ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và HIỆU QUẢ điều TRỊ BỆNH HỒNG BAN đa DẠNG tại BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

Trên lâm sàng có nhiều cách phân loại HBĐD như theo mức độbệnh HBĐD thể nhẹ và HBĐD thể nặng, theo hình thái tổn thương HBĐDđiển hình và HBĐD không điển hình [4].. Khoảng 10% bệnh nhân H

NGUYỄN TRUNG KIÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH HỒNG BAN ĐA DẠNG

TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

KHÓA 2011-2017

Người hướng dẫn khoa học:

BSNT Trần Thị Huyền

HÀ NỘI-2017

chân thành về tinh thần và kiến thức từ các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè.Với lòng kính trọng và biết ơn, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

Ban Giám hiệu trường đại học Y Hà Nội và phòng đào tạo đại học, cácthầy, cô trong bộ môn Da liễu cùng toàn thể các thầy, cô của trường đại học Y

Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập trên ghếnhà trường và tiến hành nghiên cứu

Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và tập thể cán bộ bác sĩ, điềudưỡng, nhân viên khoa D2 Bệnh viện Da liễu Trung ương, đã tạo điều kiện giúpđỡem trong quá trình học tập, thu thập số liệu nghiên cứu

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BSNT Trần Thị Huyền, giảng

viên bộ môn Da liễu trường đại học Y Hà Nội, bác sĩ bệnh viện Da liễu Trungương, người đã tận tình hướng dẫn, quan tâm và giúp đỡ em trong suốt quátrình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm khóa luận

đã cho em những góp ý quý giá để hoàn thiện khóa luận

Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh độngviên và giúp đỡ em trong suốt thời gian qua

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, tháng 05 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Trung Kiên

liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, tháng 05 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Trung Kiên

DNA Acid deoxyribonucleotid

HBĐD Hồng ban đa dạng

HSV Virus herpes simplex

PCR Polymerase Chain Reaction

(phản ứng chuổi polymerase)SJS Stevens Johnson Syndrome

(hội chứng Stevens Johnson)TEN Toxic Epidemal Necrotic

(hội chứng Lyell: hoại tử thượng bì nhiễm độc)

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU………… ……….…… 3

1.1 Đại cương về hồng ban đa dạng……….……… 3

1.1.1 Định nghĩa, lịch sử bệnh, dịch tễ……… 3

1.1.2 Nguyên nhân………4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh……… 7

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng ……… …8

1.1.5 Cận lâm sàng ……… … 10

1.1.6 Phân loại……… …… 13

1.1.7 Chẩn đoán……… 15

1.1.8 Điều trị……… 18

1.1.9 Tiên lượng……… 19

1.2 Các nghiên cứu về hồng ban đa dạng……… 20

1.2.1 Các nghiên cứu trong nước………… 20

1.2.2 Các nghiên cứu ở nước ngoài……….………… 22

CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 23

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ……… 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu ……… 23

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn……… 23

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ……… 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu……… ……… 23

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu……… ……… 23

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu……….………… …….24

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu……… 24

2.3.4 Các biến số nghiên cứu……… ………24

2.3.5 Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu……….…… 25

2.5 Hạn chế của nghiên cứu……… 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… …… 28

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan……… 28

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân……………. 28

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng……… … 29

3.1.3 Cận lâm sàng……… 39

3.2 Hiệu quả điều trị trị……… 42

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN……… …… 44

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan.…… 44

4.1.1 Các đặc điểm của bệnh nhân……….……… 44

4.1.2 Lâm sàng……… ……… 46

4.1.3 Cận lâm sàng……… 51

4.2 Hiệu quả điều trị……… 52

KẾT LUẬN……… 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2 So sánh đặc điểm của HBĐD với SJS và TEN……….…… 17

Bảng 2.1 Phân loại mức độ tổn thương niêm mạc……… 25

Bảng 2.2 Phân thể bệnh……… 26

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi

28 Bảng 3.2 Đặc điểm tái phát……… 29

Bảng 3.3 Thời gian đến viện……… 31

Bảng 3.4 Tiền triệu……… 31

Bảng 3.5 Các loại tổn thương da……… 32

Bảng 3.6 Vị trí tổn thương da……….32

Bảng 3.7 Số lượng tổn thương da……… 33

Bảng 3.8 Mức độ tổn thương niêm mạc……… 34

Bảng 3.9 Tiền sử dùng thuốc với tổn thương niêm mạc……… 35

Bảng 3.10 Mức độ bệnh với tiền sử dùng thuốc……… 37

Bảng 3.11 Phân thể theo hình thái tổn thương da……… … 37

Bảng 3.12 Phân thể theo mức độ lan tỏa của tổn thương……… 39

Bảng 3.13 Kết quả xét nghiệm tế bào học……… 40

Bảng 3.14 Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi………… 40

Bảng 3.15 Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu……… 41

Bảng 3.16 Thời gian điều trị với thể bệnh……… 42

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới 28

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp……… 29

Biểu đồ 3.3 Tiền sử dùng thuốc……… 30

Biểu đồ 3.4 Các loại thuốc bệnh nhân dùng trong tiền sử……….………….30

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng cơ năng……… 31

Biểu đồ 3.6 Tổn thương niêm mạc……… …… 33

Biểu đồ 3.7 Vị trí tổn thương niêm mạc……… …… 34

Biểu đồ 3.8 Triệu chứng toàn thân……… …… 35

Biểu đồ 3.9 Phân thể bệnh theo mức độ……… …… 36

Biểu đồ 3.10 Phân thể bệnh theo giới……… …….…… 36

Biểu đồ 3.11 Thể tổn thương da với tiền sử dùng thuốc………… ……… 38

Biểu đồ 3.12 Thể tổn thương da với tổn thương niêm mạc………… …… 38

Biểu đồ 3.13 Kết quả xét nghiệm PCR-HSV………… ……… … 39

Biểu đồ 3.14 Xét nghiệm hóa sinh máu……… …… 41

Biểu đồ 3.15 Thời gian điều trị……… …… 42

Biểu đồ 3.16 Tình trạng ra viện……… … 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hồng ban đa dạng (HBĐD-Erythema Multiforme) là một hội chứng niêm mạc khá thường gặp, chiếm 1% tổng số bệnh nhân đến khám da liễu [1].Bệnh thường xuất hiện cấp tính, ít có tiền triệu Đặc trưng của bệnh là tổnthương hình bia bắn điển hình trên da [2], có hoặc không kèm theo tổn thươngniêm mạc [3] Trên lâm sàng có nhiều cách phân loại HBĐD như theo mức độbệnh (HBĐD thể nhẹ và HBĐD thể nặng), theo hình thái tổn thương (HBĐDđiển hình và HBĐD không điển hình) [4]

da-Có nhiều nguyên nhân liên quan tới HBĐD, trong đó, chủ yếu là donhiễm trùng và do thuốc [5] Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 80% bệnhnhân HBĐD là do nhiễm herpes simplex virus (HSV) gồm HSV1 và HSV2,thường gây HBĐD thể nhẹ, lành tính và hay tái phát (ở 50% trường hợp) [1],[6] Những trường hợp tái phát nhiều lần có thể điều trị và dự phòng hiệu quảbằng thuốc kháng virus [8] Khoảng 10% bệnh nhân HBĐD do sử dụng cácthuốc như kháng sinh, thuốc chống động kinh, thuốc chống viêm khôngsteroid và một số thuốc khác, thường gây HBĐD thể nặng, tổn thương lan tỏatoàn thân [3],[7] Hồng ban đa dạng do thuốc không có tính chất tái phát theochu kỳ nên dự phòng chủ yếu là không sử dụng lại loại thuốc đã gây bệnhtrước đó [8],[9] Như vậy, việc xác định căn nguyên của HBĐD ở mỗi bệnhnhân là rất cần thiết nhằm phục vụ cho công tác chẩn đoán, điều trị và dựphòng bệnh

Để đưa ra chẩn đoán xác định và tìm căn nguyên HBĐD cần dựa vàocác triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau Ngày nay, với sự pháttriển của y học, đã có nhiều phương tiện cận lâm sàng giúp cho việc chẩnđoán xác định căn nguyên gây bệnh như kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase(polymerase chain reaction-PCR) giúp xác định sự hiện diện của HSV Test

áp, test lẩy da, phản ứng phân huỷ mastocyte, kỹ thuật Boyden, phản ứngkhuếch tán trên thạch giúp xác định thuốc gây bệnh [10],[11]

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu phân tích về đặc điểm lâm sàng

và các yếu tố liên quan của HBĐD [7],[12],[13],[14],[15] Tuy nhiên, hìnhthái lâm sàng của bệnh rất khác nhau, ngoài hình bia bắn điển hình ba vòng,hình bia bắn không điển hình hai vòng còn hình thái viêm thành mảng lớngiống thương tổn da của hội chứng Sweet (bệnh da nhiễm bạch cầu trung tính

có sốt) Các tổn thương da đa dạng không phải lúc nào cũng rõ ràng gây rakhó khăn trong chẩn đoán HBĐD [4] Bệnh viện Da liễu Trung ương là tuyếnchuyên khoa cao nhất về Da liễu Tại đây chúng tôi có nhiều bệnh nhânHBĐD điều trị nội trú Nhằm tổng kết các hình thái lâm sàng, yếu tố liên quan

và hiệu quả điều trị chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và hiệu quả điều trị bệnh hồng ban đa dạng tại Bệnh viện Da liễu Trung ương” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quancủa bệnh hồng ban đa dạng điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương

2 Xác định hiệu quả điều trị của bệnh hồng ban đa dạng tại Bệnh viện

Da liễu Trung ương từ tháng 1/2016 đến tháng 4/2017

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về hồng ban đa dạng

1.1.1 Định nghĩa, lịch sử bệnh, dịch tễ

1.1.1.1 Định nghĩa

Hồng ban đa dạng là một phản ứng tăng nhạy cảm khởi phát do nhiễmtrùng (thường do HSV) hoặc do thuốc Bệnh đặc trưng bởi các tổn thươnghình bia bắn trên da, có thể kèm theo tổn thương niêm mạc Bệnh cấp tính và

tự lành, không để lại biến chứng [16],[17]

1.1.1.2 Lịch sử phát triển

Theo Fritsch và Ruiz-Maldonado, HBĐD đã được mô tả từ thời cổ đại.Năm 1836, Thomas Bateman là người đầu tiên mô tả nổi bật tổn thương hìnhbia bắn [18],[19] Năm 1860, Ferdian Von Hebra mô tả tính chất đa dạng củatổn thương da và đặt tên là HBĐD tiết dịch [1] Năm 1950, Thomas đặt rathuật ngữ HBĐD thể nhẹ và HBĐD thể nặng để mô tả biểu hiện tổn thương

mà ông phát hiện Hồng ban đa dạng thể nhẹ áp dụng cho những bệnh nhânđược Ferdinan Von Hebra mô tả năm 1860 (bệnh da cấp tính, giới hạn với tổnthương da dạng ban đỏ điển hình) [20] Hồng ban đa dạng thể nặng được mô

tả tương tự như hội chứng Stenvens-Johnson (Stevens Johnson SJS), năm 1922 (tổn thương nặng ở da, tổn thương niêm mạc chủ yếu là loétmiệng và viêm kết mạc mắt) [19] Như vậy, SJS được coi là một thể nặng củaHBĐD trong nhiều năm Trong khi đó, hội chứng hoại tử thượng bì nhiễmđộc (Toxic Epidermal Necrotic-TEN) do Alan Lyell mô tả năm 1956 được xếp

Syndrom-là một bệnh riêng biệt Tuy nhiên, năm 1993, đã có sự thống nhất về địnhnghĩa và phân loại giữa HBĐD, SJS và TEN [21]

1.1.1.3 Dịch tễ học

Hồng ban đa dạng là một hội chứng khá thường gặp Ở Đức, HBĐDchiếm gần 1% tổng số bệnh nhân đến khám da liễu, tỷ lệ mắc gấp 10 lần sovới SJS và TEN [1] Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, hay gặp nhất ở người trẻ

từ 20-40 tuổi, hiếm khi gặp ở trẻ dưới 3 tuổi và người trên 50 tuổi [1],[22].Nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ là 3:2 Ngoài ra, bệnh được phát hiện trên toànthế giới, không phân biệt màu da, chủng tộc, hay gặp vào mùa xuân, thu [23]

1.1.2 Nguyên nhân

1.1.2.1 Nguyên nhân vi sinh vật

Hầu hết các trường hợp HBĐD đều liên quan đến nhiễm trùng NhiễmHSV được coi là nguyên nhân chủ yếu, nhất là trong HBĐD tái phát

- Virus herpes simplex

Virus herpes simplex là một nhiễm trùng gây mụn nước, vết trợt [24] Herpes

có thể xuất hiện ở nhiều nơi khác nhau của cơ thể Có hai loại HSV là HSV1(gây herpes miệng, với biểu hiện loét trong miệng, mụn nước quanh môi vàtrên mặt) [25] và HSV2 (gây herpes sinh dục) [26] Herpes simplex là mộtloại virus truyền nhiễm có thể truyền từ người này sang người khác thông quatiếp xúc trực tiếp Sau đó virus tồn tại tiềm ẩn trong suốt quãng đời còn lại.Nhiễm HSV1 thường xảy ra sau tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết của ngườibệnh, dùng chung dụng cụ ăn uống, son môi,… HSV2 lây truyền thông quacác hình thức quan hệ tình dục hoặc mẹ truyền sang con trong khi sinh đẻđường âm đạo [24],[26] Triệu chứng lâm sàng khi nhiễm HSV bao gồm mụnrộp quanh môi, trong miệng hoặc bộ phận sinh dục kèm ngứa, rát, đau khi đitiểu Cũng có thể gặp các triệu chứng giả cúm bao gồm sốt, đau đầu, mệt mỏi,đau rát họng, sưng hạch bạch huyết Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng,đôi khi có thể hỗ trợ bằng xét nghiệm PCR với HSV Việc điều trị chủ yếu tậptrung vào loại bỏ vết loét và hạn chế sự bùng phát Bệnh có thể tự khỏi mà

không cần điều trị Tuy nhiên, có thể sử dụng một trong các loại thuốc khángvirus như acyclovir, famciclovir , valacyclovir [27].

Bằng kinh nghiệm lâm sàng và dịch tễ học, các tác giả cho thấy có tới80% trường hợp HBĐD là do nhiễm HSV [1],[6] Việc phát hiện DNA củaHSV trong tổn thương của HBĐD và phòng ngừa bệnh bằng ức chế HSV táiphát cũng được nghiên cứu Trên lâm sàng, hơn 50% trường hợp bệnh có liênquan đến HSV, biểu hiện bằng mụn nước ngoài da hoặc viêm đường hô hấp,sau đó HBĐD sẽ bùng phát trong vòng 7 ngày Tuy nhiên, không phải nhiễmHSV nào cũng dẫn đến HBĐD, khoảng 10-40% trường hợp không tìm thấydấu hiệu gợi ý nhiễm HSV trước đó mà vẫn mắc HBĐD nhưng có thể chứngminh sự liên quan đến HSV thông qua phát hiện DNA-HSV tại các tổnthương trên da nhờ PCR [28]

- Căn nguyên vi sinh vật khác

Mycoplasma pneumoniae là nguyên nhân vi sinh vật đứng thứ 2 gây

HBĐD, thường gây bệnh ở trẻ nhỏ với đặc điểm lâm sàng không điển hình và

diễn biến nặng hơn Biểu hiện khi nhiễm Mycoplasma pneumoniae có thể là

viêm phổi nhẹ và hình ảnh X-quang không điển hình Xét nghiệm PCR bệnhphẩm họng có độ nhạy cao nhất Việc chẩn đoán được hỗ trợ bằng xét nghiệmmiễn dịch, với sự xuất hiện của immunoglobulin (Ig) như IgM và sự tăng gấpđôi của IgG sau 2-3 tuần Các nhiễm trùng khác cũng được nhắc đến nhưparapoxvirus, virus varicella zoster, cytomegalo virus, virus viêm gan, sau khitiêm vaccine, nhiễm nấm sợi [29]

1.1.2.2 Nguyên nhân do thuốc

Dị ứng thuốc là tình trạng phản ứng quá mức có hại cho cơ thể ngườibệnh, khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc sau lần đầu, do đã có giai đoạn mẫncảm Dị ứng thuốc không phụ thuộc vào liều lượng mà có tính mẫn cảm chéo,hay xảy ra trên người bệnh có cơ địa dị ứng, thể hiện bằng một số hội chứng,

triệu chứng lâm sàng nhất định và thường có biểu hiện ở da Nếu dùng lạithuốc đó hoặc những thuốc cùng họ thì phản ứng dị ứng lại xảy ra và có thể

nặng hơn [10],[20] Hai thuốc cơ bản trong điều trị là corticoid toàn thân và

kháng histamin H1 Ngoài ra cần điều trị triệu chứng kèm theo tùy từng thểbệnh Dự phòng bằng cách không sử dụng thuốc bừa bãi, tuân theo chỉ địnhcủa bác sĩ, không sử dụng lại loại thuốc đã gây dị ứng trước đó [32]

So với HSV, thuốc là nguyên nhân ít gặp hơn gây ra HBĐD (chiếmdưới 10%) [30] Tại khoa Dị ứng-Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai,HBĐD chiếm 1% tổng số bệnh nhân dị ứng thuốc điều trị nội trú, những bệnhnhân này thường có cơ địa dị ứng, từng mắc các bệnh dị ứng như mày đay,phù Quincke, hen phế quản, viêm mũi dị ứng, hồng ban các loại, dị ứng thức

ăn, viêm mao mạch dị ứng, viêm kết mạc dị ứng…, hoặc gia đình có ngườimắc bệnh dị ứng Mọi loại thuốc đều có thể liên quan đến HBĐD, trong đónhóm kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất (35,5%), thuốc chống động kinh(19,4%), thuốc đông y (16,1%) Ngoài ra còn gặp các nhóm thuốc khác nhưkhông-steroid, thuốc chống lao, thuốc điều trị gout, vitamin, [7]

Bảng 1.1 Đặc điểm của HBĐD theo từng nhóm nguyên nhân [30]

Tuổi Thanh niên Thanh niên và trẻ em Mọi lứa tuổi

Toàn thân Ít, nhẹ Sốt, mệt mỏi Sốt, mệt mỏi

Tái phát Hay xảy ra Không

Nếu sử dụng lại thuốc gây bệnh trước đó

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Sinh lý bệnh của HBĐD đã được nhiều tác giả nghiên cứu Trong đó có

2 cơ chế được quan tâm là cơ chế do virus và cơ chế do thuốc

Cơ chế bệnh sinh do virus: Sự nhạy cảm về di truyền có thể là một yếu

tố dự báo bệnh Một trong số những bệnh nhân HBĐD tái phát, đã được báocáo có tăng tính nhạy cảm của alen HLA-B35, HLA-B62 và HLA-DR53 [33].Hồng ban đa dạng là kết quả của phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.Vài ngày sau khi tái nhiễm HSV, virus xuất hiện trong máu Virus này bị phânhủy bởi các tế bào đơn nhân máu ngoại biên như đại thực bào, tế bào lympho

T CD34+, tế bào Langerhans Các mẩu acid deoxyribonucleotid (DNA) củavirus được vận chuyển đến lớp thượng bì da [28],[34] Các mẩu DNA củavirus tại đây hoạt hóa tế bào lympho T CD4+, Th1 Phản ứng này tạo ra sảnphẩm là các cytokin như interferon-γ Sự xuất hiện của interferon-γ dẫn đếnkhuếch đại viêm không đặc hiệu, từ đó biểu hiện triệu chứng trên lâmsàng Như vậy, các tế bào và các cytokin này là nguyên nhân sinh bệnh họctrong HBĐD [28],[33]

- Cơ chế bệnh sinh do thuốc:

Theo Gell và Combs (1964), có 4 loại hình dị ứng [10],[31]:

Loại hình 1 (loại hình phản vệ, loại hình IgE): dị nguyên (phấn hoa,

lông vũ, bụi nhà…) kết hợp kháng thể lưu động IgE trên màng tế bào mast,phân hủy màng của tế bào này, giải phóng các chất trung gian hóa học(histamin, serotonin, bradykinin) Các chất trung gian hóa học này gây comạch não (đau đầu, chóng mặt, hôn mê), co thắt phế quản, kích thích tận cùngthần kinh dưới da (ngứa), co thắt và giãn động mạch lớn gây tụt huyết áp

Loại hình 2 (loại hình gây độc tế bào): sự kết hợp dị nguyên với kháng

thể trên bề mặt tế bào (hồng cầu, bạch cầu) hoạt hóa bổ thể dẫn đến hiệntượng tiêu tế bào

Loại hình 3 (loại hình phức hợp miễn dịch): dị nguyên kết hợp kháng

thể kết tủa (IgG, IgM1, IgM3) với điều kiện thừa dị nguyên trong dịch thể tạophức hợp miễn dịch, hoạt hóa bổ thể Phức hợp này gây tổn thương maomạch, cơ trơn

Loại hình 4 (quá mẫn muộn): dị nguyên là vi khuẩn, virus, hóa chất kết

hợp trên bề mặt tế bào lympho tạo tế bào T mẫn cảm Tế bào T mẫn cảm làmnhiệm vụ kháng thể dị ứng giải phóng các cytokin gây tiêu tế bào

Hồng ban đa dạng do thuốc được xếp vào loại hình 4 (quá mẫn muộn).

Kháng nguyên ở đây là thuốc, sau khi đi vào cơ thể lần đầu sẽ được các đạithực bào trình diện và làm hoạt hóa các tế bào lympho T trở thành các tế bàonhớ Khi bệnh nhân sử dụng lại thuốc đó, các tế bào lympho có ký ức khángnguyên sẽ chuyển thành tế bào lympho non, sản xuất ồ ạt các lymphokin gâybiểu hiện lâm sàng của hồng ban đa dạng do thuốc

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng

1.1.4.1 Tiền triệu

Thông thường HBĐD thể nhẹ ít khi có tiền triệu Nếu có, thường là sốt,đau mỏi cơ-khớp mức độ nhẹ Trong HBĐD thể nặng thường gặp các tiềntriệu này với mức độ nặng hơn Tuy nhiên, nhiều trường hợp không phân biệtđược các triệu chứng này là một phần của HBĐD hay của một bệnh nhiễmtrùng gây nên HBĐD Hầu hết, tiền triệu sẽ xuất hiện trong vòng 1 tuần trướckhi có triệu chứng ngoài da [30]

1.1.4.2 Tổn thương da

- Đặc điểm tổn thương: Trong hồng ban đa dạng, thường có từ vài

chục đến hàng trăm tổn thương trên da, xuất hiện đầu tiên ở mặt mu tay, muchân, lan dọc theo chiều dài chi đến thân mình [8] Các tổn thương sớm nhấtthường có hình tròn, màu đỏ, phù nề dễ nhầm với côn trùng cắn hoặc mề đay,

phát triển trong vòng 72 giờ, to dần và thay đổi về hình thái, màu sắc, trởthành những hình đồng tâm, tạo nên tổn thương bia bắn của bệnh Tổn thươngbia bắn điển hình của bệnh được mô tả là ban đỏ hình tròn sắc nét gồm 3 vòngđồng tâm [30]:

+ Trung tâm có màu đỏ sẫm với mụn nước hoặc vảy tiết

+ Vòng giữa có màu hồng nhẹ, phù nề

+ Vòng ngoài cùng có màu đỏ tươi

Tổn thương bia bắn không điển hình gồm 2 loại, có thể là tổn thươnghình 2 vòng đồng tâm và/hoặc đường ranh giới không rõ ràng hoặc tổnthương kiểu viêm, phù nề nhiều Các tổn thương da khác như mụn nước, bọngnước, sẩn phù, dát đỏ… có thể xuất hiện ở các giai đoạn khác nhau của bệnh

Vì vậy, cần quan sát kĩ để tìm hình ảnh bia bắn bởi trong nhiều trường hợptổn thương điển hình chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ [17]

- Vị trí tổn thương: Tổn thương phân bố chủ yếu đối xứng ở các chi

(nhất là vùng đầu cực, chi trên nhiều hơn chi dưới) sau đó lan dọc dần tới thânmình và vùng đầu mặt Có thể thấy tổn thương xuất hiện trên nền da có xâyxát trước đó (hiện tượng Kobner) Một số trường hợp gặp tổn thương ở lòngbàn tay, lòng bàn chân [30] Ngoài ra, có thể gặp hình ảnh tổn thương tậptrung thành chùm ở đầu gối, khủy tay và phù nề quanh móng

1.1.4.3 Tổn thương niêm mạc

Bệnh nhân HBĐD thường không có tổn thương niêm mạc hoặc chỉ tổnthương ở mức độ nhẹ [16] Tổn thương niêm mạc xuất hiện trong HBĐDchiếm khoảng 25-60% các trường hợp, có thể xuất hiện đồng thời hoặc sautổn thương da một vài ngày Hiếm thấy trường hợp nào chỉ tổn thương niêmmạc mà không có biểu hiện ngoài da Tổn thương niêm mạc miệng là phổbiến nhất (70%) [28] Thường thấy hình ảnh viêm, phù nề sau đó loét và cuốicùng là giả mạc [30] Vị trí hay gặp là ở môi, mặt trong má, lưỡi, ít khi ở sàn

miệng, vòm họng hay lợi [16],[8] Một số vị trí niêm mạc khác cũng có thể bịtổn thương như mắt, bộ phận sinh dục-tiết niệu, đường hô hấp

Hình 1.1 Tổn thương niêm mạc trong hồng ban đa dạng

1.1.5 Cận lâm sàng

1.1.5.1 Xét nghiệm tìm nguyên nhân HSV

Xét ngiệm tế bào Tzanck: xét nghiệm tế bào học phù hợp và dễ thực

hiện trên mô da hơn bất kỳ một cơ quan nào khác Đây là một xét nghiệm đơngiản và dễ thực hiện trong các cơ sở da liễu Xét nghiệm được thực hiện từmột tổn thương mới, bệnh phẩm là phết tế bào được dàn trên một lam kính, đểkhô tự nhiên, nhuộm giemsa (20-25 phút) và được quan sát dưới kính hiển vi.Chẩn đoán tế bào có thể thuận lợi trong một số bệnh nhiễm trùng ở da Nếu

nghi ngờ về chẩn đoán, xét nghiệm Tzanck có thể được chỉ định, tuy nhiên,

độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật không cao, không phân biệt được nhiễmHSV hay varicella virus

Polymerase chain reaction: còn được gọi là phản ứng khuếch đại

chuỗi polymerase Nguyên tắc của phương pháp là tạo lượng lớn các đoạnDNA đặc thù từ DNA khuôn dựa trên cơ sở hoạt động của DNA-polymerase

để tổng hợp sợi mới bổ sung Xét nghiệm có ưu điểm là độ nhạy và độ đặchiệu cao Thời gian thực hiện nhanh, chỉ cần 3 giờ là có thể khuếch đại đượcmột trình tự, thực hiện đơn giản và ít tốn kém

Nuôi cấy virus trên môi trường đặc hiệu: có thể phân lập được virus

bằng nuôi cấy nhưng kém nhạy và khả năng phát hiện thấp hơn so với xétnghiệm PCR Phân lập, nuôi cấy virus có thể lấy từ các tổn thương mụn nướctrên da hoặc dịch cơ thể, thời gian ủ kéo dài và thời gian trả kết quả thường từ1-2 tuần

1.1.5.2 Xét nghiệm nguyên nhân do thuốc

- Phát hiện kháng thể in vivo gồm các thử nghiệm: test lẩy da, test áp,

Phản ứng ngưng kết

Phản ứng ngưng kết hồng cầu thụ động (kỹ thuật Boyden): dị nguyêngây dị ứng được gắn lên bề mặt hồng cầu người nhóm O có Rh âm hoặc hồng

cầu cừu, cho tiếp xúc với kháng thể có trong huyết thanh người bệnh Nếu dịnguyên đặc hiệu thì phản ứng kết hợp dị nguyên-kháng thể xảy ra làm ngưngkết hồng cầu Dựa vào hiện tượng ngưng kết này để đánh giá kết quả phảnứng: nếu âm tính thì hồng cầu chỉ lắng xuống mà không ngưng kết.

Phản ứng tế bào gồm 3 loại:

+ Phản ứng phân hủy các bạch cầu đa nhân ái kiềm: bạch cầu ái kiềm

là loại bạch cầu mang histamin có vai trò quan trọng trong quá mẫn, thửnghiệm này dùng để phát hiện các kháng thể lưu hành trong huyết thanh, đặcbiệt là kháng thể chống penicillin Kết quả dương tính khi trên tiêu bản cónhiều bạch cầu đa nhân ái kiềm bị thương tổn (tế bào bị biến dạng, vỡ, mấthạt…) còn tiêu bản chứng thì bạch cầu ái kiềm vẫn nguyên vẹn hoặc vỡ ít

+ Phản ứng chuyển dạng lympho bào: lymphocyt là những tế bào có

thẩm quyền miễn dịch, tham gia quá trình hình thành kháng thể, là loại tế bàoduy nhất trong cơ thể có thể trẻ hóa lại để làm nhiệm vụ sản xuất ra kháng thểkhi có kháng nguyên xâm nhập Người ta cho ủ lymphocyt với kháng nguyênkích thích không đặc hiệu như phytohemagglutinin, chất chiết lấy từ vỏ tụ cầu(alphatoxin), liên cầu (streptolysin) sau 48 giờ sẽ gây một sự biến đổi tế bàođặc biệt như kích thước tế bào lớn, tăng tình trạng ưa kiềm, biệt hóa một vùngsáng quanh nhân (lúc này tế bào có khả năng sinh kháng thể mạnh và phânchia mạnh) Nếu kháng nguyên là phytohemagglutinin thì tỷ lệ chuyển dạng

là 70-80%, trường hợp bệnh lý (suy giảm miễn dịch, suy kiệt, bệnh ác tính,người già yếu…) thì tỷ lệ khoảng dưới 20% Nếu kháng nguyên là các loạithuốc khác thì tỷ lệ chuyển dạng trên 5% Nhóm chứng không có tế bàochuyển dạng

+ Phản ứng phân hủy mastocyt của tổ chức liên kết: trong phản ứng dị

ứng loại hình tức thì người ta cho rằng khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể lần

thứ hai nó sẽ kết hợp với kháng thể đặc hiệu gắn sẵn trên màng tế bào(mastocyt mẫn cảm) hình thành phức hợp dị nguyên-kháng thể Phức hợp nàytác động trực tiếp lên màng tế bào làm thay đổi cấu trúc của màng cũng nhưchuyển hóa nội tại làm vỡ tế bào, giải phóng các chất trung gian (histamin,serotonin…) Phản ứng dương tính khi số lượng mastocyt ở lam thử nghiệm

bị phân hủy nhiều hơn ở lam đối chứng 10% [10],[11],[35]

1.1.5.3 Giải phẫu bệnh

Đây là xét nghiệm không quyết định cho chẩn đoán xác định nhưnggóp phần chẩn đoán phân biệt HBĐD với các bệnh khác như lupus ban đỏ hệthống, SJS, TEN và các bệnh có viêm mạch máu

Hình ảnh trong HBĐD là loại tổn thương trung-thượng bì với biểu hiệnthoái hóa lỏng lớp đáy, một vài tế bào thượng bì hoại tử bắt màu hồng đồngnhất, bọng nước hình thành dưới thượng bì, phù nề và xâm nhập viêm của cáclympho bao quanh các huyết quản nhỏ của trung bì nông

Hình ảnh trong SJS, TEN là loại tổn thương thượng bì với hình ảnhtoàn bộ độ dày thượng bì hoại tử tạo thành một lớp bắt màu hồng đồng nhất,bọng nước hình thành dưới thượng bì hoặc trong thượng bì, không có hiệntượng ly gai [3],[22]

Hình ảnh trong hội chứng Sweet là tổn thương viêm chủ yếu tăng bạchcầu trung tính, không có hiện tượng viêm mạch

1.1.6.1 Phân loại theo mức độ

Ở HBĐD thể nhẹ, diễn biến bệnh thường từ 1-4 tuần, ít khi có triệuchứng toàn thân hoặc nếu có thì cũng biểu hiện ở mức độ nhẹ Đa số tổnthương da hình bia bắn điển hình, phân bố chủ yếu ở các chi Niêm mạcthường ít tổn thương, nếu có thường tổn thương niêm mạc miệng mức độ nhẹ

Ở HBĐD thể nặng, diễn biến bệnh kéo dài hơn (1-6 tuần), thường cótriệu chứng toàn thân như mệt mỏi, sốt cao Tổn thương trên da thường làhình bia bắn không điển hình và các tổn thương đa dạng khác, phân bố toànthân Niêm mạc thường bị tổn thương từ 2 vị trí trở lên, mức độ nặng.

1.1.6.2 Phân loại theo hình thái tổn thương

- Dạng bia bắn điển hình với 3 vòng đồng tâm

Hình 1.2 Tổn thương bia bắn điển hình (3 vòng)

- Dạng bia bắn không điển hình với 2 vòng đồng tâm

Hình 1.3 Hình bia bắn không điển hình (2 vòng)

- Dạng bia bắn không điển hình kiểu viêm-dạng hội chứng sweet (sweetoid)

Hình 1.4 Tổn thương không điển hình dạng viêm

1.1.6.3 Phân loại theo mức độ lan tỏa

Hồng ban đa dạng khu trú khi tổn thương da chỉ xuất hiện ở các chi,nhất là vùng đầu cực, hay gặp ở nhóm HBĐD điển hình

Hồng ban đa dạng lan tỏa khi tổn thương da xuất hiện cả ở thân mình

+ Tiền sử sử dụng loại thuốc mới gần đây

+ Có sự xuất hiện tổn thương dạng bia bắn Có thể có các tổn thươngkhông điển hình, có hoặc không có tổn thương niêm mạc

+ Cận lâm sàng và mô bệnh học là không bắt buộc Tuy nhiên mô bệnhhọc giúp chẩn đoán phân biệt nếu lâm sàng không chắc chắn

1.1.7.2 Chẩn đoán mức độ

Cần chẩn đoán mức độ nặng của bệnh để có thái độ thích hợp Yêu cầunhập viện điều trị đối với một số trường hợp: HBĐD thể nặng, có tổn thươngniêm mạc nhất là niêm mạc miệng vì gây ảnh hưởng đến ăn uống, cần phânbiệt với SJS, các tổn thương nặng ở da hoặc toàn thân khác, có bệnh lý kháckèm theo

1.1.7.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Để chẩn đoán nguyên nhân do HSV-nguyên nhân chủ yếu gây HBĐDcần hỏi tiền sử, khám lâm sàng toàn diện, xét nghiệm tế bào Tzanck, PCR-HSV hoặc nuôi cấy virus Khi bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp cần khámlâm sàng, chụp X-quang, PCR bệnh phẩm họng, xét nghiệm huyết thanh học

với Mycoplasma pneumoniae [28], thông thường chẩn đoán xác định thông

qua sự có mặt của IgM hoặc tăng 2 lần IgG sau 2-3 tuần

Để chẩn đoán nguyên nhân do thuốc, cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng, tiền sửdùng thuốc trước đợt bệnh, làm các xét nghiệm hỗ trợ như test áp, test lẩy da,phản ứng khuếch tán thạch,…

1.1.7.4 Chẩn đoán phân biệt

Mày đay: thương tổn cơ bản là các sẩn phù màu đỏ tươi xuất hiện

nhanh và mất đi nhanh Không có tổn thương hình bia bắn Thường không cótổn thương niêm mạc Toàn trạng ít bị ảnh hưởng

Hội chứng Stevents-Johnson và hội chứng Lyell: thường do dị ứng

thuốc và đều có dấu hiệu đặc trưng là sự xuất hiện các bọng nước rất nhanhcùng các dát xuất huyết nhiều kích cỡ, tổn thương hình bia bắn không điểnhình và có tổn thương niêm mạc Triệu chứng toàn thân và tổn thương nộitạng thường nặng và có tỷ lệ tử vong cao [36] Việc phân biệt HBĐD, SJS,TEN trên lâm sàng không phải lúc nào cũng rõ ràng Tuy nhiên, bản chất vàtiên lượng của từng thể bệnh lại khác nhau [20] Bằng các nghiên cứu lâm

sàng và mô bệnh học, Bastuji Garin S., Roujeau J C., Assier H và một số tácgiả đã so sánh đặc điểm của HBĐD với SJS và TEN.

Bảng 1.2 So sánh đặc điểm của HBĐD với SJS và TEN [17],[21]

Tiền triệu Không có hoặc nhẹ Rầm rộ, đau rát da

Vị trí Phân bố đối xứng và chủ

yếu ở đầu mút các chi

Toàn thân, thành đám, đốixứng

Thương tổn da Hình bia bắn điển hình,

bọng nước, dát, sẩn

Hình bia bắn không điển hình, bọng nước rộng trênnền các xuất huyết

Niêm mạc

Thường viêm nhẹ ở niêm mạc miệng hoặc kết mạc mắt

Nặng, 2-3 vị trí niêm mạc với biểu hiện viêm loét, hoại tử

Di chứng Không để lại sẹo Có thể để lại sẹo

Hội chứng Sweet: bệnh khởi phát cấp tính với tổn thương da dạng nốt

hoặc mảng tím, đỏ, đau nhiều Sinh thiết da cho thấy hình ảnh viêm chủ yếu

là bạch cầu đa nhân trung tính, không có viêm mạch Bệnh thường có sốt,

tăng số lượng bạch cầu máu ngoại vi, tăng tốc độ máu lắng, điều trị chủ yếu làcorticoid toàn thân.

Bệnh Duhring-Brocq: bên cạnh các thương tổn dát đỏ, sẩn phù còn có

nhiều bọng nước căng chứa dịch trong tập trung thành từng chùm Thường cótiền triệu: nóng, đau, rát trước khi mọc thương tổn Toàn trạng ít bị ảnhhưởng Test Iodua kali dương tính

Thủy đậu: bệnh có tính chất thành dịch, cấp tính, rầm rộ Các mụn

nước xuất hiện nhanh kèm theo các biểu hiện toàn thân như sốt cao, mệt mỏi,viêm long đường hô hấp trên, viêm phổi Tổn thương cơ bản là các mụn nước,bọng nước lõm giữa Không có các sẩn phù, hay hình bia bắn điển hình

1.1.8 Điều trị

Hồng ban đa dạng thông thường không cần điều trị vì bệnh tiến triểnlành tính, có thể tự khỏi sau vài tuần và không có biến chứng Một số trườnghợp cần điều trị căn nguyên như uống acyclovir đối với nhiễm HSV, kháng

sinh đối với Mycoplasma pneumoniae Nếu do thuốc cần dừng sử dụng thuốc

đó [8],[9]

Điều trị hỗ trợ:

- Ngứa: Dùng thuốc kháng histamin H1 và/hoặc corticosteroid tại chỗ

- Loét-đau miệng: corticosteroid tại chỗ, nước súc miệng có chất gây tê,khử trùng Bù nước và điện giải đối với bệnh nhân không ăn uống được

- Tổn thương mắt: cần sự tham gia của bác sĩ nhãn khoa cùng điều trị

Corticoid đường toàn thân: vai trò còn đang được tranh cãi, vì chưa có

nghiên cứu nào cho thấy lợi ích đối với bệnh ngoài giảm thời gian của cáctriệu chứng toàn thân như sốt, đau mỏi Tuy nhiên, đối với thể nặng,

presnisolon (0,5-1 mg/kg/24 giờ) thường được sử dụng ngay từ đầu, giảm liềunhanh và dừng sau 2-3 tuần [16],[37].

Đối với hồng ban đa dạng tái phát nhiều lần phải điều trị kéo dài và gặpnhiều khó khăn Điều trị đầu tiên là dự phòng bằng thuốc kháng virus [28].Các thuốc được uống liên tục và kéo dài trên 6 tháng Khuyến cáo điều trị baogồm acyclovir 400mg x 2 lần/ngày hoặc valacyclovir 500mg x 2 lần/ngàyhoặc famciclovir 250mg x 2 lần/ ngày Mục tiêu điều trị là giảm tần suất xuấthiện bệnh, làm thuyên giảm bệnh Tuy nhiên khi dừng thuốc vẫn có khả năngtái phát Trong trường hợp tái phát sau khi ngừng điều trị nên dùng thuốc ởliều thấp nhất có hiệu quả, sau đó duy trì thuốc lại từ 6-12 tháng Trongtrường hợp không đáp ứng có thể tăng gấp đôi liều hoặc thay thế thuốc chốngvirus khác bao gồm dapson 100-150 mg/ngày, azathioprin 100-150 mg/ngày[8] hoặc các thuốc khác như mycophenolat mofetil, imunoglobulin,hydroxychloroquin, thailidomid, cyclosporin, quang trị liệu

1.1.9 Tiên lượng

Đa số trường hợp HBĐD đều tự khỏi Tổn thương tiến triển trong 1-2tuần và cuối cùng giảm dần trong vòng 2-3 tuần mà không có sẹo ngoại trừtrường hợp nhiễm trùng thứ phát Tuy nhiên, bệnh hay tái phát (lên đến mộtphần ba các trường hợp) và phần lớn là do nhiễm virus herpes simplex [38]

Hai diễn biến lâm sàng hiếm gặp của HBĐD đã được báo cáo là HBĐDtái phát thường xuyên và HBDD kéo dài liên tục

- HBĐD tái phát thường xuyên: Là sự xuất hiện nhiều lần của HBDD

trong một khoảng thời gian (khoảng 6 lần trong 1 năm) Bệnh tái phát có liênquan đến nhiều yếu tố Đã có nghiên cứu cho thấy khoảng 61-100% bệnh tái

phát là do HSV [14] Một số yếu tố khác như tái nhiễm Mycoplasma

pneumoniae, bệnh viêm gan C, nấm candida, kinh nguyệt có liên quan đến

HBĐD tái phát Tỷ lệ còn lại được gọi là vô căn mặc dù có giả thuyết chorằng những trường hợp này có thể nhiễm HSV cận lâm sàng [28].

Một số yếu tố dự báo

+ Không xác định được nguyên nhân cụ thể

+ Không đáp ứng với điều trị thuốc kháng virus

+ Tổn thương niêm mạc nặng

+ Sử dụng corticoid trên 1 năm

+ Tiền sử dử dụng hai hoặc nhiều tác nhân gây ức chế miễn dịch

- HBĐD kéo dài liên tục: Là một thể hiếm gặp Đặc trưng bởi sự tồn tại

kéo dài, xuất hiện liên tục của các tổn thương điển hình và không điển hình,không có thời gian lui bệnh (không cần sự có mặt của tổn thương niêm mạc

để chẩn đoán bệnh) Một số nguyên nhân được đề cập như nhiễm HSV, virusviêm gan, cytomegalo virus Ngoài ra các mối liên quan với bệnh viêm ruột

và bệnh ung thư cũng được nhắc đến [29]

1.2 Các nghiên cứu về hồng ban đa dạng

1.2.1 Các nghiên cứu trong nước

- Nguyễn Văn Đoàn, Nguyễn Thái Minh, nghiên cứu hội chứng HBĐD

do thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Dị ứng-Miễn dịch lâm sàng,Bệnh viện Bạch Mai (1998-2006), gồm 74 bệnh nhân cho kết quả:

Phân bố bệnh theo nhóm tuổi: tỷ lệ nhóm tuổi từ 20-39 gặp nhiều nhất(37,8%) Phân bố bệnh theo giới: nam 56,8%, nữ 43,2% Các loại tổn thươnghay gặp gồm ban đỏ 90,5%, ngứa 60,8%, tổn thương niêm mạc 54,1%, bọngnước 37,8%, sốt 35,1%, ban hình bia bắn 24,3% Có 40/74 bệnh nhân có tổnthương niêm mạc

Đặc điểm xét nghiệm huyết học có 45,9% bệnh nhân tăng số lượngbạch cầu, 21,4% tăng bạch cầu lympho Rối loạn hóa sinh chủ yếu là tăng

men gan Thuốc hay gây HBĐD nhất là tegretol (14,9%), nhóm thuốc hay gặpnhất là kháng sinh (34,5%), trong đó họ betalactam là chủ yếu (62,5%).

Bốn thuốc điều trị chính: methylprednisolon, kháng H1, vitamin C,dung dịch glucose 5% Thời gian điều trị trung bình là 10,01 ± 3,96 ngày.Không có bệnh nhân nào tử vong

- Vũ Huy Lượng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số căn nguyêngây bệnh của HBĐD trên 41 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễuTrung ương năm 2012 [15] cho thấy:

Hồng ban đa dạng gặp ở mọi lứa tuổi, nhóm tuổi hay gặp nhất là từ20-40 chiếm 36,58% Bệnh gặp ở cả hai giới, nam gặp nhiều hơn nữ, nhưng

sự chênh lệch không đáng kể Loại tổn thương da hay gặp nhất là dát đỏ vàhình bia bắn, 41,46% bệnh nhân có tổn thương niêm mạc, chủ yếu là miệng,mức độ nhẹ Có 60,98% bệnh nhân bị HBĐD thể nhẹ và 39,02% bệnh nhân bịthể nặng

Hồng ban đa dạng liên quan tới HSV chiếm tỷ lệ 19,51%, HBĐD liênquan tới dùng thuốc chiếm tỷ lệ 21,95%, các nguyên nhân khác chiếm58,54% Hồng ban đa dạng liên quan tới HSV chủ yếu là thể nhẹ, ít khi cóbiểu hiện toàn thân, tái đi tái lại nhiều lần Hồng ban đa dạng do thuốc chủyếu là thể nặng, ít tái phát

- Phạm Thị Hoàng Bích Dịu (2012) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô

bệnh học của một số thể dị ứng thuốc có bọng nước tại khoa Dị ứng-Miễndịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai (2004-2005) [3]

Trong số 32 bệnh nhân dị ứng thuốc có bọng nước có 12 trường hợpHBĐD, trong đó, 75% có tổn thương niêm mạc

Mô bệnh học trong HBĐD là loại tổn thương trung thượng bì với biểuhiện thoái hóa lỏng lớp đáy, một số tế bào thượng bì hoại tử bắt màu hồng

đồng nhất, bọng nước hình thành dưới thượng bì, phù nề trung bì nông vàxâm nhâp viêm của lympho bào quanh các huyết quản nhỏ của trung bì nông

1.2.2 Các nghiên cứu ở nước ngoài

- H Assier (1995), nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và nguyên nhâncủa HBĐD có tổn thương niêm mạc và SJS [20] cho kết quả:

Trong 76 trường hợp có 28 bệnh nhân HBĐD Trong đó, có 17 trườnghợp liên quan đến mụn rộp ngoài da, HBĐD ít liên quan đến thuốc (3/28trường hợp) trong khi SJS hầu như luôn liên quan (28/33 trường hợp)

- David A Wetter, MD, và Mark D P Davis nghiên cứu về nguyênnhân, đặc điểm lâm sàng, điều trị trên 48 bệnh nhân HBĐD tái phát tại MayoClinic (2000-2007) [39] cho kết quả:

Tuổi trung bình gặp HBĐD là 36,4 tuổi Tỷ lệ nữ giới chiếm 58%, namgiới chiếm 42% Có 63% bệnh nhân có tổn thương niêm mạc miệng, 11/48trường hợp HBĐD tái phát là do HSV Về điều trị, 77 bệnh nhân được dùngcorticoid toàn thân, 69% dùng thuốc kháng virus liên tục, 48% dùng thuốcchống viêm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Da liễu Trung ương

Thời gian từ tháng 1/2016 đến hết tháng 4/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnhHBĐD và điều trị nội trú từ tháng 1/2016 đến 10/2016

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh HBĐD và điều trị nộitrú từ tháng 11/2016 đến tháng 4/2017

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Chẩn đoán xác định hồng ban đa dạng dựa vào đặc điểm lâm sàng:+ Bệnh xảy ra cấp tính

+ Tổn thương da hình bia bắn điển hình, có thể có tổn thương khôngđiển hình 2 vòng hoặc dạng viêm, phù nề Có hoặc không các tổn thươngniêm mạc

+ Tiền sử có sử dụng các loại thuốc hoặc nhiễm herpes trước đó

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh án chẩn đoán là HBĐD nhưng hồi cứu không phải HBĐD

- Bệnh nhân hồi cứu không có ảnh để quan sát tổn thương

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Hồi cứu 32 bệnh án và tiến cứu 8 bệnh nhân, thu được cỡ mẫu là 40trường hợp đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Lập bệnh án nghiên cứu

- Thu thập số liệu và phỏng vấn bệnh nhân

- Thu thập hình ảnh tổn thương của bệnh nhân

- Xử lý số liệu

- Nhận xét kết quả

2.3.4 Các biến số nghiên cứu

2.3.4.1 Biến số liên quan đến các đặc điểm của bệnh nhân

2.3.4.4 Khảo sát sự liên quan giữa lâm sàng và các đặc điểm khác

- Phân bố bệnh theo nhóm tuổi, nghề nghiệp

- Tiền sử dùng thuốc liên quan tới tổn thương niêm mạc, hình tháitổn thương da

- Giới, tiền sử dùng thuốc, thời gian nằm viện với thể bệnh

2.3.5 Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Phân loại mức độ tổn thương niêm mạc [20]

Nhẹ

+ Chỉ bị ở một vị trí niêm mạc (miệng hoặc sinh dục hoặc mắt).+ Số lượng từ 1-5 mụn nước, có thể vỡ ra tạo thành vết trợtnông, đáy sạch

Nặng

+ Tổn thương từ 2 vị trí trở lên hoặc+ Tổn thương 1 vị trí với số lượng mụn nước nhiều hơn 5, lantỏa, hoặc tạo thành vết trợt rộng, loét

Bảng 2.2 Phân thể bệnh [30]

Đặc điểm chung

Cấp tính, tự giới hạn, tái phát

Xuất hiện tổn thương đối xứng, tồn tại trên 7 ngày

Thời gian diễn biến 1-4 tuần 1-6 tuần