Bệnh án giao ban bệnh viện y5

Bệnh sửCách nhập viện 10 năm, bệnh nhân khởi phát với các biểu hiện sưng đau khớp bàn ngón chân cái 2 bên, đau đột ngột, cảm giác bỏng rát , đau tăng nhiều về đêm, ban ngày đỡ, bệnh tái

KÍNH CHÀO QUÝ BÁC SĨ, THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN

BỆNH ÁN NỘI KHOA

TỔ 2 – 14YB TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

I Phần hành chính

1 Họ và tên: NGUYỄN VĂN QUANG

2 Giới tính: Nam

3 Tuổi: 44

4 Nghề nghiệp: Nông dân

5 Địa chỉ: Xã Nam Giang, huyện Nam Đàn , tỉnh Nghệ An

6 Vào viện lúc: 10 giờ 30 phút, ngày 17/4/2019

7 Ngày làm bệnh án: 04/05/2019

II Lí do vào viện

Sưng đau gối, khớp bàn chân 2 bên

III Bệnh sử

Cách nhập viện 10 năm, bệnh nhân khởi phát với các biểu hiện sưng đau khớp bàn ngón chân cái 2 bên, đau đột ngột, cảm giác bỏng rát , đau tăng nhiều về đêm, ban ngày đỡ, bệnh tái phát từng đợt, sau đó đau thêm các khớp đầu gối, cổ chân, bàn chân bàn tay Một năm gần đây , xuất hiện u cục nằm dưới da, kích thước tăng dần, nhiều vị trí xung quanh các khớp như khớp bàn, ngón tay, chân, khuỷu, khi vỡ ra có chứa chất bột trắng Bệnh nhân điều trị thuốc không rõ, kèm theo châm cứu

Đợt này, bệnh nhân đau nhiều khớp gối 2 bên, sưng nóng đỏ các khớp bàn chân 2 bên, hạn chế vận động các khớp, không đi lại được, có sốt, đau nhiều vùng thượng

vị, buồn nôn,không nôn, đi ngoài phân đen lỏng,lượng vừa,tiểu tiện thường Dùng thuốc giảm đau ở nhà nhưng không đỡ

=> Vào viện

Ghi nhận lúc vào viện

• Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc được

• Không sốt

• Hạn chế vận động 2 chân, đau nhiều các khớp

• Đau nhiều vùng thượng vị, ợ chua, buồn nôn, không nôn

Hiện tại, sau 14 ngày điều trị bằng các thuốc:

-Colchicin 1mg : Ngày 1 : 3 viên, Ngày 2: 2 viên, Ngày 3: 1 viên Duy trì 1 viên-Medrol 16mg * 01 viên : uống

-Poltrapa * 2 viên : uống

-Comenazole 40mg *2 lọ : TMC

IV Tiền sử

1 Bản thân

• Bệnh khởi phát lần đầu tiên cách đây 10 năm, ban đầu xuất hiện sưng nóng đỏ đốt bàn ngón 1, uống thuốc giảm đau khỏi, sau đó có những đợt tái phát tương tự , đau nhiều khớp, chưa rõ chẩn đoán và điều trị

V Thăm khám lúc 08giờ ngày 04/05/2019

1 Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

- Thể trạng trung bình, BMI= 18

- Da, niêm mạc kém hồng , môi khô lưỡi bẩn

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Tuyến giáp không to

Mạch: 100 lần/phút HA: 120/70 mmHg Nhịp thở 20 l/ph

T: 37 ˚C

2 Khám bộ phận

 Cơ xương khớp

- Khớp gối: sưng nề, nóng,hạn chế vận động, đau nhức nhiều

- Khớp bàn chân: sưng, nóng , đỏ, đau nhức

- Hạt Tophi ở nhiều vị trí , hạt tophi ở ngón chân vỡ ra

- Bập bềnh xương bánh chè (P)

- Không có teo cơ

2 Khám bộ phận

 Hô hấp

- Lồng ngực cân đối 2 bên

- Rung thanh 2 bên đều

- Phổi thông khí rõ

- Không nghe thấy tiếng rales

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

không có rối loạn thần kinh thực vật

Thận – tiết niệu – sinh dục

Hố thắt lưng 2 bên không đầy

Ấn không có điểm đau

Chạm thận (-)

Bập bềnh thận (-)

Các cơ quan khác không phát hiện gì bất thường

VI Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 44 tuổi, vào viện sưng đau các khớp gối , bàn chân tay Qua

thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng:

• Hội chứng thiếu máu (+)

• Tiền sử:

 Thoái hóa khớp gối 2 bên, tràn dịch khớp gối

 Đau các khớp với tính chất gout

Viêm dạ dày

Lạm dụng rượu 300ml/ ngày

VII Chẩn đoán sơ bộ

• Đợt cấp của gout mạn – TD Nhiễm khuẩn hạt Tophi/ Thoái hóa khớp gối 2 bên/ Viêm dạ dày.

VIII Chẩn đoán phân biệt

• Sinh hóa máu:

• Xquang :

• - xquag ngực thẳng: Bóng tim to, quai động mạch chủ nổi

• Xquang Cs : Thoái hóa đốt sống cổ và thắt lưng

• Xquang khớp gối: Thoái hóa khớp gối 2 bên độ I

• Siêu âm khớp gối:

Viêm màng hoạt dịch khớp gối phải, gai xương 2 ên, có hạt tophi ở mặt trên gối P

• Nội soi DD TT: Viêm loét niêm mạc dạ dày mạn tính, hoat động vừa.

Loét hang vị

Xét nghiệm tế bào học dịch khớp gối

Xét nghiệm tế bào học dịch khớp gối

• Phiến đồ dịch viêm cấp tính, có thấy tinh thể urat trong phiến đồ dịch này.

• AFB trực tiếp nhuộm Ziehl- Nêlsen : âm tính

X Chẩn đoán xác định

• Đợt cấp gout mạn- Nhiễm khuẩn hạt Tophi/ thoái hóa khớp gối 2 bên/ Rối loạn điện giải/ Viêm loét dạ dày tá tràng.

XI.Điều trị

• Điều trị viêm khớp trong đợt gút cấp

• Điều trị nhiễm khuẩn hạt Tophi

• Điều chỉnh rối loạn điện giải

• Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng

2 Điều trị cụ thể

a) Chế độ ăn uống sinh hoạt

- Tránh các thức ăn nhiều purin như tạng động vật, thịt bò, hải sản

- Không uống rượu

- Uống nhiều nước, khoảng 2-4 l/ 24h

B) Điều trị thuốc nội khoa

1 Cochicin 1mg* 1 viên uống

2 Medrol 16 mg*01 viên uống

3 Dalacin 600mg * 03 lo, Pha TrTM

4 Poltrapa *02 viên uống

5 Comenazole 40mg * 02 lọ TMC

6 Kadycin 0,6 mg * 01 viên

XII Tiên lượng và dự phòng:

1 Tiên lượng:

2 Dự phòng:

- Ăn uống hợp lý, tránh các thức ăn giàu nhân purin, không uống rượu bia

- Điều trị thuốc đầy đủ

- Tái khám đầy đủ theo dõi các biến chứng

CÂU HỎI THẢO LUẬN