ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI PHẾ CẦUPGS.TS.. Đặc điểm viêm phổi phế cầu VPPC 2.. Câp nhật điều trị VPPC... VIÊM PHỔI PHẾ CẦUX QUANG... VIÊM PHỔI PHẾ CẦUX QUANG... ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CAP Thay thế:
Trang 1ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI PHẾ CẦU
PGS.TS Phạm Thị Minh Hồng Phó Trưởng Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TPHCM
Trang 2Bé trai 4 tuổi, 16kg, ho, sốt cao, thở mệt, BC 15.700/mm3, CRP 40mg/L, X quang phổi viêm đông đặc thùy trên phải Theo chứng cứ 1B (UpToDate 11/2017), chọn lựa khángsinh phù hợp để điều trị ngoại trú là: (Chọn 1 câu đúng)
Trang 3MỤC TIÊU
1. Đặc điểm viêm phổi phế cầu (VPPC)
2. Câp nhật điều trị VPPC
Trang 6PHẾ CẦU
Serotypes thường gây bệnh: 1,6,14,19 không có trong PCV7
Tan, Pediatrics, 2002
Trang 7PHẾ CẦU
Tăng tần suất VP hoại tử sau PCV7
Phân tích hồi cứu 1/1997 – 3/2006 cho tất cả
VPPC ở trẻ < 18 tuổi tại bệnh viện trung ương
Trang 8PHẾ CẦU Tăng tần suất VP hoại tử sau PCV7
Non–PCV-7 serotypes:
• 1997–2000 - 49%
• 2001–2006 - 88%
(OR, 7.89; 95% CI, 2.91–21.90)
Serotype 3,19 thường nhất đi kèm VP hoại tử
• 11/14 (79%) cas serotype 3 kèm VP hoại tử
• So với các serotypes khác, serotype 3 đi kèm cao nhấtvới VP hoại tử (OR, 14.67; 95% CI, 3.39–86.25)
Bender, Clin Infect Dis, 2008
Trang 9PHẾ CẦU
Tại Việt Nam: đang chủng Synflorix 10 serotypes
• PCV7: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F và 23F
• PCV10: thêm 3 serotypes vào PCV7: 1, 5, 7F
• Thiếu serotype phòng ngừa VP hoại tử: 3
Tại Mỹ:
• Từ năm 2010 bắt đầu chủng PCV13
• PCV13: thêm 6 serotypes vào PCV7: 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A
Trang 10LÂM SÀNG
254 trẻ (<1th-26t) bị VPPC (xác định bằng cấy
dịch màng phổi/máu), dấu hiệu và triệu chứng
thường gặp nhất xuất hiện như sau:
Trang 12VIÊM PHỔI PHẾ CẦU
X QUANG
Trang 13VIÊM PHỔI PHẾ CẦU
X QUANG
Trang 16CT có cản quang
N4 (28/12)
Trang 17N6 (31/12)
Trang 18Chuyển nhanh từ hoại tử qua hang
Không váchBóng khí
không đều, lớn
Trang 19N9 (3/1)
Trang 20CT có cản quang
N9 (3/1)
Trang 21CT có cản quang
N25 (19/1)
Trang 22N9 (3/1) 4 tháng sau
(9/5)
Trang 23N9 (3/1) 8 tháng sau
(7/9)
Trang 24ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CAP
Thay thế: Cefpodoxim, Cefuroxim, levofloxacin, linezolid
Dùng Macrolide cho CAP do tác nhân 0 điển hình
(KC yếu; CC trung bình)
Kháng virus Cúm cho CAP nặng nghi nhiễm Cúm
(KC mạnh; CC trung bình)
Trang 25ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CAP
Theo kinh nghiệm dựa vào tuổi Cần khảo sát yếu tố dịch tễ
và lâm sàng gợi ý tác nhân đặc hiệu
KS phủ phế cầu ở trẻ 6th-5 t: 1B
KS phủ tác nhân 0 đặc hiệu ở trẻ > 5t: 2B
Trang 26ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CAP
UpTo Date 11/2017
Trẻ ≥ 6th: 5 ngày đv Azithromycin, 7-10 ngày đv thuốc khác
T/d 24-48 giờ, nếu tình trạng xấu hơn: tìm biến chứng &
nhập viện
Sau hồi phục VP, họ ± kéo dài vài tuần – 4 tháng tùy tác
nhân, khó thở trung bình khi gắng sức 2-3 tháng
Không cần chụp phổi lại nếu VP 0 biến chứng và trẻ hết
triệu chứng
Chụp phổi kiểm tra 2-3 tuần sau kết thúc điều trị đv trẻ VP tái phát, triệu chứng kéo dài, xẹp phổi nặng, tổn thương khutrú bất thường, VP dạng khối tròn
Trang 27ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CAP
UpTo Date 11/2017: Điều trị theo kinh nghiệm dựa vào tuổi
Levofloxacin:16-20mg/kg/ngày chia 2 lần, max 750mg/ngày
Clindamycin: 30-40mg/kg/ngày chia 3-4 lần, max 1,8g/ngày
Erythromycin: 30-40mg/kg/ngày chia 3-4 lần, max 2g/ngày
Azithromycin: 10mg/kg/ngày 1 (max 500mg/ngày), sau đó 5mg/kg/ngày 2-5, (max 250mg/ngày)
Clarithromycin 15mg/kg/ngày chia 2 lần, max 1g/ngày
Trang 28ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CAP
UpTo Date 11/2017: Điều trị theo kinh nghiệm dựa vào tuổi
6th – 5 t: tác nhân đặc hiệu
Nếu cộng đồng có phế cầu kháng PNC cao:
≥ 5 t: Mycoplasma, Chlamydophila
5mg/kg/ngày 2-5, (max 250mg/ngày)
Trang 29ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CAP
UpTo Date 11/2017: Điều trị theo kinh nghiệm dựa vào tuổi
≥ 5 t: Mycoplasma, Chlamydophila
Bệnh nhân > 18 tuổi:
Levofloxacin: 8-10mg/kg/ngày 1 lần cho trẻ 5-16 tuổi, max
500mg/ngày, 500mg/ngày 1 lần cho trẻ ≥ 16 tuổi
Moxifloxacin: 400mg 1 lần/ngày
≥ 5 t: tác nhân đặc hiệu
Amox 90mg/kg/ngày chia 2-3 lần, max 4g/ngày
Dị ứng PNC ≠ type1:
Cefdinir: 14mg/kg/ngày chia 2 lần, max 600mg/ngày
Cefpodoxim: 10mg/kg/ngày chia 2 lần, max 400mg/ngày
Trang 30ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CAP
UpTo Date 11/2017: Điều trị theo kinh nghiệm dựa vào tuổi
≥ 5 t: tác nhân đặc hiệu
Dị ứng PNC type 1:
Levofloxacin: 8-10mg/kg/ngày 1 lần cho trẻ 5-16 tuổi, max
750mg/ngày, 750mg/ngày 1 lần cho trẻ ≥ 16 tuổi
Clindamycin: 30-40mg/kg/ngày chia 3-4 lần, max 1,8g/ngày
Erythromycin: 40-50mg/kg/ngày chia 3-4 lần, max 2g/ngày
Azithromycin: 10mg/kg/ngày 1 (max 500mg/ngày), sau đó
5mg/kg/ngày 2-5, (max 250mg/ngày)
Clarithromycin 15mg/kg/ngày chia 2 lần, max 1g/ngày
Nếu cộng đồng có phế cầu kháng PNC cao:
Levofloxacin: 8-10mg/kg/ngày 1 lần cho trẻ 5-16 tuổi, max
750mg/ngày, 750mg/ngày 1 lần cho trẻ ≥ 16 tuổi
Linezolid: 30mg/kg/ngày chia 3 lần, max 1,8g/ngày cho trẻ < 12 t, 20mg/kg/ngày chia 2 lần, max 1,2g/ngày cho trẻ ≥ 12 t
Trang 31ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CAP
UpTo Date 11/2017: Điều trị theo kinh nghiệm dựa vào tuổi
Viêm phổi hít mắc phải cộng đồng
Amox-Clav 40-50mg/kg/ngày chia 2-3 lần, max 1750mg/ngày
Bệnh nhân dị ứng PNC type 1:
Clindamycin: 30-40mg/kg/ngày chia 3-4 lần, max 1,8g/ngày
Lưu ý
Trẻ 0 thể uống vào lúc : ceftriaxone 50-75mg/kg liều duy nhất
TB/TM sau đó chuyển sang uống
US: Levo/Moxi được FDA phê duyệt dùng cho trẻ ≥ 18 tuổi Có thể dùng ở trẻ nhỏ hơn nếu các thuốc khác 0 thích hợp và có tỉ lệ cao phế cầu kháng thuốc trong cộng đồng; phủ cả các tác nhân 0 đặc hiệu
Cần thận trọng khi dùng Doxycyclin cho trẻ < 8 tuổi
Trang 32ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI PHẾ CẦU
Penicillin/ampicillin TM và Amoxicillin (u) cho VPPC
có MICs ≤2 mcg/mL (2B)
Thuốc thay thế TM: cefotaxim, ceftriaxone,
ceftaroline, clindamycin, vancomycin, hoặc
Trang 33ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI PHẾ CẦU
Thời gian điều trị: 5-7 ngày đối với VPPC không biến chứng hoặc hết sốt ít nhất 5 ngày đối với các trường hợp nặng hơn.
Hầu hết hồi phục không di chứng.
Tỳ lệ tử vong: 4% ở trẻ < 2 tuổi, 2% ở 2-17 tuổi.
Trang 34THÔNG TIN CẦN NHỚ
VIÊM PHỔI CÔNG ĐỒNG
VP 0 biến chứng điều trị ngoại trú
Kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào tuổi
< 6th : nghi VK nhập viện
6th – 5 tuổi: Amoxicillin 90mg/kg/24h hoặc
Amoxicillin/clavulanate, Cefuroxim, Cefpodoxim, Cefdinir
≥ 5 tuổi:
Erythromycin: 30-40mg/kg/ngày chia 3-4 lần, max 2g/ngày
Azithromycin: 10mg/kg/ngày 1 (max 500mg/ngày), sau đó
5mg/kg/ngày 2-5, (max 250mg/ngày)
Clarithromycin 15mg/kg/ngày chia 2 lần, max 1g/ngày
Thời gian ít nhất là 5 ngày
Trang 36Bé trai 4 tuổi, 16kg, ho, sốt cao, thở mệt, BC 15.700/mm3, CRP 40mg/L, X quang viêm phổi hoại tử thùy trên phải có tràn mủ màng phổi Cấy MMP ra S pneumoniae có MIC
đối với Penicillin >2 mcg/mL Theo chứng cứ 2B (UpToDate 11/2017), các kháng sinh phù hợp để điều trị nội trú là:
Trang 37TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 The Management of CAP in Infants and Children
Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice
Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases
Society and the Infectious Diseases Society of
America - Clin Infect Dis (2011) 53