Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh trầm cảm tại bệnh viện thần kinh TW

Trầm cảm là một bệnh lý tâm thần, do vậy trong điều trị thưòỉng kết hợp nhiều liệu pháp như: liệu pháp hoá dược, liệu pháp sinh học, liệu pháp tâm lý ... Các thuốc chống trầm cảm là nhữn

BỘ Y TÊ

NGUYỄN THANH TUẤN PHONG

TRONG ĐIỂU TRỊ BỆNH TRẦM CẢM TẠI BỆNH V Ệ N TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG• • •

(KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ KHÓA 2001- 2006)

Người hướng dẫn

Nơi thực hiện

: Ths Phạm Thị Thúy Vân ThS Nguyễn Hữu Chiến : Bệnh viện Tâm thần TW

Bộ môn Dược lâm sàng

Thời gian thực hiện : 01/11/2005 - 30/04/2006

ị.

J H ề i e á í m íỉềL

Q òi ¿eếVr trún^ ũảm ổwt &AuL ếÁít tâ i:

Q%x ^ iu u n , Q ‘h ị Q'tùíụ (ĩ)â ềt ^xảếtq ữiĩn^ tnên^ Hữưéií lãitL ~

^ ạ i kjơ4i 'Tôà Qtội

^ h j QLgẮÂựĩn 'JôvtwL — Q yư ồ n g fd ièn q ^ k ĩ í h ũ ạ e h tá n g , hđp^ —

^¿nh úìỉtt tảỉn tliắễi ^yíítiụ Qùíitq

Mà những, ễiựiiòỉ ĩtă tí'ựo tiefjL tậễi tình lutẻníi dẫn tôi ti'ú»iạ quá trình họe lập íiụhiêễt ứíiíi ĩte híìííit thành luận, úãễt iiíííỊ,

Q^ỗi eủnq q ử i lề i ed m đềL ehâề^ íh ă n h lố i:

^cut gioMtL hiỀiL^ fjtồng đăí% tại%^ eáe thầụ ed tmnự Im ỊtiồỶt nyưđií iăttt

ằỈưtq ^^ưằ4tjạ ^ a i ItẨUi (Z)ế/íơ^ ^X>CL Qlệi.

(Sếm giám đốe.^ phòn^ kí hjơajữít^ làng hjổfLy 3Chjỡit eắtz ^hư

oẤeir^ eùnạ eăa lĩắa ắẬ^ ụ tă tại lĩỉith iũỀM T tâm thần^ Qi^ng (lCổ^^g.

^ứũ q iú fi đ đ ếẨft ÌẨia m ẹ i ¿tiều kiỀMZ iẤ^ản^ l^ y otíễtq eấft cdtú t&l nttững.

tó / liỀu eần thiẽí trmig €ịucL trình hửàft thAnh Uiqst ữăểL.

^Mốỉ eùng tèi ddn^ gửi lồi hieí ổết ếâu 3Áa tâi tấ t ed hạtz l)ỉf nạưềi tháiL tmníị

ạicL đinl^ đã ạiúfL ĩtẵ^ động úiííL^ eA túi tồi 3juết qucL trình kọ^ iíịfL txà

hứàtz Íltànít^ iuậH ữiưt.

^Ô CL Qtộiy thánạ 05 năiti 2006

Nguyễn Thanh Tuấn Phong

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

Trang

Lời cảm ơn

Danh muc các chữ viết tắt

Đặt vấn đề 1

Phần 1: Tổng quan 2

1.1 Khái niệm 2

1.2 Dịch tễ học trầm cảm 3

1.3 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán 3

1.4 Phân loại RLTC 4

1.5 Tiến triển và tiên lượng của trầm cảm 7

1.6 Điều trị RLTC 8

1.7 Một số biện pháp điều trị khác 14

Phần 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứ u 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứ u 16

Phần 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận 18

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 18

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị RLTC 28

Phần 4: Kết luận và đề x u ấ t 41

4.1 Kết lu ận 41

4.2 Đề x u ấ t 42

Tài liệu tham khảo

Phu luc

ĐẶT VẨN ĐÊ

Trầm cảm ngày nay đang là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến

và có tầm quan trọng đặc biệt ở hầu hết các quốc gia trên thế giới Theo dự báo của Tổ chức y tế thế giới (WHO), rối loạn trầm cảm sẽ là nguyên nhân gây mất khả năng lao động đứng hàng thứ hai vào năm 2020 [18] Hàng năm có khoảng 5% dân số trên thế giới có rối loạn trầm cảm, và ở Việt Nam tỉ lệ này là 2,8% [3] Trầm cảm gây ra nhiều tổn hại cho cá nhân, gia đình và xã hội; là nguyên nhân của 2/3 trường hçfp chết do tự sát, của các tai nạn ở nhà và ngoài xã hội, của sự mất việc làm , gây ra sự tan vỡ gia đình và tăng chi phí bảo hiểm xã hội [13]

Trầm cảm là một bệnh lý tâm thần, do vậy trong điều trị thưòỉng kết hợp nhiều liệu pháp như: liệu pháp hoá dược, liệu pháp sinh học, liệu pháp tâm

lý .Trong thực hành lâm sàng, liệu pháp hoá dược có vai trò đặc biệt quan trọng, là nền tảng vững chắc cho điều trị Các thuốc chống trầm cảm là những thuốc tác dụng lên nhiều thụ thể tại thần kinh trung ương, chuyển hoá phần lớn qua gan, có nhiều tưofng tác dược lực học và dược động học với các thuốc điều trị các triệu chứng tâm thần khác Do vậy, việc sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn trầm cảm là một vấn đề khó khăn, phức tạp, đòi hỏi có những nguyên tắc nhất định

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát

tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương ” với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân rối loạn trầm cảm

2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương từ tháng 1/1/2005 đến 31/12/2005 Qua đó đưa

ra một số đề xuất về việc theo dõi và sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc biểu hiện đặc

trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một sự cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất

là hai tuần.

1.2 Dịch tễ học trầm cảm:

Theo kết quả điều tra dịch tễ học các bệnh tâm thần của Hoa kỳ, trầm cảm điển hình chiếm tỷ lệ 2,2% trong 6 tháng, 2,7% (1 năm) và 4,4% (trong suốt cuộc đời) [18] Thống kê tỷ lệ trầm cảm ở các châu lục có kếtquả rất khác nhau, nhìn chung các nghiên cứu ở châu Á có tỷ lệ thấp hơn sovới châu Âu và châu Mỹ Tỷ lệ trầm cảm một năm ở Mỹ là: 4,7 - 5,1%, ởItalia là 5,2%, còn ở Thái Lan chỉ gặp 0,6-1,1% [11] ở Việt Nam, Lã Thị Bưởi và cộng sự khi điều tra một phường ở thành phố lớn đã cho thấy số người có rối loạn trầm cảm (RLTC) chiếm 4,1% dân số [8] Nguyễn Văn Siêm và cộng sự (2002) thấy số người bị RLTC chiếm 8,35% số dân khi điều tra một xã thuộc vùng nông thôn [11] Trầm cảm thường gặp ở lứa tuổi

đã trưởng thành, nguy cơ tái diễn khoảng 50%, nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị thích hợp, sẽ ngày càng nặng hơn và nguy cơ tự sát ngày càng cao hơn Theo Rouillon nguy cơ tự sát gặp ở 10-20% bệnh nhân trầm cảm [28]

1.3 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán [12], [5];

3 Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động

■ Bảy triệu chứng thứ yếu;

1 Giảm sự tập trung và chú ý

2 Giảm sự tự trọng và giảm tự tin

3 Ý tưởng bị tội hoặc thấy mình không xứng đáng

4 Ý nghĩ ảm đạm và bi quan đối với tương lai

5 Ý tưởng hoặc hành vi tự huỷ hoại, tự sát

6 Rối loạn giấc ngủ (bất kể dạng rối loạn nào)

7 Giảm hoặc tăng thèm muốn ăn uống, thay đổi trọng lượng cơ thể

- Một số triệu chứng sinh học trong trầm cảm nặng : Sút cân (Giảm 5%

trọng lượng cơ thể trong 1 tháng), giảm dục năng, ít ngủ, thức giấc sớm; sững sờ, hoang tưởng và ảo giác có thể gặp trong trầm cảm nặng Nội dung hoang tưởng thường là có tội, không xứng đáng, bị truy hại, ảo giác thường gặp là ảo thanh [5]

- Tình trạng bệnh lý này thường kéo dài ít nhất 2 tuần

13.2 Chẩn đoán [12], [16]

• Chẩn đoán mức độ RLTC dựa vào các triệu chứng nêu trên :

Mức độ nặng ; gồm 3 triệu chứng chủ yếu kết hợp với trên 4 triệu chứng thứ yếu.

Mức độ vừa : có 2 triệu chứng chủ yếu kết hợp với 3 hoặc 4 triệu chứng thứ yếu

Mức độ nhẹ : có 2 triệu chứng chủ yếu kết hợp với 2 triệu chứng thứyếu

Chẩn đoán theo thể bệnh ;

(1) Giai đoạn trầm cảm : chỉ bị một giai đoạn trầm cảm

(2) Trầm cảm tái diễn : có sự tái phát của những giai đoạn trầm cảm

Test tâm lý thường dùng để nhận định trầm cảm là test Beck:

Nếu kết quả tổng điểm: >15 điểm là trầm cảm nặng

1.4.1 Phân loại RLTC theo ICD -10 [12]:

Theo ICD - 10, RLTC được xếp vào hai nhóm mã là F32 (giai đoạn trầm cảm) và F33 (trầm cảm tái diễn) Mỗi nhóm mã F32 và F33 đều được phân loại theo các mức độ và số lượng các triệu chứng được tóm tắt trong bảng sau:

Bảns L I : Tiêu chuẩn chẩn đoán RLTC theo ICD -10

Trầm cảm nhẹ

Trầm cảm vừa Trầm cảm nặng

Tiêu chuẩn chủ yếu ít nhất 2 ít nhất 2 Cả 3

Tiêu chuẩn thứ yếu ít nhất 2 3 hoặc 4 ít nhất 4

Độ nặng của

triệu chứng

Không có triệu chứng nặng

Có thể có một số triệu chứng nặng

Tất cả các triệu chứng đều nặng

Thời gian của bệnh ít nhất 2 tuần ít nhất 2 tuần 2 tuần hoặc ít hơn

Bệnh viện Tâm thần Trung ương áp dụng các nguyên tắc chẩn đoán theo ICD -

10.

Theo ICD - 10, RLTC bao gồm các loại sau :

F32.0 Giai đoạn trầm cảm nhẹ

F32.1 Giai đoạn trầm cảm vừa

F32.3 Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần

F32.2 Giai đoạn trầm cảm nặng, kèm theo các triệu chứng loạn thần

F32.8 Các giai đoạn trầm cảm khác

F32.9 Giai đoạn trầm cảm, không biệt định

F33.0 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nhẹ

F33.1 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn vừa

F33.2 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng không có các triệu chứng loạn thần

F33.3 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng có các triệu

chứng loạn thần

F33.4 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại thuyên giảm

F33.8 Các rối loạn trầm cảm tái diễn khác

F32.9 Trầm cảm tái diễn, không biệt định

1.4.2 Phân loại theo bệnh căn [16]: chia ra làm hai loại tiên phát và thứ

phát

- Trầm cảm tiên p h á t: căn cứ vào 3 tiêu chuẩn sau :

+ Có hội chứng trầm cảm xác định theo các tiêu chuẩn ICD -10

+ Tiền sử không có giai đoạn hưng cảm, không có các rối loạn tâm thần

khác

+ Không có bệnh thực tổn xảy ra trước hoặc kèm theo

- Trầm cảm thứ p h á t : bao gồm :

+ RLTC thực tổn xuất hiện trong các trạng thái mhiễm độc, nhiễm

khuẩn, chấn thương, bệnh nội tiết

+ RLTC xuất hiện ở những người trong tiền sử có bệnh tâm thần khác

1.4.3 Phân loại theo biểu hiện lâm sàng [2], [12], [16]

2 Suy nghĩ chậm chạp, thường khó tập trung, giảm chú ý, liên tưởng khó khăn, giao tiếp chậm chạp, nhiều trường hợp hoang tưởng bị buộc tội hoặc tự buộc tội, là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tự sát, tử vong.

3 Bệnh nhân thường giảm hoạt động, nằm ngồi một chỗ, không muốn hoặc không ham thích bất kể công việc gì, kể cả tự chăm sóc cá nhân, thường kèm theo lo âu, ám ảnh, nghi bệnh và thường rối loạn giấc ngủ : mất ngủ, thức giấc sớm, chán ăn đôi khi từ chối ăn uống dẫn đến suy kiệt rất nặng nề nếu không được điều trị

- Trầm cảm không điển hình (Atypical depression): Bệnh nhân chỉ biểu hiện triệu chứng chủ yếu là giảm khí sắc, các triệu chứng khác có thể không biểu hiện đầy đủ, rõ ràng, hoặc biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể như : đau đầu, mất ngủ, đánh trống ngực, rối loạn tiêu hoá [2], [10]

1.5 Tiến triển và tiên lượng của trầm cảm [15], [16]

1.5.1 Tiến triển :

- Tiến triển tự nhiên : Khỏi tự nhiên trung bình sau 6 - 7 tháng (cơn

ngắn chỉ vài tuần, cơn dài thì nhiều năm, trong cơn giảm từng giai đoạn ngắn, không đáng kể)

- Tiến triển do tác dụng của điều t r ị : Thu ngắn ccfn đáng kể sau trung bình một tháng nằm viện Các triệu chứng được cải thiện dần : hoạt động trở lại, muốn ăn, khí sắc trở lại bình thường muộn hơn, giấc ngủ phục hồi Điều trị thuốc cần được duy trì nhiều tháng sau khi khỏi đợt cấp tính

1.5.2 Tiên lư ợ n g :

Trầm cảm có liên quan tới nguy cơ tự sát Nguy cơ này hiện diện suốt quá trình bệnh lý Do vậy cần giám sát chặt chẽ bệnh nhân, đề phòng hành vi tư sát

1.6 Điều trị rối loạn trầm cảm [5], [10], [16]

- Sử dụng thuốc CTC cần phải theo nguyên tắc liều tăng dần, khi đạt tới liều hiệu quả thì duy trì liều đó, sau đó giảm dần đến liều tối thiểu, có thể duy trì kéo dài

- Cố gắng dùng một loại thuốc: không kết hợp nhiều loại CTC

- Đối với các RLTC có kèm theo triệu chứng loạn thần, cần phối hợp thuốc CTC với thuốc chống loạn thần (CLT)

- Sốc điện (ECT) trong các trường hợp trầm cảm nặng có ý tưỏíng hành vi tự sát và những trường hợp sử dụng thuốc tới liều mà không kết quả (kháng thuốc)

- Đi đôi với sử dụng thuốc CTC, trong thực hành tâm thần học còn sửdụng liệu pháp nhận thức hành vi và các liệu pháp tâm lý khác

- Điều trị trầm cảm khi đạt được hiệu quả, phải được duy trì ít nhất 6tháng có theo dõi để đạt được sự ổn định, đề phòng tái phát

1.6.2 Các liệu pháp điều trị toàn diện [10]

+ Nâng đỡ thể trạng, chống suy mòn, chống bội nhiễm và chống loét

+ Tiết chế ăn uống phù hợp, sử dụng các vitamin và đạm thuỷ phân.

+ Các biện pháp đề phòng hành vi tự sát

+ Đề phòng nguy cơ chuyển thành hưng cảm khi sử dụng các thuốc

CTC

+ Trong điều trị trầm cảm đi đôi với việc sử dụng thuốc CTC, trong

thực hành tâm thần học còn sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi và các liệu

pháp tâm lý khác

1.6.3 Qui trình điều trị rối loạn trầm cảm [10]:

Bao gồm điều trị tấn công (nội trú trong bệnh viện), điều trị củng cố

và điều trị dự phòng (ngoài cộng đồng hoặc ở gia đ ìn h ):

- Điều trị tấn công: đối với giai đoạn cấp, nhằm mục đích làm giảm

và hết các triệu chứng của RLTC, thời gian điều trị 1-2 tháng [10]

+ Các trường hợp sau cần phải điều trị nội trú: Trầm cảm nặng,

trầm cảm hoang tưởng, trầm cảm có ý định tự sát, trầm cảm lo âu nặng

hành vỉ tự sát.

+ Cần phối hợp thuốc CTC êm dịu và thuốc ATK để điều tiỊ RLTC

nặng có loạn thần, việc phối hợp như vậy thường đem lại hiệu quả cao hcfn

so với không phối hợp, nếu không đáp ứng vói sự kết hợp thì có thể sốc

điện Trong thời gian nằm viện, bệnh nhân sẽ được giám sát chặt chẽ khi

dùng thuốc giải lo âu và thuốc ATK Nếu bệnh nhân có ý định tự sát mãnh

liệt cần sốc điện [5]

+ Thanh thiếu niên : điều trị bằng liệu pháp tâm lý rất quan trọng

Paroxetine nhiều khi cũng có hiệu quả đối với trầm cảm nặng trong điều trị

trầm cảm ở thanh thiếu niên [23]

+ Phụ nữ có thai : Cần hết sức thận trọng khi dùng thuốc nhất là phụ

nữ có thai 3 tháng đầu Tuy nhiên, với những trường hợp nặng mà vẫn phải

điều trị bằng thuốc CTC, tốt nhất là dùng thuốc CTC thế hệ mới vì một số

loại thuốc cũ có khả năng gây quái thai Cần thận trọng dùng liều thấp tăng

dần, hoặc dùng liều thấp vào cuối thời kỳ có thai để tránh gây hội chứng Atropine lúc mới sinh.

- Điều trị củng c ố : Nhằm tránh tái phát.

Nhiều nghiên cứu khẳng định tái phát, tái diễn là thường gặp và cũng gây nhiều khó khăn trong điều trị, tái phát thường xuất hiện 4-8 tuần sau giai đoạn trầm cảm [18] Nếu thuốc CTC đã có hiệu quả tốt trong điều trị giai đoạn trầm cảm cấp, sau khi hết các triệu chứng lâm sàng cần điều trị duy trì liều thuốc đó Thời gian điều trị củng cố vẫn chưa có sự thống nhất, theo một số tác giả việc điều trị củng cố RLTC khoảng từ 4 đến 6 tháng, có thể 6-9 tháng, liều điều trị duy trì bằng 1/2 liều điều trị tấn công Khả năng tái phát khoảng 40- 60% nếu không điều trị duy trì và 10-30% nếu được điều trị duy trì [10]

- Đỉều trị dự phòng: Nhằm tránh tái diễn các RLTC.

Thời gian tối thiểu điều trị dự phòng là 5 năm kể từ khi hết các triệu chứng trầm cảm Thuốc CTC thường có kết quả tốt khi điều trị dự phòng trầm cảm tái diễn Những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ tái diễn tăng cao sau khi dừng điều trị, ngay cả khi bệnh nhân đã được điều trị từ 3-5 năm Dừng điều trị phải từ từ sau một giai đoạn ổn định nhiều tháng [3], [18]

- Dừng điều trị: Sau khi bệnh đã thuyên giảm, cần tiếp tục duy trì liều

đang điều trị từ 4-6 tháng để làm giảm nguy cơ tái phát Khi tình trạng lâm

sàng của bệnh nhân đã khỏi thì có thể dừng điều trị, hoặc tiếp tục điều trị dự phòng.

1.6.4 Điều trị bằng liệu pháp hoá dược [2], [3], [16], [1]

1.6.4.1 Phán loại các thuốc chống trầm cảm [1 ], [3]

- Phân loại các thuốc CTC theo cơ ch ế tác dụng :

Thuốc CTC được chia làm bốn nhóm:

- ức chế tái hấp thụ monoamin (ơiống trầm cảm 3 vòng : TCAs)

- ức chế men monoamin oxydase (MAOIs)

- Úc chế tái hấp thụ serotonin chọn lọc (SSRIs)

- Các thuốc khác

Bảnữ 1.2 : Phân loại các thuốc CTC theo cơ chế tác dụng

Nhóm thuốc Cơ ch ế tác dụng Các thuốc

ức chế men monoamin

oxydase ( M A O Is)

MAOI không chọn lọc

Phenelzin, isocarboxazid, tranylcypromin

ức chế chọn lọc thu hồi

serotonin (SSRIs)

ức chế chọn lọc thu hồi serotonin

Fluoxetin, fluoxamin, paroxetin, sertralin

Các thuốc khác Tác dụng theo các cơ chế

khác nhau

Amoxapin, maprotilin, trazodon, nefazodon, mianserin, bupropion

11

1.6.4.1.2 Phân loại các thuốc CTC theo tác đụng dược lý và điều trị [4]:

Bảne 1.3: Phân loại các thuốc CTC theo tác dụng dược lý- điều trị

Phân loại theo

Hoạt chất Biệt dược

MarsilidMoclamin

Noradrenergic và Dopaminergic

Chống

trầm cảm

trung gian Serotoninergic

TianeptineParoxetineFluvoxamineFluoxetineCitalopramSertraline

StabionDeroxalFloxyfratProzacSeropramZoloftSerotoninergic và

Noradrenergic

MilnacipramVenlafaxine

IxelEffexor

Elavil-LaroxylQuitaxonSurmontilDefanyl

4 vòng

MianserineMaprotiline

AthymilLudiomil

1.6.4.2 Đặc điểm của một số nhóm thuốc CTC [1 ], [3], [18]

- Nhóm MAOI(ức chế monoamin oxydase): bao gồm Phenelzin,

Isocarboxazid, Tranylcypromỉn, Moclobemid, Toloxaton.

+ Tác dụng và cơ chế: Enzym MAO có nhiều trong ty thể ở não

(MAO A) và ở các mô như gan, ruột, phổi, mạch máu (MAO B) Thuốc MAOI không chọn lọc có tác dụng ức chế cả MAO A và MAO B, làm tăng

các chất trung gian hoá học ở cả trung ương và ngoại vi Vì vậy, gây nhiều

tác dụng không mong muốn Thuốc MAOI chọn lọc là các thuốc ức chế chọn lọc MAO A ở não, không tác dụng trên MAO B ở ngoại vi, tổ chức, vì

vậy ít tác dụng không mong muốn và độc tính ít hơn nhóm ức chế không

chọn lọc [1]

Ngoài tác dụng chống trầm cảm trên thần kinh trung ương, các

MAOI còn nhiều tác dụng dược lý khác như: tác dụng hạ huyết áp nhưng

không dùng để điều trị tăng huyết áp; tác dụng chống đau thắt ngực [2],

[3]

+ Tương tác thuốc: Khả năng tưcfng tác thuốc khác nhau giữa các

thuốc dựa trên kiểu ức chế MAO Các thuốc ức chế MAO A có thể tương

tác với các thuốc hệ serotonin khác, gây ra hội chứng serotnin có thể nguy

hiểm tới tính mạng đặc trưng bởi tình trạng tâm thần, giật rung cơ, sốt và

run Vì vậy, nên tránh dùng đồng thời thuốc ức chế MAO A với các thuốc

như SSRIs, meperidin, dextromethorphan, sumatriptan, và buspiron

Tương tác thuốc đã được bác cáo với digoxin, thuốc tránh thai đường

uống, thuốc ức chế protease, theophylin, và warfarin

+ Các phản ứng có hại: So với các nhóm thuốc chống trầm cảm

khác, các thuốc MAOI gây tác dụng không mong muốn nhiều và nặng nên

ngày nay ít dùng Tác dụng có hại hay gặp nhất của MAOI bao gồm : táo

bón, ỉa chảy, buồn nôn, hạ huyết áp thế đứng, giảm tình dục và tăng cân

Tác dụng phụ ít gặp hơn nhưng nặng hơn bao gồm thiếu máu, ngộ độc gan,

co giật, giảm tiểu cầu

- Nhóm TCAs: gồm có Amitriptylin, Tianeptin, Imipramin,

Nortríptylin,Trimipramin, Desipramin.

+ Cơ chế tác dụng: tác dụng chống trầm cảm là do ức chế thu hồi

serotonin và norepinephrin ở thần kinh trung ương Mức độ tác dụng trên

các amin không giống nhau giữa các dẫn xuất

+ Tác dụng: tác dụng chống trầm cảm, xuất hiện sau 1 0 - 2 0 ngày

dùng thuốc Các tác dụng khác: tác dụng trên thần kinh trung ương tương tự

như chlopromazine; tác dụng trên thần kinh thực vật: liều cao hoặc điều trị

kéo dài, ức chế trung tâm giao cảm, gây hạ huyết áp thế đứng, giảm lưu

lượng tim [1], [2]

13

+ Tương tác thuốc: TCAs làm giảm tác dụng hạ huyết áp của

guanethidin, clonidin; phối hợp TCAs với thuốc tác dụng trên hệ

serotonergic sẽ làm tăng nguy cơ hội chứng serotonin; TCAs phối hợp vói

benzodiazepin, opioid làm tăng tác dụng an thần, chóng mặt, hạ huyết áp;

phối hợp TCAs với thuốc tác dụng trên hệ muscarinic làm tăng tác dụng

kháng cholinergic [18]

+ Tác dụng phụ: rối loạn thần kinh thực vật như: hạ huyết áp thế

đứng, táo bón, khô miệng; run đầu chi, co giật, mất kinh, tăng cân (ăn vô

độ)

- Nhóm SSRIs; bao gồm Fluoxetin, fluoxamin, paroxetin, sertralin

+Tác dụng và cơ chế: ức chế chọn lọc tái hấp thụ serotonin ở màng

tế bào thần kinh SSRIs có tác dụng an thần, chống tiết acetyicholin và tác

dụng trên tim mạch kém các thuốc CTC 3 vòng do giảm rõ rệt gắn kết với

thụ thể của histamin, acetylcholin và norepinephrin SSRIs không ức chế

monoamin oxydase

+ Tương tác thuốc: của các SSRIs khác nhau rõ rệt dựa theo sự khác

biệt trong ức chế isoenzym CYP của gan Fluoxetine và paoxetine là những

chất ức chế CYP2D6 mạnh, gây tương tác với các thuốc được chuyển hoá

qua chu trình này như: phenothiazin, thuốc CTC 3 vòng, thuốc chống loạn

nhịp Các tương tác thuốc dược lực học xảy ra với sertraline, venlafaxine,

Citalopram khó dự đoán hơn vì nói chung SSRIs được coi là những chất ức

chế hệ CYP 450 của gan Tất cả các SSRIs đều có thể gây hội chứng

serotonin khi dùng với các thuốc có đặc tính serotonin như : buspiron,

cocain, dextromethorphan, lithi, chất ức chế MAO, tryptophan [1], [18]

+ Tác dụng phụ: SSRIs nói chung được dung nạp tốt, và hầu hết các

tác dụng phụ là thoáng qua Tăng serotonin trong hệ thần kinh trung ương

là nguyên nhân của một số tác dụng phụ hay gặp nhất của SSRIs bao gồm:

chán ăn, đau đầu, buồn nôn, rối loạn tình dục

1.7 Một sô biện pháp điều trị khác

1.7 1 Điều trị bằng sốc điện (ECT): Là liệu pháp gây co giật và mất ý

thức toàn thể trong một thời gian ngắn, tạo ra một cơn động kinh trung bình

từ một kích thích điện Có thể sốc điện một hoặc hai bên, sốc điện một bên

có thể giảm được một số tác dụng phụ về nhận thức sau sốc điện như thời gian hồi phục trí nhớ nhanh hơn sốc hai bên, nhưng sốc hai bên thì hiệu quả

có thể cao hơn sốc một bên [2], [3], [8]

1.7.2 Điều trị bằng kích thích từ xuyên sọ:

Transcranienne (SMT): Là một kỹ thuật mới, được áp dụng cho việc điều trị trầm cảm, TTPL và đặc biệt là các trường hợp có ảo thanh kéo dài Hiệu quả điều trị tương đương sốc điện Khi tiến hành điều trị, người bệnh vẫn hoàn toàn tỉnh táo và vẫn tiếp thu được các ý kiến của thầy thuốc, bệnh nhân không bị lên cơn co giật và mất ý thức như trong sốc điện [24]

1.7.3 Liệu pháp tắm lý: Theo một số tác giả, điều tiỊ trầm cảm thường sử

dụng ba liệu pháp tâm lý sau [3], 8]:

- Liệu pháp nhận thức của Beck: Là phương pháp thực nghiệm về sự

hiểu biết, nhằm làm biến đổi những rối loạn tâm lý đã làm đảo lộn cuộc sống của bệnh nhân Liệu pháp này nhằm làm thay đổi nhận thức lệch lạc

về bản thân, thế giới và tương lai

- Liệu pháp quan hệ của Klerman và Weissman: Liệu pháp này dựa

trên thuyết cho rằng trầm cảm là do các mối quan hệ nội tại hiện nay của bệnh nhân bị rối loạn, liệu pháp sẽ tác động đến các mối quan hệ này để biến đổi chúng theo một chiều hướng thuận lợi

- Liệu pháp gia đình :Tĩong gia đình mà có một người bị bệnh RLTC

thì cả gia đình thường trong tình trạng căng thẳng, giữa bệnh nhân và các thành viên trong gia đình dễ xảy ra các xung đột, điều này càng gây ảnh hưởng xấu đến bệnh nhân Do vậy thầy thuốc tâm lý cần tác động để giải quyết các xung đột này theo phương pháp thảo luận, phân tích các xung đột, các sự việc đối kháng nhau, giúp các thành viên trong gia đình xác định được ranh giới rõ ràng [7], [8]

15

PHẦN 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn trầm cảm (Mã bệnh

án F32, F33), có đầy đủ các thông tin về thuốc sử dụng, tại bệnh viện tâm thần Trung ương trong thời gian từ 1/1/2005 đến 31/12/2005

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết k ế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng lưu trữ, bệnh viện Tâm thần Trung ưofng Ghi chép những thông tin cần thiết của từng bệnh nhân bằng phiếu khảo sát (Phụ lục I)

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

- Những đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu:

+ Tuổi của bệnh nhân

+ Đặc điểm về giới tính

+ Đặc điểm theo nghề nghiệp và nơi cư trú

+ Đặc điểm về yếu tố gia đình

+ Bệnh mắc kèm

+ Các thể lâm sàng và mức độ RLTC

+ Các triệu chứng lâm sàng thường gặp

- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc

+ Các liệu pháp điều trị

+ Các nhóm thuốc và thuốc sử dụng

+ Các phác đồ điều trị

+ Sự thay đổi các phác đồ điều trị

+ Khoảng liều điều trị của Amitriptylin

+ Tình hình xuất hiện ADR

+ Thời gian nằm viện trung bình

2.2.3 Phương pháp x ử lý số liệu

Các số liệu được mã hoá và xử lý bằng phần mềm Excel 6.0, phần mềm SPSS 13.0 Các khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p <0.05 (Độ tin cậy 95%)

17

PHẨN 3

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Qua khảo sát hồ sơ bệnh án trong thời gian từ 1/10/2005 đến 30/4/2006, mẫu nghiên cứu của chúng tôi thu được gồm 110 bệnh nhân với các đặc điểm sau:

3.1.1 Tuổi của bệnh nhân

Trong sô 110 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 66,

ít tuổi nhất là 15, tuổi trung bình là 34 ± 11,4 Tuổi của bệnh nhân được thống kê theo bảng 3.1:

B ảns 3 J : Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo lứa tuổi

19

3.1.2 Giới tính:

Tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu được thể hiện theo bảng 3.2,

B ảns 3.2: Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo giói tính

là 2-3% [7]

Theo B Kristina (2002) [30], người phụ nữ thường phải chịu ảnh hưởng bởi sức ép nặng nề từ phía các điều kiện trong xã hội và gia đình nhiều hơn nam giới, do vậy tỷ lệ trầm cảm ở nữ thường cao hơn ở nam Phụ

nữ Việt Nam không nằm ngoài các lý do trên, có lẽ vì thế mà tỷ lệ RLTC ở

nữ cao hơn nam phải nhập viện, điều này được thấy rõ trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi

3.1.3 Đặc điểm theo nghề nghiệp và nơi cư trú:

Các yếu tố xã hội như nghề nghiệp và nơi cư trú có liên quan tới khả năng mắc bệnh và ảnh hưởng tới việc điều trị RLTC, do đó chúng tôi tiến hành khảo sát hai vấn đề này

So sánh vơi kết quả nghiên cứu của Ts Tô Thanh Phương (2005) [10], học sinh - sinh viên có tỷ lệ mắc là (5,94%), viên chức là (8,91%) Những số