Thay dổi kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của người bệnh lao điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện cao lộc, tỉnh lạng sơn năm 2019

77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu điều tra Phụ lục 2: Các biến số nghiên cứu Phụ lục 3: Bảng đánh giá điểm phần kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh lao

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

THÂN THỊ BÌNH

THAY ĐỔI KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH

VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH LAO SAU GIÁO DỤC SỨC KHỎE TẠI TRUNG TÂM Y TẾ CAO LỘC

TỈNH LẠNG SƠN NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Nam Định - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

THÂN THỊ BÌNH

THAY ĐỔI KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH

VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH LAO SAU GIÁO DỤC SỨC KHỎE TẠI TRUNG TÂM Y TẾ CAO LỘC

TỈNH LẠNG SƠN NĂM 2019

Chuyên ngành: Điều dưỡng

Mã số: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS Vũ Văn Thành

Nam Định - 2019

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh lao và đánh giá

sự thay đổi về kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị giai đoạn củng cố sau can thiệp giáo dục sức khỏe

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu

can thiệp giáo dục sức khỏe có so sánh trước sau trên một nhóm đối tượng bằng bộ câu hỏi chuẩn bị trước Trong thời gian từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2019; nhóm nghiên cứu lựa chọn được 60 người bệnh mắc lao điều trị giai đoạn củng cố ngoại

trú tại trung tâm y tế huyện Cao Lộc, tỉnh Lạng Sơn đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu

Kết quả: Trong số 60 người bệnh tham gia nghiên cứu, trước can thiệp có

58,3% người bệnh có kiến thức đúng về tuân thủ điều trị, sau can thiệp 1 tuần tỷ lệ này tăng lên 95% và sau 1 tháng là 91,7%; thực hành đạt trước can thiệp là 48,3%

tỷ lệ này tăng lên sau can thiệp 1 tuần là 76,7% và sau 1 tháng là 75% Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Kết luận: Kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của người bệnh lao

còn nhiều hạn chế ở thời điểm trước can thiệp, nhưng được cải thiện đáng kể sau can thiệp Điều này cho thấy tầm quan trọng của giáo dục sức khỏe đã góp phần nâng cao hiệu quả điều trị lao

Từ khóa: Tuân thủ điều trị lao; mắc lao giai đoạn củng cố; kiến thức và thực hành về lao

LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian học tập và rèn luyện tại trường Đại học Điều dưỡng Nam Định bằng sự biết ơn và kính trọng, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học và quý Thầy Cô trong trường đã tận tình giảng dạy, truyền đạt và trang bị những kiến thức quý báu cho em trong suốt quá trình học tập

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn đã tận tình hỗ trợ, giúp

đỡ và truyền đạt những kinh nghiệm quý báu, tạo điều kiện thuận lợi nhất để giúp

em hoàn thành luận văn này

Em xin chân thành cảm ơn Trung tâm Y tế huyện Cao Lộc, tỉnh Lạng Sơn đã tạo điều kiện thuận lợi trong quá trình thu thập số liệu, phỏng vấn người bệnh để em hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Em xin chân thành cảm ơn gia đình, các anh chị đồng nghiệp, bạn bè đã cổ

vũ, động viên em trong học tập và trong cuộc sống

Em xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Thân Thị Bình

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài do bản thân tôi thực hiện Các số liệu sử dụng phân tích trong luận văn có nguồn gốc rõ ràng Các kết quả nghiên cứu trong luận văn là do tôi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan Các kết quả này chưa từng được công bố ở bất cứ một công trình nào khác

Học viên

Thân Thị Bình

MỤC LỤC

TÓM TẮT i

LỜI CẢM ƠN ii

LỜI CAM ĐOAN iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về bệnh lao 4

1.2 Tình hình tuân thủ điều trị và các nghiên cứu liên quan đến tuân thủ điều trị lao 14

1.3 Tình hình bệnh lao trên thế giới và Việt Nam 9

1.4 Khung lý thuyết 24

1.5 Tóm tắt địa bàn nghiên cứu 25

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Thiết kế nghiên cứu 27

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 28

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.6 Nội dung can thiệp giáo dục sức khỏe 31

2.7 Biến số nghiên cứu 32

2.8 Thước đo và tiêu chuẩn đánh giá 33

2.9 Sai số và cách khắc phục sai số 34

2.10 Phương pháp phân tích số liệu 35

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Thực trạng kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của người bệnh lao điều trị giai đoạn củng cố 40

3.3 Sự thay đổi kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của người mắc lao đang điều trị ngoại trú sau can thiệp giáo dục sức khỏe 49

Chương 4:BÀN LUẬN 58

4.1 Thông tin chung của đối tượng 58

4.2 Thực trạng kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của người bệnh mắc lao điều trị ở giai đoạn củng cố 62

4.3 Sự thay đổi kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của người bệnh mắc lao điều trị giai đoạn củng cố sau can thiệp giáo dục sức khỏe 70

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 75

KẾT LUẬN 76

KHUYẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu điều tra

Phụ lục 2: Các biến số nghiên cứu

Phụ lục 3: Bảng đánh giá điểm phần kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của

người bệnh lao Phụ lục 4: Bảng đánh giá tính phù hợp của bộ công cụ

Phụ lục 5: Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 6: Nội dung giáo dục sức khỏe cho người bệnh

Phụ lục 7: Tài liệu phát tay cho người bệnh

Phụ lục 8: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFB (Acid Fast Bacillus): Trực khuẩn kháng cồn kháng toan

BCG ( Bacillus Calmette–Guérin) : Vắc xin phòng bệnh lao

CBYT : Cán bộ y tế

CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia

DOTS (Directly Observed : Điều trị lao ngắn hạn có kiểm soát trực tiếp

Treatment Short Course)

ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu

HBM : Healthbelief model

HIV ( Human immunodeficiency: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3 1 Đặc điểm về tuổi và giới 36

Bảng 3 2 Bảng đặc điểm về nơi ở, dân tộc và bảo hiểm y tế 37

Bảng 3 3 Đặc điểm về nghề nghiệp 38

Bảng 3 4 Đặc điểm về tình hình kinh tế hộ gia đình và người sống cùng 38

Bảng 3 5 Kiến thức của người bệnh về khả năng điều trị khỏi bệnh lao 40

Bảng 3 6 Kiến thức về tuân thủ điều trị lao trước can thiệp 41

Bảng 3 7 Thực hành về tuân thủ điều trị lao trước can thiệp 42

Bảng 3 8 Những lý do khiến cho người bệnh không thực hành tuân thủ 43

Bảng 3 9 Thực trạng kiến thức của người bệnh lao về điều trị có kiểm soát 44

Bảng 3 10 Tình trạng đi khám lại bệnh lao của người bệnh 44

Bảng 3 11 Thực trạng hỗ trợ của nhân viên y tế trong việc tuân thủ điều trị 45

Bảng 3 12 Thực trạng giám sát của nhân viên y tế 45

Bảng 3 13 Những khó khăn của người bệnh trong tuân thủ điều trị 46

Bảng 3 14 Sự hỗ trợ của người thân trong việc tuân thủ điều trị của 47

Bảng 3 15 Những khó khăn về khoảng cách địa lý đến trung tâm y tế 47

Bảng 3 16 Các tác dụng phụ khi sử dụng thuốc điểu trị lao và cách xử trí của người bệnh 48

Bảng 3 17 Thay đổi mức độ kiến thức từng nguyên tắc điều trị 49

Bảng 3 18 Thay đổi mức độ kiến thức về các nguyên tắc điều trị 50

Bảng 3 19 Thay đổi kiến thức về tác hại của việc không tuân thủ điều trị và thời gian điều trị lao 51

Bảng 3 20 Sự thay đổi kiến thức trước và sau can thiệp 53

Bảng 3 21 Mức độ tuân thủ từng nguyên tắc điều trị trước can thiệp, sau can thiệp 1 tuần và sau can thiệp một tháng 54

Bảng 3 22 Mức độ tuân thủ các nguyên tắc điều trị trước can thiệp, sau can thiệp 1 tuần và sau can thiệp một tháng 55

Bảng 3 23 Sự thay đổi điểm thực hành tuân thủ điều trị trước và sau 57

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

Hình 2 1 Sơ đồ nghiên cứu 28

Biểu đồ 3 1 Đặc điểm về trình độ học vấn 37

Biểu đồ 3 2 Đặc điểm về tiền sử bệnh 39

Biểu đồ 3 3 Đặc điểm về thể bệnh lao mắc phải 40

Biểu đồ 3 4 Sự hài lòng của người bệnh đối với nhân viên y tế 46

Biểu đồ 3 5 Sự thay đổi kiến thức trước can thiệp, sau can thiệp 1 tuần và 52

Biểu đồ 3 6 Sự thay đổi thực hành về tuân thủ điều trị trước can thiệp, sau can thiệp và sau can thiệp 1 tháng 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm có lịch sử rất lâu đời, trên thế giới chưa có một quốc gia hay một dân tộc nào mà không có người bị mắc bệnh lao và chết do lao Mặc cho mọi cố gắng của con người trong việc kiểm soát và khống chế bệnh, mỗi năm trên toàn thế giới lại có hàng triệu người mắc lao Trong năm 2017 đã có khoảng 10 triệu người đã phát triển thành bệnh lao trong đó 90% lao ở người lớn, 58% là nam giới, 9% lao đồng nhiễm với HIV Nhưng đáng chú ý ở đây đó là 6.4 triệu người mắc lao mới là thông báo chính thức của tổ chức y tế thế giới, đây là một khoảng trống khá lớn giữa việc phát hiện và điều trị bệnh lao [55] Theo ước tính số người bệnh chết do lao năm 2017 là 1,3 triệu người; do vậy, bệnh lao là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong từ một tác nhân truyền nhiễm [49], [55]

Lao kháng thuốc tiếp tục tạo ra một cuộc khủng hoảng sức khỏe trong cộng đồng, trên toàn thế giới vào năm 2017 có khoảng 558.000 người bệnh lao kháng thuốc và trong số này 82% có lao đa kháng thuốc, đây là mức tăng từ 480.000 người bệnh lao kháng thuốc năm 2015, từ 218.231 người bệnh lao kháng thuốc năm 2014 [55] Đặc biệt tỷ lệ lao đa kháng thuốc đối với bệnh nhân mắc mới không giảm nhưng tỷ lệ lao kháng thuốc điều trị lại thì tăng 26%, trong khi con số này năm 2015-2016 chỉ có 23% [20]

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng lao kháng thuốc nhưng nguyên nhân hàng đầu phải được kể đến đó là không tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao đặc biệt đối với người bệnh điều trị ở giai đoạn củng cố Tuân thủ điều trị đóng vai trò then chốt trong chiến lược điều trị bệnh lao vì nó làm tăng tỷ lệ hoàn thành điều trị và tỷ lệ điều trị khỏi bệnh lao Nhưng trái lại nếu không tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao thì sẽ dẫn đến những tác hại cho bản thân người bệnh cũng như cộng đồng như thất bại điều trị, lao tái phát, lao kháng thuốc, tăng chi phí điều trị, tăng thời gian lây nhiễm cho cộng đồng, nhiễm trùng kéo dài, tăng nguy cơ tử vong [33], [51] Một số yếu tố liên quan đến việc không tuân thủ các nguyên tắc điều trị như

tác dụng phụ của thuốc, thời gian điều trị kéo dài, trở ngại về khoảng cách địa lý,… [43], [44], [52] Giáo dục sức khỏe là giải pháp hữu hiệu làm giảm đáng kể tỷ lệ không tuân thủ điều trị lao, nâng cao nhận thức của người bệnh trong việc phối hợp điều trị lao [46], [50]

Mặc dù đã có nhiều thành tựu trong việc kiểm soát bệnh lao trong thời gian vừa qua, Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 15 trong

20 nước có gánh nặng người bệnh lao cao trên thế giới đồng thời cũng là nước đứng thứ 15 trong 20 nước có gánh nặng bệnh lao kháng thuốc cao nhất thế giới [20], [55] Hàng năm cả nước có thêm 128.000 bệnh nhân lao mới, 5.200 người bệnh lao kháng thuốc trong đó 6% là lao siêu kháng thuốc, số người chết do lao khoảng 16.000 người [20] Do vậy bệnh lao vẫn là thách thức rất lớn đối với ngành y tế

Huyện Cao Lộc tỉnh Lạng Sơn nằm ở phía đông bắc tỉnh Lạng Sơn Huyện

có 2 thị trấn là thị trấn Cao Lộc và thị trấn Đồng Đăng đây cũng là một trong các trung tâm kinh tế, văn hóa của tỉnh Do vậy, trung tâm y tế Cao Lộc là trung tâm tập trung một lượng lớn người bệnh đến khám và điều trị Trong năm 2018 trung tâm y

tế huyện Cao Lộc điều trị120 người bệnh mắc lao[27] Đâycũng là huyện có số người bệnh mắc lao cao nhất trong tỉnh Ngoài ra, nơi đây cũng là nơi tập trung đông đồng bào dân tộc thiểu số như Nùng, Tày cho nên những phong tục lạc hậu cũng cản trở việc tuân thủ điều trị của người bệnh Người bệnh lao ở giai đoạn củng

cố được điều trị ngoại trú, nhân viên y tế phát thuốc để người bệnh uống thuốc tại nhà với thời gian kéo dài từ 4 đến 6 tháng; do đó, việc tuân thủ điều trị của người bệnhquyết định đến kết quả điều trị.Người điều dưỡng thường xuyên tiếp xúc và gần gũi với người bệnh nhất; do vậy, can thiệp giáo dục sức khỏecủa người điều dưỡng đặc biệt phối hợp với đội ngũ nhân viên y tế thôn bản sẽ nâng cao kiến thức, thực hành về tuân thủ điều trị lao cho người bệnh từ đó nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ tái phát và tỷ lệ kháng thuốc điểu trị lao

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Thay đổi kiến thức và

thực hành về tuân thủ điều trị của người bệnh lao ngoại trú tại Trung tâm y tế Cao Lộc năm 2019 sau giáo dục sức khỏe’’ nhằm hai mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của người bệnh lao điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Cao Lộc, tỉnh Lạng Sơn năm

2019

2 Đánh giá sự thay đổi kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của người bệnh lao ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Cao Lộc, tỉnh Lạng Sơn sau giáo dục sức khỏe

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về bệnh lao

1.1.1 Một số hiểu biết về bệnh lao

1.1.1.1 Định nghĩa về bệnh lao

Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium

tuberculosis) gây nên Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó

lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 - 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh Người bệnh có các dấu hiệu của bệnh lao, số lượng vi khuẩn ở người bệnh lao nhiều hơn với số lượng vi khuẩn ở người nhiễm lao [2], [3]

1.1.1.2 Vi khuẩn lao

Vi khuẩn lao do Robert Koch phát hiện vào năm 1882 vì vậy còn được gọi là

Bacilie de Koch (viết tắt là BK) Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaceae, dài 3 – 5

µm, rộng 0,3 - 0,5 µm, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt, đứng riêng rẽ hoặc thành đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl - Neelsen, không bị cồn và acid làm mất màu

đỏ của fucsin.Ở điều kiện tự nhiên vi khuẩn lao có thể tồn tại 3 - 4 tháng, trong phòng thí nghiệm có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm Trong đờm của người bệnh lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực Dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ, ở 420C vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 800C, với cồn 900 vi khuẩn tồn tại trong 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chỉ sống được một phút [22] Môi trường ẩm thấp thiếu ánh sáng là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn lao phát triển Đây cũng là một trong những lý do giải thích vì sao bệnh lao gặp nhiều ở những nơi có điều kiện khó khăn, ở các nước đang phát triển

Vi khuẩn lao có nhiều quần thể chuyển hóa khác nhau, có những quần thể phát triển mạnh nằm ngoài tế bào, có những quần thể phát triển chậm từng đợt và những quần thể nằm trong tế bào Những quần thể này chịu tác dụng khác nhau tùy từng thuốc chống lao Do vậy trong điều trị bệnh lao cần phối hợp nhiều loại thuốc

chống lao Một khó khăn rất lớn trong điều trị đó là vi khuẩn lao có khả năng kháng thuốc Kháng thuốc ở vi khuẩn lao được chia ra làm 4 loại đó là:

Kháng thuốc mắc phải: là kháng thuốc xuất hiện ở người bệnh đã điều trị được một tháng

Kháng thuốc tiên phát (ban đầu): là những chủng vi khuẩn lao kháng thuốc

ở những người bệnh lao không có tiền sử điều trị lao trước đó hoặc điều trị chưa được một tháng

Kháng thuốc kết hợp: là tổng số kháng thuốc ở tất cả người bệnh lao (không

kể đã dùng thuốc) trong một năm ở một quốc gia

Kháng đa thuốc: là những chủng vi khuẩn lao kháng tối thiểu với rifampicin

và isoniazid [22], [39]

1.1.1.3 Nguyên nhân và đối tượng có nguy cơ cao

Nguyên nhân: Hay gặp là vi khuẩn lao người (M tuberculosis homisnis), có thể do vi khuẩn lao bò và vi khuẩn lao không điển hình nhưng ít gặp

Một số điều kiện thuận lợi dễ mắc lao:

- Trẻ em chưa tiêm phòng lao bằng vaccine BCG

- Người bệnh tiếp xúc thường xuyên, trực tiếp với nguồn lây đặc biệt là trẻ

em

- Người bệnh mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường, loét dạ dày – tá tràng, bệnh bụi phổi,…

- Trẻ em bị suy dinh dưỡng, còi xương,

- Người nhiễm HIV/AIDS

- Người nghiện ma túy, thuốc lá, thuốc lào

- Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như Corticoid, hóa chất điều trị ung thư,… [22]

1.1.1.4 Phân loại bệnh lao

Theo vị trí giải phẫu:

- Lao phổi: bệnh lao tổn thương ở phổi - phế quản, bao gồm cả lao kê

Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là

lao phổi

- Lao ngoài phổi: bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: màng

phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim, Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp, ) được ghi là chẩn đoán chính

Theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn:Lao phổi AFB(+) và lao phổi AFB (-) Theo tiền sử điều trị lao:

- Lao mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng

- Lao tái phát:Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB(+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn

- Thất bại điều trị, khi người bệnh có:

AFB(+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị,

Có chẩn đoán ban đầu AFB(-), sau 2 tháng điều trị xuất hiện AFB(+),

Lao ngoài phổi xuất hiện thêm lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điều trị,

Vi khuẩn đa kháng thuốc được xác định trong bất kỳ thời điểm nào trong quá trình điều trị với thuốc chống lao hàng 1

- Điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở

lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB(+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn

- Lao khác: Người bệnh đã điều trị lao nay trở lại điều trị với chẩn đoán lao phổi AFB (-) hoặc lao màng phổi

- Lao chuyển đến:Người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để tiếp tục điều trị [3]

1.1.5 Dấu hiệu nghi lao

Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất

Ngoài ra có thể:

Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi

Sốt nhẹ về chiều

Ra mồ hôi “trộm” ban đêm

Đau ngực, đôi khi khó thở [22], [53]

là E) [53] Tùy theo tình trạng của người bệnh mà bác sỹ sẽ đưa ra phác đồ điều trị cho phù hợp

Để điều trị bệnh lao có kết quả tốt, Bộ y tế đã đưa ra bốn nguyên tắc điều trị bệnh lao bao gồm:

- Phối hợp các thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác

nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn); do vậy, phải phối hợp các thuốc chống lao Với lao nhạy cảm với thuốc phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì

- Phải dùng thuốc đúng liều:Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi

thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và

dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến

- Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một

lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa

- Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và củng cố: Giai

đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc Giai đoạn củng cố kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát [2], [3]

Song song với nguyên tắc điều trị bệnh lao thì Bộ y tế cũng đề ra nguyên tắc quản lý điều trị bệnh lao đó là:

- Tất cả các bác sĩ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia và báo cáo theo đúng quy định

- Sử dụng phác đồ chuẩn thống nhất trong toàn quốc

- Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán

- Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp:

Kiểm soát việc tuân thủ điều trị của người bệnh, theo dõi kết quả xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc Với bệnh lao trẻ em phải theo dõi cân nặng hàng tháng khi tái khám để điều chỉnh liều lượng thuốc

Với bệnh lao đa kháng: Phải kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốc hàng ngày trong cả liệu trình điều trị Phối hợp chặt chẽ giữa các trung tâm - điểm điều trị - tỉnh lân cận trong quản lý điều trị bệnh nhân lao đa kháng Người bệnh lao đa kháng nên điều trị nội trú (khoảng 2 tuần) tại các trung tâm/điểm điều trị lao đa kháng để theo dõi khả năng dung nạp và xử trí các phản ứng bất lợi của thuốc (có thể điều trị ngoại trú ngay từ đầu cho người bệnh tại các địa phương nếu có đủ điều kiện: gần trung tâm điều trị lao đa kháng, nhân lực đảm bảo cho việc theo dõi và giám sát bệnh nhân một cách chặt chẽ)

Giai đoạn điều trị củng cố (điều trị ngoại trú) - điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOT) có thể thực hiện tại các tuyến: quận huyện, xã phường, tái khám hàng tháng tại các trung tâm/điểm điều trị lao đa kháng để theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc, theo dõi xét nghiệm, X-quang và một số thăm khám cần thiết khác

- Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khi điều trị để người bệnh thực hiện tốt liệu trình theo quy định

- Chương trình Chống lao Quốc gia cung cấp thuốc chống lao đảm bảo chất lượng, miễn phí, đầy đủ và đều đặn Thuốc chống lao được cấp cho người bệnh 7- 10 ngày/ lần, mỗi lần cấp thuốc là một lần giám sát, khám và tư vấn cho người bệnh

- Đối với người bệnh lao đa kháng, cần thực hiện chăm sóc giảm nhẹ và hỗ trợ tâm lý xã hội trong và sau quá trình điều trị [2], [3]

1.1.2 Tình hình bệnh lao trên thế giới và Việt Nam

1.1.2.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Bệnh lao với lịch sử tồn tại rất lâu đời, một bệnh lý đáng ra chỉ thuộc về quá khứ nhưng ngày nay vẫn là một vấn đề sức khỏe lớn trên thế giới Theo báo cáo của

tổ chức y tế thế giới, hàng năm có thêm khoảng 10 triệu người đã phát triển thành bệnh lao trong đó 90% lao ở người lớn, 58% là nam giới, 9% lao đồng nhiễm với HIV Vấn đề lớn nhất hiện nay đó là còn một số lượng lớn người bệnh lao chưa được phát hiện và điều trị Trên thế giới mới điều trị được 6,4 triệu người bệnh chiếm 64%, còn lại 36% người bệnh chưa được điều trị nên lại tiếp tục lây lan ra cộng đồng [55] Đó chính là nguyên nhân giải thích cho câu hỏi vì sao bệnh lao vẫn tồn tại trường tồn qua nhiều thế kỷ mặc dầu đã có thuốc điều trị bệnh lao

Bệnh lao vẫn là một trong những mối quan tâm lớn đối với sức khỏe cộng đồng ở khu vực Đông Nam Á, khu vực chiếm 38% gánh nặng toàn cầu của bệnh lao

về tỷ lệ mắc, ước tính rằng khoảng 3,4 triệu các trường hợp mắc lao mới xảy ra mỗi năm và khoảng 440.000 người tử vong vì căn bệnh này, tập trung nhiều ở một số quốc gia như Bangladesh, Ấn Độ, Indonesia, Myanmar và Thái Lan [54]

Hơn nữa vấn đề lao kháng thuốc đang đe dọa nhiều nước trên thế giới, ước

tính có khoảng 558.000 người đã phát triển bệnh laokháng với rifampicin, loại thuốc đầu tiên có hiệu quả cao nhất và trong số này 82% có lao đa kháng thuốc Theo Tổ chức Y tế thế giới ước tính tổng hợp các chủng kháng thuốc kháng rifampicin là 11% với vùng Tây Thái Bình Dương 24%, vùng châu Âu 10%, khu vực châu Á 6%, khu vực châu Phi 3% và khu vực châu Mỹ 1% [38], [55]

Mức độ nghiêm trọng của bệnh lao ảnh hưởng trực tiếp đến thu nhập quốc dân và chỉ số phát triển con người của các quốc gia Theo nghiên cứu về kinh tế y tế thấy, 99% người bệnh mắc lao kháng thuốc và 65% số người mắc lao thường phải trả chi phí chữa bệnh lao vượt quá 20% tổn thu nhập của gia đình Như vậy ở những gia đình có người chết sớm do lao có thể mất đi 15 năm thu nhập, ảnh hưởng đến thu nhập quốc dân và chỉ số phát triển con người của các quốc gia [20] Theo nghiên cứu của Prasanna năm 2018 tại Ấn Độ cho thấy 32,4% hộ gia đình đã trải qua chi phí thảm khốc do bệnh lao, đồng nhiễm HIV làm tăng nguy cơ gặp phải chi phí thảm khốc do bệnh lao [47] Chi phí thảm khốc này là nguyên nhân khiến cho người bệnh không hoàn thành điều trị, dẫn đến bỏ trị và gia tăng kháng thuốc nguy hiểm Do vậy, bệnh lao là nguyên nhân chủ yếu làm cho tình trạng đói nghèo dai dẳng, là rào cản cho sự phát triển về kinh tế Nhưng đói nghèo cũng là yếu tố thuận lợi khiến cho người dân dễ mắc lao Như vậy tạo ra một vòng xoắn luẩn quẩn giữa bệnh lao và nghèo đói khiến cho bệnh lao tồn tại rất lâu

Chiến lược phòng ngừa, chăm sóc và kiểm soát bệnh lao sau 2015 đã được Đại hội đồng Y tế Thế giới lần thứ 67 (WHA) thông qua Chiến lược bệnh lao toàn cầu sau năm 2015 này được dán nhãn là chiến lược kết thúc bệnh lao.Chiến lược có tầm nhìn làm cho thế giới không còn bệnh lao với không có tử vong, bệnh tật và đau khổ do căn bệnh này Chiến lược đưa ra các mục tiêu cụ thể là:

Đến năm 2020 giảm được 35% tỷ lệ tử vong, giảm 20% tỷ lệ lao mới mắc và không có gia đình nào phải đối mặt với các chi phí thảm khốc do bệnh lao

Đến năm 2025 giảm 75% tử vong, giảm 50% tỷ lệ lao mới mắc và không có gia đình nào phải đối mặt với các chi phí thảm khốc do bệnh lao

Đến năm 2030 giảm 90% tử vong, giảm 80% tỷ lệ lao mới mắc và không có

gia đình nào phải đối mặt với các chi phí thảm khốc do bệnh lao

Đến năm 2035 giảm 95% tử vong, giảm 90% tỷ lệ lao mới mắc và không có gia đình nào phải đối mặt với các chi phí thảm khốc do bệnh lao

Để đạt được mục tiêu trên chiến lược đưa ra 3 trụ cột cơ bản và 4 nguyên tắc xuyên suốt Ba trụ cột đó là:

- Phổ cập dịch vụ phát hiện, điều trị, chăm sóc và dự phòng bệnh lao chất lượng cao

- Có chính sách ưu tiên và hỗ trợ đặc biệt đảm bảo các dịch vụ chất lượng cao được liên tục và bao phủ toàn dân

- Đẩy mạnh nghiên cứu và đổi mới mang tính đột phá

Bốn quan điểm đó là:

- Cần có quản lý nhà nước và trách nhiệm giải trình theo kế hoạch theo dõi đánh giá hiệu quả

- Cần có sự tham gia mạnh mẽ của các tổ chức đoàn thể xã hội và cộng đồng

- Khuyến khích và bảo vệ quyền con người, đạo đức và công bằng xã hội

- Cần áp dụng chiến lược và các tiêu chí toàn cầu phù hợp với điều kiện của mỗi quốc gia trong sự hợp tác và hỗ trợ toàn cầu [20]

1.1.2.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam

Việt Nam được coi như một điểm sáng cả về chiến lược và kỹ thuật phòng chống lao trong các nước có gánh nặng bệnh lao trên toàn cầu, là một trong 9 nước đạt 3 chỉ tiêu thiên niên kỷ vào năm 2015 Mặc dù có những thành tựu to lớn trong việc phòng chống bệnh lao nhưng hiện Việt Nam vẫn là nước đứng hàng thứ 15 trong số 20 nước có số người bệnh lao cao nhất thế giới Theo Tổ chức y tế thế giới hàng năm Việt Nam có thêm 128.000 bệnh nhân lao mới, số người chết do lao khoảng 16.000 người

Một vấn đề khó khăn nữa trong việc điều trị lao đó là trong năm 2015, cả nước phát hiện và điều trị cho hơn 102.000 người bệnh lao với kết quả điều trị khỏi

là trên 90% Như vậy chúng ta mới phát hiện được 80% số người bệnh mắc lao, còn 26.000 người bệnh lao chưa được phát hiện và điều trị là một nguồn lây lan rất lớn

trong cộng đồng và tiềm ẩn những nguy cơ nguy hiểm cho bản thân người bệnh [20]

Ngoài ra, một thách thức rất lớn nữa trong chương trình phòng chống lao đó

là vấn đề lao kháng thuốc Việt Nam hiện đang là nước đứng thứ 15 trong 20 nước

có gánh nặng bệnh lao kháng thuốc cao nhất [20], [55] Hàng năm ước tính có thêm 5.200 người bệnh lao đa kháng thuốc, trong đó gần 6% lao siêu kháng thuốc [20] Theo nghiên cứu của Phạm Xuân Trường và cộng sự (2010) về tình hình kháng thuốc ở người bệnh có tiền sử điều trị thuốc chống lao cho thấy tỷ lệ kháng thuốc chung chiếm 53,9%; kháng đơn 16,4%; kháng kết hợp 3,6%; đa kháng 33,6% [29] Theo nghiên cứu của Phạm Thu Hằng và cộng sự (2011) cho thấy tỷ lệ kháng PZA của MTB tại Việt Nam năm 2011 là 2,2%; tỷ lệ kháng PZA ở người bệnh AFB (+)

là 1,8%; AFB (+) đã điều trị là 5,9% Sau 6 năm tỷ lệ kháng PZA tại Việt Nam đã tăng gấp 4 lần [8]

Bệnh lao còn gây ra một ảnh hưởng lớn nữa đến bản thân người bệnh cũng như cộng đồng đó là sự kỳ thị Sự kỳ thị đến từ những người xung quanh như việc

sợ bị lây nhiễm nên hạn chế hoặc không tiếp xúc với người bệnh lao hay những định kiến không đúng về bệnh lao trong xã hội Hậu quả người bệnh lao phải đối mặt với những nguy cơ như ly dị hoặc triển vọng hôn nhân hư hỏng, mất việc làm,… Chính sự kỳ thị này có thể khiến người bị bệnh lao che giấu các triệu chứng, tránh hoặc trì hoãn tìm kiếm sự chăm sóc, che giấu chẩn đoán Điều này vô cùng nguy hiểm bởi người bệnh sẽ trở thành một nguồn bệnh lây lan trong cộng đồng và

từ đó sẽ xuất hiện của các chủng kháng thuốc [48]

Mặc dù thuốc điều trị lao hàng một được miễn phí, thuốc chống lao hàng hai được tài trợ toàn bộ nhưng người bệnh vẫn đứng trước những khó khăn liên quan đến chi phí điều trị lao Theo nghiên cứu của Nguyễn Bình Hòa và cộng sự về chi phí thảm họa của bệnh lao kết quả cho thấy 67,2% hộ gia đình có người bệnh lao tại Việt Nam phải đối mặt với gánh nặng chi phí thảm họa Người bệnh lao thường, lao kháng thuốc lần lượt phải chi trả mức chi phí là 1468 đến 5681 đô la Mỹ trong quá trình điều trị Trong đó chi phí trực tiếp chiếm hơn một nửa tổng chi phí (51%), tiếp theo là chi phí không liên quan đến y tế cho trả sau khi người bệnh được chẩn đoán

lao (31%) và sau cùng là các chi phí y tế trước chẩn đoán Có 98,2% hộ gia đình có người bệnh lao kháng thuốc chịu gánh nặng chi phí thảm họa do bệnh lao mang lại [11] Theo nghiên cứu của Lê Thùy Linh cho thấy 72% người bệnh lao đang đi làm trên các ngành nghề do vậy đã gây thiệt hại lớn về kinh tế do mất thu nhập; đặc biệt

là tỷ lệ nam giới chiếm đa số đây là những người trụ cột trong gia đình Trong nghiên cứu này còn cho thấy chi phí ăn và mất thu nhập do nghỉ việc chiếm tỷ trọng cao nhất trong cấu phần chi phí không dành cho điều trị[16]

Ngoài ra một thách thức nữa trong công tác chống lao đó là những khó khăn khi tiếp cận với dịch vụ chống lao đặc biệt các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Chính và cộng sự (2014) về rào cản tiếp cận dịch

vụ chống lao tại khu vực tây bắc, tây nguyên cho thấy ngoài những yếu tố như tuổi, trình độ học vấn, cơ sở y tế đầu tiên người bệnh tiếp cận,…là những rào cản tác động đến hành vi chăm sóc sức khỏe, một yếu tố quan trọng được nhận thấy là mức sống, mức thu nhập Các thủ tục hành chính liên quan đến việc sử dụng bảo hiểm y

tế trong việc khám chữa bệnh lao còn nhiều phức tạp dẫn tới kéo dài thời gian chẩn đoán và điều trị bệnh Đói nghèo còn dẫn đến việc người dân không quan tâm tới việc tiếp cận các thông tin truyền thông giáo dục sức khỏe, bất đồng ngôn ngữ, không có điều kiện đi học, tất cả các yếu tố này tạo thành một vòng luẩn quẩn dẫn tới kiến thức và nhận thức bệnh lao không cao ảnh hưởng tiêu cực đến hành vi sức khỏe của cộng đồng Các phong tục tập quán còn lưu hành tại địa phương mặc dù không nhiều vẫn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và sức khỏe của một số bộ phận dân cư khu vực vùng sâu, vùng xa [4]

Với mục tiêu của Việt Nam giảm tỷ lệ mắc lao từ 187/100.000 dân năm 2015 xuống 131/100.000 dân vào năm 2020, giảm tỷ lệ tử vong 18/100.000 dân năm

2015 xuống dưới 10/100.000 dân vào năm 2020 [20] Để thực hiện được mục tiêu này thì Việt Nam phải giải quyết những khó khăn như vấn đề lao kháng thuốc ngày càng diễn biến phức tạp, vấn đề liên quan đến lối sống hoặc nhiễm HIV của một số

bộ phận thanh thiếu niên,… [24]

1.2 Tình hình tuân thủ điều trị và các nghiên cứu liên quan đến tuân thủ điều trịbệnh lao

1.2.1 Khái niệm tuân thủ điều trị và tuân thủ điều trị lao

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), tuân thủ điều trị đó là mức độ thực hiện hành vi của một người bệnh như uống thuốc, thay đổi chế độ ăn và hoặc thực hiện thay đổi lối sống tương ứng với các khuyến nghị đã được thống nhất từ một nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe Như vậy người bệnh có quyền tham gia vào quá trình điều trị và chăm sóc sức khỏe của họ, tuân thủ điều trị lúc này cần có sự đồng tình của người bệnh với những khuyến cáo mà nhân viên y tế cung cấp Người bệnh chính là đối tác của nhân viên y tế trong quá trình chăm sóc sức khỏe của họ Chất lượng của mối quan hệ này chính là một yếu tố quyết định quan trọng của việc tuân thủ điều trị Tuân thủ điều trị lao là phương pháp theo dõi số lượng và thời gian dùng thuốc của người bệnh [52]

Theo Bộ Y tế, tuân thủ điều trị lao là việc sử dụng đầy đủ các thuốc chống lao đã được bác sỹ kê đơn, là việc phải dùng thuốc đúng liều lượng, phải dùng thuốc đều đặn và phải dùng thuốc đủ thời gian quy định và theo hai giai đoạn tấn công và duy trì [3]

1.2.2 Đo lường tuân thủ điều trị

Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh là rất cần thiết trong kế hoạch điều trị có hiệu quả cho người bệnh Việc đánh giá mức độ tuân thủ sẽ giúp cho cán bộ y tế biết được những yếu tố nào liên quan đến việc tuân thủ điều trị của người bệnh từ đó đưa ra các giải pháp phù hợp Hiện nay, không có tiêu chuẩn vàng nào để đo lường tuân thủ điều trị Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng Tuy nhiên các phương pháp đo lường tuân thủ tốt đòi hỏi phải có các tiêu chuẩn sau: dễ sử dụng, đáng tin cậy, hiệu quả và chi phí thấp Do vậy, tuân thủ điều trị thường được đánh giá bằng 2 phương pháp đó là phương pháp trực tiếp

và phương pháp gián tiếp [52]

- Phương pháp trực tiếp:

Quan sát trực tiếp người bệnh uống thuốc: Phương pháp này đánh giá tương đối chính xác hành vi tuân thủ Nhưng nhược điểm của phương pháp này là tốn thời

gian và nhân lực y tế, khó đánh giá các hành vi tuân thủ thay đổi lối sống

Định lượng trực tiếp thuốc hoặc các hóa chất chuyển hóa: Phương pháp này cho phép xác định nồng độ thuốc, chất ban đầu hoặc các chất chuyển hóa Nhược điểm của phương pháp này đó là chi phí cao, cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh) bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học, độ đặc hiệu giảm theo thời gian và không phải lúc nào cũng thực hiện được

- Phương pháp gián tiếp - Hệ thống tự ghi nhận (Self – report system)

Phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp, cung cấp các thông tin về các yếu tố cản trở đến tuân thủ điều trị nhưng lại dễ sai số nhớ lại, mang tính chủ quan và cho

tỷ lệ tuân thủ cao hơn so với thực tế

Nhật ký người bệnh: Phương pháp này đơn giản hóa mối tương quan với các

sự kiện bên ngoài hoặc ảnh hưởng của thuốc nhưng lại gây ra sự thay đổi hành vi có tính phản ứng và không phải luôn nhận được sự đồng ý hợp tác của người bệnh

Đếm số lượng viên thuốc dùng: Phương pháp này sẽ ước lượng được tỷ lệ tuân thủ ở mức trung bình nhưng người bệnh cần mang vỏ thuốc đến khi tái khám Đôi khi không có sự tương quan giữa số viên đã dùng và vỏ thuốc

Theo dõi sự có mặt của người bệnh: Giám sát và ghi lại việc có mặt và lĩnh thuốc theo lịch hẹn cho phép nhà cung cấp chăm sóc y tế xác định việc tuân thủ điều trị của người bệnh Người bệnh thường xuyên vắng mặt, lấy thuốc không đúng hẹn là những người bệnh tuân thủ điều trị kém Tuy nhiên không phải những người bệnh có mặt thường xuyên và lĩnh thuốc đúng hẹn là tuân thủ tốt

Do vậy, phương pháp trực tiếp độ chính xác cao hơn nhưng thường tốn kém, phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào câu trả lời của người bệnh về việc uống thuốc và hành vi liên quan đến các chế độ điều trị của người bệnh trong một khoảng thời gian nhất định nên mang tính chủ quan của đối tượng nghiên cứu Không có phương pháp đo lường duy nhất nào được coi là tối ưu Do đó, lựa chọn phương pháp trực tiếp hay gián tiếp còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như yếu tố liên quan đến hoàn cảnh thực tiễn của người bệnh hoặc là các loại tuân thủ điều trị cần được đánh giá [52]

Đối với người bệnh lao điều trị ở giai đoạn củng cố với thời gian điều trị dài

thì phương pháp đo lường gián tiếp thường được dùng vì dễ sử dụng và ít tốn kém Một số phương pháp đo lường gián tiếp thường được sử dụng trong các nghiên cứu như kiểm tra ngẫu nhiên người bệnh qua điện thoại, theo dõi sự có mặt của người bệnh qua các lần lĩnh thuốc hoặc là phỏng vấn người bệnh Trong trường hợp này thì sử dụng phương pháp phỏng vấn trực tiếp người bệnh thông qua bộ câu hỏi có sẵn là khả thi có giá trị thực hành nhất, dễ thực hiện và ít tốn kém Phương pháp này thường dùng bảng hỏi và thang điểm đã được chuẩn hóa để đánh giá việc tuân thủ của người bệnh

- Đo lường từng nguyên tắc điều trị

Phối hợp các thuốc chống lao: Là người bệnh sử dụng tất cả các thuốc chống lao đã được kê trong đơn hàng ngày

Dùng thuốc đúng liều: Là người bệnh dùng thuốc theo đúng liều mà bác sỹ

kê trong đơn thuốc hàng ngày

Dùng thuốc đều đặn: Là người bệnh phải dùng các thuốc chống lao cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để hiệu quả của thuốc đạt được tối đa

Dùng thuốc đủ thời gian: Là dùng thuốc theo đủ thời gian quy định, giai đoạn tấn công (điều trị nội trú) kéo dài 2 đến 3 tháng, giai đoạn củng cố(điều trị ngoại trú) kéo dài 4 đến 6 tháng[52]

1.2.3 Các nghiên cứu liên quan đến tuân thủ điều trị bệnh lao

1.2.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Tuân thủ điều trị là rất quan trọng để điều trị lao có hiệu quả Tuy nhiên, thời gian điều trị lao kéo dài, sử dụng nhiều thuốc chống lao cũng như gặp phải những tác dụng không mong muốn của thuốc khiến cho người bệnh mệt mỏi cũng là những yếu tố khiến cho người bệnh lao không tuân thủ điều trị Năm 2013,theo nghiên cứu của Kulkami tại Ấn Độ có 156 người bệnh lao phổi mới được chẩn đoán tham gia vào nghiên cứu trong số đó có 78 người bệnh (50%) không tuân thủ điều trị thuốc chống lao Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị được đưa ra như nam giới và thiếu kiến thức về tầm quan trọng của điều trị thường xuyên, phụ nữ bán dâm cũng là một yếu tố rủi ro tuyệt đối cho sự không tuân thủ Nguyên nhân được

người bệnh đưa ra như quên đến trung tâm y tế chiếm 19,2%, tác dụng phụ của thuốc 16,7%, bận công việc 19,2% Do vậy, mà can thiệp giáo dục sức khỏe là rất cần thiết đặc biệt trên một số nhóm đối tượng như nam giới, người di cư và phụ nữ bán dâm [41]

Đôi khi việc không tuân thủ điều trị cũng liên quan đến việc giám sát điều trị của nhân viên y tế kèm theo những chi phí thảm họa do điều trị lao gây ra.Theo nghiên cứu của Xun Lei và cộng sự về tuân thủ điều trị tại Trung Quốc năm 2016, với tiêu chí đánh giá người bệnh nếu bỏ lỡ ít nhất một liều thuốc hoặc một lần kiểm tra lại sức khỏe trong quá trình điều trị được coi là không tuân thủ điều trị Kết quả thu được đó là tổng cộng có 173 (36%) người bệnh không tuân thủ điều trị và mất các trường hợp theo dõi là 136 (28,2%) Chỉ có 13,9% bệnh nhân dùng thuốc dưới

sự quan sát trực tiếp, 414 bệnh nhân còn lại (86,1%) đã dùng thuốc mà không có người khác quan sát Giám sát điều trị kém và gánh nặng tài chính nặng nề được xác định là nguyên nhân chính của việc không tuân thủ điều trị trong nghiên cứu này Lúc này giải pháp được đưa ra là can thiệp giáo dục sức khỏe sẽ đảm bảo việc dùng thuốc thường xuyên và tái khám đúng hẹn của người bệnh [43]

Nghiên cứu của Habtamu Sewunet Mekonnen và cộng sự năm 2018 tại Ethiopia về lý do và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị lao Nghiên cứu có

314 người tham gia với tỷ lệ không tuân thủ điều trị chống lao là 65 người bệnh chiếm 21,2% Những người tham gia đưa ra các lý do không tuân thủ điều trị như

do quên 23,1%, đang bận rộn với công việc khác 20,2% và đã ra khỏi nhà / thị trấn 13,9% là lý do chính khiến người tham gia bị gián đoạn dùng thuốc chống lao Trong nghiên cứu này, đồng mắc bệnh, uống rượu, kiến thức kém về điều trị lao và chống lao và mối quan hệ giữa nhà cung cấp với người bệnh là các yếu tố liên quan đáng kể Để cải thiện tỷ lệ không tuân thủ nhóm tác giả nhấn mạnh đến việc ngăn ngừa các bệnh đồng mắc, nâng cao kiến thức thông qua giáo dục sức khỏe, cung cấp

tư vấn mạnh mẽ về tuân thủ điều trị và những bất lợi của việc uống rượu đồng thời củng cố mối quan hệ giữa người bệnh và nhà cung cấp [45]

Không tuân thủ điều trị có thể bắt nguồn từ những điểu kiện xã hội bất lợi như chỗ ở kém thất nghiệp hoặc làm một số ngành nghề như công nhân Trong

nghiên cứu của Choi và cộng sự năm 2016 có 551 người tham gia nghiên cứu Nghiên cứu tìm ra được các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị kém như trình độ học vấn thấp, nhà ở và nghề nghiệp trong các ngành xây dựng và sản xuất

và các ngành dịch vụ Trình độ học vấn thấp có thể liên quan đến việc tuân thủ điều trị kém do thiếu nhận thức về điều trị hoặc tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị Nhà ở kém có thể là nguyên nhân của các điều kiện không lành mạnh khác Một số ngành nghề như lao động, sản xuất họ dễ bị “bỏ lỡ điều trị do việc làm” [36] Do vậy, khi hoạch định chính sách nên tập trung vào việc cải thiện các điều kiện xã hội của bệnh nhân bằng cách làm việc hướng tới các điều kiện nhà ở tốt hơn và cung cấp các điều kiện làm việc thúc đẩy sức khỏe để tăng hiệu quả của tuân thủ điều trị

Tóm lại: Nhìn chung các đề tài đã đưa ra rất cụ thể tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị và các nguyên nhân khiến cho người bệnh không tuân thủ Đồng thời đưa ra các khuyến nghị như can thiệp giáo dục sức khỏe để nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị nhưng có rất ít đề tài thực hiện can thiệp giáo dục sức khỏe

1.2.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam hoạt động phòng chống lao bao gồm có phát hiện, điều trị và

dự phòng Đường lối chiến lược quan trọng trong chương trình phòng chống lao đó

là việc sử dụng hóa trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp trong quá trình điều trị (DOTS) Tuy nhiên khi triển khai thực hiện chương trình này gặp nhiều khó khăn đặc biệt là vùng nông thôn, vùng miền núi, nơi mà công tác phòng chống lao còn gặp nhiều thiếu thốn

Theo nghiên cứu của Dương Đình Đức tại tỉnh Lai Châu năm 2009 cho thấy

tỷ lệ người bệnh hiểu đúng về tuân thủ nguyên tắc điều trị chưa cao (60,7%), số hiểu sai về tuân thủ nguyên tắc điều trị là 39,3% Tỷ lệ người bệnh thực hành tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị 35,7%, còn lại là tỷ lệ người bệnh thực hành tuân thủ sai chiếm khá cao Nguyên nhân không tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao như người bệnh dùng thuốc không đều đặn do quên 63,6%; 45% quá mệt mỏi do dùng thuốc, có 20% người bệnh không dùng thuốc đúng cách là do ngại dùng thuốc, cơ thể mệt mỏi Người bệnh không dùng đủ thời gian là do nghỉ để điều trị bệnh khác 51,6%; 18,8% bị tác dụng phụ của thuốc, 3,1% người bệnh cho là bệnh đã khỏi

Nguyên nhân mà người bệnh không dùng thuốc đúng liều được đề cập đến đó là 100% người bệnh sợ có hại cho sức khỏe và tiết kiệm sợ lúc không có thuốc [5]

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tình năm 2013 tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Bắc Giang cho thấy tỷ lệ tuân thủ tất cả các nguyên tắc điều trị chỉ đạt 36,4 %,

tỷ lệ người bệnh hiểu được các nguyên tắc điều trị đạt 11,6% Các yếu tố liên quan đến việc không tuân thủ các nguyên tắc điều trị được đề cập đến như người dân tộc thiểu số, không sống chung cùng vợ/ chồng, thuộc diện nghèo và cận nghèo, người bệnh trên 60 tuổi, các tác dụng phụ của thuốc [26]

Trong nghiên cứu về thực trạng tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan tại thị xã Hồng Ngự tỉnh Đồng Tháp của Lưu Thanh Tùng năm 2015, tỷ lệ tuân thủ điều trị chưa đạt lên đến 47,9% Một số yếu tố liên quan đến việc không tuân thủ đúng các nguyên tắc điều trị như người bệnh có trình độ học vấn tiểu học thực hiện sai nguyên tắc điều trị cao gấp 5 lần so với người có trình độ từ tiểu học trở lên, người bệnh hộ nghèo và cận nghèo thực hiện sai nguyên tắc điều trị cao gấp 2 lần so với người bệnh thuộc diện trung bình và khá, sự quan tâm của gia đình điển hình như những người bệnh không được quan tâm từ gia đình thực hiện sai nguyên tắc điều trị cao gấp 4 lần so với người bệnh được quan tâm, người bệnh không nhận được nguồn thông tin về bệnh lao thực hiện sai nguyên tắc điều trị cao gấp 2,65 lần

so với người được nhận thông tin Đặc biệt người bệnh có kiến thức không đạt thực hiện sai các nguyên tắc điều trị cao gấp 30,5 lần so với nhóm người bệnh có kiến thức đạt[31]

Theo nghiên cứu của Tạ Thị Hường năm 2014 tại phòng khám quận Hai Bà Trưng thành phố Hà Nội thì tỷ lệ tuân thủ điều trị đúng đạt 69,4% Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị như thời gian dùng thuốc kéo dài, sự quan tâm của cán bộ y tế, mức sống của người bệnh cụ thể những người có mức sống trung bình trở lên tuân thủ tốt hơn 2,7 lần so với những người bệnh có mức sống nghèo Trình

độ học vấn cũng vậy, ở nhóm có trình độ tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông thì mức độ tuân thủ không đầy đủ là 57,7% trong khi nhóm có học vấn cao hơn là đại học, sau đại học là 21,3%[14]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Kim Soạn năm 2014 tại Khánh Hòa, tỷ lệ

người bệnh tuân thủ đúng đủ các nguyên tắc điều trị lao là 78,7%; số người bệnh tuân thủ không đúng chiếm 21,3% Mức độ tuân thủ sai nhiều nguyên tắc còn tương đối cao 21,2% sai từ 2 nguyên tắc trở lên Lý do khiến người bệnh không tuân thủ như thấy không cần thiết 62,5%; quên 58,3%; bận 25%, chưa lĩnh thuốc 16,7%; do thuốc gây hại phải uống lúc no 15,8%; do đi vắng 12,5%; cho là bệnh đã khỏi 12,5%; do mệt 8,3%; 14,8% người bệnh gặp khó khăn khi đến cơ sở y tế để khám

và lấy thuốc [23]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Khánh năm 2016 tại bệnh viện lao và bệnh phổi tỉnh Nam Định cho thấy tỷ lệ người bệnh hiểu biết đầy đủ về 4 nguyên tắc điều trị chỉ chiếm 12,7%, tỷ lệ người bệnh thực hành sai các nguyên tắc điều trị chiếm 72,7% Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị đó là thời gian điều trị kéo dài 64%, tác dụng phụ của thuốc 23,6%; bận công việc 18,2%; phát thuốc không đúng thời gian quy định 96,3%; không được giám sát uống thuốc tại nhà 63,6% [15]

Tóm lại: Đại đa số các đề tài nghiên cứu về tuân thủ điều trị tập trung nhiều vào việc khảo sát thực trạng tuân thủ và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị từ đó đưa ra các khuyến nghị thích hợp Trong khi đó có rất ít những đề tài về can thiệp như can thiệp giáo dục sức khỏe cho người bệnh lao để góp phần thúc đẩy

tỷ lệ tuân thủ điều trị từ đó nâng cao được hiệu quả điều trị lao

1.3 Can thiệp thay đổi kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị lao

1.3.1 Một số biện pháp thúc đây tuân thủ điều trị lao

Thúc đẩy sự giám sát của nhân viên y tế: Bằng cách tăng cường tổ chức tập huấn, các khóa đào tạo và quản lý nhằm cải thiện cách thức mà các nhà cung cấp chăm sóc cho người bệnh mắc bệnh lao

Giáo dục sức khỏe: Cung cấp thông tin về bệnh lao và sự cần thiết phải điều trị cho người bệnh lao

Nhắc nhở: Nhắc nhở thường xuyên cho người bệnh để giữ các cuộc hẹn được sắp xếp trước

Hỗ trợ đồng đẳng: Những người trong cùng nhóm xã hội giúp người bị bệnh lao quay trở lại trung tâm y tế bằng cách nhắc nhở hoặc đi cùng họ [46], [52]

Trực tiếp quan sát điều trị (DOT): một nhóm người có thể là nhân viên y tế, tình nguyện viên cộng đồng hoặc thành viên gia đình được đào tạo và giám sát để trực tiếp theo dõi người bệnh uống thuốc chống lao [33], [46]

Gửi tin nhắn SMS hàng ngày: hàng ngày để nhắc nhở bệnh nhân dùng thuốc điều trị lao theo quy định, cùng với chiến lược DOTS tiêu chuẩn sẽ làm tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị của người bệnh [35]

Điều trị được giám sát bằng video (VOT): có thể giúp thu hẹp khoảng cách giữa bệnh nhân và các dịch vụ y tế và thúc đẩy tuân thủ điều trị VOT thường yêu cầu người bệnh tự quay phim uống thuốc trên máy tính hoặc thiết bị di động và sau

đó truyền những hình ảnh này đến người quan sát từ xa qua [33], [40]

Đối với người bệnh lao điều trị ở giai đoạn củng cố thì tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh là biện pháp hữu hiệu nhất vì tư vấn giúp cho người bệnh tìm hiểu được vấn đề sức khỏe của họ, giúp họ hiểu nguyên nhân của vấn đề đó từ đó lựa chọn hành động để giải quyết vấn đề

1.3.2 Vai trò của truyền thông giáo dục sức khỏe đối với tuân thủ điều trị lao

Truyền thông giáo dục sức khỏe là quá trình tác động có mục đích, có kế hoạch đến suy nghĩ và tình cảm của con người nhằm nâng cao kiến thức, thay đổi thái độ và thực hành hành vi lành mạnh để bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho các cá nhân, gia đình và cộng đồng [10] Thực chất giáo dục sức khỏe là quá trình dạy và học, trong đó tác động giữa người thực hiện giáo dục sức khỏe và người được giáo dục sức khỏe theo hai chiều Người thực hiện sức khỏe không chỉ là người dạy mà còn phải biết học từ đối tượng của mình Thu nhận những thông tin phản hồi từ đối tượng được giáo dục sức khỏe là hoạt động cần thiết để người thực hiện giáo dục sức khỏe điều chỉnh, bổ sung hoạt động của mình nhằm nâng cao kỹ năng, hiệu quả giáo dục

Mục đích cơ bản của giáo dục sức khỏe đó là:

- Giúp cho cá nhân và cộng đồng đủ kiến thức để xác định nhu cầu chăm sóc sức khỏe của họ và giới thiệu các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để cá nhân và cộng đồng có thể tiếp cận và sử dụng hợp lý

- Hiểu rõ những việc cần làm để giải quyết các vấn đề sức khỏe bệnh tật, nâng cao sức khỏe bằng những khả năng của chính mình với sự giúp đỡ hỗ trợ của cán bộ y tế và những người liên quan

- Quyết định và thực hiện các hành động thích hợp nhất để có cuộc sống khỏe mạnh, đạt được tình trạng sức khỏe tốt nhất có thể được Giáo dục sức khỏe góp phần thực hiện một trong những quyền của con người là quyền được chăm sóc

và bảo vệ sức khỏe và tạo điều kiện cho mọi người có điều kiện thực hiện được trách nhiệm chăm sóc sức khỏe cho cá nhân và cộng đồng [10]

Giáo dục sức khỏe cho người bệnh lao chính là việc cung cấp thông tin hoặc

tư vấn trực tiếp với một người bệnh hoặc nhóm người bệnh về bệnh lao và cần hoàn thành điều trị Nhân viên y tế được đào tạo và quản lý các quy trình nhằm cải thiện cách các nhà cung cấp chăm sóc cho mọi người bệnh lao Giáo dục sức khỏe thúc đẩy tuân thủ điều trị bệnh lao [46]

Theo kết quả nghiên cứu của Habteyes Hailu Tola tại Ethiopia về hiệu quả của tư vấn tâm lý và giáo dục sức khỏe đối với người bệnh lao trên 2 nhóm đối tượng Trước can thiệp, nhóm được can thiệp tư vấn giáo dục sức khỏe có tỷ lệ không tuân thủ điều trị là 19,4% Nhóm không được tư vấn giáo dục sức khỏe là 19,6%; do vậy, tỷ lệ không tuân thủ điều trị giữa 2 nhóm gần bằng nhau Tuy nhiên sau can thiệp tư vấn giáo dục sức khỏe thì nhóm được tư vấn có tỷ lệ không tuân thủ điều trị giảm từ 19,4% xuống còn 9,5% Nhóm không được can thiệp tư vấn tỷ lệ không tuân thủ điều trị tăng lên đến 25,4% Như vậy tư vấn giáo dục sức khỏe đã làm giảm đáng kể tỷ lệ không tuân thủ điều trị của người bệnh lao [50]

Theo kết quả nghiên cứu của Trần Thị Thanh Thủy tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Hải Phòng (2013) về tác động của giải pháp tuyên truyền trực tiếp đến kiến thức, thái độ, thực hành về bệnh lao của 350 người bệnh mắc lao cho thấy tỷ lệ kiến thức, thái độ và thực hành đúng về bệnh lao tại khoa khám bệnh là 20,3%; sau giáo dục sức khỏe 10 ngày tại khoa điều trị thì tỷ lệ này tăng lên là 69,1%[25] Giáo dục sức khỏe đã góp một phần không nhỏ vào kết quả của chương trình chống lao quốc gia

1.4 Mô hình niềm tin sức khỏe

Mô hình niềm tin sức khỏe (HBM) là một mô hình tâm lý dùng để giải thích

và dự đoán hành vi sức khỏe bằng cách tập trung vào thái độ và niềm tin của các cá nhân Theo mô hình này các cá nhân có thể thay đổi hành vi có hại để thực hiện những hành vi có lợi cho sức khỏe khi họ nhận thức được HBM được phát triển vào năm 1950 bởi các nhà tâm lý xã hội học ở Mỹ Mô hình này đã giải thích sự thất bại của một chương trình khám sức khỏe bệnh lao miễn phí Gần đây, HBM đã được áp dụng để điều chỉnh một loạt các hành vi sức khỏe bao gồm việc tuân thủ điều trị, các hành vi tình dục có liên quan, các hành vi liên quan đến bệnh mãn tính [37] Trong nghiên cứu này chúng tôi ứng dụng HBM để thay đổi hành vi của người bệnh lao đang điều trị giai đoạn củng cố bao gồm:

- Nhận thức về tính nhạy cảm đối với vấn đề: Là quá trình người bệnh tự cảm nhận mức độ nguy cơ của vấn đề sức khỏe Trước can thiệp giáo dục sức khỏe, chúng tôi đã phỏng vấn người bệnh kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị để từ

đó người bệnh tự cảm nhận được mức độ tuân thủ điều trị của bản thân

- Nhận thức tính trầm trọng về hậu quả của vấn đề: Khi tiến hành giáo dục sức khỏe chúng tôi cung cấp đầy đủ thông tin về các nguyên tắc điều trị, đồng thời cũng đưa ra hậu quả của việc không tuân thủ điều trị Từ đó, người bệnh sẽ nhận thức được mức độ nghiêm trọng nếu không tuân thủ điều trị thuốc lao và mong muốn thay đổi kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị

- Nhận thức về lợi ích của hành động cụ thể: Trong quá trình can thiệp giáo dục sức khỏe, chúng tôi đã đưa ra các thông tin về lợi ích khi tuân thủ điều trị lao như bệnh có thể khỏi hoàn toàn, tiết kiệm được chi phí điều trị

- Nhận thức về cản trở khi thực hiện hành động: Khi thực hiện nghiên cứu chúng tôi thấy những rào cản mà người bệnh gặp phải khi thực hiện tuân thủ điều trị lao như tác dụng phụ của thuốc, thời gian điều trị kéo dài hoặc những lý do khiến cho người bệnh bỏ thuốc như do quên, do bận nên không kịp lĩnh thuốc; địa hình đồi núi đi lại khó khăn cũng gây khó khăn cho việc lĩnh thuốc Từ những rào cản này của người bệnh chúng tôi đã tiến hành tư vấn và đưa ra những biện pháp khắc

phục những khó khăn trên Tuy nhiên trong quá trình đánh giá lại vẫn có một số người bệnh vẫn không thay đổi được thói quen như người bệnh không uống thuốc đúng giờ do công việc bận rộn hoặc do quên, vẫn còn tình trạng bỏ thuốc và uống thuốc không đúng liều; do vậy, cần tăng cường công tác giáo dục sức khỏe đặc biệt

là trên nhóm người bệnh này

1.5 Khung lý thuyết

Hình 1 1 Khung lý thuyết của nghiên cứu

Đặc điểm nhân khẩu học

- Tuổi, giới, nơi ở, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, chẩn đoán, số lần điều trị

Kiến thức tuân thủ điều

trị của người bệnh

(4 nguyên tắc điểu trị)

Thực trạng kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh

- Tư vấn, giám sát điều trị

- Sự quan tâm, giám sát của gia đình

- Khó khăn khi tiếp cận trung tâm y tế

Thay đổi kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh

Giáo dục sức khỏe

1.5 Tóm tắt địa bàn nghiên cứu

Huyện Cao Lộc tỉnh Lạng Sơn nằm ở phía đông bắc của tỉnh, huyện có 2 thị trấn là thị trấn Cao Lộc, thị trấn Đồng Đăng và 21 xã Đặc trưng là một huyện miền núi do vậy dân cư chủ yếu là người dân tộc thiểu số như dân tộc Nùng, Tày, Trung tâm y tế Cao Lộc tọa lạc tại vị trí trung tâm của thị trấn Cao Lộc, với quy mô 95 giường bệnh, điều kiện cơ sở vật chất ngày càng khang trang và hiện đại Thực hiện chương trình chống lao quốc gia, trung tâm y tế huyện Cao Lộc với chức năng nhiệm vụ là khám phát hiện, điều trị bệnh lao và triển khai công tác phòng chống lao trong địa bàn Tại 21 xã của huyện, mỗi xã đều có 1 cán bộ chuyên trách về lao được đào tạo về quản lý, giám sát điều trị bệnh lao, giáo dục sức khỏe, giới thiệu người nghi mắc lao đi khám phát hiện Hiện trung tâm y tế đang tiếp tục thực hiện việc điều trị hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS) trên cơ sở chương trình Sở y tế tỉnh Lạng Sơn đã triển khai Công tác truyền thông giáo dục sức khỏe cho người bệnh được sự quan tâm đặc biệt, trung tâm y tế huyện Cao Lộc đã áp dụng cả 2 phương pháp giáo dục sức khỏe đó là: phương pháp giáo dục sức khỏe trực tiếp và phương pháp giáo dục sức khỏe gián tiếp Phương pháp giáo dục sức khỏe trực tiếp được sử dụng như những buổi nói chuyện sức khỏe về bệnh lao, tư vấn giáo dục sức khỏe hay thăm hộ gia đình để truyền thông giáo dục sức khỏe; tuy nhiên việc thực hiện các chương trình này được tiến hành vẫn còn ít Ưu điểm của phương pháp là thông tin đến nhiều người trong thời gian ngắn, đối tượng tham gia chủ động nhưng nhược điểm là tốn thời gian, hạn chế số người được giáo dục Phương pháp giáo dụcsức khỏe gián tiếp đó là sử dụng panô, áp phích hoặc tờ rơi

để tuyên truyền về bệnh lao Ưu điểm của phương pháp này sử dụng rộng rãi cho nhiều người, đối tượng tự đọc và ghi nhận thông tin và lưu truyền từ người này sang người khác nhưng nhược điểm là khả năng tiếp thu của đối tượng phụ thuộc vào trình độ văn hóa Do vậy, chúng tôi lựa chọn hình thức tư vấn giáo dục sức khỏe cho nhóm nhỏ 2 – 3 người, có hình ảnh minh họa và tài liệu phát tay cho người bệnh mang về để người bệnh ghi nhớ lâu hơn

Trong năm 2018, trung tâm y tế huyện Cao Lộc đã khám và làm xét nghiệm

625 người bệnh, đã thu nhận điều trị 120 người bệnh lao trong đó có 13 người bệnh lao điều trị lại [27] Như vậy tỷ lệ người bệnh lao phải điều trị lại là khá cao có thể

do nhiều nguyên nhân khác nhau như sự hiểu biết của người bệnh về tuân thủ điều trị hay sự quan tâm của người thân trong gia đình, sự hỗ trợ của nhân viên y tế Do vậy, cần tăng cường tư vấn giáo dục sức khỏe để nâng cao kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh lao Vì thế, cần sự phối hợp chặt chẽ giữa cán bộ y

tế với người bệnh lao cũng như phối hợp với các tổ chức xã hội khác để công tác phòng chống lao hoạt động hiệu quả hơn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người mắc bệnh lao điều trị ở giai đoạn củng cốđang được theo dõi và quản

lý tại khoa khám bệnh trung tâm y tế huyện Cao Lộc - tỉnh Lạng Sơn

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Người bệnh được chẩn đoán là mắc lao sau 1 tháng điều trị ở giai đoạn củng cốvà trước khi kết thúc phác đồ điều trị 1 tháng, đang được quản lý điều trị tại trung tâm y tế huyện Cao Lộc – tỉnh Lạng Sơn trong thời gian thu thập từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2019

+ Người bệnh từ 18 tuổi trở lên

+ Người bệnh có khả năng đọc hiểu được tiếng việt và trả lời đượcphỏng vấn + Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Người bệnh diễn biến nặng lên phải vào điều trị nội trú

+ Người bệnh đã tham gia chương trình giáo dục sức khỏe khác về điềutrị lao

+ Người bệnh ở các thể lao đặc biệt

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2019 đến tháng 6/2019

- Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2019

- Địa điểm: Tại khoa khám bệnh của Trung tâm y tế huyện Cao Lộc - tỉnh Lạng Sơn

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu can thiệp giáo dục sức khỏe có so sánh trước sau trên một nhóm đối tượng

Can thiệp

(Giáo dục sức khỏe về tuân thủ điều trị

Hình 2 1 Sơ đồ nghiên cứu

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: Lấy mẫu toàn bộ trong thời gian từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2019 tất cả người bệnh được chẩn đoán mắc lao đang điều trị ở giai đoạn củng cố đáp ứng yêu cầu chọn mẫu Trong thời gian thu thập số liệu đã có 60 người bệnh đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và được mời tham gia vào nghiên cứu, những người bệnh này đồng ý và ký vào “ Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu”

- Phương pháp chọn mẫu: Thuận tiện

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Xây dựng bộ câu hỏi thu thập số liệu

Căn cứ để xây dựng bộ câu hỏi(phụ lục 1) đó là:

- Tài liệu“Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao năm 2018”ban hành kèm theo quyết định số 3126/QĐ-BYT ngày 23 tháng 5 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế [3]

Đánh giá sau can thiệp 1 tuần

(T2)

Đánh giá sau can thiệp 1 tháng

(T3)

So sánh, bàn luận, kết luận

Để đánh giá sự phù hợp của từng câu trong bộ câu hỏi, chúng tôi đã xin ý kiến của 2 bác sỹ chuyên khoa lao hiện đang làm việc tại Bệnh viện lao và bệnh phổi tỉnh Lạng Sơn (Phụ lục 4)

Bộ câu hỏi được xây dựng gồm có 51câu và chia thành 4 phần đó là thông tin chung của người bệnh, kiến thức của người bệnh về tuân thủ điều trị bệnh lao, thực hành của người bệnh về tuân thủ điều trị bệnh lao và thông tin khác liên quan đến việc thực hiện tuân thủ điều trị

Phần I: Thông tin chung của người bệnh gồm 8 câu hỏi, từ câu 1 đến câu 8 bao gồm nơi ở hiện tại, dân tộc, thu nhập bình quân đầu người, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, số lần mắc bệnh, bảo hiểm y tế

Phần II: Thông tin kiến thức của người bệnh về tuân thủ điều trị bệnh lao gồm 12 câu từ câu 9 đến câu 20 bao gồm những câu hỏi như điều trị lao có khỏi không, những nguyên tắc tuân thủ điều trị lao, dùng thuốc đúng liều lượng là như thế nào, uống thuốc đều đặn, dùng thuốc đúng cách là như thế nào, tại sao thuốc chống lao lại chia nhiều lần trong ngày, dùng đầy đủ thuốc chống lao và dùng đủ thời gian là như thế nào, cần bao nhiêu tháng điều trị bệnh lao, hậu quả của việc không tuân thủ điều trị, điều trị có kiểm soát trực tiếp là như thế nào

Phần III: Thông tin về thực hành của người bệnh về tuân thủ điều trị bệnh lao gồm 15 câu từ câu 21 đến câu 35 bao gồm các câu như có dùng thuốc chống lao đúng liều không, vì sao không dùng thuốc đúng liều; có bỏ thuốc lần nào không và

bỏ mấy lần, vì sao lại bỏ thuốc, làm gì khi nhớ ra mình không uống thuốc; uống thuốc điều trị lao khi nào, vì sao không uống vào lúc đói; có uống tất cả các loại thuốc cùng một lúc không,vì sao không uống thuốc lao cùng một lúc;có uống thuốc cùng một thời điểm không, vì sao không uống cùng một thời điểm; có uống thuốc

đủ thời gian không, vì sao không uống thuốc đủ thời gian; số lần không đi khám lại theo đúng hẹn của bác sỹ, vì sao không đi khám lại bệnh lao

Phần IV: Thông tin khác liên quan đến việc thực hiện tuân thủ điều trị bao gồm 16 câu từ câu 36 đến câu 51 bao gồm thông tin như cán bộ y tế có đến tư vấn

và giám sát việc uống thuốc tại nhà cho người bệnh, có cung cấp đầy đủ thuốc lao

không, nhân viên y tế giám sát việc uống thuốc như thế nào, giám sát bao nhiêu lâu một lần, việc giám sát đó có giúp việc tuân thủ điều trị tốt hơn không và vì sao, sự hài lòng với nhân viên y tế, yếu tố khó tuân thủ điều trị, những biểu hiện khác thường khi uống thuốc chống lao và cách xử trí, người thân có quan tâm đến việc uống thuốc không, những khó khăn khi tiếp cận với trung tâm y tế

Sau khi xây dựng được bộ công cụ tiến hành kiểm tra độ tin cậy của bộ công

cụ qua 3 bước:

Bước 1: Bộ công cụ hoàn chỉnh được sử dụng nghiên cứu thử nghiệm trên 20 người bệnh lao tại trung tâm y tế huyện Cao Lộc đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu (số người này không tham gia vào cỡ mẫu nghiên cứu)

Bước 2: Nhập số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0

Bước 3: Xác định độ tin cậy của bộ công cụ bằng cách xác định hệ số Cronbach alpha thu được: Về kiến thức hệ số Cronbach alpha thu được là 0,876; thực hành hệ số Cronbach alpha thu được là 0,827 Do đó, bộ công cụ có độ tin cậy cao và được sử dụng để thu thập số liệu

2.5.2 Thu thập số liệu

Bước 1:Lựa chọn và tập huấn cho điều tra viên

- Lựa chọn 3 điều dưỡng có năng lực về thu thập số liệu của trường Cao đẳng

kỳ thời điểm nào Nếu người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu thì điều tra viên cho người bệnh ký vào phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu

Bước 2: Thu thập số liệu lần 1 (đánh giá lần 1: T1 )