Bệnh án viêm não

Sau đó xuất hiện cơn co giật toàn thân, mắt trợn ngược, chân tay duỗi cứng ~2 phút.. Tại đây, trẻ được chẩn đoán: Sốt cao co giật- viêm amidal- viêm tai giữa, điều trị bằng Ceftriaxone 2

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄMNHÓM 1 TỔ13 Y4D

II, PHẦN CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Li bì, sốt cao, co giật

Cách vào viện 4 ngày, bệnh nhi sốt cao 390C, đột ngột xuất hiện cơn co giật mắt, khóe miệng P, giật tay chân trong 10- 15s , li bì  cấp cứu tại bệnh viện tỉnh Hưng Yên Sau đó xuất hiện cơn co giật toàn thân, mắt trợn ngược, chân tay duỗi cứng ~2 phút Hết cơn trẻ tỉnh chậm,

không yếu liệt Tại đây, trẻ được chẩn đoán: Sốt cao co giật- viêm

amidal- viêm tai giữa, điều trị bằng Ceftriaxone 2 ngày, chưa cắt được sốt Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhi đột ngột li bì, gọi hỏi không đáp

ứng, xin chuyển bệnh viện Nhi Trung Ương

3 Tiền sử:

a) Bản thân:

- Sản khoa :

+ Con đầu, cân nặng lúc mới sinh 2,7 kg

+ Đẻ thường, đủ tháng, trong quá trình sinh nở không xảy ra biến

cố gì.

- Tâm thần vận động : phát triển bình thường.

- Chưa từng xuất hiện co giật trước đây Chưa từng mắc các bệnh lý nội, ngoại khoa.

- Tiêm chủng đầy đủ

b) Gia đình: chưa phát hiện bất thường.

- Không co giật, không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Bụng mềm, không chướng, gan lách không to, chưa đại tiện ngày thứ 3, tiểu được

- Ăn giảm, không nôn, trớ sau ăn

- Từ lúc vào viện đến nay, xuất hiện thêm 6 cơn co giật khu trú

Co giật ½ người T 30s, giật nhẹ tay T, co giật 2 chi trên, đôi khi co giật toàn thân, mắt trợn ngược Liệt dây VII (P), giao tiếp bằng mắt kém.

b) Bộ phận

b.1 Thần kinh:

- Tỉnh chậm, giao tiếp mắt hơi kém, V/AVPU

- Yếu ½ người (P) Cơ lực 4/5 Tăng trương lực cơ T>P Tay T luôn ở tư thế gấp cứng, giật nhẹ vài giây

- PX gân xương tăng

- Không teo cơ

- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: Bình thường Không sụp mi, không lác, nhân trung không lệch, rãnh mũi má không mất, phản

b.2 Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Trẻ tự thở, phổi thông khí đều 2 bên, không rale, rì rào phế nang rõ đều

5.Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhi nam, 27 tháng tuổi vào viện vì li bì, sốt cao, co giật Tiền sử khỏe mạnh Bệnh diễn biến 20 ngày nay Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Rối loạn ý thức lúc vv: lơ mơ, P/AVPU Hiện tại, trẻ tỉnh chậm, V/AVPU

- Sốt cao, liên tục, cao nhất 39,4 độ HC nhiễm trùng (+)

- Co giật cục bộ xen lẫn toàn thể: thời gian 30s - 2ph/cơn, xuất hiện đột ngột cách ngày, không liên quan đến sốt, chủ yếu giật ½ người T hoặc chi trên

- Yếu liệt ½ người (P) Cơ lực 4/5 Tăng trương lực cơ T>P Tay T luôn ở tư thế gấp cứng, giật nhẹ vài giây PX gân xương tăng Không teo cơ

- 12 đôi dây TK sọ: Liệt VII trung ương trái (+/-) những ngày đầu vv Hiện tại bình thường

- Giao tiếp mắt kém

- Hội chứng màng não (+): táo bón, gáy cứng, vạch màng não (+) Hiện tại (-)

- Tim đều, tần số 114 chu kỳ/phút, mạch ngoại vi bắt rõ

- Phổi thông khí đều, rì rào phế nang rõ

6 Chẩn đoán sơ bộ:

TD viêm não – màng não

7 Chẩn đoán phân biệt

Áp xe não

Xuất huyết não

8 Cận lâm sàng

* Chẩn đoán bệnh:

- Chọc dịch não tuỷ :

+ Màu sắc, áp lực + Xét nghiệm tế bào, hóa sinh (định lượng Glucose, protein) + PCR/ cấy DNT

- CT, MRI não

- Công thức máu, sinh hoá máu, điện giải đồ (Glucose, Canxi, Lactat, CRP)

* Cận lâm sàng phục vụ điều trị

- Men gan: AST, ALT

- Chức năng thận: Ure, Creatinin

•Kết quả đã có

- Đông máu cơ bản

9 Chẩn đoán xác định

Viêm não do HSV1

10 Điều trị

10.1 Nguyên tắc:

- Chống phù não

- Kháng virut: Acyclovir đặc hiệu cho HSV

- Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, co giật, an thần

- Đảm bảo chăm sóc và dinh dưỡng

- Phục hồi chức năng

- Kháng sinh dự phòng bội nhiễm, nhiễm khuẩn bệnh viện

10.2 Điều trị cụ thể

- Chống phù não:

+Tư thế nằm đầu cao 30 độ

+ Manitol 20% liều 0,5g/kg/15-30’ truyền TM Nhắc lại 8h/ lần nếu còn dấu hiệu phù não Không quá 3 lần/24h

+ Hoặc Desamethasone 0,15-0,2 mg/kg mỗi 6 giờ/ lần tiêm

TM chậm trong vài ngày đầu

- Hạ nhiệt:

+ Uống đủ nước, nới rộng quần áo, chườm mát

+ Sốt trên 38 độ C: paracetamol 10-15 mg/kg uống hoặc đặt hậu môn 6h/ lần

- Chống co giật: Diazepam

+ Diazepam liều 0,2-0,3mg/kg tiêm tmc hoặc tiêm bắp

liều 0,5 mg/kg đường trực tràng

+ Nếu sau 10’ vẫn còn co giật thì liều diazepam thứ 2

+ Vẫn tiếp tục co giật thì chuyển phenolbacbital 10-15 mg/kg pha loãng với dextrose 5% truyền tmc 15-30’

- Điều trị nguyên nhân

Acyclovir 10- 15mg/kg mỗi 8h, tối đa 20mg/kg/8h

Thời gian điều trị ít nhất 14 ngày

- Chăm sóc và theo dõi

+ Cung cấp thức ăn dễ tiêu, năng lượng cao, đủ các chất thiết yếu , đảm bảo cung cấp 50-60 kcal/kg/ngày

+ Chăm sóc da miệng, thường xuyên thay đổi tư thế để tránh tổn thương do

đè ép gây loét

+ Vỗ rung tránh xẹp phổi và ứ đọng đờm dãi

+ Chống táo bón và bí tiểu

+ Bồi phụ nước và điện giải

- Thường xuyên theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác: các dấu hiệu phù não, sp02, điện giải đồ và đường huyết

+ Phục hồi chức năng sớm khi lâm sàng ổn định

Thank you

For Watching