kháng sinh quinilone trong điều trị viêm phổi trong thời đại đa kháng thuốc

SỬ DỤNG QUINOLONE ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRONG THỜI ĐẠI KHÁNG THUỐC PGS.TS.. Đề kháng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng - S.pneumoniae kháng PNC, macrolide và quinolone - H.influenzae và

SỬ DỤNG QUINOLONE

ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI

TRONG THỜI ĐẠI KHÁNG THUỐC

PGS.TS Trần Văn Ngọc

VIÊM PHỔI

NHIỄM KHUẨN HÀNG ĐẦU GÂY TỬ VONG

Ở CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN

WHO 2006

Source: Mathers, C.D., A.D.Lopez, and C.J.L.Murray 2006.”The Burden of Disease and Mortality by Condition: Data, Methods, and Results for 2001.” In Global Burden of Disease and Risk Factor, ed.A.D.Lopez, C.D.Mathers, M.Ezzati, D.T.Jamison, and C.J.L.Murray, table 3.6 new York: Oxford University Press

Đề kháng kháng sinh trong

viêm phổi cộng đồng

- S.pneumoniae kháng PNC, macrolide và quinolone

- H.influenzae và M.catarrhalis sinh betalactamase

- CAP-MRSA

- Vi khuẩn không điển hình

NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á

Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14 .

36.5 3

3.1 4.9 6.7

CM Luna, Guidelines

Global Incidence of Atypicals in CAP

Arnold FW, et al AJRCCM 2007; 175:1086

Tình hình S.pneumoniae kháng PNC

Clinical Microbiology and Infection, Volume 7, Sup 4, 2001

Thấp (<10%) Trung bình (10-30%) Cao (>30%)

Philipp ines China

India, Japan, Malaysia, Sri Lanka,

2.5 2.3

4.2

1 1

1 4

Moxifloxaci n

No FQ Community, prior FQ Nursing home, no FQ Nursing home, prior FQ

Levoflox Gatiflox Moxiflox

Vanderkooi et al CID, 2005

Tiềm năng chọn lọc các chủng kháng thuốc

của moxilfoxacin thấp hơn

Drlica & Schmitz J Chemother 2002; 14: 5–12.

Tác động kép làm giảm đề kháng của

moxifloxacin 1–4

1) Pestova et al J Antimicrob Chemother 2000; 45: 583–90; 2) Florea et al Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 1215–21;

3) Blondeau Surv Opthalmol 2004; 49(Suppl 2): S73–78; 4) Fisher et al J Antimicrob Chemother 2003; 52: 312–16

gyrA: primary binding site

and initial lethal event for moxifloxacin,

making it highly active against the

increasingly common strains with

mutations in topoisomerase IV

parC: second strong

binding site for moxifloxacin

Quốc gia % kháng ampicillin

Tỷ lệ kháng ampicillin ở các quốc gia Tây TBDương

do H influenzae tiết men beta-lactamase

*Y Học TP Hồ Chí Minh 11(suppl.3): 47-55:2007

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Mandell LA et al Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72.

Lim WS et al Thorax 2009 64: iii1-iii55.

Levy M et al Prim Care Resp J 2010;19: 21-27.

CAP

Guidelines

Điều trị nhiễm trùng hô hấp

Diệt hết VK hay giảm

tối đa VK tại vị trí

Giảm thiểu phát tán VK kháng thuốc

Giảm thiểu chọn lọc dòng VK kháng thuốc

Mục đích:

Anaerobes MTB MSSA

MIC 90 c ủa fluoroquinolones

đối với S pneumoniae

High Prevalence of Antimicrobial Resistance among Clinical Streptococcus pneumoniae Isolates in

Asia (an ANSORP Study) ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, June 2004, p 2101–2107

MIC 90 c ủa fluoroquinolone

đối với H influenzae

Bắc Mỹ (N=5545)

Mỹ Latin (N=1073)

Châu Âu (N=2702)

Susceptibility trends of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis against orally administered antimicrobial

agents: five-year report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program Diagnostic Microbiology and Infectious

Disease 47 (2003) 373–376

MIC 90 c ủa fluoroquinolone

đối với M catarrhalis

Bắc Mỹ (N=2640)

Mỹ Latin (N=342)

Châu Âu (N=1068)

Susceptibility trends of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis against orally administered antimicrobial

agents: five-year report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program Diagnostic Microbiology and Infectious

Disease 47 (2003) 373–376

CAP: ATS-IDSA 2007

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007;.

CAP điều trị ngọai trú

CAP: ATS-IDSA 2007

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007;.

CAP điều trị ngọai trú

fluoroquinolone hô hấp hay macrolide mới + β-lactam

β-lactam + macrolide

hay fluoroquinolone hô hấp

Có bệnh đồng

thời

Không dùng

CAP: ATS-IDSA 2007

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007;.

CAP điều trị ngọai trú

fluoroquinolone

Hô hấp

S pneumoniae kháng Macrolide

>25% (MIC ≥ 16 g/mL)

2007 ATS/IDSA

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007

CAP Điều trị nội trú

+ ß-lactam

Macrolide mới

+ ß-lactam hay

fluoroquinolone hô hấp

2007 ATS/IDSA

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007

CAP Điều trị nội trú

Nguy cơ nhiễm Pseudomonas

Không dị ứng ß-lactam

Dị ứng lactam

ß-Anti-pseudomonal, antipneumococcal b-lactam

/penem + Cipro/Levo 750

hay Anti-pseudomonal, antipneumococcal b- lactam /penem

+ aminoglycoside

+ Azithromycin

Aztreonam +

respiratory fluoroquinolone

+ aminoglycoside

European CAP

Viêm phổi bệnh viện

Đề kháng KS tăng lên: vấn đề toàn cầu !

 MRSA : MIC với vancomycin  giảm hiệu quả lâm sàng

 Đề kháng KS của GNB tá c động khó khăn trong trị

li ệu khi chọn lựa thay thế đúng KS ban đầu

 Sử dụng KS phổ rộng , lạm dụng KS , KS dự phòng tràn lan đã dẫn đến xuất hiện những GNB sinh

ESBL và VK không lên men đa kháng thuốc

 Có nhu c ầu lớn các kháng sinh ph ổ rộng mới, thay

th ế cho các KS phổ rộng hiện nay

Masterton RG et al J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34.

Asian HAP Working Group Am J Infect Control 2008;36:S83-92.

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.

HCAP , HAP

Guidelines VN guidelines for the management of lower respiratory infections -2013

Adapted from ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med

400 mg q8H / levofloxacin 750 mg

ß-+

Vancomycin / Linezolid

+ Hoặc ciprofloxacin

400 mg q8H / levofloxacin 750 mg

qd

Hoặc aminoglycoside

Antipseudomonal lactam / Carbapenem

ß-+ Hoặc ciprofloxacin

400 mg q8H / levofloxacin 750 mg

qd

Hoặc combination of

aminoglycoside and azithromycin

Nghi ngờ Legionella

All doses mentioned are for intravenous routes

MDR = Multidrug resistant

PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae

MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase

ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA 2005

Viêm phổi bệnh viện – Asean (2008)

Am J Infect Control 2008 May;36(4 Suppl):S83-92.

BN VPBV nhẹ – TB , không có YTN MDRA

, không b ệnh căn bản đi kèm

BN VPBV kh ởi phát muộn , mức độ

Chọn lựa một trong các phối hợp sau tùy tình hình đề kháng tại chỗ ,

/ cefoperazone-sulbactam/ampicillin tazobactam

Hoạt tính kháng khuẩn mạnh trên

vi khuẩn Gram âm

39

Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2013

Chất nhầy Dịch Đại thực

Wise and Honeybourne Eur Respir J 1999

NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH TRONG 1 SỐ

THÀNH PHẦN CẤU TRÚC ĐƯỜNG HÔ HẤP

Ciprofloxacin có tác động hiệp lực với

các kháng sinh khác trên P aeruginosa

Martino P Infezioni nel paziente emato-oncologico UBF Workshop Antiinfettivi Roma 2005: 3 -41.

Dùng ciprofloxacin không làm thay đổi

 T ỉ lệ kháng ciprofloxacin và levofloxacin ở P aeruginosa là ổn định

 S ự phơi nhiễm với ciprofloxacin không làm tăng tỉ số chênh phân lập P

aeruginosa kháng thu ốc (ciprofloxacin = 1,2 so với levofloxacin = 1,7)

Jones và cs Diagn Microb Infect Dis 2008; 61: 208–13

Kaye và cs Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 2192–6

KẾT LUẬN

Cần phối hợp với betalactam.

CHÂN THÀNH CẢM ƠN !