Sử dụng thuốc trong điều trị hen suyễn

Nội dung tài liệu trình bày Nguyên nhân bệnh sinh, chẩn đoán điều trị hen suyễn, phân loai và điều trị hen suyễn. Đồng thời hướng dẫn sử dụng thuốc trong điều trị. Mời các bạn tham khảo!

Triệu chứng hen suyễn

tế bào

Chất nhầy đặc quánh

SINH LÝ BỆNH

Các biến đổi mô học trong đường hô hấp ở bệnh nhân hen suyễn

Thí dụ

Giấc ngủ gián đoạn (<3 tuổi) - Lúc 6 tuổi, cao hơn 1,87 lần

- Lúc 14 tuổi, cao hơn 2,18 lần

Aspirin-induced asthma (AIA) thường phát triển sau khi nhiễm virus

(Nighttime Asthma)

75% bn hen suyễn (2-4 giờ sáng)

Chứng tỏ việc kiểm soát bệnh HS kém EIA Exercise-Induced

Asthma

Khác với HS do dị ứng (allergic asthma) Một số trường hợp (EIA + HS dị ứng)

Xuất hiện một thời gian ngắn sau khi gắng sức # 10’, nhất

là trong đk không khí lạnh và khô

PTSD post-traumatic

stress disorder

3.065 những người sinh đôi nam (1939 - 1956)

Goodwin RD –

Am J Respir Crit Care Med 2007

Người có tiền sử về chứng trầm cảm có nguy cơ hen suyễn cao hơn so với nhóm những người lành mạnh

YẾU TỐ NGUY CƠ (tt)

Bạch cầu ưa acid tăng

Chất cytokin tiền viêm tăng (interleukine)

Nồng độ cortisol buổi sáng giảm (trục HPA)

Cortisol / nước bọt tăng

Epinephrine / nước tiểu 24 giờ tăng

Điều kiện kinh tế xã hội thấp /stress liên quan đến

các chỉ dấu miễn dịch (immunologic markers )

Chen E, - Psychosom Med 2003; 65(6):984-992

Hiện nay : > 300 triệu BN , 6-8% người lớn, hơn

10% trẻ dưới 15 tuổi ở nhiều nước

Cứ 10 năm độ lưu hành hen tăng 20-50%, nhất là

20 năm vừa qua, tốc độ ngày một tăng

2025 : thêm 100 triệu = 400 triệu BN hen

20.000 BN tử vong hàng năm do hen

1 World Asthma meeting 02/2004

2 World Asthma Burden – GINA 05/2004

TẦN SUẤT

Tuổi Giới Chủng tộc

Hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người bị hen

suyễn Mức độ tử vong tuy không cao nhưng đã gây

giới hạn nặng nề cho cuộc sống người bệnh Vì vậy,

bệnh này vẫn được xem là một gánh nặng của toàn

cầu

Theo công bố kết quả nghiên cứu ARIAP về tình hình hen

suyễn năm 2003 tại các nước châu Á Thái Bình Dương,

trong đó có Việt Nam, cho thấy :

53% bệnh nhân suyễn bị hạn chế trong việc chơi thể thao,

51% có triệu chứng hen suyễn ban ngày,

44% phải cấp cứu hay nhập viện,

44% đêm ngủ không yên giấc vì suyễn,

37% phải nghỉ làm,

27% phải nghỉ học vì suyễn

( ARIAP = Asthma Reality & Insights in Asia )

2 CHẨN ĐOÁN HEN SUYỄN

GS Dương Quý Sỹ - Đại diện hội hô chấp châu Âu tại VN, Thành viên ủy ban GINA

GS Dương Quý Sỹ - Đại diện hội hô chấp châu Âu tại VN, Thành viên ủy ban GINA

GS Dương Quý Sỹ - Đại diện hội hô chấp châu Âu tại VN, Thành viên ủy ban GINA

Qui trình chẩn đoán bệnh hen suyễn (rút gọn)

theo GINA cập nhập 2016

Bn với các triệu chứng trên đường hô hấp điển hình của bệnh hen suyễn

Hỏi tiền sử bệnh / thăm khám lâm sàng cho thấy BN có khả năng mắc bệnh hen suyễn

Đo chức năng hô hấp / lưu lượng đỉnh với test đảo ngược

( spirometry / PEF with reversibility test ) (*)

Điều trị hen suyễn (*) Ghi nhận các triệu chứng và LLĐ trước và sau khi điều trị thử với SABA và ICS, thường kèm với 1

tuần corticosteroid uống, giúp xác định chẩn đoán hen trước khi bắt đầu điều trị dài hạn

Obstructive Defect with Reversibility

http://www.aafp.org/afp/2014/0301/p359.html - JEREMY D JOHNSON, 2016 American Academy of Family Physicians

Tắc nghẽn đường hô hấp và test đảo ngược

1/ Khai thác bệnh sử

Triệu chứng cơ năng :

Khó thở – Khò khè – Ho – Nặng ngực thành cơn

(triệu chứng lâm sàng xuất hiện thành từng đợt sau khi tiếp xúc với dị nguyên, thay đổi mùa, viêm mũi

dị ứng, khói thuốc lá, vận động thể lực, nặng lên về đêm,… và đặc biệt đáp ứng với thuốc trị hen)

Hen dạng ho :

Ho kéo dài, triệu chứng đặc biệt hay gặp ở trẻ em

và thuờng nặng hơn về đêm (trong khi ban ngày có thể

hoàn toàn bình thuờng)

Co thắt phế quản khi vận động :

Vận động thể lực là nguyên nhân gây cơn hen quan

trọng ở đa số bệnh nhân, ở một số người đây có thể là

nguyên nhân duy nhất

• COPD + cao HA

• COPD + bệnh mạch vành

• cao HA phổi + suy tim

• Thiếu máu

• Bệnh lý T giáp

• Tiểu đường có biến chứng

• Bệnh lý cơ T.K

• Bệnh lý TMH

• RL tâm TK (lo lắng,trầm cảm)

2/ Thăm khám lâm sàng :

* Mũi, họng, đường hô hấp trên, GERD,…

* Thăm khám phổi : nhịp thở, tiếng rale,

mạch nghịch thường

* Test dị ứng

* Dị vật, khối u

* Viêm nhiễm

3/ Thăm dò chức năng hô hấp

* Đo dung tích phổi (bệnh viện)

* Đo lưu lượng đỉnh (tại nhà)

* Test gắng sức, test nitric oxide

* Khí máu động mạch

THĂM DÕ CHỨC NĂNG HÔ HẤP

Khí máu động mạch / cơn hen suyễn

( Interpretation of Arterial Blood Gases in Asthma )

"The Fish"

National Asthma Education and Prevention Program

Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma - Full Report 2007

pH :7.50 PaCO2 : 50 mm Hg

First, push the indicator to

the bottom of the scale

Blow out as hard and fast as you can

You want to move the marker as far as

you can with your breath, so concentrate

on exhaling forcefully and quickly

Place the mouthpiece in your mouth, between your teeth Close your lips around it

Do not put your tongue inside the hole or block the vents in the back

Move the marker back to the bottom, and repeat these steps two more times If you cough or make

a mistake, do not include this as one of your three tries

Record the highest of the three numbers in your peak flow diary

Tuổi Lưu lượng đỉnh

http://reference.medscape.com/calculator/peak-expiratory-flow

Nunn AJ, Gregg I New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults BMJ 1989 Apr 22;298(6680):1068-70

Radeos MS, Camargo CA Predicted peak expiratory flow: differences across formulae in the literature Am J Emerg Med 2004 Nov;22(7):516-21

XÁC ĐỊNH P.E.F TRỰC TUYẾN

Giao diện

Nạp dữ liệu

(kết quả)

Hen suyễn COPD

Tuổi khởi phát Trước 20 tuổi Sau 40 tuổi

Triệu chứng  Dao động theo phút, giờ, ngày

 Tình trạng nặng hơn về đêm và sáng sớm

 Dai dẳng dù có điều trị

 Triệu chứng thay đổi tùy ngày, nhưng luôn khó thở khi gắng sức

 Ho mạn tính & có đàm trước khi khởi phát khó thở, không liên quan đến các yếu tố kịch phát

Chức năng phổi khi

xuất hiện triệu chứng

 Được BS chẩn đoán COPD, viêm phế quản mạn tính hoặc khí phế thủng trước đây

 Phơi nhiễm : khói thuốc lá, khói từ các chất đốt

Diễn tiến bệnh  Triệu chứng không xấu đi theo

thời gian Dao động theo mùa, theo năm

 Có thể tự khỏi hoặc có đáp ứng ngay với thuốc giãn phế quản hoặc ICSsau vài tuần điều trị

 Triệu chứng xấu đi theo thời gian (năm)

 Điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, giúp giảm nhẹ nhưng có giới hạn

X quang phổi Bình thường Ứ khi bệnh nặng

Phân biệt hen suyễn và COPD

Thăm dò chức năng

phổi Trước 20 tuổi Sau 40 tuổi

Khả năng khuếch tán

CO

Bình thường (hoặc tăng ít) Thường giảm

Khí máu động mạch Bình thường giữ các đợt kịch phát Có thể bất thường giữa các đợt kịch

CT độ phân giải cao Thường BT, nhưng có thể thấy bẫy

khí và tăng độ dày thành phế quản

Xuất hiện bãy khí ở các vùng cản quang, có thể định lượng được Dày thành khí quản và các đặc điểm tăng áp phổi

Test dị ứng (IgE đặc

hiệu và test lẩy da)

Có thể chẩn đoán (khiêm tốn), không nhất thiết thực hiện test này

Tùy theo tỷ lệ mắc bệnh, kho7ng loại trừ COPD

FENO Nồng độ cao ( > 50 phần tỷ) ở

người không hút thuốc, ủng hộ cho việc chẩn đoán hen suyễn

Thường là bình thường Thấp ở người hút thuốc lá

Bệnh cầu ái toan

tróng máu

Ủng hộ chẩn đoán Có thể có trong đợt kích phát Phân biệt hen suyễn và COPD (thăm dò chuyên sâu)

3 PHÂN LOẠI HEN SUYỄN

TEST GẮNG SỨC – Test d’effort

Ƣu : dễ thực hiện, không nguy hiểm,…chính xác cao ( có ý nghĩa khi nghi ngờ hen suyễn có/không ? )

 hen suyễn

TEST – CHỌN LỰA THUỐC Đáp ứng đ/v thuốc giãn phế quản

đoán)

Phân loại mức độ hen suyễn dựa vào tần suất xảy ra cơn hen suyễn và PEF

4 ĐIỀU TRỊ HEN SUYỄN

Phác đồ quản lý suyễn, theo GINA

1 Việc chẩn đoán, phân độ nặng, theo dõi hen suyễn

phải dựa trên phương pháp thăm dò chức năng hô

hấp khách quan: hô hấp ký hoặc lưu lượng đỉnh kế.

2 Việc điều trị phải dựa trên độ nặng của bệnh để có liều

lượng thuốc phù hợp và theo dõi định kỳ để giảm liều

mỗi ba tháng

3 Điều trị suyễn hiện nay là ngừa cơn, chủ yếu với

Corticosteroid dạng phun, không đợi lên cơn mới cắt.

4 Tránh các yếu tố nguy cơ.

5 Lập kế hoạch để theo dõi dài hạn và xử lý cơn suyễn

1 kiểm soát các triệu chứng so hen suyễn gây ra và dự

phòng cơn hen suyễn

2 Người bệnh không phải nghỉ việc hay ngưng các hoạt

động thường ngày (thể thao, đi bộ,… ) và không bị

mất ngủ do lên cơn suyễn vào ban đêm

* Kiểm soát môi sinh, loại các yếu tố gây ra hen suyễn

* Giáo dục bệnh nhân

* Điều trị miễn nhiễm

Điều trị không dùng thuốc :

THUỐC & CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG

1/ Cách ly dị nguyên : aspirin

2/ Bảo vệ tế bào mast (vón)

Cromoglycate ( LOMUDAL ) Nedocromil ( TILADE )

Effect of Obesity on Response to Asthma Medication

Serum cotinine levels among

nonsmoking persons aged ≥3

years

National Health and Nutrition

Examination Survey, United

States, 2007 2008

Ảnh hưởng của hút thuốc lá trên sự đáp ứng

với corticosteroid dạng hít và dạng uống

* Thuốc giãn phế quản

CHU TRÌNH KIỂM SOÁT HEN SUYỄN Phác đồ điều trị hen suyễn theo bậc thang

( Chiến lƣợc toàn cầu về hen suyễn GINA - cập nhật 2016 )

Điều trị hỗ trợ

KẾT HỢP THUỐC Hiệu quả LOẠI KẾT HỢP

Chủ vận

2

adrenergic

Kháng

cholin

Ngăn sự phóng thích các chất trung gian hóa học

Phối hợp thuốc trong điều trị hen suyễn

CORTICOIDS

XANTHINE

KHÁNG CHOLIN CƯỜNG G.CẢM

5’GMPc

diesterase

Phospho-diesterase

5’GMPc

Adenosine

5 HƯỚNG DẪN

SỬ DỤNGTHUỐC TRONG

ĐIỀU TRỊ HEN SUYỄN

Clinical Pharmacokinetics

October 1996, Volume 31, Issue 4 , pp 246-256

 Bambuterol ở dạng racemic (1:1) +/- Chỉ có dạng (-) có hoạt tính

 Sau khi uống , 2/3 terbutalin bị tác động bởi hiệu ứng vượt qua lần đầu

Trong khi bambuterol không bị tác động, vì có catecholic hydroxyls

 Tmax terbutalin là 3,9 – 6,8 giờ sau khi uống bambuterol

 T1/2 của Bambuterol là 9 - 17 giờ

 Hiệu quả của thuốc duy trì 24 giờ  uống 1 liều trước khi đi ngủ

 Bệnh suy thận (GFR ≤ 50 mL/min)  giảm ½ liều

 Bệnh nhân suy gan  nên sử dụng terbutalin

BAMBUTEROL v/s TERBUTALIN

CÁCH SỬ DỤNG BÌNH HÍT KHÔ

Warm the canister to body temperature, remove the cap, and shake the inhaler hard

Hold the inhaler 1 to 2 inches

in front of your mouth (about the width of 2 fingers)

Start breathing in slowly through your mouth,

and then press down on the inhaler one time

Breathe in slowly, as deeply as you can

Slowly count to 10 while you hold your breath (if you can)

This lets the medicine reach deep into your lungs

If your doctor prescribed more than one puff of medicine, repeat this procedure, starting with step 2 Wait at least

15 seconds between puffs

CÁCH SỬ DỤNG BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU

Breathe out all the way Rinse your mouth afterward to

help reduce unwanted side effects

Harvey Simon, MD, Editor-in-Chief, Associate Professor of Medicine, Harvard Medical

School; Physician, Massachusetts General Hospital - 2010

KÍCH THƯỚC TIỂU PHÂN

MỨC ĐỘ THÂM NHẬP VÀO PHẾ QUẢN

LƯU Ý SỬ DỤNG BƠM XỊT HEN SUYỄN

ỐNG ĐỆM

(Spacers, Holding chamber, Chambres de meùlange)

CÁCH SỬ DỤNG BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU & BUỒNG ĐỆM

FEV1 Forced expiratory volume in 1 second

Abbreviations