Sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp

Tham khảo Sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp sẽ giúp các bạn trình bày được nguyên nhân và phân loại THA, trình bày được mục tiêu điều trị THA, phân tích đặc điểm và chọn lựa thuốc điều trị THA và vận dụng được kiến thức để giải quyết các tình huống lâm sàng bệnh THA và hướng dẫn bệnh nhân. Mời các bạn tham khảo!

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU

TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

ThS Nguyễn Thị Mai Hoàng

Mục tiêu Sau khi học xong bài này, sinh viên có thể:

1 Trình bày được nguyên nhân và phân loại THA

2 Trình bày được mục tiêu điều trị THA

3 Phân tích đặc điểm và chọn lựa thuốc điều trị THA

4 Vận dụng được kiến thức để giải quyết các tình huống lâm

sàng bệnh THA và hướng dẫn bệnh nhân

2

Nội dung

 Đại cương về tăng huyết áp

 Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp vô căn

 Các thuốc hạ huyết áp

 Chọn lựa thuốc hạ huyết áp

 Đối tượng đặc biệt

 Tình huống lâm sàng minh họa

ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP

5

Định nghĩa

 Huyết áp = áp lực máu tác động lên thành động mạch

 Thì tâm thu  huyết áp tâm thu (SBP)

 Thì tâm trương  huyết áp tâm trương (DBP)

 Bình thường ~ 120 / 80 mmHg

6

Phân loại – theo nguyên nhân

Tăng huyết áp vô căn

 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (ISH)

 SBP ≥ 140 mmHg và DBP < 90 mmHg

 Thường gặp ở người cao tuổi

 Cơn tăng huyết áp: DBP ≥ 120 mmHg

 Tăng huyết áp khẩn cấp (hypertensive urgency)

 Không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích

 Tăng huyết áp cấp cứu (hypertensive emergency)

 Có bằng chứng tổn thương cơ quan đích

11

 Tổn thương cơ quan đích trong THA

Tăng huyết áp vô căn

12

THA ác tính

Tăng huyết áp vô căn

 Yếu tố nguy cơ

13

Yếu tố nguy cơ

Tuổi

Tiền

sử gia đình

Bệnh thận

Chế độ ăn Béo

phì

Ít vận động

Nghiện rượu Khác

Tăng huyết áp vô căn

 Bệnh sinh: RỐI LOẠN CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA HA

14

Yếu tố

thần kinh

Yếu tố thể dịch

Nội mô mạch máu Các yếu tố

tự điều hòa ngoại biên

Tăng huyết áp vô căn

 Biểu hiện

 Một số trường hợp HA quá cao

(cơn THA, THA ác tính)

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THA VÔ CĂN

Máy đo HA 24h

 Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch

 Xác định các yếu tố nguy cơ của THA

 Tìm nguyên nhân gây THA thứ phát, VD: thuốc (nếu có)

20

Đánh giá trước khi điều trị

 Các thông tin cần khai thác

 Tiền sử (bệnh, thuốc, yếu tố nguy cơ, lối sống …)

 Khám lâm sàng

 Cận lâm sàng

 Ion đồ

 Creatinin huyết

 Đường huyết đói

 Tổng phân tích nước tiểu (± albumin niệu)

 Bilan lipid

 ECG (+/- siêu âm tim)

21

Đánh giá trước khi điều trị

 Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (ESH-ESC 2013)

 THA

 Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi)

 Đái tháo đường

 LDL-C (cholesterol toàn phần) cao / HDL-C thấp

 eGFR < 60 mL/phút

 Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm

(nam < 55 tuổi / nữ < 65 tuổi)

Chế độ ăn Trái cây, rau xanh

Chế phẩm sữa ít/không béo Hạn chế chất béo bão hòa, cholesterol

DBP ≥ 90 mmHg (A)

BN < 60 tuổi

SBP ≥ 140 mmHg (E)

30 – 59 tuổi:

DBP ≥ 90 mmHg (A)

18 – 29 tuổi:

DBP ≥ 90 mmHg (E)

Ngưỡng HA cần điều trị bằng thuốc

ESH/ESC

2013

ASH/ ISH 2014

AHA/ ACC/ CDC 2014

Ngưỡng HA cần điều trị bằng thuốc

 Bệnh nhân đái tháo đường, mọi độ tuổi

Mục tiêu kiểm soát huyết áp

 Theo JNC 8 (2014)

29

BN ≥ 60 tuổi

SBP < 150 mmHg (A)

DBP < 90 mmHg (A)

duy trì điều trị như cũ

Mục tiêu kiểm soát huyết áp

 Bệnh nhân đái tháo đường, mọi độ tuổi

 SBP < 140 mmHg (E)

 DBP < 90 mmHg (E)

 ESH/ ESC 2013: DBP 80 – 85 mmHg (IA)

 Bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD), mọi độ tuổi

 SBP < 140 mmHg (E)

 DBP < 90 mmHg (E)

30

Chiến lược dùng thuốc

 AHA (2007)

31

THUỐC KHỞI ĐẦU

Không có chỉ định bắt buộc Có chỉ định bắt buộc

THA độ 1

(140-159/ 90-99 mmHg)

 ACEI (A-1), ARB (A-2),

CCB (A-1), LT thiazid (A-1)

 Phối hợp thuốc (B-2)

THA độ 2 (≥ 160/ 100 mmHg)

 Phối hợp 2 thuốc (A-1)

 ACEI/ ARB + CCB (A-2)

 ACEI/ARB + LT thiazid (B-2)

 Dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc

Mức độ khuyến cáo

1: hơn 1 RCT 2: ít nhất 1 NC thiết kế tốt 3: ý kiến chuyên gia

Chiến lược dùng thuốc

2 thuốc liều mục tiêu Thêm thuốc

2 thuốc

2 thuốc liều mục tiêu

3 thuốc liều mục tiêu

Chiến lược dùng thuốc

 Khi nào cần phối hợp thuốc?

 THA độ 2

 HA cao hơn mục tiêu > 20 / 10 mmHg

 Khi điều trị ban đầu (1 thuốc) chưa giúp kiểm soát HA

 Tăng liều 1 thuốc đến tối đa  nhiều tác dụng không mong muốn

 chỉ nên tăng liều 1 bậc  phối hợp/ thay thuốc

 Thêm 1 thuốc khác với liều thấp

 Thay thế thuốc khác ở liều thấp

33 Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension: Recommendations - UptoDate 2015

Chiến lược dùng thuốc

 ESH/ ESC 2013

34

Nebivolol*

Chiến lược dùng thuốc

 Lưu ý

 Luôn phải phối hợp thay đổi lối sống

 Chế độ dùng thuốc càng đơn giản càng tốt

 Khởi đầu với liều thấp → tăng liều từ từ

 Theo dõi tác dụng phụ và kiểm tra sự tuân thủ của BN

 JNC7 (2003)

 KHÔNG dùng CCB tác dụng nhanh để trị THA

 Chỉ nên dùng aspirin liều thấp sau khi đã kiểm soát HA

 NÊN có 1 liều buổi tối để kiểm soát HA về đêm

35

Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension: Recommendations - UptoDate 2015

CÁC THUỐC HẠ HUYẾT ÁP

 Các nhóm thuốc chính

 Ức chế men chuyển (ACEI)

 Đối kháng thụ thể angiotensin II (ARB)

Cung lượng tim

BB

Giãn mạch

LT thiazide BB ACEI CCB - DHP

ACEI / ARB

38

ACEI / ARB

39

ACEI / ARB

 Lợi ích

 Làm chậm tiến triển bệnh thận mạn ở BN không đái tháo đường

hay BN đái tháo đường có protein niệu

 Cải thiện huyết động và tỷ lệ sống còn ở BN suy tim tâm thu

 Giảm nhanh dày thất trái

 Chống chỉ định: phụ nữ có thai

40

ACEI / ARB

 Tác dụng không mong muốn

 ACEI: Ho khan (nữ, bệnh nhân gốc Á hay Phi)

 Phù mạch: ít gặp (* BN da đen, ACEI > ARB)

 Tăng creatinin – có thể hồi phục khi ngưng thuốc

(BN hẹp động mạch thận, xơ mạch máu thận, bệnh thận đa nang, bệnh thận

mạn, suy tim hay mất dịch nghiêm trọng do nôn, tiêu chảy)

Kiểm tra creatinin 3 – 5 ngày sau khi dùng thuốc

Ngưng thuốc nếu creatinin tăng hơn 30% so với ban đầu trong

6-8 tuần đầu dùng thuốc

 Tăng kali huyết(BN suy thận, đái tháo đường, cao tuổi, thuốc giữ K)

 Tụt huyết áp liều đầu(BN giảm thể tích dịch do lợi tiểu, kiêng muối, suy tim)

Bỏ 1 liều lợi tiểu trước khi bắt đầu dùng ACEI

41

CCB

42

 CCB non DHP (diltiazem, verapamil)

 Giảm nhịp tim

 kiểm soát nhịp tim (BN rung nhĩ, đau thắt ngực ổn định)

 Giảm protein niệu

 CCB loại dihydropyridin (DHP) tác dụng dài

 Giảm biến cố tim mạch và đột quỵ

 Đỏ bừng mặt, nhức đầu, tim nhanh phản xạ

 Phù ngoại biên : liều cao  giảm khi phối hợp ACEI/ ARB

43

CCB

44

Lợi tiểu

45

Lợi tiểu thiazid

 Lợi ích: Giảm đột quỵ, biến cố tim mạch

(chlorthalidon, indapamid > hydrochlorothiazid)

46

Lợi tiểu thiazid

 Tác dụng phụ trên chuyển hóa

 Hạ Na, K, Mg

 Tăng đường huyết, cholesterol, acid uric huyết

 liều thấp

 Hydrochlorothiazid / chlorthalidon 12,5 – 25 mg/ngày

 Indapamid 1,25 mg/ngày (ưu tiên)

 Lưu ý:

 Uống thuốc buổi sáng, trưa

47

BB

48

 BB tác dụng ngắn (propranolol, metoprolol tartrat, carvedilol) 2

lần/ ngày  1 lần/ ngày x 1 tuần  1 lần/ 2 ngày x 1 tuần 

ngưng

 BB tác dụng dài (atenolol, metoprolol succinat, nadolol)

1 lần/ ngày  ½ liều / ngày x 1 tuần  ½ liều / 2 ngày x 1 tuần 

ngưng

50

 Tác dụng phụ

 Tăng đường huyết, đặc biệt khi phối hợp lợi tiểu

 Che dấu hiệu hạ đường huyết (run, tim nhanh)

 Giảm khả năng tình dục

 Giảm khả năng gắng sức, mệt

 Tăng cân

 Các beta-blocker giãn mạch (celiprolol, carvedilol, nebivolol)

 Giảm huyết áp trung tâm và xơ cứng động mạch > atenolol,

Chống chỉ định

53

Lợi tiểu thiazid Gout Hội chứng chuyển hóa

Không dung nạp glucose PNCT

Tăng calci huyết

 α1-blocker (prazosin, terazosin, doxazosin)

 Chỉ ưu tiên ở BN có triệu chứng phì đại tiền liệt tuyến và nguy cơ

CHỌN LỰA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP

 JNC 8 (2014)

 Điều chỉnh thuốc sau 1 tháng nếu không đạt mục tiêu

 BB không còn được ưu tiên, trừ khi có chỉ định bắt buộc

55

THA ± ĐTĐ

Không phải người da đen

Lợi tiểu thiazid / ACEI / ARB / CCB đơn trị hay phối hợp

THA ± ĐTĐ

Người da đen

Lợi tiểu thiazid / CCB đơn trị hay phối hợp THA + bệnh thận mạn

Tổn thương cơ quan đích không triệu chứng

- Xơ vữa động mạch không triệu chứng CCB, ACEI

CHỌN LỰA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP

 ESH-ESC 2013

57

Biến cố tim mạch

- Kiểm soát nhịp thất trong rung nhĩ BB, CCB không DHP

CHỌN LỰA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP

 ESH-ESC 2013

58

Khác

- THA tâm thu đơn độc Lợi tiểu, CCB

- Hội chứng chuyển hóa ACEI, ARB, CCB

ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

 Bệnh nhân cao tuổi (* ISH)

 CCB DHP / lợi tiểu thiazid > ACEI / ARB

 Nếu HA > 10 / 5 mmHg so với mục tiêu

 Nên khởi đầu bằng CCB DHP

 Phối hợp ACEI / ARB khi chưa kiểm soát được HA

60

Bệnh nhân cao tuổi

 Lưu ý

 Liều khởi đầu = 50% so với người trẻ

 Tăng liều chậm hơn

“START SLOW, GO SLOW !”

 Nguy cơ hạ huyết áp tư thế  thay đổi tư thế từ từ

 Thận trọng với BN rất già yếu (> 80 tuổi)  quyết định điều trị tùy

thuộc tình trạng tinh thần và thể chất của BN

61

Phụ nữ có thai

 Hậu quả của THA

 Tổn thương thai / chết thai

 Sinh non / tử vong sơ sinh

Phụ nữ có thai

 Tăng huyết áp mạn

 HA ≥ 140 / 90 mmHg trước 20 tuần thai

 Không trở về bình thường sau 12 tuần sau sinh

 Sử dụng thuốc hạ áp khi

 HA ≥ 160 / 110 mmHg(cân nhắc: HA ≥ 150 / 100 mmHg)

 Có tổn thương CQ đích

 BN đang dùng thuốc hạ áp có HA < 120 / 80 mmHg

 giảm liều / ngưng thuốc và theo dõi HA chặt

 dùng lại thuốc hạ áp khi SBP ≥ 150 / DBP 95 – 99 mmHg

63

Phụ nữ có thai

 Tăng huyết áp mạn

 Chọn lựa thuốc

 Ưu tiên 1: Methyldopa, labetalol

 Ưu tiên 2: Nifedipin XR

 Thuốc hỗ trợ: hydralazin (PO)

 Thuốc hỗ trợ: hydralazin (PO)

 Dùng thuốc IV khi THA nghiêm trọng, không đáp ứng thuốc PO

66 Gestational hypertension, UptoDate 2015

Phụ nữ có thai

 Tiền sản giật

 THA kèm protein niệu / tổn thương CQ đích mới xuất hiện sau 20 tuần

thai ở BN không THA trước đó

 Đo ≥ 2 lần, cách nhau ≥ 4h (vài phút nếu HA ≥ 160/ 110 mmHg)

 Protein niệu ≥ 0,3 g/ 24h HOẶC protein (mg/dL)/ creatinin (mg/dL) ≥ 0,3 HOẶC

que thử nước tiểu 1+

 THA mới xuất hiện, không protein niệu, KÈM THEO

(cân nhắc sớm hơn khi có triệu chứng suy tim mất bù, triệu chứng

thần kinh : nhức đầu nặng, lú lẫn, rối loạn thị giác, đau ngực, thở dốc)

 Nifedipine SR (PO) / Nicardipine phóng thích nhanh (PO / IV)

 Nitroglycerin truyền IV (* khi có phù phổi)

 Khi không đáp ứng: labetalol / nicardipine (bơm tiêm điện) / Na

nitroprussiat truyền IV

 Duy trì: tương tự điều trị THA mạn

69 Management of hypertension in pregnant and postpartum women, UptoDate 2015

 Theo dõi HA thường xuyên

 Giảm ăn mặn (không cần quá nghiêm ngặt)

 Không uống rượu bia, không thuốc lá

 Tập thể dục tùy theo khả năng

70

Phụ nữ cho con bú

 Điều trị THA mạn như trước khi có thai

 Chọn lựa các thuốc không / ít phân bố trong sữa mẹ

 Propranolol, metoprolol, labetalol

 Diltiazem, verapamil, nifedipin, nicardipin

71

THA khẩn cấp

 Mục tiêu điều trị

 KHÔNG giảm quá 25 – 30% trong vài giờ đầu

 HA ≤ 160 / 100 mmHg trong vài giờ đến vài ngày

(chậm hơn ở người cao tuổi  vài tuần)

 Chọn lựa thời gian hạ áp tùy vào đánh giá nguy cơ tim mạch, đột

quỵ của BN

 Phương pháp

 Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh 30 phút, theo dõi HA

 Nếu không hạ  dùng thuốc

72

THA khẩn cấp

 Chọn lựa thuốc

 Cần hạ áp trong vài giờ

 Furosemid PO 20 mg (BN quá tải dịch)

 BN chưa tuân thủ  tư vấn, không đổi thuốc

 Tăng liều / thêm thuốc

 Thêm thuốc lợi tiểu + kiêng muối với BN ăn mặn

 BN chưa điều trị THA

 Phối hợp thuốc

 Ưu tiên phối hợp có thể giúp duy trì kiểm soát HA lâu dài

74 Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults, UptoDate 2015

THA cấp cứu

 Mục tiêu điều trị

 Giảm từ từ HA trung bình 10 – 20% trong giờ đầu tiên

 Giảm thêm 5 – 15% trong 23 giờ tiếp theo

 Ngoại lệ

 Bóc tách ĐMC cấp: SBP mục tiêu 100 – 120 mmHg trong 20 phút

 Đột quỵ thiếu máu não: KHÔNG điều trị hạ áp khi

 HA < 185 / 110 ở BN cần điều trị tái tưới máu

 HA < 220 / 120 ở BN không cần điều trị tái tưới máu

75 Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults, UptoDate 2015

 Khi BN rời ICU, giảm liều thuốc IV

76 Drugs used for the treatment of hypertensive emergencies, UptoDate 2015

Bà cho biết BS mới thêm atenolol do HA của bà vẫn chưa kiểm soát tốt.

Là dược sĩ, bạn cần lưu ý điều gì ở đơn thuốc này?

TÌNH HUỐNG 2

78

Ông B 45 tuổi đến BV vì đau đầu nhiều ở vùng trán từ 2 ngày nay Thăm khám cho thấy

BN khỏe mạnh, HA đo được 180-185/123-128 mmHg BN không có tiền sử THA.

Soi đáy mắt không thấy xuất huyết, tiết dịch hay phù gai thị Các thăm khám khác bình

thường

BUN, điện giải, SCr bình thường

Phân tích nước tiểu bình thường

ECG cho thấy có dày thất trái.

Chỉ định nào sau đây thích hợp nhất cho BN này?

A Phối hợp β-blocker + thiazide

B Catapres-TTS (clonidine)

C Nhập viện, truyền nitroprusside và theo dõi

D Nhập viện, labetalol IV, sau đó chuyển sang PO

E Captopril PO

TÌNH HUỐNG 3

79

Bà L 38 tuổi, có 3 con (còn sống) vào BV vì THA ở tuần thứ 16 của kỳ thai HA đo được

162/110 mmHg Tháng cuối của lần mang thai thứ 3, HA đo được là 170/100 mmHg – đã

trở lại BT sau khi sinh, các lần mang thai trước bình thường.

BS điều trị chỉ định labetalol 100 mg, 2 lần/ngày Sau 1 tháng, bà L cảm thấy khỏe

hơn, HA đo được là 130/76 mmHg Tuy nhiên, khi tái khám vào tuần 32 của kỳ thai, BN

than nhức đầu HA lúc này là 180/105 mmHg.

XN CLS:

Phân tích nước tiểu protein 2+

Chỉ định nào sau đây thích hợp cho bà L?

TÌNH HUỐNG 4

81

BN nữ 61 tuổi có tiền sử đái tháo đường type 2 và bệnh gout BN cho biết đã từng bị

nhồi máu cơ tim cách đây 1 năm

Huyết áp hiện nay là 154/98 mm Hg, nhịp tim 68 lần/phút

K + = 4,6 mEq/L và S Cr = 1,1 mg/dL

Bà ta bắt đầu dùng hydrochlorothiazid 12,5 mg/ngày cách đây 2 tháng, nhưng phải

ngưng 2 tuần sau đó vì bộc phát cơn gout cấp Hiện tại bà không sử dụng bất kỳ thuốc

trị tăng huyết áp nào

Chế độ dùng thuốc nào sau đây thích hợp nhất với bệnh nhân này?

A amlodipin

B ramipril

C ramipril với metoprolol

D chlorthalidone với losartan

82