BỆNH ÁN TIM MẠCH NHI KHOA

Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày, bé đột ngột sốt cao, nôn ói 2 lần, người nhà đưa bé đến trạm y tế khám, có cho thuốc về uống, bé đã uống hết thuốc, không rõ loại.. Sau đó,

Trần Huỳnh Việt Trang

HVCKII.NHI

BỆNH ÁN TIM MẠCH

1 PHẦN HÀNH CHÁNH

- Họ và tên bệnh nhân: TRƯƠNG TUẤN KH

- Tuổi: 2 tháng

- Giới tính: nam

- Dân tộc: kinh

- Địa chỉ: Thới xuân, Cờ đỏ, Cần thơ

- Cha: TRƯƠNG VĂN Đ, 33 tuổi, TĐVH 5/12, làm ruộng

- Mẹ: TRỊNH THỊ NH, 32 tuổi, TĐVH 5/12, làm ruộng

2 PHẦN CHUYÊN MÔN

- Ngày vào viện: 16h, ngày 17/5/2015

- Lý do vào viện: sốt + bỏ bú

2.1 Bệnh sử:

Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày, bé đột ngột sốt cao, nôn ói 2 lần, người nhà đưa bé đến trạm y tế khám, có cho thuốc về uống, bé đã uống hết thuốc, không rõ loại Sau đó, bé vẫn còn sốt cao, ói thêm vài lần ra sữa, không tiêu lỏng, ho nhiều, không sổ mũi, không co giật, bé bú ít rồi bỏ bú, quấy khóc nhiều, lừ đừ, người nhà đưa đến bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ khám nhập viện

* Tình trạng lúc nhập viện và diễn tiến bệnh phòng:

Tình trạng lúc nhập viện:

- Lừ đừ, sốt cao 38,5oC

- Môi tím tái

- Thở co lõm ngực nặng, nhanh 62 l/phút

- Co gồng nhẹ tay chân

- Thóp phẳng

- Tim đều 160 l/ph

- Phổi ran ẩm

- Bụng mềm

Diễn tiến bệnh phòng ( qua 4 ngày điều trị tại khoa HSTC-CĐ )

- N1&2: Lừ đừ, sốt cao liên tục, T: 3940 0C, co giật toàn thân, ngưng thở được thở máy

- N 3: Bé giảm sốt, không còn co giật, tỉnh táo hơn, tự thở tốt cai máy thở

- Tỉnh táo

- Ho nhiều, tăng tiết nhiều đàm trắng đục

- Không co giật

- Thở đều, co lõm ngực nhẹ

- Môi hồng/ thở oxy qua cannula

- Bú mạnh

- Tiêu tiểu bình thường

2.2 Tiền sử:

2.2.1 Trẻ:

- Sản khoa:

 Trước sanh: Trong quá trình mang thai, mẹ không sốt, không mắc bệnh gì

 Con 2/2, sanh thường, non tháng 32 tuần, cân nặng lúc sinh 1700g, sau sinh khóc

to, phải thở oxy, nằm điều trị tại bv Phụ sản Cần thơ 5 ngày, sau đó chuyển khoa

sơ sinh BV Nhi đồng Cần thơ điều trị 14 ngày, xuất viện với chẩn đoán: Viêm phổi nặng/ sanh non

- Dinh dưỡng: bú mẹ + bú bình, bé lên cân tốt

- Chưa chủng ngừa

- Phát triển tâm thần vận động: phù hợp theo lứa tuổi

Bé cử động tay chân mạnh, đều đặn, đã biết cầm nắm đồ vật

Bé biết nằm chơi, nhìn qua lại, mẹ dỗ nín khóc

2.2.2 Bệnh tật gia đình:

- Chưa phát hiện bất thường

- Trong gia đình không ai mắc bệnh phổi, lao

- Không ai bị bệnh động kinh

2.3 Khám lâm sàng: 8h ngày 21/5/2015

2.3.1 Khám toàn trạng:

- Dấu hiệu sinh tồn:

M: 140 l/ph

T: 37,2o C

HA: 90/50 mmHg

NT: 36 l/ph

- Tỉnh táo, nằm chơi, nhìn qua lại, không vẻ bức rức, khó chịu

- Da niêm hồng, môi khô, lưỡi đóng trắng

- Không tím

- Không phù

- Không xuất huyết dưới da

- Không chảy mủ tai

- Không nhọt

- Hạch ngoại vi sờ không chạm

2.3.2 Khám cơ quan:

 Tim mạch:

- Không biến dạng vùng trước tim

- Không ổ đập bất thường

- Không tuần hoàn bàng hệ

- Không rung miu

- Diện tim không to, mỏm tim ở liên sườn IV - đường trung đòn trái, diện đập 1x1

cm2

- Harzer (+)

- Nghe T1, T2 đều rõ, tần số 140 l/phút, âm thổi tâm thu ở liên sườn II bờ trái xương ức, cường độ 3/6, âm sắc trung bình

 Khám hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Ngực bụng di động đều

- Khoang liên sườn không dãn

- Thở co lõm ngực nhẹ

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong

- Nghe ran ẩm 2 bên

 Khám thần kinh

- Thóp phẳng

- Cổ mềm, đồng tử đều 2 bên, PXAS (+)

- Không dấu thần kinh khu trú

- Phản xạ gân xương bình thường

- Vạch màng não (-)

 Khám bụng

- Bụng mềm, không chướng, di động đều theo nhịp thở

- Gan 2,5cm dưới bờ sườn mềm

- Lách không to

 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

2.4 Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán

 Tóm tắt bệnh án

Bé nam 2 tháng, vào viện vì: sốt + bỏ bú

Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận:

- Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, môi khô, lưỡi dơ

- Hội chứng suy hô hấp: lừ đừ, thở co lõm ngực nặng, ngưng thở

- Triệu chứng thần kinh: nôn ói, co giật

- Triệu chứng viêm đường hô hấp dưới: ho, tiết đàm trắng đục, thở nhanh, co lõm ngực nặng, phổi ran ẩm

- Các dấu hiệu gợi ý tim bẩm sinh:

 Âm thổi tâm thu ở liên sườn II bờ trái xương ức, cường độ 3/6

 Tiền sử: nhập viện 1 lần vì viêm phổi

- Tiền sử: non tháng 32 tuần, cân nặng lúc sinh 1700g

 Chẩn đoán sơ bộ

Viêm phổi nặng nghĩ do phế cầu/ Viêm màng não mũ/ Tim bẩm sinh nghĩ thông liên nhĩ

 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phổi nặng nghĩ do Hib/ Viêm màng não mũ/ Tim bẩm sinh nghĩ thông liên nhĩ

- Cơn cao áp phổi nặng/ Động kinh/ Tim bẩm sinh nghĩ thông liên nhĩ

 Biện luận

Bệnh khởi phát cấp tính với các triệu chứng đường hô hấp dưới: sốt, ho, thở co lõm ngực nặng, phổi ran ẩmviêm phổi nặng

Nghĩ nguyên nhân viêm phổi do vi trùng vì bé sốt cao kèm biểu hiện nhiễm trùng nặng, tổng trạng kém và ở lứa tuổi này 2 loại vi trùng thường gặp nhất là phế cầu và Hib, nhưng phế cầu chiếm tỷ lệ cao hơn

Khám thực thể có các triệu chứng gợi ý tim bẩm sinh: âm thổi tâm thu ở liên sườn II

bờ trái xương ức, cường độ 3/6, âm sắc trung bình Tiền căn: sinh non, nhẹ cân và đã nhập viện 1 lần vì viêm phổi

Tiếp cận chẩn đoán tim bẩm sinh:

- Trẻ không tím

- Có tăng tuần hoàn phổi: trẻ mới 2 tháng tuổi đã có tiền căn nhập viện 1 lần vì viêm phổi và nhập viện lần này cũng được chẩn đoán viêm phổi

- Nghe T2 không đanh, mạnh có thể lỗ thông nhỏ và trẻ mới 2 tháng tuổi nên chưa tăng áp động mạch phổi và chưa có biểu hiện ảnh hưởng đến tim phải hay trái, chưa

có biểu hiện suy tim

- Nghe âm thổi tâm thu ở liên sườn II bờ trái xương ức, cường độ 3/6, âm sắc trung bình

 nghĩ nhiều đến thông liên nhĩ

Bé nghi ngờ tim bẩm sinh có luồng thông TP, có triệu chứng suy hô hấp nặng, cấp cũng cần nghĩ đến cơn cao áp phổi Tuy nhiên, bé có biểu hiện nhiễm trùng nặng, khám không T2 không đanh, mạnh và trẻ mới 2 tháng tuổi nên chẩn đoán cơn cao áp

áp phổi nghĩ đến nhiều

Bé 2 tháng tuổi có hội chứng nhiễm trùng và co giật nên nghĩ đến viêm màng não mũ, tuy nhiên bé này có tiền căn sanh non tháng, nhẹ cân, có thở oxy sau sinh cũng có thể nghĩ đến co giật di chứng của tình trạng thiếu oxy sau sinh và hội chứng nhiễm trùng của tình trạng viêm phổi

2.5 Cận lâm sàng

 Đề nghị cận lâm sàng

- Công thức máu

- Procalcitonin

- XQ phổi thẳng

- Siêu âm tim

- ECG

- Siêu âm xuyên thóp

- Xét nghiệm dịch não tủy

- Điện não đồ

 Kết quả

- Công thức máu:

BC: 7,3 x 109/l

N: 44,7%

L: 48,1%

HC: 2,94 x 1012/l

Hb: 7,8 g/l

TC: 387 x 109/l

 thiếu máu mức độ trung bình

- CPR: 3,7 mg/l, không tăng

- Procalcitonin: 0.01 ng/ml, không tăng

- XQ phổi thẳng: bóng tim không to, cung động mạch phổi bình thường, tăng tuần hoàn phổi chủ động, thâm nhiễm rải rác 2 phổi

- Siêu âm tim: thông liên nhĩ d=3mm, shunt T P

- Siêu âm xuyên thóp: bình thường

- NTA: Klebsiella Pneumonia, chỉ nhạy với Cefixim, Polymicin, Nitrofuratoin

- Không có chọc dò tủy sống, đo EEG, ECG

2.6 Chẩn đoán xác định

Viêm phổi nặng/ Viêm màng não mũ/ Thông liên nhĩ

Vì trẻ chưa được chọc dò tủy sống nên vẫn ưu tiên chẩn đoán viêm màng não mũ 2.7 Điều trị

Bé đáp ứng tốt điều trị, nên tiếp tục

- Kháng sinh Meronem 120mg/kg/ngày chia 3 lần

- Phenobarbital 5mg/kh/ngày chia 2 lần

- Bé đã được truyền hồng cầu lắng, Hct sau truyền 40%

- Furosemid 1mg/kg x 2 lần/ngày (uống)

2.8 Tiên lượng:

- Gần: khá

Bé đáp ứng điều trị tốt

- Xa: dè dặt vì có khả năng

Viêm phổi tái phát

Suy dinh dưỡng

Co giật tái phát

Chậm phát triển thể chất và tinh thần

2.9 Phòng bệnh

Giữ gìn vệ sinh, tránh nguy cơ nhiễm trùng

Tăng cường cho trẻ bú mẹ

Chủng ngừa cho bé theo lịch

Tái khám mỗi 3 tháng: theo dõi biến chứng tim phổi, điều chỉnh liều thuốc an thần cho phù hợp, sự phát triển tâm thần, vận động