BỆNH án TIM MẠCH

Bệnh sử: Cách vào viện 2 tuần, BN xuất hiện khó thở , khở thở thường xuyên kể cả khi nghỉ ngơi, nằm đầu cao dễ thở hơn, bệnh nhân có cơn khó thở kịch phát về đêm NYHA 4.. BN không đau n

Họ và tên: Đỗ Thị Đài Trang, Tổ 20- Lớp Y4E

BỆNH ÁN TIM MẠCH A-HÀNH CHÍNH

1 Họ tên BN: Nguyễn Chí Công Giới: Nam Tuổi: 73

2 Địa chỉ: Bắc Giang

3 Nghề nghiệp: Làm ruộng

4 Ngày vào viện: 10/09/2013

5 Ngày liên lạc: con trai Nguyễn Chí Hiếu, cùng đ/c, sđt…

B-CHUYÊN MÔN

I-HỎI BỆNH

1 Lý do vào viện: Khó thở, mệt mỏi

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 2 tuần, BN xuất hiện khó thở , khở thở thường xuyên kể cả khi nghỉ ngơi, nằm đầu cao dễ thở hơn, bệnh nhân có cơn khó thở kịch phát về đêm (NYHA 4) BN không đau ngực, hay hồi hộp đánh trống ngực, hoa mắt chóng mặt nhiều, không ngất xỉu Kèm đó, thỉnh thoảng BN thấy đau tức hạ sườn (P), đau không lan, không có tư thế giảm đau BN ho nhiều, ho khan, không khạc đờm, không khạc bọt hồng, ho nhiều về đêm, đi tiểu ít < 1 lít/ngày, tiểu nhiều về đêm, nước tiểu màu vàng sẫm(như nước chè đặc), đại tiện bình thường, mệt mỏi, mất ngủ về đêm, ăn uống kém, uống nước hay bị sặc, ăn cơm thức ăn thường trào ra nửa bên miệng (P), nói khó BN không thấy nặng mặt, không phù tay chân => Vào viện đa khoa Tỉnh với chẩn đoán: Hẹp hở 2 lá- Suy tim, nằm điều trị 12 ngày, BN thấy vẫn khó thở, mệt mỏi nhiều , thỉnh thoảng BN có sốt khoảng 38,5 độ C, sốt nóng, thường sốt vào buổi trưa => chuyển viện Tim mạch điều trị tiếp

Hiện tại, BN thấy khó thở, nằm đầu cao, không đau ngực, đau tức HSP, ho khan, nói khó, mệt mỏi nhiều

3 Tiền sử:

-Bản thân:

+ Sinh lý: chưa phát thiện bất thường.

+ Thói quen: không uống rượu, không hút thuốc lá.

+ Bệnh lý:

* Hẹp hở 2 lá phát hiện cách đây 10 năm, tại bv B.Mai, đã can thiệp nong van 2 lá T11/2016 Từ

đó đến trước đợt này, BN không thấy khó thở

• THA phát hiện năm 2003, không điều trị gì

• TBMMN năm 2007, sau tai biến có di chứng méo miệng, nói khó, hay sặc khi uống nước

-Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

II-KHÁM BỆNH

1.Khám toàn thân:

-BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Thể trạng TB: CC: 1,6m CN: 53 kg BMI: 20,7

- Da, niêm mạc hồng

- Không phù, xuất huyết nơi tiêm truyền.

- Tĩnh mạch cổ không nổi

Lòng bàn tay son

- Móng tay khô, có khía, không khum, không có ngón tay dùi trống

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- M: 82 l/p, HA:120/80mmHg, t: 37,2 NT: 22l/p

2 KHÁM BỘ PHẬN

+) Tuần Hoàn:

-LN cân đối, di động theo NT, không sẹo mổ, không THBH

- Mỏm tim đập KLS 6 đường cạnh ức (T), không rung miu, không trạm dội Bard, không dấu hiệu Hardze

- Tim loạn nhịp hoàn toàn, tần số 92 l/p, T1 đanh, T2 mạnh tách đôi, thổi tâm thu 2/6 ở mỏm tim, thô ráp, lan ra nách

- Mạch ngoại vị bắt rõ, đều 2 bên, không tiếng thổi

+) Hô hấp:

-LNCĐ, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ, không THBH

- Rung thanh rõ, đều 2 bên

- RRPN rõ, đều 2 bên, rale ẩm đáy phổ 2 bên.

+) Tiêu hóa:

-Bụng không trướng, k sẹo mổ, không THBH, không sẹo mổ, không u cục nổi gồ, không khối thoạt vị thành bụng

-Bụng mềm, gan to dưới bờ sườn (P) theo đường cạnh ức (P) khoảng 3cm, mật độ chắc, bề mặt nhẵn,

bờ tù, ấn đau Lách không sờ thấy

-Diện đục của gan từ KLS 5 đến dưới BS 3cm theo đường cạnh ức (P) Diện đục của lách trong giới hạn bình thường

-Phản hồi gan-TM cổ: (+/-)

+)Khám thần kinh:

Không liệt tay, chân, k liệt nửa người

Liệt dây TK sọ: Dây III (P): sụp mi (P)

Dây VII trung ương (P): rãnh mũi má bên (P) mờ Mồm, nhân trung lệch sang bên (T) Dây XII (P): lưỡi lệch về bên (P)

- HCMN: không có

+)Các cơ quan #: chưa phát hiện bát thường

III-TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nam, 73 tuổi, tiền sử hẹp hở van 2 lá cách đây 10 năm đã nong van 2 lá T11/2006, THA phát hiện năm 2003, không điều trị gì, TBMMN năm 2007, sau tai biến có di chứng liệt dây TK sọ, vào viện vì khó thở, mệt mỏi, bệnh diễn biến 2 tuần nay Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các HC và TC sau:

-HC suy tim (P): Khó thở thường xuyên NYHA 4, đau tức HSP, gan to dưới BS khoảng 3cm, chắc, bờ

tù, ấm đau, Phản hồi gan_TM cổ(+/-) tiểu ít, sẫm màu

TC của hẹp 2 lá: Khó thở thường xuyên, có cơn kịch phát về đêm, khó thở khi nằm, hồi hộp đánh trống ngực, mệt mỏi, loạn nhịp hoàn toàn, T1 đanh, T2 mạnh và tách đôi

-HC suy tim (T): khó thở thường xuyên, ho khan, ho nhiều về đêm, mệt, tiểu đêm, mỏm tim đập lệch

T, phổi rale ẩm 2 đáy phổi

TC của hở 2 lá: Tiếng thổi tòn tâm thu 2/6 ở mỏm tim, thô ráp, lan ra nách

-Liệt dây TK sọ: dây III (P), dây V (P), dây VII(P) TƯ, dây XII (P), không liệt nửa người, không liệt tứ chi

-HCTM: không có, HCNT: k có ,XH nơi tiêm truyền

-Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

IV-CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Hẹp hở 2 lá- Rung nhĩ- Suy tim toàn bộ- THA- TBMMN cũ

V- CẬN LÂM SÀNG

1 Xét nghiệm đề nghị:

-Các XN cơ bản: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Đông máu cơ bản, sinh hóa máu, tổng phân

tích nước tiểu, HBsAg, HIV

- Các XN chuyên khoa: Điện tâm đồ, Siêu âm tim, X-Quang tim phổi thẳng.

- XN khác: Siêu âm ổ bụng.

2 Các XN đã có Kết quả:

-Tổng phân tích TB máu:

RBC: 4,36 T/l HGB: 43 g/l HCT: 0,42 l/l

MCV: 96,2 fl MCH: 31,3 pg MCHC: 33,1 g/l

PLT: 109 G/l WBC: 8,7 G/l Công thức dòng BC: bình thường

- Đông máu cơ bản:

PTs: 85 s PT %: 7,2 (70-140) PT-INR: 7.94

APTTs: 67,6 APTT bệnh/chứng: 2,62 (0,55-1,2) Fibrinogen trực tiếp: 10,01g/l (2-4)

- Sinh hóa máu:

Ure: 12,8 mmol/l Glu: 10,2 mmol/l Cre: 149 umol/l

ASAT: 32 U/L ALAT: 30 U/L CK: 30 U/L CK-MB:2,2 U/L

Na+: 133 mmol/l K+: 4,1 mmol/l Cl-: 95 mmol/l

Troponin T hs: 0,029 ng/ml ( <0,01) Procalcitonin: 0.929 ng/ml ( <0,05)

Pro BNP: 133,3 pmol/l ( <14,47)

-Điện tâm đồ:

• Nhịp không xoang

• Tim không đều, rung nhĩ, f=90l/p

• Trục trung gian

• Khoảng QRS, QT bình thường

• Nghi ngờ tăng gánh thất (T)

• Không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim

-Siêu âm tim:* Hẹp hai lá khít, hở hai lá vừa, Wilkins: 9đ

*Hở chủ nhẹ

* Kích thước và chức năng tâm thất Trái trong giới hạn bt

*Tăng áp lục ĐM phổi vừa

VI-CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

HẸP 2 LA KHÍT- HỞ 2 LÁ VỪA- RUNG NHĨ-SUY TIM giai đoạn C-TĂNG HA- TBMMN CŨ

VII-ĐIỀU TRỊ.

1 Những biện pháp điều trị chung:

1.1 Chế độ nghỉ ngơi:

+Hoạt động thể lực nhẹ nhàng, tránh làm việc gắng sức

+ Xoa bóp nhẹ nhàng các chi

1.2 Chế độ ăn: ăn nhạt, hạn chế đồ ăn có nhiều muối, <3g muối/ngày

1.3 Hạn chế lượng nước và dich dung cho BN: duy trì lương nước và dịch vào cơ thể BN khoảng 500-1000ml/ngày

1.4 Thở Oxy: hỗ trợ thở Oxy trong trường hợp BN khó thở nhiều

1.5 Loại bỏ yếu tố nguy cơ:

+ Tiếp tục duy trì việ không dung rượu, thuốc lá, cà phê…

+ Duy trì cân nặng BMI<25 kg/m2

+ Tránh cảm xúc mạnh

+ Tránh dung các thuốc giữ nước như Corticoid, NSAID… Tránh dung thuốc làm giảm sức co bóp cơ tim: thuốc chẹn B giao cảm…

+ Điều trị tình trạng rối loạn nhịp tim cho BN

2 Các thuốc điều trị suy tim: