KIẾN THỨC và THỰC HÀNH về TUÂN THỦ điều TRỊ của NGƯỜI BỆNH vảy nến tại BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG năm 2017 và một số yếu tố LIÊN QUAN

Theo nghiên cứu trong việc nghiên cứu tuânthủ điều trị ở bệnh nhân vảy nến cho thấy tới 40% người không tuẩn thủđúng theo chỉ định về thuốc [3].. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1-TỔNG QUAN 2

1.1.Tổng quan về bệnh vảy nến 3

1.2.Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị trong điều trị bệnh vảy nến 11

1.3.Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị bệnh vảy nến 12

1.4.Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị vảy nến 14

1.5.Khái quát về Bệnh viện Da liễu Trung ương 20

Chương 2 – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1.Đối tượng nghiên cứu 23

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.3.Thiết kế nghiên cứu 23

2.4.Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 24

2.5.Phương pháp thu thập số liệu 24

2.6.Các biến số nghiên cứu 24

2.7.Phân tích số liệu 25

2.8.Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 26

2.9.Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 26

Chương 3 – DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 27

3.1.Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 27

3.2.Tiếp cận y tế 28

3.3.Kiến thức về tuân thủ điều trị 29

3.4.Thực hành về tuân thủ điều trị 30 3.5.Liên quan giữa một số yếu tố đến kiến thức thực hành tuân thủ điều trị 32

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3 1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3.3 Tiếp cận y tế 28

Bảng 3.4 Kiến thức về tuân thủ điều trị 29

Bảng 3.5 Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc điều trị trong vòng 1 tháng 30

Bảng 3.6 Tỷ lệ người bệnh tuân thủ vệ sinh trong điều trị vảy nến 30

Bảng 3.7 Thực hành người bệnh khi không tuân thủ điều trị thuốc 31

Bảng 3.8 Thực hành của người bệnh khi không sử dụng thuốc 31

Bảng 3.9 Một số yếu tố với tỷ lệ kiến thức đạt về tuân thủ điều trị 32

Bảng 3.10 Một số yếu tố với tỷ lệ thực hành đạt về tuân thủ điều trị 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính thường gặp chiếm khoảng2-3% dân số thế giới tuy nhiên cũng có sự khác nhau tuỳ theo địa phương vàchủng tộc Tỷ lệ mắc trung bình ở châu Á là khoảng 0 4% ở Bắc Âu là 2% ở

Mỹ là 2 2-2,6%, trong đó người da trắng có tỷ lệ mắc gấp đôi người da đen vàngười ta đã không phát hiện ra trường hợp vảy nến nào khi khám tầm soát26.000 người da đỏ ở Nam Mỹ [1] Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh vảy nến chiếmkhoảng 15% dân số và chiếm khoảng 64% tổng số bệnh nhân da liễu điều trịnội trú [2] Cho đến nay bệnh vảy nến chưa có thuốc điều trị đặc hiệu Hiệnnay chưa có phương pháp nào có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh vảy nến,mục tiêu chính của điều trị là giảm viêm và kiểm soát tình trạng tăng sinh tếbào da, giúp người bệnh kéo dài thời gian ổn định của bệnh cũng như ngănngừa và hạn chế tối đa các biến chứng của bệnh Do đó, người bệnh cần tuầnthủ theo sự hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa cũng như cần biết những việcnên làm và không nên làm hàng ngày nhằm giúp kiểm soát và chúng sống hòabình với bệnh được tốt hơn Theo nghiên cứu trong việc nghiên cứu tuânthủ điều trị ở bệnh nhân vảy nến cho thấy tới 40% người không tuẩn thủđúng theo chỉ định về thuốc [3] Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu

về tuân thủ điều trị của người bệnh điều trị vảy nến, cho thấy tầm quantrọng của việc tuân thủ điều trị và hiệu quả điều trị, bên cạnh đó cũng đềcập tới một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị [3], [4], [5] Tuynhiên,ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng

và hiệu quả một số phương pháp điều trị bệnh vảy nến nhưng chưa có nghiêncứu nào đề cập đến kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của bệnh nhânvảy nến một cách toàn diện về chế độ dùng thuốc, vệ sinh và chế độ dinhdưỡng Nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm hiểu về kiến thức của ngườibệnh điều trị vảy nến về tuân thủ điều trị, cách thực hành và các lý do

không tuân thủ điều trị nhằm có những khuyến nghị phù hợp giúp ngườibệnh quản lý tình trạng bệnh của bản thân Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị vảy nến của người bệnh tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017 và một số yếu tố liên quan”với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của ngườibệnh vảy nến tại bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2017

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành về tuân thủđiều trị của người bệnh vảy nến tại bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2017

Chương 1-TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh vảy nến

1.1.1 Định nghĩa và dịch tễ học về bệnh vảy nến

Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính thường gặp chiếm khoảng 2-3%dân số thế giới tuy nhiên cũng có sự khác nhau tuỳ theo địa phương và chủngtộc Tỷ lệ mắc trung bình ở châu Á là khoảng 0 4% ở Bắc Âu là 2% ở Mỹ là 22-2,6%, trong đó người da trắng có tỷ lệ mắc gấp đôi người da đen và người

ta đã không phát hiện ra trường hợp vảy nến nào khi khám tầm soát 26.000người da đỏ ở Nam Mỹ Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh vảy nến chiếm khoảng 1,5%dân số và chiếm khoảng 6,4% tổng số bệnh nhân da liễu điều trị nội trú.Tỷ lệnam nữ mắc bệnh là như nhau [6]

Vảy nến là một bệnh da mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng suốt đời.Bệnh khá phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và bất kỳ ở đâu Theothống kê, tỷ lệ bệnh vảy nến khác nhau tùy theo từng nước, từng châu lục,song dao động trong khoảng 2-3% dân số.Mặc dù được nghiên cứu từ lâunhưng cho đến nay căn sinh bệnh học của bệnh vẫn còn nhiều điều chưa đượcsáng tỏ Yếu tố di truyền và tự miễn đã được đề cập Nhiều tác giả cho rằngvảy nến là bệnh do rối loạn miễn dịch và có yếu tố di truyền

Đặc điểm nổi bật nhất của bệnh là tiến triển dai dẳng, hay tái phát sau nhữngđợt tạm thờ ổn định Tổn thương cơ bản (TTCB) của bệnh là các dát đỏ có vảytrắng như nến, nhưng trong nhiều trưòng hợp bệnh còn có các thương tổn ở móng

và khớp

1.1.2 Sinh bệnh học

Vảy nến là sự tác động lẫn nhau giữa các yếu tố di truyền, khiếm khuyếtmàng bảo vệ da, và rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch bẩm sinh và miễndịch mắc phải Hầu hết các nghiên cứu cho rằng vảy nến là bệnh được điềukhiển bởi tế bào lympho T Vai trò của các tế bào lympho cũng như cytokine

trong hóa hướng động, tập trung và hoạt hóa các tế bào viêm đã được nghiêncứu rất rõ, từ đó giúp phát triển những loại thuốc điều trị mới [2], [7]

có HLA-B13, B17) Có 7 gen liên quan đến vảy nến, phân ra 4 týp: týp 1 ởcánh ngắn NST số 6 liên quan vảy nến là HLA-CW6 Týp 2: ở cánh dài NST

số 17 Týp 3: gen ở NST số 4 Týp 4: gen ở NST số 1, cánh ngắn NST số 2,cánh dài NST số 8 và 16[1]

- Cơ chế miễn dịch: có sự thay đổi miễn dịch trong bệnh vảy nến Các tếbào miễn dịch được hoạt hóa tiết ra các cytokin tiền viêm IL-∞, IL-β và TNF-

∞ có tác dụng thúc đẩy tăng sinh, làm rối loạn quá trình biệt hóa tế bào sừng

- Các yếu tố thuận lợi:

+ Tuổi: tuổi hay gặp nhất lúc phát bệnh lần đầu là lứa tuổi 20 - 40

+ Giới: nam và nữ có tỷ lệ mắc ngang nhau

+ Có bệnh nhiễm khuẩn, bệnh mạn tính

+ Chấn thương thượng bì

+ Stress: chấn thương tâm lý có thể làm khởi phát bệnh hoặc làm nặngbệnh thêm

+ Rối loạn nội tiết

+ Rối loạn chuyển hóa

+ Nghiện rượu

+ Thay đổi khí hậu, môi trường

Những yếu tố trên là yếu tố thuận lợi góp phần làm khởi phát bệnh hoặclàm cho bệnh nặng thêm[1]

Vai trò của yếu tố khởi phát bên ngoài:

Thuốc: lithium, chẹn beta (beta-blockers), kháng sốt rét, kháng viêmkhông steroid (NSAIDs), tetracycline, glucocorticoids toàn thân

Nhiễm Khuẩn: nhiễm liên cầu ở amidan, nhiễm trùng da và/hoặc tiêu

hóa do Staphylococcus aureus, Malassezia và nấm Candida albicans Một số

trường hợp nhiễm HIV cũng có thể làm tình trạng vảy nến nặng hơn

Chấn thương da, bỏng nắng (hiện tượng Koebner), stress, rối loạn nộitiết, chuyển hóa, nghiện rượu, hút thuốc lá cũng là những yếu tố khởi pháthoặc làm vảy nến trở nặng

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng

Tổn thương da

Thương tổn da điển hình là dát đỏ có vảy hình tròn hoặc bầu dục, hoặcthành mảng có nhiều vòng cung với các đặc điểm sau: Ấn kính mất màu, ranhgiới rõ với da lành, có vảy trắng khô, dễ bong, nhiều tầng xếp lên nhau Khicạo hết các lớp vảy nền da phía dưới đỏ tươi

Vị trí khu trú chủ yếu ở vùng tỳ đè: khuỷu tay, đầu gối, xung quanh rìatóc mặt duỗi các chi, nói chung có tính chất đối xứng

Kích thước: to nhỏ khác nhau từ 0,5 – 10cm đường kính

Cạo vảy theo phương pháp Brocq: đây là phương pháp đặc hiệu dùng đểxác định thương tổn vảy nến Cách làm như sau: Dùng một thìa nạo cùn cạovảy nhẹ nhàng, nhiều lần (khoảng 20 - 40 - 100 lần), cạo thong thả cho vảybong từng lớp sẽ thấy: đầu tiên là các lớp vảy bong ra và cuốì cùng có mộtmàng mỏng trắng, hoặc màng rách từng mảng (gọi là dấu hiệu màng bong).Dưới màng bong là bề mặt đỏ, nhẵn, bóng Cạo thêm một vài lần nữa thì thấyxuất hiện các đốm chảy máu nhỏ li ti Đây là dấu hiệu giọt sương máu củaAuspitz (Auspitz’s sign) [8]

Tổn thương móng

Khoảng 30 - 50% tổng số bệnh nhân vảy nến có thương tổn ở móng tay,móng chân Nếu chỉ có thương tổn móng đơn thuẩn thfi khó chuẩn đoán, phảisinh thiết móng

Thương tổn móng thường gặp là: mặt móng có những chấm lõm hoặcnhững vân ngang, có những đốm trắng hoặc thành viền màu vàng đồng.Bong móng ở bở tự do, quá sừng dưới móng cùng với dày móng và mùn

Có thể biến mất toàn bộ móng để lại gường móng bong vảy sừng Kết hợpvới đỏ da bong vảy xung quanh móng Vảy nến mụn mủ dưới móng hoặcxung quanh móng

Tổn thương khớp

Chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân vảy nến Gồm các biểu hiệnđau các khớp, hạn chế và viêm một khớp, viêm đa khớp vảy nến hình ảnh lâmsàng giống như đa khớp dạng thấp, viêm khớp cột sống vảy nến hiếm gặp hơn

so với viêm da đa khớp, khó phân biệt với viêm cột sống dính khớp

X.quang thấy hiện tượng mất vôi đầu xương, hủy hoại sụn, xương, dính khớp

Tổn thương niêm mạc

Thường gặp ở niêm mạc qui đầu là vết màu hồng, không thâm nhiễm, giớihạn rõ, không hoặc có ít vảy, tiến triển mạn tính.Ở lưỡi, giống viêm lưỡi hìnhbản đồ hoặc viêm lưỡi phí đại tróc vảy Ở mắt, hình ảnh viêm kết mạc, viêmgiác mạc, viêm mí mắt [6]

+ Tuỳ theo vị trí khu trú thương tổn người ta chia ra các thể: thể đảo ngược(vị trí thương tổn ở các kẽ hốc tự nhiên: nách bẹn cổ…)niêm mạc (thương tổn

ở quy đầu môi mắt) ở đầu chi (thương tổn ở lòng bàn tay bàn chân đầu ngóntay) ở da đầu ở mặt

- Thể đặc biệt:

+ Thể mủ: có 2 thể là mụn mủ toàn thân, mụn mủ khu trú gồm mụn

mủ ở lòng bàn tay và viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau Ngoài ra

còn có một số thể đặc biệt: mụn mủ toàn thân ở phụ nữ có thai mụn mủhình nhẫn ở trẻ em.

+ Thể khớp: có thể chỉ có biểu hiện viêm khớp đơn thuần (khoảng 10%)hoặc phối hợp với biểu hiện da của bệnh (khoảng 10-20%)

+ Đỏ da toàn thân: Thể này thường là biến chứng của bệnh vảy nến thôngthường do h u quả của việc sử dụng thuốc không hợp lý đặc biệt là corticoidđường toàn thân nhưng đôi khi lại là tiến triển tự nhiên từ một vảy nến thôngthường hoặc cũng có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh[8],[6]

Chẩn đoán xác định

Thương tổn da dát đỏ giới hạn rõ với da lành, trên phù vảy trắng dễ bongCạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính

Hình ảnh mô bệnh học (khi tổn thương lâm sàng không điển hình)

Chẩn đoán phân biệt

Giang mai thời kỳ thứ II: thương tổn cơ bản là các sẩn màu hồng, thâmnhiễm xung quanh có vảy trắng, cạo vảy theo phương pháp Brocq âm tính.Xét nghiệm tiro xuất trùng tại thương tổn, phản ứng huyết thanh giang maidương tính

Lupus ban đỏ kinh: thương tổn cơ bản là dát đỏ, có teo da, vảy da dínhkhô bong

Á vảy nến: thương tổn cơ bản là các sẩn

1.1.7 Điều trị

Điều trị vảy nến thể thông thường tùy theo mức độ bệnh cần kết hợpnhiều loại thuốc kết hợp điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân

* Tại chỗ:

Thuốc tiêu sừng, bong vảy: M salicylic 2-10% có tác dụng tiêu sừng bong

vảy Thuốc có nguy cơ nhiễm độc nếu bôi trên 20% diện tích cơ thể [1]

Thuốc thử: nhóm này gồm có các thuốc như Goudron (hắc ín) Anthraline

(dioxyanthranol) Crysarobin Tar hiện nay ít được sử dụng [6]

Thuốc ức chế miễn dịch: Corticoid có tác dụng chống viêm mạnh Nhược

điểm gây teo da rạn da trứng cá nhiễm khuẩn tại chỗ đặc biệt có thể gâyhiện tượng “phản hồi” (khi ngừng thuốc bệnh có thể tái phát nặng hơn trước)nên việc dùng thuốc cần thận trọng [6]

Vitamin D và dẫn xuất: chế phẩm Vitamin D3-Calcipotriol Tác dụng ức chế

tăng sinh biểu bì điều hòa miễn dịch tại chỗ chống viêm Thuốc có tác dụng làm

bệnh đỡ nhanh, tránh được hiện tượng nhờn thuốc và hiện tượng “phản hồi”[11].

Tazarotene: là một retinoid có tác dụng tốt trong điều trị vảy nến nhưng

hay gây kích ứng Tuy nhiên nếu kết hợp với corticoid bôi tại chỗ thì hiệu quảđiều trị tăng lên và tính kích ứng tại chỗ giảm đi [11]

và sinh dục, đây là những vùng dễ bị kích ứng bởi các loại thuốc bôikhác.Corticosteroid được bào chế dưới nhiều dạng khác nhau từ mỡ, kem,dung dịch đến gel, xà phòng và dầu gội; nói chung, dạng mỡ có hiệu quả caonhất Trải qua nhiều năm, đặc tính kháng viêm của corticosteroid bôi đã đượccải thiện bằng cách tăng tính ái mỡ nhờ chặn nhóm 16- hay 17-hydroxy ưanước hay bằng cách đưa các gốc acetonide, valerate hay propionate vào chếphẩm Sử dụng thuốc dưới dạng băng kín bằng chất dẻo hay hydrocolloid cũnggia tăng đáng kể tính thấm của thuốc Bôi thuốc 1 lần/ngày cũng cho hiệu quảnhư 2lần/ngày, và có thể duy trì kết quả lâu dài bằng bôi cách ngày

Thuốc ức chế phân bào: Methotrexate

Methotrexate là một thuốc ức chế phân bào do ức chế quá trình hấp thuacid folic dẫn đến giảm tổng hợp AND ARN Thuốc có hiệu quả tốt trongđiều trị toàn thân bệnh vảy nến lan rộng và vảy nến thể khớp [12] Tuy nhiên

sử dụng Methotrexate có nhiều tác dụng phụ đặc biệt với gan và tủy xương

Vitamin Aacid

Vitamin A acid thế hệ thứ hai như Etretinate, Acitretin đã được chứngminh có hiệu quả trong điều trị vảy nến thể nặng Cơ chế tác dụng củaVitamin A acid là bình thường hóa tăng trưởng và biệt hóa tế bào ức chế sựnhiễm sừng ở các tế bào còn nhân.

Thuốc ức chế miễn dịch:Cyclosporin

Cyclosporin A là thuốc ức chế miễn dịch chọn lọc tác dụng lên tế bàoLangerhans Lympho T yếu tố tăng trưởng tế bào làm ức chế quá trình bài tiếtIL2 d n đến ức chế tăng sản tế bào thượng bì Thuốc tác dụng kém hơnMethotraxate nhưng ít tác dụng phụhơn [1]

Chế phẩm sinh học

Các chế phẩm sinh học đã bước đầu được đưa vào sử dụng và đang tiếptục được nghiên cứu phát triển giúp điều trị các thể vảy nến nặng không đápứng với điều trị thông thường.Các chế phẩm được dùng cho vảy nến làEfalizumab Alefacept cho kết quả tốt nhưng giá thành còn cao

1.2 Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị trong điều trị bệnh vảy nến

Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính thường gặp do tăng sinh tế bào vàviêm Hiện nay chưa có phương pháp nào có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnhvảy nến, mục tiêu chính của điều trị là giảm viêm và kiểm soát tình trạng tăngsinh tế bào da, giúp người bệnh kéo dài thời gian ổn định của bệnh cũng nhưngăn ngừa và hạn chế tối đa các biến chứng của bệnh Do đó, người bệnh cầntuần thủ theo sự hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa cũng như cần biết nhữngviệc nên làm và không nên làm hàng ngày nhằm giúp kiểm soát và chúngsống hòa bình với bệnh được tốt hơn Theo nghiên cứu của Richard và cáccộng sự trong việc nghiên cứu tuân thủ điều trị ở bệnh nhân vảy nến chothấy tới 40% người không tuẩn thủ đúng theo chỉ định về thuốc, việc nàyliên quan có ý nghĩa tới các diễn biến lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh.Nghiên cứu đề xuất 4 khía cạnh cụ thể trong việc tối ưu hóa sự tuân thủ

điều trị của bệnh: mối liên quan giữa bác sĩ- bệnh nhân có hiệu quả, lạcquan trong việc điều trị theo quy định, hướng dẫn tuân thủ điều trị đượccung cấp và các sử dụng [3] Vệc đề xuất các chiến lược khác nhau giúpgiải quyết tuân thủ điều trị là rất quan trọng bằng cách tăng cường sự hiểubiết của người bệnh về tuân thủ điều trị đồng thời cải thiện niềm tin củangười bệnh và quản lý tốt tình trạng bệnh của mình.

Nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm hiểu về kiến thức của người bệnhđiều trị vảy nến về tuân thủ điều trị, cách thực hành và các lý do khôngtuân thủ điều trị nhằm có những khuyến nghị phù hợp giúp người bệnhtuân thủ điều trị hướng tới cải thiện tình trạng bệnh của bản thân

1.3 Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị bệnh vảy nến

1.3.1 Khái niệm tuân thủ điều trị

Theo Tổ chức Y tế thế giới: Tuân thủ điều trị là mức độ hành vi của mộtngười - uống thuốc theo một chế độ ăn và / hoặc thay đổi lối sống - tương ứngvới các khuyến nghị từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế

1.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị bệnh

Do thuốc điều trị: Bệnh nhân phải uống quá nhiều thuốc trong một

ngày, đặc biệt với những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc uống kết hợpvới thuốc bôi và phải dùng ít nhất 2 loại thuốc trở lên thì với số lượngthuốc và thời gian dùng thuốc kéo dài suốt đời kèm theo tâm lý chán nảnkhi điều trị là những rào cản lớn tácđộng đến sự tuân thủ

Những hạn chế về chế độ ăn liên quan đến sử dụng thuốc: Thời

điểm sử dụng nhiều loại thuốc điều trị có liên quan mật thiết tới bữa ăn:cóthuốc phải uống sau bữa ăn có thuốc phải uống xa bữa ăn có thuốc phảibôi vào đúng giờ qui định Hơn nữa một số thuốc điều trị còn yêu cầu người

bệnh phải ngừng uống rượu bia tuyệt đối Điều này sẽ gây ra khó khăn nhấtđịnh cho bệnh nhân.

Do thời gian: Nhiều người bệnh quá bận, đôi khi không có thời gian

hoặc quên dẫn tới không tuân thủ điều trị thuốc [13]

Do thiếu hỗ trợ (gia đình, bạn bè): Sự hỗ trợ của cán bộ y tế người thân

trong gia đình và bạn bè của người bệnh là yếu tố quan trọng đảm bảo việctuân thủ của họ Những người thân và bạn bè sẽ chia sẻ an ủi động viên nhắcnhở, giúp đỡ người bệnh uống đủ số lượng thuốc đủ liều đúng giờ và bôi thuốcthường xuyên cũng như giúp bệnh nhân thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý đảmbảo chế độ vệ sinh đúng cách vì trên thực tế nhiều bệnh nhân không thể tự mìnhbôi thuốc hoặc không tự giác nhớ được cách sử dụng thuốc theo đúng chỉ định củathầy thuốc… đặc biệt khi bệnh nhân là người cao tuổi

Do gánh nặng về tài chính :Quá trình mắc bệnh kéo dài phải chi trả cho

cuộc sống cũng như theo dõi điều trị trong khi bệnh nhân không có khả năngtạo ra thu nhậ p (ở những người cao tuổi) sẽ là gánh nặng tài chính không chỉcho bệnh nhân mà còn cho cả những người khác trong gia đình Những khókhăn và thiếu thốn trong cuộc sống hàng ngày sẽ không đảm bảo cho sứckhỏe thể chất và dễ làm cho bệnh nhân có những sang chấn về tinh thần dẫnđến chán nản và tuyệt vọng

Do mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân: Khi bác sĩ giao tiếp tốt

với bệnh nhân chỉ rõ ích lợi của các biện pháp điều trị nhắc lại nhiều lầnthật rõ ràng cho bệnh nhân và báo trước các tác dụng phụ có thể có hoặckhích lệ bệnh nhân thì việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân tốt hơn nhiều

Do hệ thống chăm sóc y tế: Hệ thống chăm sóc y tế có thuận tiện cho

bệnh nhân không? giờ giấc cung cấp thuốc và các dịch vụ y tế có thuậntiện cho bệnh nhân không? (vd:bệnh nhân vảy nến thường phải mất buổisáng thậm chí cả ngày để chờ khám làm xét nghiệm chờ lấy kết quả cũng

như nhận thuốc trong khi đó bệnh nhân rất bận) hay bệnh nhân có tintưởng vào hệ thống chăm sóc y tế đó không? Tất cả các lý do trên đềuảnh hưởng tới sự tuân thủ của bệnh nhân.

Khi bệnh nhân không được giúp để vượt qua những rào cản trên thì họthường không tuân thủ điều trị dẫn tới một loạt những hậu quả nặng nề làmtăng tỷ lệ người bệnh phải nhập viện và tử vong

1.4 Khung lý thuyết nghiên cứu về tuân thủ điều trị

Hình 1 3 Khung lý thuyết nghiên cứu sự tuân thủ điều trị của người

Tuân thủ điều trị

Tình trạng bệnh

Chất lượng cuộc sống

Loại thuốc sử dụng

về tấn số sử dụng các phương pháp ứng dụng khác nhau trong điều trị tại chỗtrong các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy có sự tuân thủ khác nhau với các tỉ

lệ 55% và 100% Liên quan đến số lượng sử dụng sản phẩm, 4 nghiên cứucho thấy bệnh nhân áp dụng giữ 35% và 72% liều được đề nghị trong thờigian điều trị 14 ngày đến 8 tuần Những lý do được đề cập thường xuyên nhấtcho người không tuân thủ điều trị tại chỗ là hiệu quả thấp, tiêu thị thời gian vàthẩm mỹ tại chỗ kém.Bệnh nhân gặp các vấn đề tuân thủ điều trị chủ yếu ởngười trẻ, nam giới cao hơn nữa giới, người có độ tuổi trẻ hơn lúc khởi phátbệnh có mức độ tự đánh giá cao hơn Để cải thiện sự tuân thủ, các chiến lượcđược khuyến nghị: đề nghị cũng cấp cho người bệnh những thông tin về bệnhvảy nến về điều trị, giúp người bệnh nhận ra các tác động liên quan đến xã hộitrong việc cải thiện tình trạng bệnh, cung cấp các tài liệu hướng dẫn để họ sửdụng như một kế hoạch chăm sóc, giải thích cho họ những tác dụng phụ củacác phương pháp điệu trị tại chỗ để người bệnh có thể lựa chọn điều trị và chú

ý đến tính thẩm mỹ trong phương pháp khi thực hiện Nghiên cứu cũng chothấy dữ liệu về tuân thủ điều trị tại chỗ là không đồng nhất và có rất ít Nângcao nhận thức và hướng dẫn rõ ràng về việc sử dụng thuốc là điều cần thiết đểcải thiện sự tuân thủ điều trị đối với bệnh vảy nến [13]

Trong một nghiên cứu của Gokdemir và các cộng sự về tầm quan trọngcủa tuân thủ điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhân vảy nến ởThổ Nhĩ Kỳ cho biết, trong 109 bệnh nhân bị bệnh vảy nến trong 8 tuần đượcthực hiện phỏng vấn để hoàn thành bộ câu hỏi, kết quả cho thấy 103/109 hoànthành, tỷ lệ tuân thủ điều trị đạt 75% Trong đó những người độc thân hoặc đã

ly hôn thực hiện tuân thủ điều trị cao hơn đáng kể so với những người lập giađình Mức độ hài lòng trung bình là 44,3% và sự tuân thủ ở nhóm người hàilòng cao hơn có ý nghĩa thống kê với những người không hài lòng Hai lý dochính của sự không tuân thủ điều trị là do quá bận (25,45%) hoặc chán nản

(21,81%) [4].

Nghiên cứu của Bewley năm 2011 về phát huy tối đa sự tuân thủ điều trịtrong hiệu quả điều trị bệnh vẩy nến cho biết sự tuân thủ điều trị lâu dài củabệnh và những yếu tố xung quanh ảnh hưởng tới kết quả điều trị Bài viếtđược dựa trên một bài thuyết trình của các tác giả tại hội nghị tổ chức trongQuốc hội 19 tại Viện hàn lâm châu Âu về Da liễu năm 2010, tại GotthenBurg,Thụy Điển Việc tuân thủ dùng thuốc bôi là một vấn đề lớn trong bệnh vảy nến

Do tính chất của bệnh, người bệnh phải chịu đựng hình ảnh mất thẩm mỹ và cảmthấy bị kì thị, đặc biệt khi bệnh vảy nến hiện nay được thể hiện rõ trên các biểuhiện lâm sàng có thể nhìn thấy rõ ràng Do đó, tác động tiêu cực của bệnh vảynến đối với chất lượng cuộc sống là nguyên nhân dẫn tới các vấn đề trong tuânthủ điều trị Việc giải quyết các khía cạnh tâm lý cũng quan trọng như việc điềutrị triệu chứng bệnh Cải tiến các lĩnh vực liên quan đến quản lý bệnh viện có thểgiúp ích trong việc nâng cao sự tuân thủ dùng thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị.Bên cạnh đó cũng cho thấy điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc giáodục người bệnh và cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe [14]

Một số nghiên cứu khác đã tiến hành việc tuân thủ điều trị kết hợp giữatuân thủ dùng thuốc và chế độ dinh dưỡng.Nghiên cứu của Zaghloul SS,Goodfield MJ, nghiên cứu trên 201 bệnh nhân.Mục tiêu của nghiên cứu nàynhằm đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc và chế độ dinh dưỡng của bệnhnhân.Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám da liễu bệnh nhân ngoại trúbằng phỏng vấn trực tiếp Kết quả cho thấy 60,6% bệnh nhân nhận thức đượctầm quan trọng của việc điều trị thuốc và chế độ dinh dưỡng Nghiên cứu nàycũng chỉ ra một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị như: Nữ giới, nhữngngười có việc làm ổn định và không phải trả tiền thuốc thì tuân thủ tốt hơn.Nguyên nhân chính làm bệnh nhân không tuân thủ là uống rượu, chán nảnđãng chí và quá bận rộn Nghiên cứu kết luận rằng một số yếu tố có liên quan

đến xã hội có thể ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị bệnh bảy nến, có mối tươngquan nghịch giữa chất lượng cuộc số với yếu một số yếu tố thể chất và tinhthần cũng như nhận thức về tuân thủ điều trị bệnh vảy nến [5].

Trong một nghiên cứu của Chimenti MS và các cộng sự về sự tuân thủmột chương trình tập thể dục đối với các bệnh nhân viêm khớp vảy nến năm

2012 cho thấy, yếu tố hành vi sức khỏe có ảnh hưởng tích cực tới sức khỏe,chất lượng cuộc sống, sự điều trị của người bệnh vảy nến Hơn một nửa trong

số tất cả các bệnh nhân bị viêm khớp vảy nến (PSA), kết hợp với suy giảmchức năng nặng và khuyết tật tâm lý xã hội Việc giáo dục người bệnh cóhành vi sức khỏe cụ thể có hiệu quả hơn trong việc khuyến khích bệnh nhân

để tăng cường hoạt động thể chất của họ Mục đích của nghiên cứu là đánhgiá những lợi ích của chương trình tập tại nhà dựa trên hoạt động bệnh và chấtlượng cuộc sống ở bệnh nhân MDA-PSA được điều trị bằng thuốc chống khối

u yếu tố hoại tử (TNF) và liệu pháp DMARD.Các nhà nghiên cứu quan sátthấy một tỷ lệ tuân thủ tự khai tập thể dục tại nhà của 76,6% và số liệu chothấy tác động của các chương trình tập thể dục về sức khỏe tự báo cáo vàđánh giá tinh thần Một mối quan hệ tích cực giữa bệnh nhân và bác sĩ chuyênkhoa là rất quan trọng, ảnh hưởng đến chất lượng của các hoạt động, hỗ trợtinh thần, và tăng động lực trong bệnh nhân điều trị vảy nến [15]

1.5.2 Tại Việt Nam

Hiện nay, tai Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về bệnh vảy nến tuy nhiênchúng tôi chưa tìm thấy có nghiên cứu nào liên quan đến sự tuân thủ điều trịcủa người bệnh mắc vảy nến

Năm 2014, tác giả Đinh Thị Phương đã nghiên cứu về tuân thủ điều trịcủa người bệnh điều trị vảy nến tại bệnh viện Da liễu Trung ương trên cỡ mẫu

200 đối tượng Kết quả nghiên cứu cho thấy, kiến thức đạt chung về tuân thủđiều trị của đối tượng nghiên cứu là không cao chiếm 40 5% trong đó: 34%

bệnh nhân biết được cả 3 biện pháp điều trị bệnh vảy nến; 47 5% bệnh nhân

có kiến thức về hậu quả của việc không tuân thủ điều trị (biến dạng khớp vàcứng khớp); 62,0% bệnh nhân có kiến thức đúng về tuân thủ dùng thuốc; 69%bệnh nhân có kiến thức đúng về tuân thủ vệ sinh; 75 5% bệnh nhân có kiếnthức đúng về tuân thủ dinh dưỡng Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ đúng theokhuyến cáo về chế độ dinh dưỡng chiếm đa số là 62% Trong khi đó tỷ lệbệnh nhân tuân thủ đúng chế độ dùng thuốc và chế độ vệ sinh khá thấp (lầnlượt là 41% và 46 5%) Tổng hợp chung về tuân thủ điều trị của bệnh nhâncho thấy kết quả đạt tương đối thấp chỉ có 22 5% bệnh nhân tuân thủ cả 3biện pháp điều trị.Trong khi đó có tới 10% bệnh nhân không tuân thủ bất cứmột chế độ điều trịnào Có mối liên quan giữa số lần dùng thuốc trong ngàymức độ thường xuyên nhậ n được thông tin từ CBYT với tuân thủ dùng thuốc(p < 005).Có mối liên quan giữa giới trình độ học vấn các bệnh mạn tính đi kèmmức độ thường xuyên nhn được thông tin từ CBYT với tuân thủ chế độ dinhdưng (p <0 05).Có mối liên quan giữa giới trình độ học vấn mức độ thườngxuyên nh n đượcthôngtintừCBYTvớituânthủvệsinh(p<005)[16]

Theo nghiên cứu của Phan Huy Thục và Phạm Văn Thức: Vảy nến là bệnh

da mạn tính, gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới Bệnh chiếm 1-4% dân số thế giới,khoảng 5-7% tổng số bệnh nhân da liễu đến khám tại các phòng khám da liễu.Sinh bệnh học bệnh vảy nến còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng nhưng đến nay đa

số các tác giả đều thống nhất vảy nến là bệnh có yếu tố di truyền và rối loạnmiễn dịch Bệnh được khởi động bởi nhiều yếu tố như stress, chấn thương,nhiễm khuẩn, thuốc, thời tiết, thức ăn…Bệnh có liên quan chặt chẽ đến thayđổi miến dịch tại mô tổn thương cũng như trong máu mà vai trò là các lympho

T, nhưng vai trò chủ yếu là Th1 Tổn thương cơ bản trong bệnh vảy nến là dát

đỏ, to nhỏ khác nhau từ các chẩm nhỏ có đường kính vài mm đến các tổnthương hàng chục cm đường kính Ranh giới tổn thương rõ với da lành, trên có

phủ vảy da trắng dễ bong Bệnh nhân thường ngứa ít, khoảng 20-40% cáctrường hợp, có thể ngứa tăng ở giai đoạn bệnh tiến triển mạnh do liên quan đếncác yếu tố khởi động gây kích thích tại chỗ làm bệnh khởi phát hoặc đợt táiphát mới Vị trí tổn thương hay gặp ở những vùng tỳ đè như mặt trước cẳngchân, mặt duỗi cẳng tay, đầu…thường có tính chất đối xứng [11].

Một nghiên cứu khác của Nguyễn Trọng Hảo nghiên cứu 128 bệnh nhânvảy nến trong thời gian từ tháng 01/2011 đến 12/2014 cho thấy Tuổi khởiphát bệnh trung bình là34,2.Có 10,9% (14/128) bệnh nhân có tiền sử gia đìnhmắc bệnh vảy nến, trong đó 3,1% (4/128) có cha mắc bệnh, 1,6% (2/128) có

mẹ mắc bệnh và 6,3% (8/128) có anh chị em mắcbệnh.Stress tâm lý là yếu tốthường gặp nhất gây khởi phát, tái phát hay làm vảy nến trở nặng, chiếm43,8%(56/128) Tỷ lệ bệnh nhân vảy nến có rối loạn lipid máu là 53,9%(69/128), trong đó tăng cholesterol là 25% (32/128), tăng TG là 25%(32/128), tăng LDL-C là 14,8% (19/128), giảm HDL-C là 21,9% (28/128) và

tỷ lệ cholesterol TP/HDLc > 5 là 20,3%(26/128).Ngoại trừ LDL-C, các thànhphần lipid còn lại đều có tỷ lệ rối loạn lipid máu cao hơn có ý nghĩa thống kê

so với nhómchứng.Nồng độ TG và tỷ lệ cholesterol TP/HDL-C nhóm vảy nếncao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhómchứng.Không có mối liên quan giữanồng độ các loại lipid máu với những yếu tố như giớitính(ngoạitrừHDL-C),thờigianbệnh,thểlâmsàng,BSAvàPASI Thể lâm sàng: vảy nến thông thườngchiếm tỷ lệ cao nhất là 78,1% (100/128), các thể còn lại lần lượt là vảy nến đỏ datoàn thân 8,6% (11/128), vảy nến mủ 7% (9/128), viêm khớp vảy nến6,3%(8/128) Cách phân bố thương tổn: đối xứng 62,5% (80/128), ở da đầu74,2% (95/128), móng 46,9% (60/128), vùng nếp gấp 3,1%(4/128) Có mốiliên quan giữa độ nặng của bệnh (PASI) với thời gian mắc bệnh [17]

Trần Thị Minh Hoa khi nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cậnlâm sàng của bệnh viêm khớp vẩy nến chẩn đoán và điều trị tại khoa khớp

bệnh viện Bạch Mai (2005-2010) Với mục tiêu khảo sát các đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng và chỉ định thuốc điều trị cơ bản của bệnh nhân viêm khớpvẩy nến Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị của 48bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bệnh vẩy nến trong 5 năm (2005-2010)tại khoa Khớp Bạch mai được khảo sát.Kết quả: 48 bệnh nhân viêm khớp vẩynến có tuổi 38,7+14,5, với bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 64,6% Có 29,2% bệnhnhân xuất hiện các triệu chứng viêm khớp ngoại vi trước khi có tổn thươngvẩy nến với 64,6% bệnh nhân viêm nhiều khớp, 45,8% bệnh nhân có viêmcác điểm bám gân, các bệnh nhân đều có bilan viêm dương tính và 60,4%bệnh nhân tăng acid uric máu, 66,7% bệnh nhân có viêm khớp cùng chậu.Thuốc điều trị cơ bản hay đựơc chỉ định nhất trong điều trị bệnh viêm khớpvẩy nến trong nghiên cứu này là methotrexat chiếm tỷ lệ 93,4% Như vậybệnh viêm khớp vẩy nến là một bệnh khá thường gặp trong nhóm bệnh lý cộtsống thể huyết thanh âm tính có các tổn thương đặc thù ở da và ở các khớpngoại vi [18].

1.6 Khái quát về Bệnh viện Da liễu Trung ương

Bệnh viện Da liễu Trung ương - số 15A, phố Phương Mai, Đống Đa, HàNội, là Bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về Phong- Da liễu của cả nước.Bệnh viện nằm cạnh bệnh viện Bạch Mai và các tuyến đường lớn nên giao thôngkhá thuận tiện Bệnh viện được xếp là bệnh viện hạng I nên theo quy định của Bộ

Y tế, Bệnh viện Da liễu Trung ương có 07 chức năng và nhiệm vụ chính, đó là:Khám, chữa bệnh; Đào tạo cán bộ; Nghiên cứu khoa học; Chỉ đạo tuyến; Phòngbệnh; Hợp tác quốc tế và Quản lý kinh tế trong bệnh viện [19]

Tiền thân của Bệnh viện Da liễu Trung ương là Khoa Da liễu của Bệnhviện Bạch Mai.Vào tháng 03/2006, Bộ Y tế cho ra quyết định thành lập Viện

Da liễu Quốc gia trực thuộc Bộ Y tế Năm 2009, Viện Da liễu Quốc gia đượcđổi tên thành Bệnh viện Da liễu Trung ương trực thuộc Bộ Y tế[20]

Các hoạt động chính của Bệnh viện Da liễu Trung ương được thể hiện ởhình dưới đây:

Hình 1.3: Các hoạt động chính của Bệnh viện Da liễu TW.

Để thực hiện được các hoạt động trên, hiện tại Bệnh viện có các khoa phòng chức năng sau:

- Các phòng chức năng: gồm có các phòng là Phòng tổ chức cán bộ,Phòng Hành chính; Phòng đào tạo và nghiên cứu khoa học; Phòng hợptác quốc tế; Phòng chỉ đạo ngành; Phòng

- tài chính kế toán; Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng quản trị-vật tư vàthiết bị y tế, Phòng Điều Dưỡng, Phòng công nghệ thông tin và truyềnthông giáo dục y tế, Phòng Công tác Xã hội

- Các khoa lâm sàng: Khoa khám bệnh; Khoa điều trị bệnh phong vàLaser-phẫu thuật (gồm có phòng bệnh nhân phong nội trú, phòng vật lýtrị liệu, UVA-UVB, phòng Laser, phòng phẫu thuật và phòng chăm sóc

da thẩm mỹ); khoa điều trị bệnh da phụ nữ và trẻ em; Khoa điều trịbệnh da nam giới, Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn, Khoa Dinh dưỡng vàtiết chế

Các hoạt động của Bệnh viện

Da liễu TW

Chỉ đạo tuyến, HTQ, NCKH, Đào tạo

Khám bệnh

da thông thường, điều trị nội trú

Các bệnh LTQĐTD HIV/AIDS

Phẫu thuật chỉnh hình, tạo hình, Laser

Tế bào gốc

và chống lão hóa da

- Các khoa cận lâm sàng: Khoa dược; Khoa xét nghiệm (phòng Vi nấm, phòng giải phẫu bệnh, phòng huyết thanh, phòng sinh hóa-huyếthọc và phòng miễn dịch); Khoa Chẩn đoán hình ảnh.

sinh-Các khoa phòng luôn thống nhất, phối hợp và hỗ trợ lẫn nhau trong cáchoạt động tạo nên một dây chuyền khám, chữa bệnh nhuần nhuyễn, đem lại hiệuquả cao cho công tác chăm sóc sức khỏe, thỏa mãn nhu cầu của người bệnh