Benh an tim mach

Hiện tại khám ngày vào viện thứ4: Bn tỉnh,tiếp xúc tốt Không ho,không đau ngực Khó thở khi gắng sức,bn nằm được đầu bằng.. Không nói ngọng,không liệt vận động... TIỀN SỬ:Bả

BỆNH ÁN TIM MẠCH

TỔ 20 – Y4E

I Bệnh sử:

1 tuần nay, BN xuất hiện những cơn đau thắt ngực trái xuất hiện tự nhiên không sau gắng sức, kéo dài khoảng 1 phút, không lan,kèm khó thở.Ngoài ra bn có khó thở khi gắng sức, không khó thở,không ho về đêm.

Cách vào viện 2 ngày, BN bị ngất trong vòng 1 giờ, sau ngất có nói ngọng, không liệt vận động chân tay => vào viện.

Hiện tại khám ngày vào viện thứ4:

Bn tỉnh,tiếp xúc tốt

Không ho,không đau ngực

Khó thở khi gắng sức,bn nằm được đầu bằng.

Không nói ngọng,không liệt vận động.

II TIỀN SỬ:

Bản thân:

Thói quen sinh hoạt: không uống rượu,bia,hút thuốc

HHL: 4 năm chẩn đoán tại viện tim mạch, điều trị thường

xuyên theo đơn( không rõ điều trị)

1 tháng trước: RL chống đông/HHL – RN : điều trị tại viện TM.Ra viện 3 tuần nay về điều trị theo đơn: Digoxin:0,125mg/ ngày, Pentaloc:100mg/ngày, Nitromint, Sintrom: 3/8viên/ngày Viêm hành tá tràng không rõ thời gian, điều trị không thường xuyên.

Không có tiền sử thấp khớp.

Ts thai sản: 2 con, đẻ thường.

Gia đình

 Không có ai mắc các bệnh lý về tim mạch

III Khám bệnh:

1 Toàn thân:

BN tỉnh, G 15 điểm.

Da, niêm mạc hồng.

Lông tóc móng bình thường.

Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to.

Hạch ngoại vi không sờ thấy.

Mạch: 75 lần/ phút HA: 100/60 mmHg Nhiệt độ: 37°C

1 Tuần hoàn:

Lồng ngực cân đối,không sẹo mổ,không tuần hoàn bàng hệ,không sao

mạch,mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn T

Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái,không có ổ đập bất thường,không có rung miu,DH harde (-), chạm dội Bar (-)

Tim loạn nhịp hoàn toàn, tần số 75 chu kì/ phút,T1 đanh

Rung tâm trương 3/6 nghe rõ nhất ở mỏm tim

2.Hô hấp,tiêu hóa: chưa phát hiện gì bất thường

3.Thần kinh: Bn tỉnh,tx tốt.Glasgow: 15đ

HC Màng não (-)

Vận động: tay,chân: cơ lực 5/5

Cảm giác: không RL cảm giác nông, sâu

IV Tóm tắt bệnh án:

BN nữ 47 tuổi, tiền sử phát hiện HHL cách đây 4 năm điều trị thường xuyên.1 tháng nay : RL chống đông,cháy máu trong cơ/HHL_RN, vào viện vì đau

ngất,nói ngọng Bệnh diễn biến 4 ngày nay.Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

-HC TM(-), HC xuất huyết (-),HC NT (-)

- Tim loạn nhịp hoàn toàn.ts: 75 chu kỳ/p

-Hẹp 2 lá: T1 đanh,rung tâm trương 3/6 rõ nhất tại mỏm tim

-Khó thở NYHA II

-Gan không to, phản hồi gan TM cổ (-),không phù,không tím tái đầu chi

-Không ho,khó thở về đêm

- Không có Dh TK khu trú

V Chẩn đoán sơ bộ:

Hẹp van hai lá

VI Cận lâm sàng đề nghị:

CT não, Điện tim

Tổng phân tích TB máu Đông máu

Sinh hoá máu

X-quang tim phổi thẳng Siêu âm tim

VII Kết quả cận lâm sàng:

1. X- Quang:

Dày tổ chức kẽ.

Giãn cung nhĩ trái.

2 Điện tim:

3 Siêu âm tim:

Kết luận: HHL khít – HoHL vừa – HoC nhẹ

4 Tổng phân tích TB máu:

Không có gì bất thường

5 Đông máu:

6 Sinh hoá máu:

VIII Chẩn đoán xác định: Hẹp van hai lá – Rung nhĩ.

Người làm bệnh án:

SVY4 Hồ Ngọc Minh