Mô tả đặc điểm căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh nhân vào khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai

beta-cũng ghi nhận một tỷ lệ cao vi khuẩn kháng sulfamethoxazol/trimethoprimSMT, 64%. Nguy cơ kháng thuốc kháng sinh Phân loại viêm phổi theo nguồn gốc nhiễm khuẩn truyền thống gồmviêm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh lý thường gặp và có tỉ lệ tử vong cao Do đặc thù củabệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân mắc viêm phổi vào khoa Hồi Sức Tích Cực –Bệnh viện Bạch Mai từ nhiều nguồn chuyển tới, có thể chia các bệnh nhânnày thành các nhóm: bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng, bệnh nhân mắcviêm phổi bệnh viện từ các khoa, trung tâm, và viện trong Bệnh viện BạchMai, và bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện từ các bệnh viện khác trong cảnước chuyển tới Với đặc điểm kể trên, bệnh nhân viêm phổi chuyển đến khoaHồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai thường là những bệnh nhân có mộthoặc nhiều bệnh mạn tính phối hợp, số bệnh nhân có tuổi trung bình cao [1]

và đã điều trị nội trú ở các khoa hoặc các bệnh viện khác Do đó, nguy cơgiảm nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn là hiện hữu Nghiên cứu trướcđây tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy các loại vi khuẩn có đặc thù riêng, kể cảnhóm được phân loại là viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện, và có tỉ

lệ các chủng vi khuẩn kháng thuốc cao [1], [2] Do vậy, có được các thông tin

vi sinh địa phương về các chủng vi khuẩn và tính nhạy cảm kháng sinh củacác chủng vi khuẩn ở các bệnh nhân viêm phổi vào khoa Hồi Sức Tích Cực –Bệnh viện Bạch Mai là rất cần thiết trong điều trị

Điều trị kháng sinh là cốt lõi của chiến lược điều trị viêm phổi Trongđiều trị kháng sinh, việc cho kháng sinh phù hợp với vi khuẩn gây bệnh vàmức độ nhạy cảm của vi khuẩn là mục tiêu hàng đầu [3], [4] Hiện nay, cáckhuyến cáo điều trị viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện đều đưa rađiều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm [3], [4] Các khuyến cáo thựchành thống nhất nhận định rằng một chiến lược kháng sinh kinh nghiệm hợp

lý phải được xây dựng trên cơ sở số liệu dịch tễ tại địa phương, tại cơ sở điềutrị [5] Hiểu biết các căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi và tính nhạy cảm

kháng sinh của các vi khuẩn này là điều cần thiết khi chọn kháng sinh ban đầutheo kinh nghiệm.

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh nhân vào khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai.

2 Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được và kết quả điều trị kháng sinh.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Viêm phổi

1.1.1 Định nghĩa viêm phổi cộng đồng

Theo “Biên bản đồng thuận Ban chuyên gia: Viêm phổi cộng đồng ở Việt Nam năm 2017” [5] định nghĩa: Viêm phổi cộng đồng (hay viêm phổi mắc

phải cộng đồng) là tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi xảy ra ngoàibệnh viện

1.1.2 Định nghĩa viêm phổi bệnh viện

Theo Hướng dẫn năm 2016 của Hội Lồng ngực Mỹ (The AmericanThoracic Society) và Hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (Infectious Diseases Society

of America) [3], [4]

 Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện

48 giờ mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện

 Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là viêm phổi xuất hiện saukhi đặt ống nội khí quản 48 giờ

 Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy được coi là hainhóm bệnh riêng biệt

 Hiện nay viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế không được coi làviêm phổi bệnh viện

1.2 Viêm phổi cộng đồng

1.2.1 Chẩn đoán

Theo “Biên bản đồng thuận Ban chuyên gia: Viêm phổi cộng đồng ở Việt Nam năm 2017” [5] chẩn đoán viêm phổi dựa trên:

Bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp dưới khởi phát cấp tính, thường khoảngtrên 4 ngày (như ho, sốt, khạc đàm, nặng ngực, khó thở) kèm các triệu chứngthực thể biểu hiện dạng tổn thương đông đặc nhu mô và tiếng ran nổ.

Tuy nhiên nhiều trường hợp khó chẩn đoán như trên người già, người cóbệnh phổi mạn tính, có bệnh suy tim kèm theo…dễ làm sai lạc chẩn đoán theohướng chẩn đoán quá mức hoặc ngược lại, bỏ sót chẩn đoán

Đối với trường hợp chẩn đoán khó nên chụp X-quang ngực và xác địnhchẩn đoán viêm phổi bằng hình ảnh mờ không giải thích được bằng mộtnguyên nhân nào khác Khi nghi ngờ viêm phổi, cần chụp X-quang ngực càngsớm càng tốt để chẩn đoán phân biệt và tiên lượng

Chỉ chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực khi hình ảnh X-quang ngựckhông tương thích với lâm sàng hoặc không rõ

Xét nghiệm CRP cần làm khi chẩn đoán còn nghi ngờ [5]

 Đánh giá mức độ

Đánh giá mức độ nặng cần được tiến hành ngay khi tiếp cận bệnh nhân

và tiếp xúc sau đó ít nhất 12 giờ Là cơ sở để quyết định xử trí tiếp theo vàtiên lượng bệnh Ở Việt Nam 3 thang điểm được sử dụng để đánh giá mức độnặng CURB-65, PSI, và thang điểm của Hiệp hội lồng ngực Mỹ đã được nóiđến thường xuyên

CURB-65 nên được đánh giá ở thời điểm ban đầu, quyết định nhập việnkhi CURB-65 ≥2 điểm [6], hoặc CRB-65 ≥1 (trừ khi 65 là yếu tố duy nhất)[7] Ở khoa hồi sức nên đánh giá bằng PSI [5]

1.2.2 Căn nguyên vi sinh

Hiện nay, đối với viêm phổi, xét nghiệm vi sinh, nhất là trong thực hànhbệnh viện, được xem là một trong những khuyến cáo thực hành quan trọng.Các khuyến cáo thực hành thống nhất nhận định rằng một chiến lược kháng

sinh kinh nghiệm hợp lý phải được xây dựng trên cơ sở số liệu dịch tễ tại địaphương, tại cơ sở điều trị.

Bệnh phẩm cần được lấy trước khi chỉ định kháng sinh Cần xét nghiệm

vi sinh khi bệnh không đáp ứng với điều trị ban đầu [5]

Kháng sinh đồ thường quy được làm tại các phòng xét nghiệm vi sinhhiện nay được thực hiện bằng kỹ thuật khuếch tán kháng sinh trên thạch Dođường kính vòng vô khuẩn và so với tiêu chuẩn để cho kết quả kháng (R),nhạy (S), hay trung gian (I) đối với kháng sinh thử nghiệm Kết quả kháng

sinh đồ bằng kĩ thuật này là kết quả định tính, in vitro, nên không có giá trị

nói được liều dùng và cách dùng thuốc kháng sinh trên người bệnh có thực sựhiệu quả hay không

Kháng sinh đồ thực hiện bằng phương pháp xác định nồng độ ức chế tốithiểu (MIC) là xét nghiệm định lượng MIC là nồng độ tối thiểu mà khángsinh ngăn chặn được vi khuẩn phát triển Với kết quả MIC, bác sĩ có thể dựđoán được hiệu quả của kháng sinh mà mình điều trị trên bệnh nhân theokhuyến cáo bằng cách so sánh nồng độ hữu dụng của kháng sinh đạt đượctrong dịch cơ thể của bệnh nhân (được gọi là điểm gãy pK/pD) với MIC củakháng sinh đối với vi khuẩn Nếu điểm gãy pK/pD của kháng sinh bằng haycao hơn MIC thì vi khuẩn nhạy với kháng sinh và điều trị kháng sinh sẽ hiệuquả Nếu thấp hơn MIC thì vi khuẩn đề kháng với kháng sinh và sẽ bị thất bạiđiều trị Ngoài ra, dựa vào kết quả MIC bác sĩ có thể điều chỉnh liều và cáchcho kháng sinh trên bệnh nhân nhằm đưa điểm gãy pK/pD của kháng sinh lênbằng hoặc cao hơn MIC của kháng sinh đối với vi khuẩn để đạt được hiệu quảcủa điều trị

Các nghiên cứu dịch tễ về vi sinh trong viêm phổi cộng đồng cho các kếtquả rất khác nhau Trong khoảng một thập niên vừa qua, kĩ thuật phản ứng

chuỗi polimerase (PCR) kết hợp với các kĩ thuật vi sinh truyền thống đã chonhững cách nhìn mới về phổ vi sinh gây bệnh, trong đó nhấn mạnh tới vai trògây bệnh của virus và sự kết hợp của virus và cầu khuẩn Gram (+), nhất là

S pneumoniae.

 Trên thế giới

Tại Nhật Bản năm 2006, một nghiên cứu đa trung tâm do Saito A vàcộng sự áp dụng kĩ thuật PCR xác định được chủng vi sinh gây bệnh với tỉ lệ

rất cao 73,3%, trong đó đứng đầu là S.pneumoniae (24,6%), tiếp theo là

H influenzae (18,5%), virus (16,4%), Chlamydia pneumoniae (6,5%), Mycoplasma pneumoniae (5,2%) và Legionella spp (3,9%) [8]

S pneumoniae và M pneumoniae là hay gặp nhất ở người trẻ, trong khi

S pneumoniae và H influenzae hay gặp ở người già.

 Tại Việt Nam

Một nghiên cứu căn nguyên viêm phổi cộng đồng tiến hành trong thời

gian năm 2009-2010 tại Khánh Hòa công bố tỉ lệ H influenzae (28%),

S pneumoniae (23%) [9].

Giai đoạn 2000-2010, chương trình giám sát ANSORP (Asian Networkfor Surveillance of Resistant Pathogens) trên những trường hợp nhiễm khuẩn

hô hấp cấp cho thấy tình hình S pneumoniae kháng thuốc cao so với các nước

cùng tham gia tại khu vực Châu Á- Thái Bình Dương [5]

Với H influenzae năm 2007 P.H Vân thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng H influenzae phân lập từ các bệnh phẩm lâm sàng nhiễm

khuẩn hô hấp cấp [10] Kết quả cho thấy đến 49% vi khuẩn tiết lactamase, kháng ampicillin Tuy nhiên vi khuẩn còn nhạy rất tốt vớiamoxicillin – a clavulanic (100%), azithromycin (92%) và các cephalosporinthế hệ 2, như cefuroxime (99%), cefaclor (92%) Ngoài ra nghiên cứu này

beta-cũng ghi nhận một tỷ lệ cao vi khuẩn kháng sulfamethoxazol/trimethoprim(SMT), 64%.

 Nguy cơ kháng thuốc kháng sinh

Phân loại viêm phổi theo nguồn gốc nhiễm khuẩn truyền thống gồmviêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện và thở máy, viêm phổi trên ngườisuy giảm miễn dịch Cách phân loại này là quan trọng vì nó giúp cho việcđịnh hướng tác nhân vi sinh gây bệnh phổ biến và quyết định điều trị khángsinh kinh nghiệm phù hợp Ngược lại với những nhận định về vi sinh gâybệnh trong viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi trên người

suy giảm miễn dịch thường do S aereus (gồm cả chủng kháng methicillin, MRSA), nhóm vi khuẩn đường ruột Gram (-) và P aeruginosa Năm 2015,

trong một nghiên cứu, Prina E đề nghị gọi tắt nhóm vi khuẩn này là PES do

gồm P aeruginosa, Enterobacteriaceae ESBL (+) và MRSA [5] Năm 2005

Hội lồng ngực và bệnh truyền nhiễm Mỹ (ATS/IDSA) đưa ra khái niệm viêmphổi kết hợp chăm sóc y tế và đề nghị điều trị nhóm bệnh nhân này như viêmphổi bệnh viện Nhiều nghiên cứu sau đó đã ghi nhận tử vong trong viêm phổichăm sóc y tế không liên quan chặt chẽ tới vi khuẩn kháng thuốc và năm 2016ATS/IDSA đã đề nghị không sử dụng thuật ngữ này trong phạm vi nhiễmkhuẩn bệnh viện nữa [5] Tuy nhiên nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và khángthuốc từ cộng đồng là hiện hữu và cần được xác định trong thực hành điều trịviêm phổi.Theo Prina E, PES chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (6%) [5] Các yếu tốnguy cơ cao viêm phổi cộng đồng do PES gồm người già, có bệnh đồng mắc(suy thận mạn, bệnh phổi mạn tính), tình trạng bệnh nặng (PSI nhóm IV vàV), nhất là khi có giảm tri giác lúc khám bệnh Ở Việt Nam, chưa có nghiêncứu xác định nguy cơ nhiễm PES từ cộng đồng Trong khi chờ các dữ liệuthực tế của Việt Nam, việc xây dựng bảng các yếu tố nguy cơ ở từng đơn vị

điều trị để có chỉ định xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh và điều trị phùhợp là cần thiết [5].

1.2.3 Điều trị kháng sinh

Điều trị kháng sinh cần thực hiện ngay sau khi có chẩn đoán viêm phổi.Những trường hợp nặng, có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và khángthuốc nên được sử dụng phác đồ điều trị kinh nghiệm hướng tới bao vây tácnhân này Khi có kết quả xét nghiệm vi sinh, ít nhất là nhuộm Gram, cần đổihướng kháng sinh nếu phác đồ điều trị kinh nghiệm tỏ ra không hiệu quả bằngcác kháng sinh lựa chọn theo vi khuẩn gây bệnh [5]

Theo “Biên bản đồng thuận Ban chuyên gia: Viêm phổi cộng đồng ở ViệtNam năm 2017” đưa ra các phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu theo kinhnghiệm và kháng sinh lựa chọn theo căn nguyên vi sinh dưới đây

Bảng 1.1 Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm

4

Lưu ý:

- PD (phác đồ), PĐ+ (phác đồ dành cho những trường hợp có nguy cơnhiễm vi khuẩn gây bệnh đặc biệt và kháng thuốc)

- Các thuốc đều cần điều chỉnh theo chức năng của gan và thận

- Tất cả các phác đồ đều có thể chuyển từ thuốc tiêm sang thuốc uốngkhi tình trạng bệnh thuyên giảm và bệnh nhân có thể sử dụng thuốcuống được Liều thuốc uống tương đương với liều tiêm Khi khởi đầubằng Cephalosporin thì chuyển uống bằng amoxicillin/a.clavulanic

- Các fluoroquinolone đều không khuyến cáo dùng cho trẻ em và phụ nữmang thai hay cho con bú trừ khi bắt buộc

- Nếu nghi ngờ MRSA: linezolid hoặc vancomycin (hay teicoplanin)

- Chú ý sử dụng khết quả kháng sinh đồ để điều chỉnh kháng sinh khitiến triển không thuận lợi

Hầu hết bệnh nhân nhẹ và trung bình đều có thể điều trị bằng thuốcuống Bệnh nhân nặng nên khởi đầu điều trị ngay bằng tĩnh mạch và chuyểnthuốc uống khi có các dấu hiệu bình phục

Bảng 1.1 Các dấu hiệu bình phục và chuyển kháng sinh uống

- Giảm sốt trên 24 giờ

- Tỉnh táo và tiếp xúc tốt hơn

- Mạch < 100 lần/phút

- Nhịp thở giảm

- Biểu hiện đủ nước lâm sàng và uống được

- Giảm huyết áp hồi phục

- Không giảm oxy máu

- Bạch cầu máu cải thiện

- Cấy máu (-)

- Không có bằng chứng nhiều Legionella, Staphylococcus, trực

khuẩn đường ruột Gram (-).

Với VPCĐ nhẹ và trung bình thời gian điều trị kháng sinh cần 5 – 7 ngày

là đủ (trong đó có 2 -3 ngày không sốt) Với những trường hợp nặng cần kéo dài

tới 10 ngày Những trường hợp nhiễm khuẩn Gram (-), S aureus có thể cần kéo

dài 14-21 ngày Thời gian điều trị kháng sinh cần theo diến biến lâm sàng

Phối hợp teba-lactam/macrolide cần có những nghiên cứu và phân tíchtrong tương lai tại Việt Nam [5]

Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh theo tác nhân vi sinh đã xác định

TMP-SMX (trimethoprim/sulfamethoxazole)

 Không đáp ứng với điều trị ban đầu

Cần lưu ý phân biệt cảm thiện chậm và diễn biến xấu đi Mỗi tính huốngnày lại được chia thành 2: sớm hay muộn tính theo 72 giờ Do vậy cần theodõi sát đáp ứng điều trị, nhất là trong 48 -72 giờ đầu, lưu ý nhất là chẩn đoánnhầm với tràn dịch màng phổi không nhiễm khuẩn (giảm protein máu, suythận, suy tim) Lưu ý không pải tất cả các trường hợp không diễn biến thuậnlợi đều do nhiễm khuẩn và cần thay đổi trị liệu kháng sinh Với những trườnghợp đáp ứng không thuận lợi sau 72 giờ, bên cạnh đánh giá lâm sàng, nên xétnghiệm CRP để tăng tính chính xác trong việc đánh giá và xác định nguyênnhna có phải do nhiễm trùng chưa được không chế hay không [11] Theo LuísCoelho và cộng sự, CRP giảm trên 30 ở ngày thứ 3 của điều trị kháng snh làdấu hiệu tiến triển tốt và có khả năng rút ngắn trị liệu kháng sinh [12] Theodõi bằng CRP tốt hơn bằng thân nhiệt và bạch cầu máu [12]

Biểu hiện Sớm (trong 72 giờ) Muộn (sau 72 giờ)

Không cải

thiện

Có thể là diễn biến bình thường

Vi khuẩn kháng thuốc, vi khuẩn chưa bao vây (lưu ý lao phổi), sử dụng thuốc dưới liều cần thiết.

Các biến chứng: mủ màng phổi, tràn dịch cạnh tổn thương

Nhiễm khuẩn bệnh viện cộng thêm (viêm phổi hay ngoài phổi)

Không nhiễm khuẩn: Bệnh tim mạch, sốt do thuốc, tắc động mạch phổi, viêm nội mạc tự miễn) Xấu đi Bệnh nặng

Vi khuẩn kháng thuốc

Di căn nhiễm khuẩn: tràn dịch màng phổi, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm khớp Chẩn đoán sai: tràn dịch màng phổi, viêm phổi hít, ARDS,

Nhiễm khuẩn bệnh viện cộng thêm (viêm phổi hay ngoài phổi)

Đợt cấp bệnh đồng mắc Các bệnh khác kết hợp (nhồi máu phổi, nhồi máu cơ tim, suy thận)

viêm nội mạc tự miễn

1.3 Viêm phổi bệnh viện

- Nghiên cứu phân tích gộp của Muscedere (2010) nhận thấy tỉ lệ tửvong ở nhóm bệnh nhân có viêm phổi liên quan thở máy là 33,5% so vớinhóm bệnh nhân không bị viêm phổi là 16,0% [14]

Ở các nước đang phát triển: theo một nghiên cứu phân tích gộp từ 220công trình nghiên cứu trong thời gian 1995 đến 2008 về nhiễm trùng bệnhviện tại các nước đang phát triển, tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy là 19,8%

- 48,0% với tần suất trung bình là 56,9/1000 ngày thở máy [15]

Khu vực Đông Nam Á:

Tại Thái Lan, theo nghiên cứu của Unahalekhaka (2007) tần suất viêmphổi thở máy là 8,3/1000 ngày thở máy [19]

Tại Malaysia, một nghiên cứu tổng hợp tại 37 khoa hồi sức tích cực năm

2010, thấy tần suất viêm phổi thở máy trung bình là 10,1/1000 ngày thở máy [19]

 Việt Nam

Tình hình viêm phổi liên quan thở máy có thay đổi tùy vào các bệnh viện

và giai đoạn:

- Trong giai đoạn từ 2004 – 2010: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tạicác bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và một số bệnh viện khác là 21,3% -64,8%.

- Trong giai đoạn từ 2011 – 2015: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tạikhoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và BV Nhân dân Gia Định

là 30,0 - 55,3% [20], [21], [22], [23] Tần suất viêm phổi liên quan thở máy ởKhoa Hồi sức tích cực Bạch Mai năm 2015 là 24,8/1000 ngày thở máy [24]

1.3.2 Chẩn đoán

Theo “Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện và viêmphổi thở máy năm 2017 của Hội hô hấp Việt Nam và Hội Hồi sức cấp cứu vàchống độc Việt Nam” [25]

 Chẩn đoán xác định

Viêm phổi bệnh viện: chẩn đoán viêm phổi bệnh viện khi sau 48 giờ kể

từ khi nhập viện, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm và tổn thươngtrên phim phổi, theo các tiêu chuẩn sau:

Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm:

Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:

- Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC loại trừ các nguyên nhân khác

- Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)

- Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhânkhác Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:

- Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc tăngnhu cầu hút đờm

- Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

- Khám phổi có ran

- Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy

Tổn thương trên phim phổi:

Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi vàkhông mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi Cácdạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang

Viêm phổi liên quan thở máy: chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy

khi sau 48 giờ kể từ khi đặt ống nội khí quản, xuất hiện các dấu hiệu lâmsàng/xét nghiệm và tổn thương trên phim phổi, theo các tiêu chuẩn sau:

Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm:

- Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:

- Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC loại trừ các nguyên nhân khác

- Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)

- Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyênnhân khác

Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:

- Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc tăngnhu cầu hút đờm

- Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

- Khám phổi có ran

- Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cầnthở máy

Tổn thương trên phim phổi:

Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi vàkhông mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi Cácdạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang

Chú ý: khi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên, cần phải chỉ định điều

trị kháng sinh kinh nghiệm ngay, không cần chờ kết quả xét nghiệmprocalcitonin hoặc protein phản ứng C

 Chẩn đoán nguyên nhân

- Viêm phổi bệnh viện dựa vào cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm nhập

- Viêm phổi liên quan thở máy dựa vào cấy bán định lượng bệnh phẩmkhông xâm nhập.

- Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện thường gặp: Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, và Staphylococcus aureus.

 Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong viêm phổi bệnh viện:

- Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong viêm phổi liên quan thở máy:

- Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

- Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy

- Viêm phổi thở máy xuất hiện sau ARDS

- Nằm viện quá 5 ngày

- Lọc máu cấp cứu

 Chẩn đoán mức độ nặng

- Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng: có suy hô hấp và/hoặc tụt huyết áp

- Viêm phổi liên quan thở máy mức độ nặng: PaO2/FiO2 giảm nặngvà/hoặc tụt huyết áp

- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng

Nghiên cứu phân tích gộp của Jones, tổng hợp các nghiên cứu ở châu

Âu, Bắc Mỹ và Mỹ La tinh trong giai đoạn từ 1997 đến 2008 thấy rằng các vikhuẩn hay gặp nhất gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy

là Staphylococcus aureus (28,0%), tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa (21,8%), Klebsiella species (9,8%), Escherichia coli (6,9%), và Acinetobacter species (6,8%) [27].

Theo nghiên cứu của Djordjevic tại Serbia (2017), căn nguyên gây viêmphổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy thường gặp nhất ở các khoa Hồi

sức là Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa, chiếm trên 60% [28].

 Tại Việt Nam

Các căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liênquan thở máy [25]

Các nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của bệnh viện Bạch Mai vàbệnh viện Chợ Rẫy nhận thấy tác nhân gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổiliên quan thở máy thường gặp là các vi khuẩn Gram âm

Bảng 1.3 Tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy ở bệnh viện

Bạch Mai và Chợ Rẫy

Vi khuẩn

BV Bạch Mai

BV Chợ Rẫy

201 1

201

3

201 5

10,4%

Bảng 1.4 Tác nhân vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện và viêm

phổi thở máy ở một số bệnh viện khác

Vi khuẩn

BV Nhân dân Gia Định

BV Cấp cứu Trưng Vương

Bệnh viện Lâm Đồng

BV Thống Nhất

Khi nghĩ đến viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan thở máy,khuyến cáo hiện nay là dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là dựa

vào thay đổi nồng độ procalcitonin/protein phản ứng C kết hợp với tiêu chuẩnlâm sàng để quyết định điều trị kháng sinh ban đầu

- Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

Các kháng sinh được chọn phải bao phủ được các vi khuẩn có khả năng

là tác nhân gây bệnh Việc dự đoán loại vi khuẩn gây bệnh và chọn kháng sinhnên dựa vào dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩntại mỗi cơ sở điều trị cụ thể

Lựa chọn kháng sinh ban đầu cũng cần dựa vào mức độ nặng của viêmphổi và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

Liều lượng và cách dùng thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc dược lực vàdược động học của kháng sinh được dùng

- Điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn và khángsinh đồ

Đánh giá hiệu quả của điều trị ban đầu sau 48-72 giờ

Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp vớikháng sinh đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang điều trị và xem xét xuốngthang kháng sinh Lưu ý, đáp ứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng

Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị và kháng sinh ban đầu khôngphù hợp cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ

Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị mặc dù kháng sinh đang dùngphù hợp với kết quả kháng sinh đồ, cần làm lại xét nghiệm vi sinh, tìm ổ dibệnh hoặc một nguyên nhân khác gây sốt (nấm, …)

- Thời gian dùng kháng sinh

Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày Thời gian điều trị có thể kéodài đến 15 -21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân

Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xétnghiệm procalcitonin Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để xem xétngừng kháng sinh là 0,25 – 0,5 ng/lít.

- Điều trị toàn diện bệnh nhân

Cần chú ý đảm bảo việc điều trị toàn diện: hồi sức tích cực, điều trị biếnchứng, chăm sóc hô hấp, điều trị các bệnh kèm theo, nuôi dưỡng, dự phòngtắc mạch,

 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

- Viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện không phải mức độ nặng nhưng có

+ Piperacillin-tazobactam 4,5g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 6 giờ.

Cefepime 2g truyền

tĩnh mạch trong 3

giờ, mỗi 8 giờ

Cefepime hoặc Ceftazidime 2g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 8 giờ.

Cefepime 2g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 8 giờ.

HOẶC

+ Levofloxacin + Levofloxacin

750mg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

Hoặc 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ trong nhiễm khuẩn nặng

+ Ciprofloxacin 400mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

+ Levofloxacin 750mg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

Hoặc 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ trong nhiễm khuẩn nặng

+ Ciprofloxacin 400mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

6 giờ Meropenem 1g truyền tĩnh mạch trong 4 giờ, mỗi 8 giờ Doripenem 0,5 – 1 g truyền tĩnh mạch trong 4 giờ, mỗi

8 giờ

Imipenem 500mg truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 6 giờ

Meropenem 1g truyền tĩnh mạch trong 4 giờ, mỗi 8 giờ Doripenem 0,5 – 1g truyền tĩnh mạch trong 4 giờ, mỗi 8 giờ

+ Amikacin 15 - 20mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

+ Gentamycin 5 -7mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

+ Tobramycin 5- 7mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

Aztreonam 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

HOẶC Aztreonam 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Xem xét kết hợp Kết hợp

- Vancomycin 15 -20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ, mỗi 8- 12

giờ.

(Có thể dùng liều nạp 25-30 mg/kg 1 lần với những trường hợp nặng)

HOẶC

- Teicoplanin Liều nạp: 6 mg/kg/12 giờ truyền tĩnh mạch trong 30 phút – 1 giờ Truyền 3 liều

Liều duy trì: 6 mg/kg/24 giờ (400mg) truyền tĩnh mạch trong 30 phút – 1 giờ.

- Vancomycin 15 -20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ, mỗi 8- 12

giờ.

(Có thể dùng liều nạp 25- 30 mg/kg 1 lần với những trường hợp nặng)

HOẶC

- Teicoplanin Liều nạp: 6 mg/kg/12 giờ truyền tĩnh mạch trong 30 phút – 1 giờ Truyền 3

liều Liều duy trì: 6 mg/kg/24 giờ (400mg) truyền tĩnh mạch trong 30 phút – 1 giờ.

Linezolid 600mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ Linezolid 600mg truyền tĩnhmạch mỗi 12 giờ

Chú thích:

Sử dụng kháng sinh imipenem

- Lựa chọn liều 0,5g mỗi 6 giờ hoặc 1g mỗi 8 giờ Trường hợp viêm phổi bệnh viện nặng hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc có thể tăng lên tối đa 1g mỗi 6 giờ.

- Liều nạp: truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút để đảm bảo thuốc phân bố các mô nhanh, từ liều thứ hai trở đi truyền tĩnh mạch trong 3 giờ.

Do phần lớn các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ở Việt Nam là

Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn Gram âm khácnên cần chọn kháng

sinh có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa và vi khuẩn Gram âm Nếu

bệnh nhân viêm phổi bệnh viện nặng hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đakháng cần phối hợp hai kháng sinh Với các bệnh nhân còn lại có thể dùng

đơn trị liệu với một kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa Đối với các cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii đa

kháng cao (tỉ lệ trên 10%), nếu viêm phổi bệnh viện mức độ nặng và bệnhnhân không đáp ứng với điều trị sau 48 -72 giờ, có thể xem xét chỉ định dùngcolistin Để chọn liều colistin phù hợp phải dựa vào các dữ liệu cập nhật vềnồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với colistin

Khi nghi ngờ viêm phổi bệnh viện do Staphylococcus aureus:

+Nếu viêm phổi bệnh viện không nặng hoặc tại cơ sở điều trị có tỉ lệ

nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin dưới 10 - 20%: không sử

dụng nhóm glycopeptide (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc nhómoxazolidinone (linezolid) Các thuốc đã chỉ định để điều trị vi khuẩn gram âmnhư piperacillin-tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem, hoặc meropenem

cũng có hiệu quả trên Staphylococcus aureus nhạy methicillin

+Nếu viêm phổi bệnh viện nặng hoặc bệnh nhân có nguy cơ nhiễm

Staphylococcus aureus kháng methicillin (cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin trên 10 - 20% hoặc cơ sở không có

dữ liệu về vi sinh): cần chọn kháng sinh nhóm glycopeptide (vancomycinhoặc teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone (linezolid) Khi dùng vancomycinnên theo dõi nồng độ thuốc trong máu (nếu có điều kiện) để đảm bào hiệu quảcủa thuốc.

Không dùng aminoglycoside hoặc colistin đơn độc trong điều trị viêmphổi bệnh viện

- Viêm phổi liên quan thở máy

Pseudomonas aeruginosa Nhóm

beta – lactam

C Kháng sinh tác dụng trên vi khuẩnGram âm,

Pseudomonas aeruginosa– Nhómkhông phải beta - lactam

tazobactam 4,5g truyền tĩnh mạchtrong 3 giờ, mỗi 6 giờ

Piperacillin-Các fluoroquinolone+Ciprofloxacin400mg truyền tĩnhmạch mỗi 8 giờ

+ Levofloxacin750mg truyềntĩnh mạch mỗi 24 giờHoặc 500 mgtruyền tĩnh mạch mỗi

12 giờ trong nhiễmkhuẩn nặng

HOẶC HOẶC HOẶC

Ceftazidime 2g truyền tĩnh mạch mỗi

8 giờ

Các aminoglycosideAmikacin 15- 20 mg/kgtruyền tĩnh mạch mỗi

24 giờ

Gentamycin 5 – 7 mg/kg truyền tĩnh mạchmỗi 24 giờ

Tobramycin 5 – 7 mg/kg truyền tĩnh mạchmỗi 24 giờ

Các carbapenemImipenem 500mg truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 6 giờMeropenem 1g

truyền tĩnh mạch trong 4 giờ, mỗi 8 giờDoripenem 0,5 – 1g, truyền tĩnh mạch mỗi

8 giờ

Các polymycinColistin

Liều nạp 5mg/kg x 1 lầnLiều duy trì: 2,5 mg/kg

x (1,5 x độ thanh thải creatinin +30) truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờPolymycin B 2,5 – 3,0 mg/kg/ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạchHOẶC

MonobactamAztreonam 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Chú thích:

(*) Sử dụng kháng sinh imipenem:

Lựa chọn liều 0,5g mỗi 6 giờ hoặc 1g mỗi 8 giờ Trường hợp viêm phổi bệnh viện nặng hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc có thể tăng lên tối đa 1g mỗi 6 giờ.

Liều nạp: truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút để đảm bảo thuốc phân

bố các mô nhanh, từ liều thứ hai trở đi truyền tĩnh mạch trong3 giờ.

Do phần lớn các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ở Việt Nam là

Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn gram âm khác, nên cần chọn kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa và vi khuẩn gram âm Nếu

bệnh nhân viêm phổi bệnh viện nặng hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đakháng cần phối hợp hai kháng sinh Với các bệnh nhân còn lại có thể dùng

đơn trị liệu với một kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa Đối với các cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii đa

kháng cao (tỉ lệ trên 10%), nếu viêm phổi bệnh viện mức độ nặng và bệnhnhân không đáp ứng với điều trị sau 48 -72 giờ, có thể xem xét chỉ định dùngcolistin Để chọn liều colistin phù hợp phải dựa vào các dữ liệu cập nhật vềnồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với colistin

Khi nghi ngờ viêm phổi bệnh viện do Staphylococcus aureus:

Nếu viêm phổi bệnh viện không nặng hoặc tại cơ sở điều trị có tỉ lệ

nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin dưới 10 - 20%: không sử

dụng nhóm glycopeptide (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc nhómoxazolidinone (linezolid) Các thuốc đã chỉ định để điều trị vi khuẩn gram âmnhư piperacillin-tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem, hoặc

meropenem cũng có hiệu quả trên Staphylococcus aureus nhạy methicillin.

Nếu viêm phổi bệnh viện nặng hoặc bệnh nhân có nguy cơ nhiễmStaphylococcus aureus kháng methicillin (cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm

Staphylococcus aureus kháng methicillin trên 10 - 20% hoặc cơ sở không có

dữ liệu về vi sinh): cần chọn kháng sinh nhóm glycopeptide (vancomycin

hoặc teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone (linezolid) Khi dùngvancomycin nên theo dõi nồng độ thuốc trong máu (nếu có điều kiện) để đảmbào hiệu quả của thuốc.

Không dùng aminoglycoside hoặc colistin đơn độc trong điều trị viêmphổi bệnh viện

 Điều trị đặc hiệu theo tác nhân

Pseudomonas aeruginosa

- Khuyến cáo thuốc ưu tiên lựa chọn trong điều trị viêm phổi bệnh viện

và viêm phổi liên quan thở máy dựa vào kết quả kháng sinh đồ

- Nếu viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan thở máy khôngnặng: có thể dùng đơn trị liệu dựa vào kết quả kháng sinh đồ

- Nếu bệnh nhân viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa mức độ nặng:

khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ

- Không dùng aminoglycoside hoặc colistin đơn độc trong điều trị viêmphổi bệnh viện

Acinetobacter spp

- Nếu Acinetobacter spp còn nhạy với nhiều kháng sinh: sử dụng một

kháng sinh nhóm carbapenem hoặc một kháng sinh nhóm beta-lactam/ức chếbetalactamase nếu vi khuẩn nhạy với các kháng sinh này

- Nếu Acinetobacter spp chỉ nhạy với polymyxins: dùng polymyxin

(colistin hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đườngkhí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch

Không dùng colistin đơn độc trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêmphổi liên quan thở máy mà nên kết hợp với một kháng sinh nhóm beta-lactam/ức chế beta-lactamase hoặc một kháng sinh nhóm carbapenem

Trực khuẩn Gram âm sinh ESBL (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae)

Với bệnh nhân viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy do

trực khuẩn gram âm sinh ESBL, lựa chọn hàng đầu là carbapenem Thay thế

betalactam/ức chế betalactamase Không nên sử dụng cephalosphorin các thế

hệ vì không hiệu quả, mặc dù kháng sinh đồ còn nhạy cảm Việc lựa chọnkháng sinh còn tùy thuộc vào các đặc điểm của bệnh nhân (tiền sử dị ứng,bệnh phối hợp) và nguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc

Staphylococcus aureus kháng methicillin

Thuốc ưu tiên lựa chọn trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổiliên quan thở máy là nhóm glycopeptides (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặclinezolid

Vi khuẩn kháng carbapenem

Nếu viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy do vi khuẩnkháng carbapenem mà chỉ nhạy với polymyxins: dùng polymyxin (colistinhoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đường khí dungkết hợp với truyền tĩnh mạch Không sử dụng đơn độc colistin mà nên phốihợp với carbapenem hay betalactam phổ rộng / ức chế batalactamase

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Viêm phổi chẩn đoán trước hoặc trong vòng < 48 giờ vào khoa Hồi sứctích cực được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai và có kếtquả cấy máu hoặc đờm trong 48 giờ đầu dương tính

- Tiêu chuẩn viêm phổi cộng đồng theo “Biên bản đồng thuận Ban

chuyên gia: Viêm phổi cộng đồng ở Việt Nam năm 2017” [5]:

+ Bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp dưới khởi phát cấp tính (như ho,sốt, khạc đàm, nặng ngực, khó thở)

+ Triệu chứng thực thể biểu hiện dạng tổn thương đông đặc nhu mô

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện [25] theo “Khuyến cáo

chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy 2017”

+ Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện khi sau 48 giờ kể từ khi nhập viện(đơn vị chuyển bệnh nhân đến khoa hồi sức tích cực), xuất hiệncác dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm và tổn thương trên phim phổi,theo các tiêu chuẩn sau:

+ Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm:

Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:

o Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC loại trừ các nguyên nhân khác

o Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)

o Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyênnhân khác Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:

o Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặctăng nhu cầu hút đờm

o Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

o Khám phổi có ran

o Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặccần thở máy

+ Tổn thương trên phim phổi:

Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi vàkhông mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi Cácdạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy [25] theo

“Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thởmáy 2017”

+ Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy khi sau 48 giờ kể từ khi đặtống nội khí quản (tại cơ sở chuyển bệnh nhân đến khoa hồi sức tíchcực), xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm và tổn thương trênphim phổi, theo các tiêu chuẩn sau:

+ Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm:

o Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:

o Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC loại trừ các nguyên nhân khác

o Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)

o Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyênnhân khác

+ Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:

o Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờmhoặc tăng nhu cầu hút đờm

o Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi vàkhông mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi Cácdạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Áp-xe phổi

- Xét nghiệm AFB đờm (+)

- Thiếu các thông tin các biến số nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

2.1.4 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Nuôi cấy định danh bằng máy PHOENIX, VITEK

Máy chụp X-quang tại giườngMáy khí máu động mạch GEM Premier 3000

2.2.3.1 Phương pháp lấy bệnh phẩm

Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: bệnh phẩm có thể lấy bằng phương pháp khôngxâm nhập hoặc xâm nhập

 Quy trình khí dung nước muối ưu trương lấy bệnh phẩm chẩn đoán

Chuẩn bị phương tiện

- Máy khí dung siêu âm: tạo hạt nước nhỏ khuyếch tán tận tiểu phế quảntận và phế nang

- Natriclorid 10% 20ml

- Phương tiện phòng hộ cá nhân: áo choàng giấy, mũ, khẩu trang, ủng

- Cốc đựng đờm có nắp

- Phòng bệnh thoáng

Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân chưa được đặt ống nội khí quản

Chuẩn bị nhân viên: điều dưỡng hoặc bác sĩ đã được hướng dẫn

Quy trình

- Giải thích cho bệnh nhân và cho súc họng bằng nước muối đẳng trương0,9%

- Chuẩn bị máy khí dung: nắp dây, tra thuốc…

- Đặt dòng, đặt thể tích thuốc dung 10ml, đặt thời gian dung (15 phút)

- Kết thúc khí dung tiến hành vỗ rung 15-20 phút

- Yêu cầu bệnh nhân ho và khạc đờm vào cốc đựng đờm

- Lấy 2 mẫu đờm ở 2 thời điểm: sớm (trong khi khí dung và ngay sau khídung, lấy đờm tại các phế quản lớn) và muộn (sau khí dung 15 phút, lấyđờm tại các phế quản xa)

- Nếu không lấy được đờm, tiến hành khí dung lần 2

 Quy trình lấy bệnh phẩm đờm qua ống nội khí quản

- Nước muối sinh lý hoặc NaHCO3 1.4%

- Bơm tiêm 10 ml, kim nhựa

- Chai nước muối rửa pha povidine 10%

- Xô đựng dung dịch khử khuẩn

- Khăn bông nếu cần

Chuẩn bị người bệnh:

- Thông báo giải thích cho bệnh nhân hoặc người nhà

- Hướng dẫn bệnh nhân ho, thở sâu, vỗ rung (nếu cần)

- Đặt bệnh nhân tư thế thích hợp

- Trải khăn dưới cằm bệnh nhân

- Tăng ôxy cho bệnh nhân trước hút 2-3 phút

Chuẩn bị điều dưỡng: Rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang

Tiến hành

- Bật máy hút điều chỉnh áp lực

- Đi găng vô khuẩn, nối ống hút đờm kín với hệ thống hút

- Mở khóa hệ thống hút, nhẹ nhàng đưa ống hút vào cho tới khi có sức cảnthì rút ra khoảng 1 cm và ấn van hút

- Kéo nhẹ ống hút từ từ ra ngoài đồng thời xoay nhẹ ống hút

- Lấy 5ml nước muối sinh lý hoặc NaHCO3 1.4% lắp vào hệ thống hút kínđợi bệnh nhân hít vào hoặc máy đẩy vào thì bơm nuớc muối sinh lý

- Lặp lại động tác hút đến khi sạch đờm

- Hút 3 tư thế: ngửa thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái

- Dùng 10 ml nước muối sinh lý tráng sạch ống hút kín

- Khóa hệ thống hút, tháo dây hút, đậy nắp ống hút

- Dùng ống hút đờm nối với hệ thống máy hút hút sạch mũi miệng cho bệnh nhân

- Tháo bỏ ống hút, tráng sạch dây máy hút, tắt máy, ngâm ống hút vào xôđựng dung dịch khử khuẩn, ngâm đầu dây vào chai nước muối có phaPovidine 10%

- Tháo bỏ găng, đặt bệnh nhân tư thế thoải mái

- Thu dọn dụng cụ, rửa tay

Chú ý:

- Vừa hút vừa động viên người bệnh

- Trong khi hút luôn theo dõi: Mạch, Spo2, tình trạng ý thức của bệnh nhân

- Chỉ bơm rửa trong trường hợp bệnh nhân có đờm đặc

- Đảm bảo toàn bộ ống hút được kéo hết khi hút xong

 Cấy máu

Cấy đồng thời 2 mẫu máu lấy ở 2 vị trí khác nhau

2.2.3.2 Phương pháp nuôi cấy định danh và làm kháng sinh đồ

Bệnh phẩm lấy được gửi ngay xuống khoa Vi sinh – Bệnh viện BạchMai trong 01 giờ và được nuôi cấy định danh bằng máy PHOENIX, VITEK

và làm kháng sinh đồ

Kháng sinh đồ được làm theo phương pháp khoanh giấy khuếch tán MICđược làm theo phương pháp thanh giấy khuếch tán theo bậc thang nồng độ

Sơ đồ quy trình nghiên cứu

2.2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Các chỉ số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Tuổi (năm), giới tính (nam/nữ)

Nơi chuyển đến (tên bệnh viện, hoặc tên khoa/trung tâm/viện trong trườnghợp từ các khoa/trung tâm/viện trong Bệnh viện Bạch Mai chuyển đến)

Tình trạng bệnh kèm theo

- Bệnh hô hấp: COPD, giãn phế quản, hen phế quản

- Đái tháo đường

- Bệnh lý cơ xương khớp: gout mạn, viêm khớp dạng thấp

- Bệnh lý tiêu hóa: Xơ gan, đợt cấp bệnh gan mạn, suy gan cấp, viêm tụy cấp

- Bệnh lý ác tính: bệnh máu ác tính, ung thư di căn

- Bệnh lý thần kinh cơ: Hôn mê, nhược cơ, hội chứng Guillain-barré, taibiến mạch não

- Bệnh lý thận tiết niệu: Suy thận cấp, suy thận mạn

- Hình ảnh tổn thương trên X-quang ngực thẳng

- Điểm APACHE II: hồ sơ bệnh án, khám lâm sàng

- Suy hô hấp (có/không): PaO2, PaCO2, khí máu động mạch

- Mức độ suy hô hấp: P/F, khí máu động mạch

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh

nhân vào khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Bạch Mai

Kết quả nuôi cấy vi sinh bệnh phẩm đờm: tên căn nguyên (vikhuẩn/nấm/ kí sinh trùng), ngày cấy

Kết quả nuôi cấy vi sinh bệnh phẩm máu: tên căn nguyên (vikhuẩn/nấm/kí sinh trùng)

Mục tiêu 2: Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được và kết quả điều trị kháng sinh

Kết quả kháng sinh đồ với vi sinh vật trong đờm

Kết quả kháng sinh đồ với vi sinh vật trong máu

Kháng sinh ban đầu bệnh nhân được dùng khi vào khoa

Đáp ứng với điều trị ban đầu

Kết cục: khỏi viêm phổi, chết vì bệnh khác, chết vì viêm phổi, viêm phổibệnh viện tại khoa hồi sức tích cực

2.2.5 Xử lý số liệu

Số liệu thu thập được được xử lý và phân tích số liệu bằng các thuật toánthống kê y học

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Đề tài được sự đồng ý của Bệnh viện Bạch Mai, khoa Hồi sức tích cựccho phép triển khai nghiên cứu và sử dụng số liệu của bệnh viện phục vụcho nghiên cứu

Thực hiện hồi cứu trên hồ sơ bệnh án, không làm sai lệch bệnh án, khôngcan thiệp trên người bệnh.

Những nội dung khai thác được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứukhoa học và đảm bảo giữ bí mật theo quy định

Sau khi có kết quả nghiên cứu, nhóm nghiên cứu có trách nhiệm phảnhồi lại kết quả cho Bệnh viện Bạch Mai và khoa Hồi sức tích cực

Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ sức khỏe người bệnh, không nhằm bất

cứ mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.5 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm chung

Tuổi

56,9±18,9 Min: 13Max: 100

3.1.2 Đặc điểm nơi chuyển đến

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nơi chuyển đến

Số lượng bệnh nhân ở mỗi nhóm sấp sỉ nhau

3.1.3 Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo theo mức độ nặng thời điểm vào viện

Bảng 3.3 Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo theo mức độ nặng thời điểm vào viện

Chỉ số P/F

100 ≤ P/F <200 170 BN (42,6%)

200 ≤ P/F <300 155 (38,8%)300≤ P/F < 400 43 (10,8%)

Nhận xét:

Mẫu nghiên cứu điểm chủ yếu bệnh nhân có điểm APACHE II > 8 điểm

và điểm SOFA ≥ 2 điểm, và có chỉ số P/F < 300

3.1.4 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu có cấy dương tính

Bảng 3.4 Đặc điểm chung của nhóm cấy dương tính

Đặc điểm chung Các BN cấy dương tính

58,0 ± 18,6Min:13Max: 89

Nhận xét:

Tỷ lệ cấy dương tính chiếm khoảng một phần ba mẫu nghiên cứu

61.2 38.1

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân có cấy dương tính theo giới tính

Bảng 3.5 Tỉ lệ cấy dương tính bệnh phẩm đờm và máu

Số BN cấy đờm dương tính 132 BN 92,3%

Số BN cấy máu và đờm dương tính 9 BN 6,3%

Nhận xét:

Nhóm cấy dương tính của mẫu nghiên cứu chiếm đa phần bệnh nhân cóđiểm APACHE II > 8 điểm, và điểm SOFA ≥ 2 điểm

3.2 Đặc điểm căn nguyên vi khuẩn ở bệnh nhân mới vào khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai

3.2.1 Tỉ lệ các chủng vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh nhân mới vào khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai

Bảng 3.7 Tỉ lệ các chủng vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh nhân mới vào

khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai

Các chủng A baumannii, K pneumoniae, và P aeruginosa chiếm phần

lớn mẫu nghiên cứu