BỆNH án TIM MẠCH

Bệnh sử: Trẻ siêu âm tim phát hiện tim bẩm sinh lúc 22w thai tại bệnh viện tỉnh, chẩn đoán Thông liên thất phần cơ.. tuổi trẻ xuất hiện vàng da không rõ, 25d trẻ được tái khám tái khám t

II CHUYÊN MÔN

1. Lí do vào viện: vào viện theo hẹn mổ

2. Bệnh sử: Trẻ siêu âm tim phát hiện tim bẩm sinh lúc

22w thai tại bệnh viện tỉnh, chẩn đoán Thông liên thất phần cơ Sau sinh trẻ hồng hào, ăn bú tốt tuổi trẻ xuất hiện vàng da không rõ, 25d trẻ được tái khám tái khám tim tại bv tỉnh, chuyển viện nhi TW, trong tình trạng, tự thở, không thở nhanh, không tím, da vàng sáng V1-V3, trẻ không sốt, không nôn, ăn bú bình thường, tăng cân 1kg Trẻ được chẩn đoán Vàng da kéo dài / thông liên thất Điều trị lợi tiểu(frurosemid+aldacton), captopril

Hiện tại trẻ 2th tuổi, vào viện theo hẹn mổ trong tình

trạng: không tím, thở nhanh 50l/ph ,da vàng sáng V1-V2, ăn bú kém hơn, bú cữ ngắn hơn, sụt 0,2kg

II CHUYÊN MÔN

3 Tiền sử:

 Sản khoa: PARA 1001, trẻ con lần 2, sinh mổ do rau tiền đạo trung tâm 38w, phát hiện TBS 22w thai, sau sinh trẻ tự thở, hồng hào, ăn bú tốt

 Con lần 1, 3t , vàng da kéo dài sau sinh

 Trong quá trình mang thai mẹ khỏe mạnh, không dùng thuốc hay mắc bệnh, tiêm phòng đầy đủ.

 Dinh dưỡng: trẻ bú mẹ hoàn toàn sau sinh, 3h/lần tháng đầu tăng cân tốt: 1kg, tháng 2 không tăng cân, cữ bú ngắn hơn trước.

 Phát triển: chưa phát hiện bất thường

 Tiêm chủng: chưa tiêm phòng gì

 Gia đình: chưa phát hiện bất thường

II CHUYÊN MÔN

4 Khám bệnh

 khám toàn thân:

• Trẻ tỉnh, tự thở

• Vàng da V1-V2, không tím, Spo2 98%

• Sinh hiệu: M 133l/ph nhiệt độ: 37oC

HA tay P: 76/53 chân P: 72/50

• Cân nặng: 3,8kg (-3SD) Chiều cao: 53cm(-3SD)

• Không phù, không xuất huyết

II CHUYÊN MÔN

 khám tim mạch:

• Ts 133 l/ph

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

• Mỏn tim KLS V, đường nách trước, diện đập 1x 1,5cm

• Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, T2 mạnh đáy tim

• TTT 3/6 KLS 4 bờ ức T, lan ra xung quanh

• Mạch ngoại vi đều, bắt rõ

• Ha tay P: : 76/53 chân P: 72/50

Khám hô hấp:

• Trẻ thở nhanh: NT 50l/ph, RLLN(+)

• Phổi thông khí đều, không rale

II CHUYÊN MÔN

Tiêu hóa:

• Bụng cân đối, mềm, không chướng

• Gan to DBS 2cm

 thần kinh:

• Thóp phẳng, KT 1x1.5cm

• Đường khớp liền

• Trương lực cơ bình thường

 các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

II CHUYÊN MÔN

5 Tóm tắt bệnh án: trẻ nữ, 2th tuổi, phát hiện tim bẩm sinh thông liên thất lúc 22w thai, tái khám 1 đợt lúc 25d tuổi điều trị lợi tiểu+captopril Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các TC, Hc sau:

• Trẻ không tím, Spo2 98%

• Hc suy tim(+): khó thở ( nt 50l/ph) RLLN(+), mỏm tim KLS

V, đường nách trước, diện đập 1x1,5cm, gan to DBS 2cm

• Tc thực thể tại tim: T2 mạnh đáy tim, Ts 133l/ph, TTT 3/6 KLS 4, cạnh ức T, mạch ngoại vi đều, bắt rõ Ha tay P: : 76/53 chân P: 72/50

• Dinh dưỡng: Cân nặng: 3,8kg(-3SD) CC: 53cm(-3SD)

II CHUYÊN MÔN

6 Chẩn đoán sơ bộ: Tim bẩm sinh không tím- nhiều máu lên phổi-TD suy tim độ 3- Tăng áp phổi

7 cận lâm sàng để xuất:

• Siêu âm tim

• Điện tâm đồ

• Xquang tim phổi thẳng

• CTM, SHM

• ĐM, khám RHM, HIV, NHóm Máu

II CHUYÊN MÔN

8 CLS đã có:

• Siêu âm tim: TLT phần cơ lớn sát mỏm: 8x8mm, shunt 2 chiều, chủ yếu T-P, PG max 16mm, EF 63%

• X quang phổi: 2 trường phổi ứ huyết, bóng tim to, cung thất T rộng, cung ĐMP phồng Chỉ số tim ngực 0.62

• Điện tâm đồ: Trục trái, dày thất T, TS 130l/ph

• CTM:

II CHUYÊN MÔN

8 CLS đã có

• SHM:

• Đông máu bình thường

• Nhóm máu A Rh +

9 Chẩn đoán xác định: Thông liên thất lỗ lớn– suy tim độ 3 – tăng áp phổi

10 điều trị:

Phẫu thuật vá lỗ thông

II CHUYÊN MÔN

11 Tiên lượng: xấu

• Trẻ có lỗ thông lớn

• Đã có suy tim độ 3, chậm phát triển thể chất