Bệnh án viêm mạch

Bệnh sử: Cách vv 20 ngày, bnh xuất hiện đau bụng quanh rốn, đau âm ỉ, trội thành cơn, kèm đi ngoài phân nát, 1 lần ngày, không lẫn nhầy máu, không nôn, không buồn nôn.. Sau đó 10 ngày,

BỆNH ÁN VIÊM MẠCH

Hà Nội, ngày 26/11/2019

Tổ 2 – Y5A

6 Liên hệ: Bố Giàng A Chu

7 Ngày vào viện: 23/11/2019

8 Ngày làm bệnh án: 23/11/2019

II PHẦN CHUYÊN MÔN:

1 Lý do vào viện: Ban xuất huyết 2 tay, 2 cẳng chân, đau bụng

2 Bệnh sử:

Cách vv 20 ngày, bnh xuất hiện đau bụng quanh rốn, đau âm ỉ, trội thành cơn, kèm đi ngoài phân nát, 1 lần ngày, không lẫn nhầy máu, không nôn, không buồn nôn Đi khám CĐ VLDD đtri không đỡ Sau đó 10 ngày, bnh xuất hiện ban xuất huyết rải rác 2 cẳng chân rồi đến 2 cẳng tay, ban không ngứa, kèm đau mỏi 2 khớp gối Bn không sốt Sụt cân 10kg/ 20 ngày

Trước đó bnh không có dấu hiệu của viêm long đường hô hấp trên, không nhiễm trùng ngoài da Được điều trị tuyến dưới không đỡ  vv

II PHẦN CHUYÊN MÔN :

3 Tiền sử

- Bản thân: chưa phát hiện bất thường

+ Chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn và các chất khác

- Gia đình: chưa phát hiện các bệnh lý bất thường

4 Khám bệnh hiện tại (23/11/2019):

4.1 Toàn thân:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc hồng

- Không chảy máu chân răng

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Không phù

- HA: 100/70 mmHg M: 97 lần/phút

- Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở 20ck/phút

- Chiều cao: 160cm, cân nặng: 45 kg => BMI = 17.57

- Ban xuất huyết

đỏ thẫm dạng

chấm nốt rải rác,

gờ nhẹ trên da, đối xứng 2 cẳng tay, 2 cẳng chân

II PHẦN CHUYÊN MÔN :

4.2 Khám Bộ phận:

1 Khám bụng

- Bụng mềm, không chướng

- Ấn đau nhẹ vùng quanh rốn

- Gan lách không sờ thấy

- CUPM âm tính , PUTB âm tính

- Phân khuôn, vàng, 2 ngày 1 lần, không nhầy máu,

- Không xuất huyết tiêu hóa

II PHẦN CHUYÊN MÔN :

II PHẦN CHUYÊN MÔN :

4.2 Khám Bộ phận:

3 Tim mạch:

- Mỏm tim: gian sườn 5, đường giữa đòn T

- Tiếng tim đều rõ, tần số tim: 97 chu kỳ/phút

- Không phát hiện tiếng tim bất thường Harzer (-), chạm dội Bard (-)

II PHẦN CHUYÊN MÔN :

4.2 Khám Bộ phận:

5 Khám thần kinh

- Tỉnh G15đ

- HC màng não âm tính

- HC tăng áp lực nội sọ âm tính

- DH thần kinh khu trú âm tính

II PHẦN CHUYÊN MÔN :

4.2 Khám Bộ phận:

6 Thận - Tiết niệu:

- Tiểu vàng trong, ngày 1,5l/ngày

- Hố chậu cân đối, không có điểm đau niệu quản

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

7 Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

II PHẦN CHUYÊN MÔN :

- Đau bụng quanh rốn, đi ngoài phân lỏng nát, không XHTH

- Đau mỏi khớp gối 2 bên VAS 3/10

- DH thần kinh khu trú âm tính HC màng não âm tính

- Tiểu vàng trong, 1.5l/ngày

6 Chẩn đoán sơ bộ:

TD viêm mạch Scholein Henoch

II PHẦN CHUYÊN MÔN :

7 Chẩn đoán phân biệt

- Các bệnh lý giảm tiểu cầu: SXH, bệnh lý toàn thân giảm TC… : không sốt, không đau mình mẩy, xuất huyết tập trung ở 2 cẳng chân, đối xứng, gờ trên da

- Cryoglobulin : LÂM SÀNG TYP II –

AST 11 U/L ALT 46 U/L Amylase 46 U/L

Đề xuất: Đông máu, Protein máu, ALB máu

III CẬN LÂM SÀNG

A, CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN

3, TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU ĐỀ XUẤT

HC niệu Protein niệu Cặn nước tiểu

Đề xuất: protein niệu 24h, trụ HC ALB/CRE

4, ĐIỆN GIẢI ĐỒ

NA+ 137 mmol/l K+ 3.3 mmol/l Clo 99 mmol/l

CẬN LÂM SÀNG

C CÁC CLS CĐHA

1 SA bụng: không thấy bất thường trên hình ảnh siêu âm

2 Xq phổi: bóng tim không to, trường phổi sáng, đều

Đề xuất: nội soi dạ dày

IV CĐXĐ: Viêm mạch Scholein

VI TIÊN LƯỢNG

1 THEO DÕI BIẾN CHỨNG

- THẬN: tình trạng phù (cân nặng, nước tiểu, khám phù) ALB máu,

protein máu, protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu, PRO/CRE

- TIÊU HÓA: theo dõi tình trạng đau bụng, theo dõi tình XHTH

- DA: theo dõi sự biến đổi của ban xuất huyết

- THẦN KINH: theo dõi ý thức, dấu hiệu đau đầu, HC màng não, TALNS,

DHTKKT

- TIM MẠCH: Huyết áp

- Tình trạng viêm: nhiệt độ, CRP, CTM

VII BÀN LUẬN

• Khi nào sinh thiết da trong Scholein Henoch?

• Điều trị Scholein Henoch mạn tính