BỆNH án VIÊM GAN

Ngoài ra, BN có ng a da toàn thân.

B NH ÁN VIÊM GAN Ệ

NHÓM 3

I HÀNH CHÍNH

1 H tên: PH M HUY HÙNG ọ Ạ

2 Tu i: 22 ổ

3 Gi i: Nam ớ

4 Đ a ch : C Đông – S n Tây – Hà N i ị ỉ ổ ơ ộ

5 Ngh nghi p: Phiên d ch ề ệ ị

6 Liên h : M : 0367883097 ệ ẹ

7 Ngày vào vi n: 24/02/2020 ệ

8 Ngày làm b nh án:25/02/2020 ệ

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào vi n: vàng da ệ

2 B nh s : ệ ử

Cách vào vi n 8 ngày, BN xu t hi n s t nh (không k p nhi t k ) ệ ấ ệ ố ẹ ẹ ệ ế

không rét run, liên t c BN m t m i, ăn u ng kém, kèm bu n nôn, nôn ụ ệ ỏ ố ồ

ra th c ăn sau b a ăn Ngoài ra, BN có ng a da toàn thân (??? H i l i tg ứ ữ ứ ỏ ạ

xu t hi n ng a)ấ ệ ứ

Cách vào vi n 3 ngày, BN xu t hi n vàng da tăng d n, th t vàng ệ ấ ệ ầ ứ ự

da nước ti u s m màu, s lể ẫ ố ượng bình thường, đ i ti n phân vàng.ạ ệ Trong qt b nh, BN không đau t c b ng, không t đi u tr ệ ứ ụ ự ề ị

=> vào vi n NĐTệ Ư

Hi n t i: ệ ạ

BN không s t, còn m t m i, ăn u ng kém, vàng daố ệ ỏ ố

3 Ti n s : ề ử

- B n thân: ả

+ Tiêm ch ng: tiêm phòng lúc nh không rõ, l n ủ ỏ ớ

ch a t ng tiêm vaccin ư ừ

+ Xăm mình cách 2 năm

+ Không u ng r ố ượ u bia th ườ ng xuyên

+ Ch a phát hi n b nh lý n i, ngo i khoa ư ệ ệ ộ ạ

+ Không s d ng thu c trong th i gian g n đây ử ụ ố ờ ầ

- Gia đình:

+ Bác ru t m t do x gan ộ ấ ơ

+ B , m , em gái ch a phát hi n b t th ố ẹ ư ệ ấ ườ ng.

4 Khám

4.1 Toàn thân

BN t nh, ti p xúc t t ỉ ế ố

Vàng da toàn thân, c ng m c, vàng sáng ủ ạ

Không phù, không XHDD

Tuy n giáp không to ế

H ch ngo i vi không s th y ạ ạ ờ ấ

Th tr ng g y ể ạ ầ CN: 44kg CC: 159cm BMI= 17.4

M ch: 100 ạ HA: 100/60 Nhi t đ : 37 ệ ộ

4.2 B ph n ộ ậ

- Tiêu hóa:

B ng cân đ i, không THBH, Không XHDD ụ ố

B ng m m, không ch ụ ề ướ ng

Gan (T) to 3 cm d ướ ờ ườ , b tù, m t đ m m, i b s n ờ ậ ộ ề

n t c

ấ ứ

Lách không s th y ờ ấ

Phân vàng

- Tim m ch: ạ

Tim đ u, T1,T2 rõ ề

Không có ti ng th i b t th ế ổ ấ ườ ng

- Hô h p: ấ

L ng ng c cân đ i, di đ ng theo nh p th ồ ự ố ộ ị ở

RRPN 2 bên đ u ề

Không có ti ng ran ế

- Ti t ni u: ế ệ

Ch m th n (-) ạ ậ

B p b nh th n (-) ậ ề ậ

N ướ c ti u vàng đ m, 1,5l/ ngày ể ậ

- Th n kinh: ầ

BN t nh, G 15đ ỉ

Không có d u hi u TKKT ấ ệ

HCMN (-)

- Khám các c quan khác: ch a phát hi n b t th ơ ư ệ ấ ườ ng

5 Tóm t t ắ

BN nam, 22 tu i, ti n s có bác ru t m t do x gan ổ ề ử ộ ấ ơ

Vào vi n vì vàng da ngày th 3, b nh di n bi n 8 ngày nay Qua h i ệ ứ ệ ễ ế ỏ

b nh và thăm khám phát hi n hôi ch ng và tri u ch ng sau: ệ ệ ứ ệ ứ

- TC toàn thân:

+ S t nh , không rét run, liên t c, không rõ nhi t đ , sau … ngày ố ẹ ụ ệ ộ

h t s tế ố

+ M t m i, chán ăn, nôn ra th c ăn ho c nôn khan.ệ ỏ ứ ặ

+ Vàng da toàn thân, vàng c ng m c m t, vàng sáng, tăng d n.ủ ạ ắ ầ + Ng a da toàn thân.??? Tg xu t hi nứ ấ ệ

+ Phân vàng, nước ti u s m màu, 1,5l/24hể ẫ

- TC Tiêu hóa

+ Gan (T) to 3cm dướ ờ ười b s n, b tù, m t đ m m, n t cờ ậ ộ ề ấ ứ

+ Lách không s th yờ ấ

- HCNT (-) HCTM (-)

6 Ch n đoán s b ẩ ơ ộ

TD Viêm gan virus c p ấ

7 Ch n đoán phân bi t: ẩ ệ

- Đ t c p c a VG m n ợ ấ ủ ạ

- S i túi m t ỏ ậ

- Ung th gan????? ư

-

8 Đ xu t CLS ề ấ

- Xét nghi m: ệ

+ Hóa sinh: AST, ALT, GGT

Billirubin TT, Billirubin TP

ALP???

CRP

Albumin

Glucose

Ure, creatinin

+ Mi n d ch: HBsAg, anti Hbc IgM, IgG???, HBsAb, HCV ễ ị + CTM: BC, HC, TC

+ Đông máu: PT%

+ AFB

- CĐHA: SAOB, Fibroscan

K t qu ế ả

CTM: HC 5.62 Hb 168

BC: 8,6 TC 265

SHM: Bil TP: 182, Bil TT: 139,5

AST: 1371, ALT: 3384, GGT: 150 ALP 160

Ure, Creatinin, Glucose: BT

ĐM: PT 13s, PT %: 82, INR: 1.13

AFB: 12,83

MD: HBsAb: 42,76 HbsAg (-)

anti HBc IgM (+) 40.96

anti HBc total (+) 0.009

HCV(-)

Fibroscan: Đ nhi m m gan S1 ộ ễ ỡ

Đ x hóa gan: F3 ộ ơ

Siêu âm OB: ch a phát hi n b t th ư ệ ấ ườ ng???

9 Ch n đoán xác đ nh: ẩ ị

Viêm gan B c p – đ x hóa F3 ấ ộ ơ

10 Đi u tr ề ị