BỆNH án tâm THẦN sinh viên

BỆNH ÁN TÂM THẦNNhóm 1 – Khoa lão - nhi Bệnh viện tâm thần Nghệ An... Tiền sử sản khoa bình thường, quá trình phát triển thể chất tâm thần không có gì đặc biệt so với bạn cùng lứa.. Bệnh

BỆNH ÁN TÂM THẦN

Nhóm 1 – Khoa lão - nhi

Bệnh viện tâm thần Nghệ An

I HÀNH CHÍNH:

- Họ và tên bệnh nhân: PHAN XUÂN ĐÍCH

- Tuổi : 13 Giới tính: Nam

- Nghề nghiệp: Học sinh Văn hóa: 7/12

- Dân tộc : Kinh Tôn giáo: Không

- Địa chỉ : Xóm 11, Mã Thành, Yên Thành, Nghệ An

- Học tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: bố Phan Xuân Phong, cùng địa chỉ.

Số ĐT: 01672535619

- Vào viện lúc : 10 giờ 15 phút, ngày 04/05/2015

II LÝ DO VÀO VIỆN :

Ít ngủ, quậy phá.

III BỆNH SỬ:

Bệnh nhân là con 7/7 của gia đình Tiền sử sản khoa bình thường, quá trình phát triển thể chất tâm thần không có gì đặc biệt so với bạn cùng lứa Từ nhỏ đến lớn tính tình hiền lành, hòa đồng với mọi người Bệnh nhân phát bệnh năm 2013, đã khám chuyên

khoa tâm thần và điều trị ngoại trú theo đơn thì bệnh có ổn định Đợt này khoảng 1 tuần trước khi vào viên, đầu tiên bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi nhiều, ít nói chuyện, đêm nằm trên giường

nhưng ít ngủ, sau đó thì ngày càng không ngủ được, mệt mỏi, bồn chồn, chửi bới vô cớ, cáu gắt với người thân, đi lại làm việc linh tinh trong nhà, đập phá đồ đạc Người nhà thấy vậy nên đưa tới bệnh viên tâm thần Nghệ An để khám và điều trị Bệnh nhân vào viện trong tình trạng tỉnh, tiếp xúc hạn chế, lên cơn kích động đập phá, la hét Qua 7 ngày điều trị thuốc theo hướng an thần kinh, chỉnh khí sắc, hiện tại : bệnh nhân tỉnh, mệt, các rối loạn tương

IV TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Bị bệnh năm 2013, đã khám chuyên khoa tâm thần và uống thuốc

ngoại trú theo đơn.

- Trước đây học lực khá, 2 năm nay bị bệnh thì học lực trung bình.

- Không có tiền sử dị ứng thuốc.

- Không nghiện chất.

2 Gia đình:

- Bà ngoại bị rối loạn tâm thần.

- Không có ai nghiện chất.

V KHÁM BỆNH:

1 Toàn trạng:

Thể trạng gầy

Tuyến giáp không to.

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Không phù.

Không xuất huyết dưới da

Mạch: 78 lần / phút Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhiệt độ : 37 độ C Nhịp thở : 19 chu kì/ phút Cân nặng: 32kg

2 Khám các cơ quan:

- Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn trái Nhịp tim đều T1, T2 rõ.

- Hô hấp:

Lồng ngực cân đối.

Rung thanh đều hai bên.

Phổi không nghe ran.

Bụng mềm, không chướng.

Gan, lách không sờ thấy

Ấn không có điểm đau khu trú.

- Tiết niệu:

Tiểu tiện bình thường.

Hai hố thắt lưng không đầy.

Ấn các điểm niệu quản và giữa không đau.

12 đôi dây thần kinh sọ não : Hiện tại không tổn thương Soi đáy mắt : Chưa soi.

Vận động: Tự chủ bình thường.

Cảm giác nông sâu: Bình thường.

Phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lý: Bình thường.

- Khám tâm thần:

Biểu hiện chung: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được Quần áo xộc xệch.

Ý thức định hướng lực ( không gian, thời gian, bản thân): Không rối loạn Khí sắc giảm; cảm xúc không ổn định, cáu gắt vô lí.

Tri giác: Còn khả năng nhận thức thực tại khách quan

Không có rối loạn tri giác.

Tư duy: Hình thức tư duy: Nhịp bình thường.

Nội dung tư duy còn liên quan.

Hành vi, tác phong:

Hoạt động bản năng : Rối loạn ăn ngủ.

Hoạt động có ý chí : Tăng và rối loạn.

Trí nhớ: Nhớ máy móc : Giảm

Nhớ thông hiểu : Giảm

Trí năng: Khả năng phân tích : Giảm

Khả năng tổng hợp : Giảm

VI CẬN LÂM SÀNG:

1 Các XN, thăm dò CN đã có:

- Công thức máu, nước tiểu 10 thông số, siêu âm tổng quát ổ bụng, điện tâm

đồ : Bình thường.

- Sinh hóa máu: GOT (AST): 120 U/L; GPT (ALT): 84 U/L : Tăng

- Test Raven : trí tuệ độ kém.

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam, 13 tuổi, tiền sử bị bệnh 2 năm nay điều trị ngoại trú theo đơn, lần này vào viện vì lý do ít ngủ, quậy phá.

Qua hỏi và thăm khám thấy có các triệu chứng và hội chứng sau:

- Rối loạn hành vi, tác phong.

- Rối loạn cảm xúc.

- Giảm trí nhớ, trí năng, chú ý.

- HC suy nhược tâm thần.

- Cận lâm sàng:Test Raven: Trí tuệ mức độ kém

VIII CHẨN ĐOÁN:

1 Chẩn đoán xác định: F98

2 Chẩn đoán bệnh kèm theo: Không

3 Chẩn đoán phân biệt: F70

IX ĐIỀU TRỊ:

1 Hướng điều trị : Liệu pháp hóa dược; liệu pháp tâm lý; phục hồi chức

năng.

2 Điều trị cụ thể : An thần kinh, chỉnh khí sắc, liệu pháp hành vi.

X TIÊN LƯỢNG:

1 Tiên lượng gần : Điều trị ổn định.

2 Tiên lượng xa : Dễ tái phát.

XI PHÒNG BỆNH:

- Nhắc nhở bệnh nhân uống thuốc đều đặn.

- Vệ sinh chăm sóc sức khỏe tâm thần tốt.