NGHIÊN cứu TÌNH HÌNH TĂNG áp lực ổ BỤNG ở BỆNH NHÂN KHOA hồi sức TÍCH cực, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Một số nghiên cứu đã chỉ ra tăng áp lực ổ bụng không chỉ xảy ra ở bệnh nhân có bệnh lý vùng bụng như viêm tụy cấp, chấn thương bụng, phẫu thuật bụng màcòn xảy ra ở những bệnh nhân hồi sứ

ĐẶNG THỊ HƯƠNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH TĂNG ÁP LỰC

Ổ BỤNG Ở BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019

ĐẶNG THỊ HƯƠNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH TĂNG ÁP LỰC

Ổ BỤNG Ở BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên nghành: Hồi sức cấp cứu

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Đào Xuân Cơ

Hà Nội - 2019

ALBQ: Áp lực bàng quang

ALOB: Áp lực ổ bụng

ALTMKB: Áp lực tưới máu khoang bụng

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health EvaluationAPP: Áp lực tưới máu bụng BMI: Body Mass Index ( Chỉ số khối cơ thể)

COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease

( Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

HCCEKB: Hội chứng chèn ép khoang bụng

ICU: Intensive Care Unit ( đơn vị Hồi sức tích cực)KTC 95%: Khoảng tin cậy 95%

MODS: Multiorgan dysfunction syndrome

( Hội chứng suy chức năng đa tạng)

OR: Odds Radio (Tỉ suất chênh)

SOFA: Sequential Organ Failure Assessment

( Chỉ số đánh giá suy tạng tiến triển)

WSACS: World Society of Abdominal Compartment Syndrome

( Hiệp hội Thế giới về hội chứng chèn ép khoang bụng)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm 3

1.1.1 Áp lực ổ bụng 3

1.1.2 Tăng áp lực ổ bụng 4

1.1.3 Hội chứng chèn ép khoang ổ bụng 4

1.1.4 Áp lực tưới máu bụng 5

1.2 Đo áp lực khoang bụng 5

1.2.1 Đo áp lực ổ bụng qua bàng quang 5

1.2.2 Đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua áp lực trong dạ dày 6

1.2.3 Một số phương pháp khác 6

1.3 Ảnh hưởng của tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng lên các tạng 7

1.3.1 Sinh lý bệnh của TALOB 7

1.3.2 Ảnh hưởng của TALOB tới các cơ quan 8

1.4 Các yếu tố nguy cơ của TALOB và HCCEKB 11

1.5 Điều trị TALOB và HCCEKB 13

1.5.1 Nguyên tắc điều trị 13

1.5.2 Điều trị nội khoa TALOB 14

1.5.3 Điều trị ngoại khoa trong TALOB và HCCEKB 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Thời gian, địa điểm và đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 22

2.2.4 Biến số nghiên cứu 25

2.2.5 Định nghĩa các biến số 28

2.2.6 Phương pháp hạn chế sai lệch 30

2.2.7 Phương pháp quản lý và xử lý số liệu 31

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ DỰ KIẾN 33

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Tỉ lệ bệnh nhân mắc TALOB/ HCCEKB 37

3.3 Các yếu tố nguy cơ của TALOB ở bệnh nhân HSTC 38

3.4 Mối liên quan giữa tình trạng TALOB với mức độ nặng của bệnh nhân 43

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1: Đánh giá suy tạng SOFA 26

Bảng 2.2: Bảng điểm APACHE II 27

Bảng 2.3: Định nghĩa các biến số 28

Bảng 3.1 : Đặc điểm về tuổi và nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu 33

Bảng 3.2: Đặc điểm về BMI của nhóm nghiên cứu 34

Bảng 3.3: Đặc điểm về tiền sử bệnh của nhóm đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.4: Mức độ nặng của nhóm nghiên cứu 34

Bảng 3.5: Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá APACHE II 35

Bảng 3.6 : Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá SOFA 35

Bảng 3.7: Các yếu tố nguy cơ của TALOB trong nhóm nghiên cứu 36

Bảng 3.8: Áp lực ổ bụng qua các lần đo 38

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa đặc điểm chung của đối tượng và TALOB 38

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa đặc điểm tiền sử với tăng áp lực ổ bụng 39

Bảng 3.11: TALOB và các yếu tố nguy cơ 40

Bảng 3.12: Trị số trung bình TALOB và các yếu tố nguy cơ 41

Bảng 3.13: Số lượng các yếu tố nguy cơ với tăng áp lực ổ bụng 43

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa SOFA và tăng áp lực ổ bụng 43

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa APACHE II với tăng áp lực ổ bụng 44

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa TALOB với đặc điểm điều trị 45

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa mức độ TALOB và mức độ nặng của bệnh nhân 45 Bảng 3.18:Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân có TALOB 46

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu 33 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ của TALOB và HCCEKB xuất hiện trong thời gian nghiên

cứu 37 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ bệnh nhân có các mức TALOB 37

Hình 1.1 Ảnh hưởng của tăng ALOB tới các cơ quan 8 Hình 1.2: Đóng bụng tạm thời bằng túi Bogota 20 Hình 1.3: Đóng bụng với sự hỗ trợ của hệ thống hút chân không 21 Hình 2.1: Hệ thống đo áp lực bàng quang cải biên theo Cheatham và Safcsak 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng áp lực ổ bụng ngày càng được ghi nhận và chứng minh là đóng góp đáng

kể vào cả tỉ lệ tử vong trong ICU [1], [2] Các nghiên cứu gần đây đã báo cáo tỷ lệtăng áp lực ổ bụng chiếm 38- 45% tất cả các bệnh nhân người lớn điều trị trong ICU[3], [4], [5]

TALOB có thể dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan, tăng thời gian điều trịtích cực (ICU) và thời gian nằm viện [6] Hội chứng chèn ép khoang ổ bụng là hậuquả của tăng áp lực ổ bụng đến một điểm mà lưu lượng máu đến các tạng đích bịtổn thương và cuối cùng là suy chức năng tạng [16]

Một loạt các nghiên cứu cho thấy điều cần thiết là nhấn mạnh sự nguy hiểmcủa TALOB ở những bệnh nhân nặng [7], [8] Chẩn đoán sớm và phương pháp điềutrị có hiệu quả như phong tỏa thần kinh cơ, mở bụng, chọc tháo dịch ổ bụng là rấtcần thiết để giảm áp lực ổ bụng và cải thiện chức năng nội tạng và tiên lượng củabệnh nhân [9], [10], [11], [21], [1]

Cho đến nay, có rất nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc TALOB và chứng minh tácđộng của áp lực ổ bụng lên các hệ cơ quan trong cơ thể Tuy nhiên, các nghiên cứuchủ yếu là hồi cứu và sử dụng các định nghĩa và kĩ thuật đo lường không nhất quáncho áp lực ổ bụng, các yếu tố nguy cơ được thiết lập rộng và áp dụng cho phần lớnbệnh nhân bị bệnh nặng [12], [13]

Năm 2004, Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép khoang bụng (WSACS)

đã được thành lập và đã đưa ra các đồng thuận theo y học dựa trên bằng chứng,phác thảo tiêu chuẩn đo lường áp lực ổ bụng, các tiêu chí chẩn đoán tăng áp lưc ổbụng và hội chứng khoang ổ bụng [13], [14], [16], các tiêu chuẩn này đã được cậpnhật sửa đổi liên tục nhằm đưa ra các định nghĩa chính xác nhất và được áp dụngrộng rãi trên toàn thế giới

Đo áp lực ổ bụng là ít tốn kém và ít biến chứng, có thể theo dõi được nhiềulần trong ngày, một số nghiên cứu chỉ ra, tần suất mắc tăng áp lực ổ bụng tại thờiđiểm nhập viện và tăng áp lực ổ bụng phát triển trong thời gian nằm ICU ở những

bệnh nhân trước đó không có TALOB đều là yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong

ở các bệnh nhân của ICU[19], [20], [5]

Một số nghiên cứu đã chỉ ra tăng áp lực ổ bụng không chỉ xảy ra ở bệnh nhân

có bệnh lý vùng bụng như viêm tụy cấp, chấn thương bụng, phẫu thuật bụng màcòn xảy ra ở những bệnh nhân hồi sức khác: nhiễm trùng nặng, bệnh lý tim phổi [17], [18]

Tại Việt Nam, vấn đề này chưa được nghiên cứu rộng rãi và chỉ đề cập đếntăng áp lực ổ bụng ở một số nhóm bệnh nhân chuyên biệt như: sốt xuất huyết, viêmtụy cấp, phẫu thuật vùng bụng [22], [23], [24], [25], rất ít các nghiên cứu về tăng áplực ổ bụng trong bệnh nhân nặng và đa dạng về chẩn đoán

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình tăng áp lực ổ bụng

ở bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai”.

Mục tiêu nghiên cứu

1 Xác định tỉ lệ, yếu tố nguy cơ bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng.

2 Nhận xét mối liên quan giữa tăng áp lực ổ bụng với mức độ nặng của bệnh nhân.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm

1.1.1 Áp lực ổ bụng

Năm 2006, WSACS đã ban hành đồng thuận về các định nghĩa thống nhất vàcác khuyến cáo về tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng [26], [15],được cập nhật, bổ sung vào năm 2013 [13]

Áp lực ổ bụng là trạng thái áp lực ổn định trong ổ bụng Ở những người khỏemạnh, ALOB là 0 đến 5 mmHg và thay đổi ngược với áp lực trong đường thở trongquá trình hô hấp bình thường

Nhiều yếu tố khác nhau, chẳng hạn như ho, hắt hơi, cười to, có thể khiếnALOB tăng mạnh trong thời gian ngắn và sau đó dễ dàng trở lại bình thường.ALOB cũng tăng ở những người béo phì, mang thai…nhưng sự gia tăng phát triểnchậm và cơ thể có thể điều chỉnh thích nghi được, mà không có hậu quả trên lâmsàng [15]

ALOB trung bình ở người trưởng thành bị bệnh nặng khoảng 5-7mmHg [15]

Bảng 1.1: Những định nghĩa lại từ những thống nhất năm 2006 [13].

1 ALOB là áp lực bên trong khoang bụng trong tình trạng ổn định

2 Tiêu chuẩn tham khảo để đo ALOB gián tiếp là thông qua áp lực bàng quang với thể tích tối đa là 25 ml

3 ALOB được tính theo mmHg và được đo vào cuối thì thở ra ở tư thế nằm ngửa sau khi chắc chắn không có sự co cơ thành bụng với bộ phận chuyển đổi về 0, ở ngang mức đường nách giữa

4 ALOB vào khoảng 5-7 mmHg ở người lớn có bệnh lý nặng

5 TALOB được định nghĩa là trạng thái bệnh lý có ALOB duy trì liên tục hay lặp lại ở mức ≥ 12 mmHg

6 HCCEKB được định nghĩa là khi ALOB duy trì liên tục ở mức > 20 mmHg (có hay không có áp lực tưới máu bụng (APP) < 60mmHg) có liên quan với tình trạng suy chức năng tạng mới.

7 TALOB được phân loại như sau:

9 TALOB hay HCCEKB thứ phát là tình trạng liên quan đến bệnh lý không bắtnguồn từ vùng bụng chậu

10 TALOB hay HCCEKB tái phát liên quan đến tình trạng mà trong đó ALOB hay HCCEKB phát triển lại theo sau phẫu thuật trước đó hay điều trị nội khoa TALOB nguyên phát hay thứ phát hay HCCEKB

11 Áp lực tưới máu bụng = Huyết áp động mạch trung bình – Áp lực ổ bụng

có liên quan với tình trạng suy chức năng tạng mới [27] Suy tạng được định nghĩakhi chỉ số suy tạng tiến triển (SOFA) ≥3 [15].

1.1.4 Áp lực tưới máu bụng.

Áp lực tưới máu bụng (APP) được tính bằng áp lực động mạch trung bình(MAP) trừ đi áp lực ổ bụng APP được đề xuất như một công cụ dự đoán chính xáchơn về tưới máu nội tạng và là điểm cuối tiềm năng để hồi sức

Duy trì APP ít nhất 60mmHg được chứng minh là có cải thiện khả năng sốngsót của bệnh nhân TALOB và HCCEKB [58]

1.2 Đo áp lực khoang bụng.

Theo WSACS, đo ALOB là chìa khóa để phát hiện TALOB và HCCEKB[14] Các tạng trong ổ bụng sắp xếp không có sự chèn ép, theo định luật Pascal thìALOB đo được ở một điểm cũng được xem như là áp lực toàn khoang bụng [26]

Áp lực ổ bụng có thể đo trực tiếp hay gián tiếp, ngắt quãng hay liên tục [15]

Đo áp lực trong màng bụng trực tiếp là tiêu chuẩn vàng, nhưng điều này rấtkhó thực hiện thường quy vì có nhiều nguy cơ và biến chứng nguy hiểm như chảymáu, nhiễm trùng…

Có nhiều cách đo áp lực ổ bụng gián tiếp như đo qua đường bàng quang, dạdày, trực tràng, tử cung, tĩnh mạch chủ dưới… nhưng các phương pháp thườngđược sử dụng nhất để đo lường ALOB gián tiếp là qua bàng quang và dạ dày, nhất

là đo ALOB qua sonde bàng quang hiện nay được coi là tiêu chuẩn vàng củaphương pháp đo gián tiếp [28]

1.2.1 Đo áp lực ổ bụng qua bàng quang

Đo ALOB qua bàng quang là phương pháp thường xuyên nhất để đo ALOBhiện nay vì đơn giản, ít xâm lấm, chi phí thấp, dễ dàng thực hiện [28],

Kron và cộng sự đã mô tả phương pháp đo ALBQ bằng cột nước lần đầu năm

1984 [30] Năm 1998, Cheatham và Safcsak đã thực hiện đo áp lực bàng quang kínbằng hệ thống cải biên của Kron và được khuyến cáo sử dụng hiện nay [28], [31]

Hệ thống này bao gồm bộ 3 chia dây nối, ống thông tiểu, túi nước, ống tiêm và hệthống đo áp lực hoặc cột nước

Trước đây, có nhiều tranh cãi về lượng nước truyền dẫn cho sự đo lường, banđầu lượng nước đưa vào bàng quang lên tới 200 ml, nhưng điều này dẫn đến ALOBcao hơn thực tế Đồng thuận của WSACS đã thống nhất phương pháp đo ALOBgián tiếp qua áp lực bàng quang bao gồm: lượng nước tiểu truyền dẫn 25ml và mốc

0 là đường nách giữa ở mào chậu và đơn vị tính là mmHg và kết quả ghi nhận ởcuối thì thở ra [32]

1.2.2 Đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua áp lực trong dạ dày

Đo áp lực bàng quang là không khả thi ở một số trường hợp, những bệnh nhân

bị chấn thương bàng quang, tắc nghẽn dòng chảy hoặc tụ máu vùng chậu, bàngquang thần kinh… thì nên áp dụng đo áp lưc ổ bụng qua dạ dày

Một catheter có bóng chèn thực quản được đưa và trong dạ dày Một khóa bachạc, một đầu nối với bộ chuyển đổi áp lực, một đầu nối với bơm tiêm, đầu còn lạinối với catheter dạ dày Tất cả không khí được hút ra qua bơm tiêm và 1-2 ml khí lạiđược đưa vào lại dạ dày Mức 0 lấy ngang đường nách giữa và ALOB được ở cuốithì thở ra [28]

1.2.3 Một số phương pháp khác

Đo ALOB gián tiếp qua áp lực tĩnh mạch chủ dưới, phương pháp này có nguy

cơ gây nhiễm trùng cao qua đường catheter [28], [33]

Đo ALOB gián tiếp qua lòng trực tràng, phương pháp này sử dụng mộtcatheter có bóng đưa vào lòng trực tràng và nối với hệ thống đo áp lực.Tuy nhiên,

có nhiều bất tiện khi đo nên phương pháp này không áp dụng trên lâm sàng

Kiểm tra lâm sàng để chẩn đoán TALOB và hội chứng chèn ép khoang bụngđược chứng minh là rất không đáng tin cậy với độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, khoảng40-60% , do đó làm cho nó trở thành công cụ chẩn đoán kém[39]

Việc đo chu vi vòng bụng để chẩn đoán TALOB là không chính xác Mộtnghiên cứu của Malbrain và cộng sự năm 2009 [34], không tìm thấy mối tươngquan giữa tăng ALOB và chu vi vòng bụng

Chẩn đoán hình ảnh: chụp XQ ổ bụng, XQ ngực , siêu âm bụng, chụp CTbụng có độ nhạy kém để phát hiện TALOB Tuy nhiên, nhưng chúng có thể được

chỉ định để tìm nguyên nhân của TALOB như chảy máu, tụ máu, cổ trướng hoặc áp

xe trong ổ bụng

1.3 Ảnh hưởng của tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng lên các tạng

1.3.1 Sinh lý bệnh của TALOB

Bụng được coi là một khoang được giới hạn bởi cột sống, xương chậu, vòmhoành và các cơ thành bụng, bên trong khoang này chứa: dạ dày, ruột, gan, lách,tụy, túi mật, thận, tuyến thượng thận, niệu quản, bàng quang và ở nữ có tử cung,phần phụ, các mạch máu lớn cũng đi qua khoang này, động mạch chủ bụng và cácnhánh của nó, động mạch mạc treo tràng trên và dưới tưới máu ruột và các cơ quantrong khoang bụng Tất cả máu tĩnh mạch từ ruột chảy vào tĩnh mạch cửa đến gan

và rời gan qua tĩnh mạch gan để được dẫn lưu và tĩnh mạch chủ dưới Khoang bụngchứa các cơ quan rắn, cơ quan rỗng, chất lỏng, khí và mô mỡ

Dấu hiệu sinh lý bệnh khởi phát dẫn tới TALOB là phù khoảng giữa hai tổchức trong ruột và mạc treo vì tổn thương nội mô mao mạch Tổn thương nội mômao mạch này xuất hiện do các nguyên nhân nhiễm trùng, chảy máu…dẫn tới thiếumáu cục bộ và giải phóng các cytokine gây giãn mạch và tăng tính thấm thànhmạch, một lượng lớn dịch có thể tích lũy bên trong khoang bụng qua cơ chế này.Dịch tích lũy ở bụng và mạc treo làm ổ bụng căng dần lên, giảm co dãn là nguyênnhân gây TALOB ALOB tăng cao ảnh hưởng nghiêm trọng tới tưới máu của tất cảcác cơ quan.[45]

Ruột là cơ quan dễ bị tổn thương do thiếu máu tổ chức, thoát mạch và phù.Thể tích trong ổ bụng được giới hạn bởi thành bụng Trong khi ruột giãn ra, sức épbên trong bụng dưới cũng tăng thêm là nguyên nhân gây tắc nghẽn dòng máu maomạch và cuối cùng gây tổn thương tĩnh mạch trở về và dòng động mạch Kết quảthiếu máu tổ chức lại thúc đẩy một vòng xoắn của quá trình viêm, sự thoát mạch,phù ruột và áo lực trong ổ bụng ngày càng tăng [23]

Khi một tình trạng phát sinh làm tăng áp lực liên tục trong khoang bụng lên12mmHg hoặc cao hơn, không chỉ ruột mà tất cả các cơ quan, hệ thống trong cơ thể

đều có thể bị ảnh hưởng, khi áp lực tăng trên 20mmHg làm xuất hiện tổn thương tổ

chức không hồi phục, có thể dẫn đến suy đa tạng và tử vong [22], [35], [36]

1.3.2 Ảnh hưởng của TALOB tới các cơ quan

Hình 1.1 Ảnh hưởng của tăng ALOB tới các cơ quan

Nguồn: World Society of the Abdominal Compartment Syndrome

(WSACS), http://www.wsacs.org [81]

1.2.3.1 Hệ tim mạch

TALOB làm tăng áp lực trong lồng ngực do cơ hoành bị đẩy lên cao, chèn ép

và nhu mô phổi, thay đổi vị trí giải phẫu của tim và gây ra những hậu quả nghiêm

trọng của hệ tim mạch

Chức năng tim có thể chia làm 3 thành phần: tiền gánh, sức co bóp cơ tim và

hậu gánh, TALOB làm ảnh hưởng xấu đến cả 3 thành phần này

Khi ALOB tăng cao hơn áp lực tĩnh mạch chủ dưới (10-12 mmHg) sẽ đè nén

hệ tĩnh mạch chủ dưới và làm cản trở lưu thông máu trở về tim từ tĩnh mạch chủ

dưới, hình thành phù ngoại vi và làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu [37]

Đồng thời, cơ hoành bị đẩy lên cao do TALOB làm giảm thể tích lồng ngực và tăng

áp lực lồng ngực, cản trở máu từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới về tim,

giảm co bóp của tâm thất Sự nâng lên của cơ hoành có thể xảy ra ngay cả khi

23

ALOB là 10 mmHg [38] Hậu quả cuối cùng là làm giảm tiền gánh và giảm cunglượng tim, đặc biệt sẽ giảm rất nặng ở bệnh nhân thiếu dịch lòng mạch Ở giai đoạnđầu, hồi sức bù dịch tốt, đảm bảo thể tích dịch lòng mạch sẽ cải thiện được cunglượng tim

1.3.2.2 Chức năng thận

Suy giảm chức năng thận là một trong những biến chứng rất hay gặp củaTALOB Áp lực ổ bụng kéo dài từ 15 mmHg trở lên có liên quan độc lập đến suythận Giảm tưới máu thận xuất hiện ngay khi ALOB 8-12 mmHg, thiểu niệu khiALOB > 15 mmHg, thường vô niệu khi ALOB từ 25-30 mmHg

Cơ chế bệnh sinh của sự suy giảm chức năng thận khi có TALOB là do mộthoặc kết hợp của các yếu tố sau:

- Giảm tưới máu thận do: giảm cung lượng tim và tăng sức cản mạch hệthống , co thắt hệ tiểu động mạch đến, bao gồm cả động mạch thận, mặt khácTALOB tác động gây đè nén trực tiếp vào động mạch thận và tĩnh mạch thận dẫnđến nghẽn mạch thận [40]

- Một phần của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và suy đa tạng (MODS)[41], các yếu tố tiền viêm và các cytokine gây viêm giải phóng từ thiếu máu tổ chứclưu hành trong máu gây tổn thương các cơ quan đích, trong đó có thận [42], [43]

1.3.2.3 Hệ hô hấp

Khi ALOB tăng sẽ đẩy cơ hoành lên cao, đè nén đáy phổi, chụp phim cho thấyvòm hoành lên cao, giảm thể tích phổi [44] Khoảng 50% ALOB được phân tán lêntrên cơ hoành và ảnh hưởng đến hô hấp và thông khí [73] Rối loạn chức năng hôhấp có thể là một dấu hiệu sớm của HCCEKB [74]

Trong một nghiên cứu bao gồm 16 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi giảinén, các thể tích phổi khác nhau được tính toán với chụp cắt lớp vi tính tại đường cơ

sở, trước và sau phẫu thuật giải nén [75] Áp lực ổ bụng tăng từ 12 mmHg lúc banđầu lên 25 mmHg trước phẫu thuật nội soi Tổng thể tích phổi giảm từ 3,2 lít xuống2,4 lít, sau phẫu thuật nội soi, những thay đổi này đảo ngược một phần Những bệnhnhân này, phẫu thuật nội soi làm giảm áp lực ổ bụng từ 25mmHg xuống 15 mmHg

và cải thiện thể tích phổi từ 2,4 lít lên 2,9 lít [75] Sự giải áp khoang bụng thườnggiúp giải quyết gần như ngay lập tức tình trạng suy hô hấp [30]

Do phổi không thể nở hoàn toàn, quá trình hô hấp bị hạn chế, do đó gây giảmoxy hóa máu, đồng thời khí carbonic bị giữ lại dẫn đến toan hô hấp

Ngoài ra, TALOB có thể gây tăng áp lực đường thở và áp lực cao nguyênđường thở ở bệnh nhân được điều trị thở máy

1.3.2.4 Hệ tiêu hóa

Tác động của TALOB dẫn tới tưới máu ruột bị giảm sút Hậu quả của sự thayđổi này dẫn đến thiếu máu cục bộ, nhiễm toan của niêm mạc, tăng tính thấm thànhmạch, tổn thương nhung mao và mất hàng rào bảo vệ của ruột cho phép vi khuẩnđường ruột di chuyển qua nhung mao vào hệ thống bạch huyết và mạch máu, sựchuyển vị của vi khuẩn này tạo tiền đề cho sự phát triển của nhiễm trùng huyết [61].Bệnh nhân mắc TALOB cũng có nguy cơ cao bị loét dạ dày do stress, do mấthàng rào niêm mạc [76]

Lưu lượng máu giảm dẫn đến khả năng vết thương liền kém và tăng khả năngnhiễm trùng vết thương phẫu thuật ổ bụng [73]

Một ALOB lên đến 20mmHg có thể làm giảm tưới máu mạc treo đến 40% và

áp lực lên đến 40mmHg có thể làm tưới máu mạc treo đến 70% [61]

ALOB tăng đến 10 mmHg dai dẳng đã có thể làm giảm tưới máu gan và làmsuy giảm chức năng gan [61], [72] Khi TALOB, lưu lượng máu giảm cả ở độngmạch gan và tĩnh mạch cửa dẫn đến giảm chuyển hóa glucose, rối loạn chức năng tythể, giảm độ thanh thải lactat [61] Độ thanh thải giảm dần dẫn đến nhiễm acidlactic

1.3.2.5 Hệ thần kinh trung ương

Các nghiên cứu trên động vật và con người có mối tương quan giữa tác độngcủa TALOB với tăng áp lực nội sọ [78], [79] Giả thuyết của Munro –Kellie nóirằng hộp sọ là một hộp kín chứa đầy mô não, dịch não tủy và máu [80] Nếu 1 trong

số các chất của sọ tăng kích thước, 2 chất còn lại sẽ điều chỉnh thể tích của chúng để

bù và duy trì trạng thái cân bằng Dịch não tủy và dẫn lưu tĩnh mạch của não đều rờikhỏi não qua tĩnh mạch cảnh.[80]

Sự tăng áp lực ổ bụng dẫn đến tăng áp lực trong lồng ngực, tăng áp lực lồngngực được truyền tới áp lực tĩnh mạch trung tâm và do đó tới dòng thoát tĩnh mạchnão, tắc nghẽn nó và cuối cùng tăng áp lực nội sọ

Ở những bệnh nhân bị tăng áp lực nội sọ, tác dụng của TALOB có thể gây giatăng hơn nữa áp lực trong sọ và giảm áp lực tưới máu não

Tóm lại, TALOB gây ra rối loạn chức năng tạng theo 2 cách khác biệt [46],[47]: (1): Trong giai đoạn sớm của bệnh, chủ yếu là liên quan đến tác động của tăng

áp lực tác động đến chức năng cơ quan và tưới máu cơ quan, (2): Theo thời giantiến triển, tăng ALOB không được điều trị sẽ gây hiệu ứng miễn dịch và phản ứngviêm, kết cục là quá trình tổn thương và suy tạng gây ra hội chứng rối loạn chứcnăng nhiều cơ quan (MODS) MODS là hậu quả của phản ứng đáp ứng viêm toànthể quá mức, sản xuất ra một khối lượng lớn cytokine

1.4 Các yếu tố nguy cơ của TALOB và HCCEKB.

Ban đầu được cho là một căn bệnh của những người bị thương, TALOB vàHCCEKB hiện nay đã được công nhận là xảy ra ở nhiều nhóm bệnh nhân khácnhau Nhiều yếu tố nguy cơ đã được đề xuất

Hiệp hội thế giới về Hội chứng chèn ép khoang bụng (WSACS) đã thống nhấtcác yếu tố nguy cơ của TALOB/ HCCEKB vào năm 2006 và cập nhật vào 2013[15], [27]

Bảng 1.2 : Những yếu tố nguy cơ của TALOB và HCCEKB

• Bụng căng chướng

• Tràn máu hay tràn khí màng bụng hay tụ dịch trong khoang bụng

• Nhiễm trùng hay áp xe trong khoang bụng

• Những khối u trong bụng hay u sau phúc mạc

• Áp lực tăng quá mức trong phẫu thuật nội soi ổ bụng

• Rối loạn chức năng gan/ xơ gan cổ trướng

Truyền dịch nhiều/ thoát dịch qua mao mạch

• Toan chuyển hóa

• Phẫu thuật mở bụng kiểm soát tổn thương

• Hạ thân nhiệt

• Thang điểm APACHE II hay SOFA tăng lên

• Hồi sức dịch lượng lớn hay cân bằng dịch dương

Những nguyên nhân khác

• Tuổi

• Nhiễm trùng máu

• Rối loạn đông máu

• Tăng góc nằm đầu giường

Hồi sức dịch tích cực quá mức đã được coi là tác nhân chính cho sự phát triểncủa HCCEKB ở những bệnh nhân nguy kịch [72] Ở những bệnh nhân mắc hộichứng đáp ứng viêm hệ thống và tăng tính thấm thành mạch, hồi sức dịch lớn dẫnđến TALOB do sự thoát dịch vào khoang thứ 3 và hình thành cổ trướng Việc sửdụng một lượng lớn chất lỏng cũng gây ra phù ruột với sự xâm nhập của vi khuẩn

và mạch mạc treo và hệ bạch huyết TALOB làm giảm trở lại của tĩnh mạch, tạo ramột vòng luẩn quẩn của phù ruột tăng lên và TALOB nhiều hơn [72]

Bất thường về sinh lý nhiều và sâu sắc là do TALOB /HCCEKB, cả trong vàngoài bụng Nhận biết sớm TALOB giúp cho quá trình điều trị và tiên lượng bệnhnhân Do vậy, việc theo dõi ALOB là cần thiết cho tất cả các bệnh nhân có yếu tốnguy cơ Ngoài ra, sự hiểu biết về sinh lý bệnh học của TALOB/HCCEKB là rấtquan trọng để áp dụng các phương pháp điều trị phù hợp với bệnh nhân

Với phạm vi rộng của các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn và tỉ lệ mắc và tử vong đáng

kể của TALOB/HCCEKB WSACS đã khuyến nghị sàng lọc bệnh nhân khi nhậpviện tại khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) và trong trường hợp suy nội tạng mới hoặctiến triển [14]

1.5 Điều trị TALOB và HCCEKB

Do hàng loạt các biến chứng nguy hiểm của TALOB gây ra nên việc chẩnđoán, xác định các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa, theo dõi TALOB và HCCEKB làrất quan trọng và cần thiết Các phương pháp điều trị bao gồm nội khoa, ngoại khoahoặc kết hợp cả hai, cụ thể như: giảm đau và an thần, dãn cơ, thay đổi tư thế, giảm

áp qua ống thông dạ dày, ống thông trực tràng, thuốc làm tăng nhu động, thuốc lợitiểu và lọc máu liên tục, bù dịch hợp lý, dẫn lưu ổ bụng bằng catheter qua, phẫuthuật nội soi, mổ mở giảm áp ổ bụng

1.5.1 Nguyên tắc điều trị

Theo khuyến cáo của WSACS, điều trị TALOB và HCCEKB cần dựa trên cácnguyên tắc cơ bản sau:

- Theo dõi diễn biến áp lực ổ bụng

- Tối ưu hóa hệ thống tưới máu và chức năng cơ quan

- Áp dụng các biện pháp điều trị nội khoa để giảm áp lực ổ bụng và tổn thươngcác tạng

- Giảm áp nhanh chóng bằng phẫu thuật khi diễn biến đến HCCEKB khôngđáp ứng với điều trị nội khoa

Sơ đồ 1.1: Xử trí TALOB và HCCEKB

“Nguồn:Kirkpatrick A W., De Waele J., et al, Intensive Care Med, 2013 [27].

1.5.2 Điều trị nội khoa TALOB

Điều trị nội khoa đối với TALOB và HCCEKB cần đạt được 5 mục tiêu sau:đánh giá lượng dịch trong ổ bụng, đánh giá tổn thương chiếm chỗ trong khoang

bụng, cải thiện độ đàn hồi của thành bụng, lượng dịch truyền tối ưu nhất và tối ưuhóa sự tưới máu mô toàn bộ hệ thống và từng vùng trên cơ thể.

Can thiệp giải nén áp lực ổ bụng bằng ngoại khoa nên được chỉ định sớmtrong trường hợp TALOB tiến triển, rối loạn và suy chức năng tạng dai dẳng khôngđáp ứng với điều trị nội khoa Chiến lược điều trị toàn diện này được chứng minh làcải tiện tỉ lệ sống sót và kết quả lâu dài[48]

Mặc dù phẫu thuật giải áp được dùng khá phổ biến trong điều trị TALOBnhưng điều trị nội khoa vẫn đóng vai trò chính trong việc ngăn ngừa và điều trịTALOB

1.5.2.1 Cải thiện trương lực thành bụng.

Sự co cứng thành bụng do đau, tăng trương lực thành bụng cùng với sự ứ dịchtrong khoang thứ 3 sẽ làm tăng ALOB đến mức bất lợi

Dùng thuốc an thần , giảm đau có tác dụng làm giảm trương lực cơ và giảmALOB, tạo sự thoải mái cho bệnh nhân và giảm tối đa sự co thắt cơ thành bụng.Dùng thuốc dãn cơ: sử dụng thuốc dãn cơ cũng đã được chứng minh làm giảmALOB, một loại thuốc đã được sử dụng từ rất lâu trong phẫu thuật [49] Thuốc dãn

cơ cũng cần thiết cho những bệnh nhân thở máy, ALOB có thể hạ xuống sau khi sửdụng thuốc ức chế thần kinh cơ Các nghiên cứu cho thấy rằng, mặc dù điều trị nộikhoa HCCEKB với dãn cơ có thể làm giảm ALOB và đảo ngược những tác độngxấu trên tim phổi, nhưng phẫu thuật giảm áp vẫn có thể cần thiết để điều trị triệt đểnhất.[50]

Ngoài ra, vị trí cơ thể cũng đóng góp trong việc nâng cao ALOB, độ cao củađầu giường có thể làm tăng đáng kể ALOB so với tư thế nằm ngửa Sự gia tăngALOB như vậy trở nên có ý nghĩa lâm sàng (tăng >2mmHg) khi độ cao của giườngbệnh vượt quá 20 độ

1.5.2.2 Loại bỏ các chất chứa trong lòng ống tiêu hóa.

Cả không khí và chất lỏng trong trong tạng rỗng (dạ dày, ruột non hay đạitràng) đều có thể làm tăng ALOB và dẫn đến rối loạn và suy chức năng các cơ quan.Mặt khác, liệt ruột là rất phổ biến ở các bệnh nhân nặng, đặt biệt là ở những Bệnh

nhân đã phẫu thuật ổ bụng, viêm phúc mạc, bù dịch nhiều, rối loạn điện giải, sửdụng các thuốc ma túy, an thần.

Vì vậy, cần đặt ống thông dạ dày và ống thông trực tràng để dẫn lưu dịch vàkhí ra ngoài Đây là phương pháp đơn giản, tương đối ít xâm lấn nhằm giảm ALOB

và điều trị TALOB.[51]

Những trường hợp liệt ruột kéo dài thường có tình trạng rối loạn điện giải, đặtbiệt là Kali và Magie vì vậy cần phải chú ý điều chỉnh các rối loạn này Việc điềuchỉnh rối loạn điện giải này có thể phối hợp với các thuốc đồng vận dạ dày và đạitràng như Erythromycin ( 200mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ), có ảnh hưởng trực tiếpthông qua các thụ thể motilin Metoclopramide ( 10 mg tiêm tĩnh mạch / 8 giờ) làmột thay thế có thể thúc đẩy làm trống dạ dày bằng cách đối kháng với Dopamine.Neotigmine ( 2mg pha loãng trong 50 ml truyền từ từ) có thể điều trị hiệu quả bệnhgiả tắc nghẽn ( hội chứng Ogilvie), bệnh này có thể làm cho ruột giãn nở lớn hoặcgây ra TALOB và HCCEKB [70], [71]

Đối với trường hợp TALOB nặng, cần xem xét giảm hoặc ngừng cho ăn quađường ruột, chuyển sang nuôi dưỡng tĩnh mạch

Các trường hợp trướng bụng do ứ đọng đường tiêu hóa kém đáp ứng với cácbiện pháp trên thì có thể thụt tháo hoặc nội soi đại tràng hút trực tiếp.[48]

1.5.2.3 Loại bỏ các nguyên nhân gây choán chỗ trong ổ bụng.

Cần xem xét giải nén ổ bụng bằng ống dẫn lưu qua da ở bệnh nhân có dịchmàng bụng, áp xe hoặc tụ máu, người có biểu hiện TALOB hoặc HCCEKOB cótriệu chứng Phương pháp này ít xâm lấn hơn để điều trị TALOB hoặc HCCEKB dochất lỏng tự do, cổ trướng, không khí, áp xe hoặc máu Đặt ống thông qua da dướihướng dẫn siêu âm cho phép dẫn lưu dịch trong phúc mạc liên tục và có thể giúptránh được sự cần thiết phải giải nén bụng mở [11], [52]

1.5.2.4 Điều chỉnh thoát dịch và cân bằng dịch.

Trong giai đoạn đầu của các bệnh nhân nặng hồi sức như sốc nhiễm khuẩn,sốc mất máu do chấn thương hoặc xuất huyết tiêu hóa…thường mất dịch nhiều vàđòi hỏi phải bồi hoàn dịch để ngăn chặn giảm tưới máu tạng [53] nên ở những bệnhnhân này tồn giữ lại một lượng lớn Natri và nước sau hồi sức ban đầu

Trong giai đoạn đầu này, bệnh nhân bị mất một lượng dịch lớn thoát qua thànhmạch do hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, tăng tính thấm thành mạch gây phù nề

mô và thoát dịch vào khoang thứ ba, càng làm nặng thêm tình trạng TALOB

Hồi sức chất lỏng quá mức là một yếu tố dự đoán độc lập của TALOB vàHCCEKB

Do vậy, cần theo dõi thể tích hồi sức để tránh hồi sức quá mức ở những bệnhnhân có nguy cơ mắc TALOB và HCCEKB Việc sử dụng theo dõi huyết động theomục tiêu nên được xem xét để đạt được hồi sức truyền dịch thích hợp Điều trị lợitiểu kết hợp với chất keo, có thể được xem xét để huy động phù nề khoang thứ basau khi hồi sức ban đầu và khi bệnh nhân ổn định về mặt huyết động [54] Lọc máungắt quãng hoặc lọc máu liên tục có thế được chỉ định nếu bệnh nhân thừa dịchnhiều, kém đáp ứng với điều trị lợi tiểu, tránh gây TALOB thứ phát

Trong TALOB và HCCEKOB, giảm thể tích tưới máu tiềm ẩn có thể khôngđược phát hiện bằng cách theo dõi huyết động truyền thống qua huyết áp, nhịp tim,nước tiểu [55] Não và thận có một hệ thống tự điều chỉnh nhưng niêm mạc ruộtthiếu phương tiện tự điều chỉnh trong thiếu máu cục bộ tạng và đặc biệt dễ tổnthương giảm tưới máu kết hợp với TALOB Thiếu máu cục bộ và nhiễm toan trongthành ruột sau đó cho phép vi khuẩn xuyên qua thành ruột và máu và phóng thíchcác chất trung gian gây viêm, gây ra nhiễm trùng huyết và suy đa tạng [56] Sửdụng liều thấp Dobutamine có thể điều chỉnh được giảm tưới máu niêm mạc ruộtgây ra bởi tình trạng TALOB vừa phải [57]

1.5.2.5 Tối ưu hóa tưới máu mô

Áp lực tưới máu khoang bụng được xem là mục tiêu trong hồi sức TALOB Trong một nghiên cứu hồi cứu, áp lực tưới máu bụng dưới 50 mmHg, tiênlượng tỉ lệ tử vong với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với áp lực động mạchtrung bình hay áp lực khoang bụng.[58]

Hiệp hội HCCEKB đã khuyến cáo nên duy trì áp lực tưới máu khoang bụng ≥50-60 mmHg ở các bệnh nhân TALOB và HCCEKB [14], [26] Các nghiên cứu đãcho thấy sự khác biệt có ý nghĩa của áp lực tưới máu bụng giữa nhóm bệnh sống và

tử vong trong hồi sức các bệnh nhân có TALOB và HCCEKOB [14]

Sơ đồ 1.2: Điều trị nội khoa TALOB và HCCEKB

“Nguồn: Krikpatrick A W., De Waele J et al, Intensive Care Med, 2013” [27]

1.5.3 Điều trị ngoại khoa trong TALOB và HCCEKB.

Phẫu thuật giảm áp từ lâu đã là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho nhữngbệnh nhân phát triển HCCEKB Nó là một can thiệp cứu sống khi TALOB thất bạivới các điều trị nội khoa và có rối loạn chức năng tạng Tuy nhiên, chỉ định phẫuthuật vẫn còn nhiều tranh cãi cả trong nước cũng như trên thế giới

WSACS khuyến cáo phẫu thuật giải áp bụng được chỉ định khi HCCEKB thấtbại với mọi nỗ lực điều trị nội khoa và ALOB tiếp tục trên 25 mmHg kèm với diễntiến suy tạng mới (mức độ khuyến cáo IB) Việc để bụng mở hoặc đóng bụng tạmthời được thực hiện ở các bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ TALOB và HCCEKB[26], [48].

Các phương pháp giảm áp ổ bụng được thực hiện dưới nhiều hình thức đểbụng mở hoặc đóng bụng tạm thời: đóng bụng bằng tấm gạc, túi Bogota, đóng bụngbằng mảnh ghép hay đóng bụng với sự hỗ trợ của túi chân không [59]

Khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định, đóng ổ bụng lại càng sớm càng tốt,thường sau 5-7 ngày Phục hồi thành bụng thực sự cần thiết vì có nhiều nguy cơbiến chứng nơi thành bụng mở: nhiễm trùng ổ bụng, rò, viêm dính, tích tụ khoangdịch trong ổ bụng [60]

da và/hoặc cân); ngăn chặn HCCEKB; ngăn ngừa hình thành lỗ rò

1.5.3.2 Đóng bụng tạm bằng tấm gạc

Đóng bụng tạm thời bằng tấm gạc đã từng được áp dụng trong quá trình mởbụng kiểm soát các tổn thương, có giá trị ở những bệnh nhân sốc mất máu do chảymáu ổ bụng [61] Khi đã đạt được kiểm soát chảy máu ban đầu, tấm gạc ẩm đượcđặt qua các mép da, khoảng cách 2-3cm để gần đúng đường trắng giữa của vết mổ

để tạo ra hiệu ứng chèn ép trong khoang bụng [62] Điều này giúp làm chậm chảymáu liên tục tạo thời gian cho việc hồi sức Đắp gạc được sử dụng để kiểm soátchảy máu nói chung, có thể được tháo bỏ trong 24-36 giờ và thay thế khi cần thiết

Phương pháp này có ưu điểm là chi phí thấp, kĩ thuật đơn giản và cho phépnhanh chóng tái thăm dò ổ bụng Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm trùng cao và có thể tăng lêncùng với thời gian đắp giữ [63] Ngày nay, phương pháp này ít sử dụng do tạo nguy

cơ rò tiêu hóa cao

1.5.3.3 Túi Bogota

Phương pháp này sử dụng một túi nhựa vô trùng được cắt từ túi nước muối3L, túi nhựa này được khâu vào da hoặc cân bằng nylon chắc hoặc polypropylene[62] Túi Bogota có hiệu quả giảm sự xuất hiện của HCCEKB ở những bệnh nhân

có nguy cơ cao [64]

Phương pháp này có ưu điểm là tiện dụng, rẻ tiền, có thể nhìn thấy được ruột

và tình trạng ổ bụng trong quá trình chăm sóc

Tuy nhiên, việc sử dụng túi Bogota có liên quan đến tỷ lệ cao sự cắt bỏ da và

lỗ rò khí Gần đây, một phương pháp thay thế của túi Bogota đã được đề xuất Thay

vì túi nhựa thông thường, màng đệm được điều chế trong điều kiện vô trùng được

sử dụng [65] Với phương pháp này, người ta có thể ngăn ngừa được sự ăn mònmàng thanh dịch và hình thành lỗ rò ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật mở bụng

Hình 1.2: Đóng bụng tạm thời bằng túi Bogota [82]

1.5.3.4 Đóng bụng bằng mảnh ghép.

Kĩ thuật này được thực hiện bằng cách đặt mảnh ghép vào giữa các mép cân

để ngăn chặn tình trạng lòi tạng và tăng thể tích bụng nhằm phòng ngừa HCCEKB.Nên đặt mạc nối lớn giữa ruột và mảnh ghép để giảm thiểu nguy cơ hình thành ròtiêu hóa Nó chỉ nên sử dụng khi không thể khâu cân thì đầu Sử dụng mảnh ghéptrong trường hợp khiếm khuyết thành bụng lớn, đòi hỏi việc tái tạo phức tạp [66].

1.5.3.5 Đóng bụng với sự hỗ trợ của hệ thống hút chân không

Kĩ thuật này sử dụng một tấm polyethylene có lỗ, không gây dính ruột phủ lên

bề mặt ruột kèm theo được phủ bằng một gạc phẫu thuật ẩm hoặc một tấm xốpchuyên biệt Hai ống dẫn lưu silicon 10F được đặt lên tấm gạc và sau cùng được chephủ lại bằng băng dính Dẫn lưu được nối với hệ thống hút liên tục với áp lực 100-150mmHg [62]

Kĩ thuật này là đóng bụng không khâu giúp tránh tổn thương cơ học cho các

mô của thành bụng, khiến chúng còn nguyên vẹn cho lần đóng tiếp theo, làm giảmnguy cơ chấn thương ruột tại thời điểm thăm dò lại Mất dịch ổ bụng có thể địnhlượng được, tỉ lệ dò tiêu hóa thấp

Phương pháp hỗ trợ hút chân không có hiệu quả tốt trong xử lý để bụng mở [67]

Hình 1.3: Đóng bụng với sự hỗ trợ của hệ thống hút chân không [83]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Thời gian, địa điểm và đối tượng nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/2019 đến tháng 6/2020

- Đối tượng nghiên cứu: tất cả bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực,bệnh viện Bạch Mai nằm trong tiêu chuẩn lựa chon

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào:

Tất cả bệnh nhân nhập vào điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện BạchMai, có đặt thông tiểu

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp sau đây:

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Bệnh nhân có các bệnh lý liên quan đường tiết niệu: viêm bàng quang mạn,đái máu, chấn thương bàng quang, các hội chứng tăng co thắt bàng quang

- Thiếu thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát mô tả cắt ngang tiến cứu, trong đó đối tượng được chọnvào nghiên cứu từ tháng 8/2019 đến tháng 6/2020

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện, trong đó, tất cả các bệnh nhân nhập vào khoa hồi sứctíc cực, bệnh viện Bạch Mai thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩnloại trừ trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp đo áp lực bàng quang gián tiếp qua đo áplực bàng quang cải tiến của Cheatham và Safcsak [68]

Bộ dụng cụ thiết lập hệ thống đo ALOB bao gồm:

- ống thông tiểu Foley (24F)

- bộ ba chia: 01 cái có dây và 02 cái có dây

- dây truyền dịch: 02

- ống tiêm: 01 ống 50 ml

- túi chứa nước tiểu: 01

- thước đo ALOB

- Dịch truyền 01 chai Natriclorua 0,9% 100ml

Thiết lập hệ thống đo ALBQ

Hình 2.1: Hệ thống đo áp lực bàng quang cải biên theo Cheatham và Safcsak

“Nguồn: Cheatham M L., Safcsak K., J Am Coll Surg, 1998” [68]

Thước đo ALBQ được cố định vào cây dịch truyền tương tự như trong đo áplực tĩnh mạch trung tâm Mức “0” của thước đo là ngang mức đường nách giữa ởmào chậu

Kết nối hệ thống khóa ba chạc với nhau: (1) chạc ba thứ nhất nối một cổng vớisonde Foley, một cổng nối với chai Natriclorua 0,9%, (2) chạc ba thứ hai nối vớichạc ba thứ nhất và một bơm tiêm 50ml, (3) chạc ba thứ ba nối với chạc ba thứ hai

và hệ thống đo áp lực và túi chứa nước tiểu

Tiến hành đo ALOB

- Chuẩn bị bệnh nhân: đặt BN ở tư thế nằm ngửa, ngay ngắn, hai chân duỗithẳng, đầu bằng, vệ sinh BN tại vùng hậu môn, sinh dục

- Đặt sonde Foley dẫn lưu hết nước tiểu ra

- Dùng bơm tiêm rút 25ml Natriclorua 0,9%, sau đó bơm dung dịch này vàobàng quang thông qua hệ thống bộ ba chạc và thông tiểu

- Sau khoảng 1 phút mở hệ thống ba chạc cho ống Foley nối thông vào hệthống cột nước để đo áp lực

- Theo dõi sự lên xuống của cột nước theo nhịp thở và ghi nhận kết quả đotương ứng cuối thì thở ra

Áp lực bàng quang được đo ở các bệnh nhân nhập vào khoa Hồi sức đượcchọn trong tiêu chuẩn, thực hiện đo mỗi 8 giờ ( 3 lần trong ngày)

Điểm TALOB tối đa được xác định dựa trên áp lực ổ bụng trung bình cao nhấtcủa bất kì ngày nghiên cứu này

Biến số quyết định có sự tiến triển của TALOB được xác định khi áp lực ổbụng ≥ 12 mmHg

TALOB được xác định khi có kết quả của 2 phép đo áp lực ổ bụng liên tiếp ≥12mmHg

TALOB khi nhập viện được xác định bằng giá trị trung bình của 2 phép đo đầutiên trong vòng 24 giờ

Đánh giá mức độ nặng của TALOB: phân độ theo Hội khoang bụng thế giớinăm 2006 [15]:

2.2.4 Biến số nghiên cứu

I.1.1.1 2.2.4.1 Các dữ liệu thông tin nền:

Các thông số: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI),tiền sử bệnh

I.1.1.2 2.2.4.2 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ gây tăng áp lực ổ bụng ghi nhận tại thời điểm nghiên cứu(trong tiêu chuẩn chọn bệnh đã nêu trên)

I.1.1.3 2.2.4.3 Các dữ liệu về suy tạng

Các rối loạn chức năng về hô hấp, tim mạch, đông máu, gan và thần kinh đượcđánh giá bởi điểm số đánh gía suy tạng liên quan nhiễm trùng (điểm SOFA) [29].Điểm số SOFA cho mỗi cơ quan được xếp từ 0 đến 4, tăng theo mức độ nặng dần.Suy tạng được xác định khi điểm số SOFA của cơ quan đó ≥ 2

Diễn biến lâm sàng của suy tạng trong thời gian điều trị thu thập số liệu 1 lầnmột ngày