.9- Bệnh mắc kèm 28

3.2- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc 3.2.1- Các thuốc ATK thường được sử dụng 29

3.2.2- Các thuốc điều trị hỗ trợ 31

3.2.3- Các thuốc điều trị bệnh mắc kèm và điều trị ADR 33

3.2.4- Các kiểu phác đồ thuốc A T K 34

3.2.5- Thay đổi phác đồ điều t r ị 36

3.2.6- Liều dùng của các thuốc ATK 38

3.2.7- Đường dùng thuốc 40

3.2.8- Thời gian điều trị 40

3.3- Khảo sát tình hình gặp tác dụng phụ trong điều trị 3.3.1- Các tác dụng KMM 41

3.3.2- Tỷ lệ các thuốc nghi ngờ gây tác dụng KMM 42

3.3.3- Giám sát tác dụng KMM bằng xét nghiệm cận lâm sàng 43

KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 4.1 Kết lu ận 45

4.1.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân 45

4.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc 45

4.1.3 Tác dụngK M M 46

4.2 Đề x u ấ t 46

Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) là một trong những bệnh tâm thần đặt

ra nhiều vấn đề nan giải trong tâm thần học không những vì bệnh căn chưa rõ ràng, bệnh có tiến triển mãn tính, hay tái phát, thường dẫn đến tàn phế mất khả năng lao động, học tập, có những hành vi nguy hại đến bản thân và người xung quanh, mà vì số bệnh nhân TTPL chiếm tỷ lệ khá lớn Bệnh TTPL ở nhiều nước trên thế giới có tỷ lệ trung bình là 1% số dân ở Việt Nam, khoảng0,3-1% số dân mắc bệnh TTPL[20]

Điều trị bệnh TTPL cần phải kết hợp nhiều liệu pháp khác nhau: liệu pháp tâm lý, liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội, liệu pháp hoá dược Trong đó liệu pháp hoá dược đóng vai trò quan trọng, nhất là trong giai đoạn cấp tính Năm 1952, Clopromazine lần đầu tiên được sử dụns trong lâm sàng tâm thần cho kết quả tốt và mở đầu cho việc sử dụng thuốc chữa bệnh tâm thần Sau đó là sự ra đời của hàng loạt thuốc chống loạn thần khác như Haloperidol, Levomepromazine , và liệu pháp hoá dược đã tạo thành nền tảng vững chắc cho việc điều trị bệnh TTPL Nhưng bên cạnh những ích lợi do thuốc đem lại trong việc điều trị bệnh, thuốc chống loạn thần điển hình cũng gây ra những tác dụng KMM nghiêm trọng Vì vậy hiện nay ở nhiều nước trên thế giói đã sử dụng thuốc chống loạn thần mới thay thế, nhưng chi phí cho việc sử dụng các loại thuốc này rất cao ở nước ta, điều kiện kinh tế chưa

đủ để sử dụng các thuốc chống loạn thần mới thay thế, do đó chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh TTPL tại bệnh viện Tâm thần Trung ương I” vói 2 mục tiêu chính:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trons điều trị TTPL tại bệnh viện Tâm thần TW I

2 Khảo sát và đánh giá tình hình gặp tác dụng KMM do thuốc điều trị

ĐẬT VẤN ĐỂ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN1.1- Bệnh tâm thần phân iiệt

1.1.1- Định nghĩa

TTPL là một bệnh loạn thần nặng tiến triển từ từ, có khuynh hướng mãn tính, căn nguyên hiện nay chưa rõ ràng, làm cho người bệnh dần dần tách ra khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong, làm cho tình cảm trở nên khô lạnh dần, khả năng làm việc, học tập ngày một sút kém, có những hành vi, ý nghĩ dị kỳ, khó hiểu [5]

Bệnh tiến triển theo các giai đoạn: báo trước, toàn phát, di chứng và bao gồm nhiều thể lâm sàng khác nhau

Bệnh TTPL là một bệnh khá phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới, tỷ

lệ từ 0.3-1% dân số Bệnh thường bắt đầu ở tuổi 15-35 (50% trước tuổi 25), hiếm gặp trước tuổi 10 và sau tuổi 40 Tỷ lệ mắc giữa nam và nữ là 1/1, tuổi mắc bệnh ở nam sớm hơn ở nữ [27]

1.1.2- Nguyên nhân phát sinh bệnh [10][18]

Đã có rất nhiều cồng trình nghiên cứu được tiến hành, nhưng vấn đề bệnh nguyên và bệnh sinh của bệnh TTPL vẫn chưa được xác định rõ ràng

Nhiều tác giả cho rằng TTPL là bệnh di truyền, nhiều tác giả lại cho rằng TTPL có thể phát sinh sau khi nhiễm trùng, nhiễm độc, sau khi đẻ, sau các sang chấn tâm lý, các biến đổi văn hóa xã hội

Hướng nghiên cứu chủ yếu gần đây nhất là thuyết tăng hoạt động hệ phản ứng Dopamin-một chất trung gian thần kinh Thuyết này cho phép lý giải nhiều sự kiện lâm sàng và nhất là tác dụng của thuốc chống loạn thần, nên có thể nghĩ là các hoang tưỏng, ảo giác hay gặp trong TTPL có liên quan đến chất Dopamin

Tóm lại, bệnh TTPL do nhiều nguyên nhân gây ra, do sự tác động qua lại của các nhân tố thuộc tính cơ thể và các nhân tố thuộc ngoại lai

1.1.3" Các biểu hiện lâm sàng của bệnh TTPL [5][15]

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh TTPL vô cùng phong phú, phức tạp

và luôn biến đổi, biểu hiện trên tất cả các mặt hoạt động tâm thần Đa số các tác giả chia chúng thành 2 nhóm triệu chứng chính;

1.1.3.1- Nhóm triệu chứng dương tính

- Các rối loạn tư duy: Chủ yếu là các hoang tưởng

+ Hoang tưởng bị chi phối: bệnh nhân cho rằng có một thế lực, người nào

đó chi phối suy nghĩ, hành vi cảm xúc của họ

+ Hoang tưởng bị hại: bệnh nhân cho rằng có ai đó tìm cách hại mình.+ Hoang tưởng liên hệ: mọi việc xung quanh đều được bệnh nhân gán cho một ý nghĩa đặc biệt khác thường như nói xấu bệnh nhân

+ Hoang tưởng ghen tuông: bệnh nhân luôn nghĩ rằng vợ hoặc chồng không chung thủy dù không có bằng chứng

+ Hoang tưcmg tự cao: bệnh nhân cho rằng mình là người tài giỏi, quyền lực lớn trong nước hay trên thế giới

+ Hoang tưởng được yêu: bệnh nhân cho rằng có người nào hay có nhiều ngưòd yêu mình

+ Hoang tưởng kỳ quái: bệnh nhân cho rằng nội tạng của mình bị hỏng, nói chuyện với người âm, điều khiển được mưa nắng

- Các rối loạn tri giác: Chủ yếu là các ảo giác

+ Ảo thanh: thường gặp là tiếng nói rõ ràng vói nội dung mắng chửi hoặc dọa nạt, hay những tiếng vo vo, u u

+ Ảo thị: hay kết hợp với ảo thanh, nhìn thấy ngưòd hay ma quỷ

+ Ảo giác vị giác và ảo giác xúc giác rất ít gặp

- Các rối loạn hoạt động

+ Kích động với những động tác si dại, vô nghĩa, thiếu tự nhiên như gào thét, đập phá, cười hô hố

+ Kích động căng trương lực với những động tác dị thường như rung đùi, lắc người nhịp nhàng, mắt trừng trừng

+ Xung động phân liệt: bệnh nhân đột nhiên nhảy xuống giường, đánh người khác, xé quần áo

- Các rối loạn tư duy:

+ Ngôn ngữ nghèo nàn: giảm sút ý tưởng diễn đạt, từ ngữ khi giao tiếp.+ Tư duy chậm chạp: bệnh nhân phải suy nghĩ lâu mới trả lời được

+ Tư duy ngắt quãng; bệnh nhân đang nói tự nhiên ngừng, một lúc sau mới nói tiếp nhưng với chủ đề khác

- Các rối loạn hoạt động có ý chí:

+Thiếu ý chí: mất khả năng khỏi đầu, khả năng duy trì và kiểm soát các hoạt động có ý chí

+ Lười nhác, thụ động trong lao động và học tập

+ Kém chăm sóc bản thân: vệ sinh bẩn, ăn mặc lôi thôi

+ Tránh né xã hội: ngại giao tiếp, mất cỏíi mở, sống trong thế giới tự kỷ

- Các rối loạn hoạt động bản năng:

+ Rối loạn ăn uống, giấc ngủ: ăn nhiều, ăn bẩn, mất ngủ

+ Rối loạn tình dục: giảm ham muốn tình dục, có khi muốn giải tỏa bản năng tình dục

1.1.4- Các giai đoạn bệnh TTPL, tiến triển và tiên lượng bệnh [5][10][18]1.1.4.1- Các giai đoạn bệnh

- Giai đoạn báo trước

+ Người bệnh càng ngày càng khó khăn trong học tập, công tác, đầu óc mù

mờ khó suy nghĩ Cảm xúc lạnh nhạt dần, khó thích ứng với ngoại cảnh, giảm dần các thích thú trước đây Một số bệnh nhân biểu hiện trạng thái giống suy nhược thần kinh, đau đâu, mất ngủ, chóng mệt mỏi, khó tiếp thu cái mới, bồn chồn, dễ nổi nóng

+ Sau đó cảm giác bị động tăng dần, không theo kịp những biến đổi xung quanh

+ Khi bệnh TTPL tiến triển chậm, từ từ thường khó xác định dược bệnh bắt đầu từ lúc nào

+ Giai đoạn này, bệnh TTPL có thể bắt đầu cấp tính, bán cấp hay phát sinh

từ từ

+ Bệnh TTPL phát sinh cấp và bán cấp có nhiều nét khả quan về tiên lượng, phát sinh từ từ thường tiến triển xấu

- Giai đoạn toàn phát

Các triệu chứng khởi đầu nặng dần lên đồng thời xuất hiện các triệu chứng loạn thần bao gồm ảo giác, hoang tưỏng, hiện tượng tâm thần tự động

và các triệu chứng âm tính như tính khó hiểu, khó thâm nhập, thu mình ngại tiếp xúc Trong giai đoạn này, có thể định thể chắc chắn hơn dựa trên các triệu chứng hay hội chứng nổi bật lên hàng đầu và chiếm đa số thòri gian

- Giai đoạn di chứng

+ Các triệu chứng loạn thần như hoang tưỏng, ảo giác mất đi hoặc mờ nhạt Các triệu chứng âm tính nổi bật, người bệnh vẫn bảo toàn được lâu dài kiến thức, trí nhớ, duy trì khả năng nghề nghiệp một thời gian dài

Không phải người bệnh TIPL nào cũng tiến triển qua 3 giai đoạn trên mà

có thể ngay từ đầu đã phát triển dưới một thể nhất định hoặc sớm xuất hiện những nét sa sút tâm thần

1.1.4.2- Tiến triển

Bệnh TTPL có thể tiến triển theo một trong các phương thức sau (theo ICD-lOcủa TTYTTG):

- Liên tục

- Từng giai đoạn với thiếu sót tăng dần

- Từng giai đoạn với thiếu sót ổn định

- Từng giai đoạn có thuyên giảm

- Thuyên giảm không hoàn toàn

- Thuyên giảm hoàn toàn

- Tiến triển khác

- Tiến triển không đoán trước được hoặc thời gian theo dõi quá ngắn (dưới một năm)

1.1.4.3- Tiên lượng bệnh [18][14]

- Bệnh sẽ tiến triển tốt hơn nếu;

+ Không có những nét nhân cách giống phân liệt trước khi bị bệnh

+ Quan hệ xã hội trước khi có bệnh bình thường

+ Có bệnh cơ thể hay sang chấn tâm lý thúc đẩy

+ Bệnh khởi đầu cấp tính, khỏi phát ở tuổi trung niên

+ Có lú lẫn tâm thần hay rối loạn khí sắc rõ rệt

+ Tiền sử gia đình không có bệnh TTPL

+ Phát hiện bệnh sớm, điều trị đúng hướng và liên tục hay không, đáp ứng tốt vói điều trị

- Tiên lưcmg xấu hay tốt còn phụ thuộc vào thể bệnh, tiên lượng xấu nhất là thể thanh xuân và thể đơn thuần

1.1.5- Chẩn đoán [17]

1.1.5.1- Chẩn đoán xác định bệnh

Hiện nay hầu hết các bác sỹ chẩn đoán TTPL theo 2 hệ thống phân loại làDSM-IV của Hội tâm thần học của Mỹ và ICD-10 của TTYTTG Hệ thống

DSM-IV phân loại rất tỷ mỉ nhưng phức tạp, khó áp dụng cho cộng đồng và thời gian tồn tại các triệu chứng TTPL phải trên 6 tháng, do vậy mà có thể không phát hiện kịp để điều trị sớm như theo ICD-10 Hệ thống phân loại ICD-10 được áp dụng tương đối rộng rãi trên thế giới, thuận tiện cho việc sử dụng máy tính, trong nghiên cứu, thống kê và trong y tế cộng đồng.

ở Việt Nam hiện nay chẩn đoán bệnh TTPL theo Bảng phân loại bệnh lần thứ 10 của TTYTTG về rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10):

- Các ảo thanh bình luận về hành vi của bệnh nhân, về bệnh nhân, hoặc ảo thanh khác xuất phát từ một bộ phận nào đó của thân thể

- Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa và hoàn toàn không thể có được như quyền lực siêu nhiên

Nhóm 2 - nhóm các triệu chứng thứ yếu :

- Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng

- Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan, lời nói không thích hợp, bịa đặt

- Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, phủ định, không nói, hay sững sờ

- Các triệu chứng âm tính như vô cảm, ngôn ngữ nghèo nàn, cảm xúc cùn mòn không thích hợp; phải rõ ràng là các triệu chứng không do trầm cảm hay thuốc ATK gây ra.

- Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính

cá nhân như mất thích thú, thiếu mục đích, cách ly xã hội

Chẩn đoán bệnh TTPL khi ít nhất phải có một triệu chứng rất rõ (nếu ít rõthường phải hai hay nhiều hơn hai triệu chứng) trong nhóm 1 hoặc ít nhất làhai triệu chứng trong nhóm 2

Tiêu chuẩn thời gian ; các triệu chứng phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian một tháng hoặc lâu hơn

1.1.5.2- Tiêu chuẩn loại trừ (theo ICD-10)

Không chẩn đoán là TTPL nếu :

- Có hội chứng hưng cảm hay trầm cảm điển hình kéo dài

- Có trạng thái bệnh não rõ rệt (động kinh, viêm não

- Đang ở trạng thái nhiễm độc ma tuý hay đang cai ma tuý

1.1.5.3- Chẩn đoán các thể lâm sàng (theo ICD-10)

- TTPL thể hoang tưởng Paranoid', là thể thường gặp nhất, các ảo giác

và/hoặc hoang tưởng phải nổi bật và các rối loạn cảm xúc, ý chí và lời nói, các triệu chứng căng trương lực tưofng đối kín đáo

- TTPL thể thanh xuân: Thông thường thể này được chẩn đoán đầu tiên đối

với thanh thiếu niên Thể này các biến đổi cảm xúc nổi bật lên, các hoang tưởng và ảo giác thoáng qua và rời rạc Các triệu chứng âm tính tiến triển rất nhanh

- TTPL thể căng trương lực: một hay nhiều tác phong sau phải chiếm ưu

thế trong bệnh cảnh: trạng thái sững sờ hoặc trạng thái không nói; trạng thái kích động; duy trì những tư thế không thích hợp hay kì dị; chống đối các ý định làm bệnh nhân cử động hoặc bệnh nhân cử động theo hướng ngược lại;

duy trì tư thế cứng đờ; uốn dẻo như sáp ; vâng lời tự động, nói lặp các từ hay các câu.

-TTPL thể không biệt định: Không thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán của

các thể Paranoid, thanh xuân, căng trương lực; Không thỏa mãn các tiêu chuẩn đoán của TTPL thể di chứng hay thể trầm cảm sau phân liệt

-TTPL thể trầm cảm sau phân liệt: Các tiêu chuẩn chung cho chẩn đoán

bệnh TTPL phải được thỏa mãn trong vòng 12 tháng qua; một số triệu chứng TTPL còn tồn tại; các triệu chứng trầm cảm nổi bật và tồn tại ít nhất hai tuần

- TTPL thể di chứng', những triệu chứng phân liệt âm tính nổi bật lên; trong

quá khứ chắc chắn có một giai đoạn loạn thần rõ rệt, đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL; ít nhất một năm cưòfng độ và tần số các triệu chứng phong phú như hoang tưởng, ảo giác chỉ còn tối thiểu hoặc giảm nhẹ và hội chứng

âm tính của TTPL vẫn tồn tại; không có trạng thái hay bệnh lý khác đủ để giải thích các tật chứng âm tính

- TTPL thể đơn thuần : Tiến triển chậm, tăng dần của các triệu chứng âm

tính, không có bệnh sử ảo giác, hoang tưởng hoặc giai đoạn loạn thần xuất hiện sớm hơn, và biểu hiện sự mất quan tâm, sự biếng nhác, sự cách ly xã hội

- Các thể TTPL khấc : Bao gồm Tâm thần phân liệt thể loạn cảm giác bản

thể, Rối loạn dạng phân liệt không xếp cách khác

1.2.1- Liệu pháp tâm lý-xã hội:

- Liệu pháp tâm lý: là phương pháp tác động của thầy thuốc lên tâm lý bệnh nhân nhằm mục đích chữa bệnh thông qua lời nói, tổ chức môi trường sống thuận lợi, giải quyết nhu cầu và mâu thuẫn của người bệnh với gia đình và môi trường

- Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần : là các phương pháp lao động, nghỉ ngơi, điều dưỡng nhằm phục hồi chức năng cả về sức khỏe thể chất lẫn sức khỏe tâm thần và tâm lý người bệnh Nhờ vậy ngưòi bệnh có thể trở về với

xã hội, với môi trường xung quanh, trở về vói vị trí ban đầu và tùy theo mức

độ tổn thương tâm thần họ có thể trở lại thực hiện những công việc trước đây

đã làm hoặc làm công việc mới thích hợp hơn

1.2.2- Liệu pháp sinh học

1.2.2.1- Liệu pháp sốc điện và liệu pháp sốc insulin: chỉ được sử dụng trong một số trường hợp Liệu pháp sốc điện được chỉ định trong các trường hợp trầm cảm nặng, căng trương lực bất động đáp ứng ít với hóa dược

1.2.2.2- Liệu pháp hoá dược; Là liệu pháp thông dụng nhất và có hiệu lực nhất trong điều trị trạng thái loạn thần cấp, chống lại khuynh hướng mãn tính hoá và chống tái phát của bệnh Điều trị sớm, tích cực, năng động, hợp lý đã giảm tỷ lệ bệnh nhân TTPL tự sát, tiên lượng bệnh tốt hơn, các thể tiến triển nặng ít gặp thay thế là những thể trung bình dạng cơn tạo điều kiện điều trị ngoại trú [15] Các thuốc được sử dụng là các thuốc chống loạn thần, đều là thuốc có tác dụng mạnh cần được chỉ định nghiêm ngặt, việc điều trị thường là một quá trình lâu ngày nên khi sử dụng phải tuân theo những nguyên tắc:

+ Đối vói các triệu chứng âm tính dùng Sulpiride, Amisulpride, Clozapine, Risperidon, Olanzapine.

+ Đối với hội chứng căng trương lực dùng Thioproperazine, Methophenazin (nếu ít hiệu quả, dùng sốc điện)

+ Đối với bệnh nhân mãn tính, hoặc kém tuân thủ uống thuốc thì tiêm các thuốc an thần kinh chậm (Pipotiazine, Moditen)

+ Đối với thể phân liệt cảm xúc dùng ATK và thuốc chỉnh khí sắc như : Lithium, Natri Valproat

+ Vói bệnh nhân TTPL có trầm cảm dùng thêm thuốc chống trầm cảm 3 vòng nhưng phải thận trọng (tăng liều từ từ và theo dõi) vì thuốc chống trầm cảm có thể kích hoạt hoang tưỏng

- Hạn chế kết hợp nhiều loại thuốc hướng thần để tránh tác dụng phụ do phối hợp các thuốc với nhau

- Chọn liều thích hợp với trạng thái bệnh lý, sự dung nạp thuốc và tác dụng phụ của từng bệnh nhân Lúc đầu dùng liều thấp để thăm dò khả năng dung nạp thuốc của từng cá thể, tăng liều cho đến lúc có tác dụng điều trị, duy trì liều ổn định, sau đó giảm dần rồi mới cắt thuốc

- Phải theo dõi chặt chẽ hiệu lực của thuốc để thay đổi thuốc cho thích hợp nhất là trong giai đoạn cấp tính, nếu có biến chứng của thuốc phải xử trí kịp thòi

1.3- Các thuốc an thần kinh [19][23]

1.3.1- Định nghĩa

Thuốc an thần kinh được định nghĩa theo 5 tiêu chuẩn :

- Những thuốc gây trạng thái thờ ơ về tâm thần vận động

- Làm giảm sự kích động và gây hấn

- Làm giảm sự tiến triển các triệu chứng tâm thần cấp tính và mãn tính

- Gây ra hội chứng ngoại tháp và rối loạn thần kinh thực vật

- Có hiệu quả ưu thế ỏ phần dưói vỏ não, tham gia vào hiệu qủa chống loạn thần.

1.3.2- Phân loại

Thuốc an thần kinh được phân loại theo nhiều cách:

1.3.2.1- Theo cấu trúc hoá học

Các thuốc an thần kinh được chia thành 8 nhóm:

Phenothiazines Chlorpromazine (Aminazin), Thioridazine (Melleril),

Levomepromazine (Tiserin)Butyrophenones Haloperidol (Haldol), Trifluperidol(Triperidol)

Benzamides Sulpiride (Dogmatil), Sultopride (Barnetil)

Thioxanthenes Chloprothixene(Taractan), Flupentixol (Emergil)Dibenzo-oxazepine Clozapine (Leponex), Loxapine (Loxapac)

Dẫn xuất Indoliques Axypertine (Equipertine)

Carpipramine Carpipramine (Prazinil)

1.3.2.2- Theo tác dụng lâm sàng

Bảng 1.2 Phân loại ATK theo tác dụng lâm sàng

An thần kinh an dịu Levomepromazine, Chlorpromazine

An thần kinh trung gian Thioridazine, Pipamperon

An thần kinh đa năng Haloperidol, Flurphenazine

An thần kinh giải ức chế Sulpiride, Thioproperazin, Loxapine

Tuy nhiên việc phân loại thành các nhóm lâm sàng chỉ là tương đối vì tác dụng của chúng còn tuỳ theo liều lượng Ví dụ: Các thuốc an thần kinh đa năng thường tác dụng giải ức chế ở liều thấp, tác dụng chống loạn thần và êm dịu ở liều cao.

1.3.2.3-Theo thế hệ

Theo APA của Mỹ (2004), các thuốc ATK bao gồm nhóm thuốc ATK thế

hệ một (ATKI) và nhóm thuốc ATK thế hệ hai (ATKII)

Nhóm ATK I (ATK điển hình) gồm các thuốc Haloperidol, Chlorpromazine, Thioridazine, Levomepromazine, được chia thành 2 nhóm theo hiệu lực điều trị: nhóm có hiệu lực cao (Haloperidol, Fluphenazine) và nhóm có hiệu lực thấp (Chlorpromazine, Thioridazine)

Nhóm ATK II (ATK không điển hình) bao gồm các thuốc Clozapine, Risperidone, Olanzapine, Amisulpirid,

1.3.3- Đặc điểm tác dụng

1.3.3.1- Tác dụng của thuốc ATK

Thuốc an thần kinh chủ yếu để điều trị triệu chứng tâm thần do đó còn được gọi là thuốc chống loạn thần Thuốc an thần kinh có 3 tác dụng:

- Tác dụng chống những triệu chứng dương tính như hoang tưỏng, ảo giác

- Tác dụng êm dịu làm giảm những kích động vận động và lo âu

- Tác dụng chống những triệu chứng âm tính và sự sa sút ở bệnh nhân TTPL

Thuốc chống loạn thần không làm tăng sự quen thuốc hoặc lệ thuộc thuốc và tương đối an toàn khi dùng quá liều

1.3.3.2- Tác dụng theo thế hệ

- Thuốc ATK I có tác dụng điều trị tương đương tác dụng ngoại tháp của chúng, do tác dụng đối kháng dopamine type 2 (D2) Nhóm này có hiệu lực làm giảm hầu hết các triệu chứng của TTPL, các triệu chứng dương tính như

hoang tưởng, ảo giác; ít tác dụng với các triệu chứng âm tính như: cảm xúc cùn mòn, tự kỷ.

- Thuốc ATK II với liều điều trị TTPL ít gây hội chứng ngoại tháp, do cơ chế đối kháng cả 2 receptor serotonin và dopamin, nhưng liên kết yếu với receptor dopamin Các thuốc ATK II có hiệu lực trên cả triệu chứng dương tính và âm tính, có tác dụng tốt hơn trong ngăn ngừa tái phát so với ATK I Các thuốc ATK II có hiệu lực điều trị tương đương nhau trên cả bệnh nhân đáp ứng điều trị và không đáp ứng điều trị với ATKI, Clozapin có tác dụng tốt hơn trên bệnh nhân kháng thuốc

- Cả hai nhóm này bên cạnh tác dụng điều trị đều gây nhiều tác dụng phụ làm bệnh nhân khó chịu và ảnh hưởng đến sự dung nạp thuốc của bệnh nhân Tác dụng phụ của thuốc ATKI thay đổi theo hiệu lực của thuốc: thuốc ATKI hiệu lực cao hay gặp tác dụng phụ ngoại tháp, ít gặp tác dụng hạ huyết áp tư thế, mạch nhanh và kháng cholinergic, kháng adrenergic; thuốc ATK I hiệu lực thấp ít gặp hội chứng ngoại tháp, hay gặp hạ huyết áp tư thế, mạch nhanh, kháng cholinergic, kháng adrenergic Thuốc ATK II gây nguy cơ đái tháo đường, rối loạn nội tiết, tăng cân, giảm bạch cầu do Clozapin

1.3.4- Tương tác thuốc

Do giảm hấp thu Antiacides

AnticholinergiquesLithium

Phenothiazines, Butyrophenones Phenothiazines, Butyrophenones Chlorpromazine, Haloperidol

Do tăng chuyển hóa Barbituriques

PhenyltoinePhenindioneTricycliques

Phenothiazines, Haloperidol Haloperidol

Haloperidol FlupnenazineTăng độc tính do giảm

chuyển hóa

AcetaminopheneChloramphenicolMethylphenidateTricycliques

PhenothiazinesPhenothiazinesPhenothiazinesButaperazine

Trên thực tế có thể kết hợp 2 loại thuốc ATK vì mỗi loại có tác dụng trên các triệu chứng khác nhau, nhưng cần chú ý tương tác của các thuốc khi dùng kết hợp Các kết hợp không hợp lý sẽ làm giảm tác dụng (do giảm hấp thu hay tăng chuyển hóa) hoặc tăng độc tính của thuốc (xem bảng trên).

1.3.5- Tai biến do thuốc ATK trên một số cơ quan [5][8][19]

1.3.5.1- Tai biến hiếm và nặng

- Chết đột ngột: rất hiếm xảy ra, cơ chế tử vong có thể là do rung tâm thất hoặc suy hô hấp do hít phải thức ăn ói ra trong cơn động kinh toàn thể do thuốc

- Giảm và mất bạch cầu đa nhân: hiếm xảy ra nhưng rất nặng, cần theo dõi công thức máu chặt chẽ, ngừng hoặc giảm ATK khi bạch cầu dưới 4000 Hay

gặp do Clozapin, thuốc này gây giảm bạch cầu hạt ở 1-2% bệnh nhân được

điều tậ

- Vàng da do tắc mật

- Hội chứng an thần kinh ác tính: tỷ lệ tử vong chiếm 20% Cần chuyển ngay bệnh nhân đến phòng cấp cứu hồi sức, ngưng ngay các thuốc ATK và điều trị các biến chứng Điều trị dùng hai loại thuốc Bromocriptin (hoặc những thuốc đồng vận acetylcholinergic như Amantadine) và Dantrolene

1.3.5.2- Các rối loạn khác

* Các biểu hiện thần kinh của hội chứng ngoại tháp

- Rối loạn loạn động cấp: xuất hiện sớm sau khi dùng thuốc hoặc sau sự

tăng liều, là tai biến hay gặp, dấu hiệu phổ biến là cơn co cơ bất thường ở vùng đầu, cổ, lưỡi Thường hay gặp khi dùng thuốc ATK giải ức chế hoặc đa năng Xử trí bằng thuốc chống Parkinson tổng hợp (Artan)

- Hội chứng bồn chồn bất an: thường gặp nhất, xuất hiện sớm, người bệnh

luôn ở trạng thái vận động, ngồi xuống đứng lên, đi đi lại lại, sự bất ổn trong

cơ thể, lo âu Giảm liều hay thay thuốc ATK, điều trị bằng benzodiazepin Thuốc chống Parkinson có hiệu quả thất thường.

- Hội chứng Parkinson (hội chứng bất động tăng trương lực): dấu hiệu điển

hình là sự chậm chạp vận động, run khi nghỉ và run tư thế, nhịp chậm, tăng tiết nước bọt Do sự ngấm thuốc trong nhiều tuần Xử trí bằng thuốc chống Parkinson và giảm liều

- Rối loạn loạn động muộn: xuất hiện sau thời gian ngấm ATK kéo dài trên

3 tháng, hoặc do giảm hay ngừng điều trị Đặc trưng là loạn động của môi

“hội chứng mõm thỏ”, hay lặp lại điệu bộ, không đau, không hữu ý, động tác nhanh kiểu múa giật Tiến triển có thể không sửa chữa được Ngừng diều trị ATK nếu được

- Bất động: biểu hiện chậm chạp vận động, cảm xúc thờ ơ, ngủ gà nhưng

không ngủ thực sự, ít biểu cảm, lời nói đơn điệu Xử trí ngay bằng thuốc chống Parkinson

* Các biểu hiện về thần kinh thực vật

- Tác động trên hệ thống tim mạch: Nhịp xoang nhanh (90-110 lần/phút),

hạ huyết áp tư thế đứng (thường do các phenothiazine yên dịu, nhất là Levomepromazine, hay khi dùng kèm các thuốc hạ huyết áp)

- Tác dụng phó giao cảm: Nhóm Butyrophenone không có tác dụng phụ này, hay gặp do nhóm thuốc ATK thế hệ một hiệu lực thấp Điều trị bằng thuốc huỷ phó giao cảm trung ương hoặc tự giảm dần sau khi dùng thuốc

* Tác dụng phụ tâm thần

Lú lẫn, sự thờ ơ, giảm cảm xúc,

* Các ảnh hưỏng khác

Hội chứng tăng đọng sắc tố ở mắt do dùng kéo dài phenothiazine (nhất

là Thioridazine) với liều cao (>1000mg/ngày), viêm da dị ứng nắng, nổi ban

đỏ ở chỗ da tiếp xúc nắng (đặc biệt do phenothiazine), da bị lắng đọng sắc tố

nâu khi được điều trị bằng Chlorpromazine liều cao (>1000mg/ngày) trong nhiều tháng [5] Tăng tiết sữa, mất kinh ở phụ nữ, đàn ông vú to, béo phì (đặc biệt do Olanzapine, Clozapine), bất lực tình dục ở nam, lãnh đạm ở nữ Nguy

cơ mắc tiểu đường sau khi dùng ATK không điển hình

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1- Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán TTPL vào điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2005

Các bệnh án của bệnh nhân tại phòng lưu trữ hồ sơ, được chẩn đoán là TTPL theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD-10 (đã nêu ở phần 1.5)

2.2- Phưoìig pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án lưu tại phòng hồ sơ lưu trữ của bệnh viện Tâm thần Trung ương từ ngày 01/01/2005 đến ngày 31/12/2005

+ Công cụ nghiên cứu: Ghi chép những thông tin cần thiết của từng bệnh nhân vào phiếu thu thập thông tin cá nhân

2.3- Nội dung nghiên cứu

2.3.1- Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi bệnh nhân, giới tính, tuổi khỏi phát bệnh, thòi gian mắc bệnh, tiền

sử gia đình, tình trạng hôn nhân, nơi cư trú, nghề nghiệp, triệu chứng lâm sàng lúc vào viện, các thể TTPL, bệnh mắc kèm ,

2.3.2- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc

Danh mục các thuốc điều trị ATK và các thuốc điều tiị hỗ trợ, liều dùng, đường dùng, các kiểu phác đồ phối hợp thuốc ATK, các thuốc điều trị bệnh mắc kèm, thời gian và kết quả điều trị

2.3.3- Khảo sát tình hình gặp tác dụng không mong muốn

Các tác dụng KMM gặp trong điều trị, biện pháp xử trí, thuốc nghi ngờ gây TDKMM, giám sát tác dụng KMM

2.4- Xử lý kết quả

Các số liệu được xử lý thống kê bằng phần mềm Microsoft Excel và SPSS 13.0

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN

3.1- Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

3.1.1- Tuổi bệnh nhân tại thòi điểm nghiên cứu và giới tính

Kết quả khảo sát tuổi của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu và phân

bố giới tính được trình bày trong bảng 3.1 :

Bảng 3.1 : Tuổi của bệnh nhân và giói tính

Phần lớn bệnh nhân TTPL ở nhóm tuổi trưởng thành, chiếm tỷ lệ cao nhất

là lứa tuổi 30 - 44 (46,35%) Rất ít bệnh nhân ở tuổi trẻ em (0,26%), và bệnh

nhân cao tuổi (0,52%)

3.1.2- Tuổi khởi phát bệnh

TTPL là bệnh làm giảm sút nhanh chóng khả năng học tập và lao động, khả năng giao tiếp và cả sinh hoạt cá nhân của người bệnh Bệnh nhân khởi phát bệnh ở tuổi càng sớm thì ảnh hưởng càng lớn đến cuộc sống sau này của người bệnh cũng như gia đình và xã hội Kết quả khảo sát tuổi khởi phát bệnh được thể hiện ở bảng 3.2 :

Bảng 3.2 : Tuổi khỏi phát bệnh của bệnh nhân

Nhóm tuổi khởi

phát bệnh

(N=384)SỐBN T ỷlệ(% )

* Nhận xét:

Qua bảng 3.2 và hình 3.1, 92,70% bệnh nhân TTPL khởi phát bệnh ở lứa

tuổi từ 16 - 45 Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác Theo nghiên cứu của Bùi Thế Khanh, bệnh nhân khởi phát bệnh ở tuổi từ 20 - 40 chiếm tỷ lệ 91,17% [9]

Lứa tuổi có nhiều bệnh nhân khỏi phát bệnh nhất là 16-25 (53,39%) Lứa tuổi này rất nhạy cảm với các yếu tố môi trường như các stress, các sang chấn tinh thần và là tuổi đang được đào tạo các kỹ năng, nghề nghiệp Do vậy khởi phát bệnh ở lứa tuổi này làm cho bệnh nhân mất sức lao động, tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội, đồng thời cũng gây khó khăn lớn cho việc tái thích ứng của bệnh nhân TTPL

Rất ít bệnh nhân khỏi phát bệnh ở trước 15 tuổi và sau 46 tuổi

Tuổi khởi phát bệnh ở nam sớm hơn nữ Trong nghiên cứu này, tuổi khởi

phát bệnh trung bình ở nam là 25,41 ± 7,37, ở nữ là 26,68 ± 9,93

3.1.3- Thời gian mắc bệnh

Tâm thần phân liệt là bệnh có khuynh hướng tiến triển mãn tính Nếu thời gian mắc bệnh từ lúc khởi phát đến hiện tại là dưới 6 tháng thì gọi là trạng thái bệnh cấp tính; từ 6 tháng đến 2 năm thì gọi là bán cấp; trên 2 năm thì gọi là mãn tính [5] Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát thòi gian mắc bệnh của bệnh nhân và kết quả được ghi trong bảng 3.3 :