PGS QUANG. cập nhật điều trị viêm phổi bệnh viện trẻ em.

2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society.. Vai trò Biomarker / VPBV và VPTM• Khởi đầu kháng sinh: Tiêu chuẩn lâ

Trang 1

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ EM

PGS TS PHẠM VĂN QUANG

Bệnh viện Nhi Đồng 1ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

Trang 2

Đại cương

NỘI DUNG

Kháng sinh đường hít 6

1 ĐẠI CƯƠNG

2 CHẨN ĐOÁN

3 ĐIỀU TRỊ

Trang 3

1 ĐẠI CƯƠNG

ĐỊNH NGHĨA:

• Viêm phổi bệnh viện (Hospital-Acquired Pneumonia - HAP):

 Nhiễm trùng nhu mô phổi do các tác nhân trong bệnh viện

 Viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân nhập viện > 48 giờ

• Viêm phổi thở máy (Ventilator-Associated Pneumonia - VAP):

 Viêm phổi bệnh viện

 Viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân thở máy > 48 giờ

(International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines Eur Respir J 2017; 50)

Trang 5

DỊCH TỄ HỌC:

• VPTM: chiếm 20% nhiễm trùng bệnh viện tại PICU

• Tần suất mới mắc: từ 4-44 / 1000 trẻ thở máy (CDC 2016)

• Tỉ lệ trung bình VPTM tại PICU: 2,9 / 1000 ngày thở máy

• Tỷ lệ tử vong cao: 10 – 20%

• Kéo dài thời gian nằm viện và gia tăng chi phí điều trị

1 ĐẠI CƯƠNG

(Critical Care Nurse 2013; 33(3)

Trang 6

TÁC NHÂN:

 Vi khuẩn gây VPBV / VPTM khởi phát sớm (< 5 ngày) :

• Streptococcus pneumoniae

• Hemophilus influenzae

• Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA)

• Trực khuẩn Gram (-) nhạy kháng sinh

Trang 7

TÁC NHÂN:

 Vi khuẩn gây VPTM khởi phát muộn (≥ 5 ngày)

• Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

Trang 8

Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units, 2016

Trang 9

Yếu tố nguy cơ / Viêm phổi thở máy

Trang 10

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:

• Xảy ra sau 48g nhập viện (VPBV), sau 48g sau đặt nội khí quản (VPTM)

• Tổn thương mới xuất hiện trên XQ và 2/4 tiêu chuẩn sau:

Trang 11

Tổn thương trên Xquang:

• X-quang 1 film (2: loạn sản phế quản phổi, phù phổi, COPD hay suy hô hấp trước)

• Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển

Trang 12

• Với trẻ ≤ 1 tuổi: ít nhất có 3 trong số các tiêu chuẩn sau:

1 Nhiệt độ không ổn định

2 Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (≥15000/mm3) và

chuyển trái (>10% bạch cầu hạt)

3 Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; SPO2<94%; nhu

cầu oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở)

4 Có đàm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết

đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đàm

5 Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, khó thở, ngừng thở, hoặc

hoặc thở nhanh

6 Ran ẩm hoặc ran phế quản

American Journal of Infection Control, 36 (5), pp 309-332.

2 CHẨN ĐOÁN

Trang 13

• Trẻ 1- 12 tuổi: ít nhất có 3 trong các tiêu chuẩn sau:

1 Sốt (>38,40C) hoặc hạ nhiệt độ (<36.50C) không có nguyên nhân khác

2 Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (≥15000/mm3)

3 Có đàm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết đường hô hấp

hoặc tăng nhu cầu hút đàm

4 Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, khó thở, ngừng thở, hoặc hoặc thở nhanh

5 Ran ẩm hoặc ran phế quản

6 Trao đổi khí giảm

2 CHẨN ĐOÁN

Trang 14

• Trẻ > 12 tuổi: 1 trong

• Sốt (> 380C)

• Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)

Và ít nhất có 2 tiêu chuẩn sau:

• Có đàm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đàm

• Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh

• Ran ẩm hoặc ran phế quản

• PaO2/FiO2 ≤ 240; tăng thông khí

2 CHẨN ĐOÁN

Trang 15

2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the

American Thoracic Society Clinical Infectious Diseases (2016)

Trang 16

CHẨN ĐOÁN VI SINH:

• VPTM: ETA + cấy bán định lượng được khuyến cáo

> BAL, PSB, mini-BAL + cấy định lượng

• VPTM: BAL <104 CFU/ml hoặc PSB <103 CFU/ml

 xem xét ngưng kháng sinh

• VPBV (không VPTM)  điều trị theo kết quả vi sinh, hơn là

điều trị theo kinh nghiệm

2 CHẨN ĐOÁN

Trang 18

Trang 19

Vai trò Biomarker / VPBV và VPTM

• Khởi đầu kháng sinh:

Tiêu chuẩn lâm sàng (strong recommendation)

Không nên dựa vào Procalcitonin, BAL (strong recommendation)

CRP (weak recommendation)

• Ngưng kháng sinh:

Procalcitonin + Lâm sàng quyết định ngưng KS

• Theo dõi đáp ứng:

Không khuyến cáo thực hiện thường quy CRP, procalcitonin ở

thời điểm 72-96 giờ

(2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the

American Thoracic Society Clinical Infectious Diseases (2016) (International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines Eur Respir J 2017; 50)

Trang 20

Yếu tố nguy cơ kháng thuốc / VPBV và VPTM

Trang 21

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

Dựa vào đặc điểm dịch tể, kinh nghiệm

Kết quả vi sinh

và lâm sàng

Tối ưu hoá hiệu quả kháng sinh dựa trên PK/PD Kháng sinh đường hít

KS theo tác nhân Điều trị khác Điều trị ban đầu

3 ĐIỀU TRỊ

Trang 22

SỬ DỤNG KHÁNG SINH / VIÊM PHỔI THỞ MÁY

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

• Dựa vào dữ liệu đề kháng kháng sinh của VK tại bệnh viện

• Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm:

 Hiệu quả trên S aureus, Pseudomonas aeruginosa, Bacilli Gr (-) (Strong)

 MRSA: BN nguy cơ kháng KS, >10-20% S aureus kháng Methicillin

 Vancomycin/Linezolid (Strong)

1 hoặc 2 kháng sinh chống vi khuẩn gram âm có hoạt tính chống

Pseusomonas khác nhau cơ chế tác động (nguy cơ kháng KS, > 10% VK Gr(-) phân lập không đáp ứng với đơn trị liệu)

Không sử dụng đơn thuần Aminoglycoside

Không chọn Colistin như KS ban đầu

Trang 23

Vancomycin, Linezolide

MRSA

β-lactam

Non lactam

-β-Piperaciline-tazobactam Cefepime, Ceftazidime Imipenem, Meropenem Aztreonam

Ciprofloxacin, Levofloxacin Gentamicin, amikacin, tobramycin Colistin, polymixin B

Loại kháng sinh

Pseudomonas

VK Gr (-)

Trang 24

Trang 25

SỬ DỤNG KHÁNG SINH / VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

• Dựa vào dữ liệu đề kháng kháng sinh của VK tại bệnh viện

• Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm:

 Hiệu quả trên S aureus, Pseudomonas aeruginosa, Bacilli Gr (-) (Strong)

 MRSA: Vancomycin/Linezolid (Strong)

1 hoặc 2 kháng sinh chống vi khuẩn gram âm có hoạt tính chống Pseusomonas khác nhau cơ chế tác động

Trang 26

• Yếu tố nguy cơ MRSA

– KS IV < 90 ngày– Tỷ lệ nhiễm MRSA > 20% hoặc không có số liệu

• Yếu tố nguy cơ Pseudomonas và gram âm đa kháng

– KS IV < 90 ngày– Bệnh phổi cấu trúc (xơ nang và dãn phế quản)

SỬ DỤNG KHÁNG SINH / VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

Trang 28

KHÁNG SINH BAN ĐẦU / VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

Trang 30

KHÁNG SINH BAN ĐẦU / VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN – VIÊM PHỔI THỞ MÁY

Trang 31

KHÁNG SINH BAN ĐẦU / VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN – VIÊM PHỔI THỞ MÁY

Trang 32

CHỌN LỰA KHÁNG SINH THEO TÁC NHÂN

Trang 34

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của

Trang 35

Pseudomonas Aeruginosa

• Kháng sinh diệt được Pseudomonas/kháng sinh đồ

• Có nguy cơ tử vong cao hoặc sốc nhiễm khuẩn:

Có: 2 loại kháng sinh có cơ chế tác động khác nhau

Không: 1 loại kháng sinh

• Không sử dụng Aminoglycosides đơn trị liệu

Trang 36

Trang 37

Trực khuẩn Gr(-) tiết ESBL

• Kháng sinh theo kháng sinh đồ

Trang 38

vi khuẩn Escherichia coli (n = 451)

Trang 39

IMP; 24.30%MEM; 23.00%ETP; 24.60% ESBL (+); 24.60%

Trang 40

IMP; 14.80%MEM; 16.40% ETP; 17.30%

2017 2018 (Khoa Vi sinh, BV Nhi Đồng 1, 2018)

Trang 41

Acinetobacter sp

• Đơn trị liệu: nếu kháng sinh đồ còn nhạy

• Carbapenem hoặc

• Ampicillin/sulbactam

• Nếu Acinetobacter đa kháng, chỉ nhạy Collistin

• Colistin hay Polymixin B (tĩnh mạch) và

• Colistin đường hít (weak recommendation)

• Không sử dụng tigecyline hay rifampicin kết hợp vì không cho thấy hiệu quả

Trang 42

Trang 43

Vi khuẩn kháng Carbapenem

Nếu chỉ nhạy với Polymixins:

• Colistin hay Polymixin B (tĩnh mạch) và

• Colistin đường hít

Trang 44

Vai trò của kháng sinh phun khí dung

• Kháng sinh phun khí dung

Colistin: 50-75 mg trong NS 3 mlx 2-3 lần/ngày

Amikacin: 25 mg/kg/ngày x 3 ngày

Tobramycin: 300 mg/mỗi 12 giờ (> 6 tuổi)

Trang 45

Thời gian điều trị kháng sinh

• Thời gian điều trị trung bình: 7-8 ngày (strong recommendation)

• Liệu pháp xuống thang nên được thực hiện dựa vào

Trang 46

PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI THỞ MÁY

5 biện pháp chính:

• Vệ sinh tay

• Chăm sóc răng miệng

• Đầu giường cao 30-45 độ

• Chăm sóc hệ thống thở máy

• Kỹ thuật hút đàm thích hợp

(Raulin Feria (2017) VAP: Bundle prevention strategies in the PICU)

Trang 47

PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ EM

Trang 48

PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ EM

Trang 49

CÁM ƠN CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE !

Định dạng
Số trang	49
Dung lượng	1,14 MB