ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và HIỆU QUẢ điều TRỊ BỆNH ZONA ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

Chẩn đoán zona trong đa số trường hợp thường dựa vào lâm sàng, đầutiên là giai đoạn viêm thần kinh với đau, dị cảm trên phân vùng da sắp xuấthiện tổn thương, 2-3 ngày sau sẽ xuất hiện mụ

NGUYỄN THỊ HƯƠNG THẢO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH ZONA Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2011-2017

Người hướng dẫn khoa học:

BSNT Trần Thị Huyền

HÀ NỘI-2017

Trong quá trình hoàn thành khóa luận này, em nhận được sự giúp đỡchân thành về tinh thần và kiến thức từ các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè.Với lòng kính trọng và biết ơn, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

Ban Giám hiệu và phòng Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội,các thầy, cô trong bộ môn Da liễu cùng toàn thể các thầy, cô của trường đạihọc Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình họctập trên ghế nhà trường và tiến hành nghiên cứu

Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và tập thể cán bộ bác sĩ, điềudưỡng, nhân viên khoa D2 Bệnh viện Da liễu Trung ương đã tạo điều kiện giúp

đỡ em trong quá trình học tập, thu thập số liệu nghiên cứu

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BSNT Trần Thị Huyền, giảng

viên bộ môn Da liễu trường đại học Y Hà Nội, bác sĩ Bệnh viện Da liễu Trungương, người đã tận tình hướng dẫn, quan tâm và giúp đỡ em trong suốt quátrình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm khóa luận

đã cho em những góp ý quý giá để hoàn thiện khóa luận

Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh độngviên và giúp đỡ em trong suốt thời gian qua

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, tháng 05 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Thị Hương Thảo

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, tháng 05 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Thị Hương Thảo

ADN Acid deoxyribonucleic

AIDS Acquired immunodeficiency syndrome

(hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính

CDC Centers for Disease Control and prevention

(Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ)DTCT Diện tích cơ thể

FDA Food and Drug Administration

(Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ)HIV Human immunodeficiency virus

(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)PCR Polymerase Chain Reaction

(phản ứng chuỗi polymerase)

VZIG Varicella zoster immune globulin

VZV Varicella Zoster Virus

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh zona……….………… ….3

1.1.1 Vài nét lịch sử bệnh zona……….……… …………3

1.1.2 Dịch tễ học……… ………….…… 4

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh……….… …5

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng……… … …….…… 8

1.1.5 Thể lâm sàng……… ………… ….… 11

1.1.6 Cận lâm sàng……… … …….…… 13

1.1.7 Chẩnđoán……… … ………… 16

1.1.8 Biến chứng……… ……… ……….……16

1.1.9 Điều trị……… …….…………18

1.1.10 Phòng bệnh……… …….… …21

1.2 Đặc điểm bệnh zona ở trẻ em……… ….……22

1.2.1 Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh……… 22

1.2.2 Lâm sàng……… ……….……23

1.2.3 Biến chứng……… …… ……24

1.2.4 Điều trị……… … 24

1.3 Một số nghiên cứu về bệnh zona ở trẻ em………25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 27

2.2.2 Thời gian nghiên cứu……… ………….….27

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu……… …… …….27

2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu……… ………… 28

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu……….……… …… 28

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu……… ………….30

2.4 Hạn chế của nghiên cứu……… 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… …32

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng……….……… ………32

3.2 Hiệu quả điều trị……… ………47

Chương 4: BÀN LUẬN……… ………… 50

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng……….……… ……50

4.2 Hiệu quả điều trị……… 61

KẾT LUẬN……….64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Liên quan giữa tuổi và giới……… … 34

Bảng 3.2 Tiền sử của bệnh nhân trước khi mắc bệnh zona……… ….35

Bảng 3.3 Đặc điểm sốt của bệnh nhân……….…… …39

Bảng 3.4 Liên quan giữa triệu chứng đau và tuổi……….… … 39

Bảng 3.5 Liên quan giữa triệu chứng đau và thời gian tiền triệu……… ….40

Bảng 3.6 Phân bố vùng tổn thương……… ….41

Bảng 3.7 Tính chất của tổn thương cơ bản……….42

Bảng 3.8 Tổn thương niêm mạc……….……43

Bảng 3.9 Phân bố tổn thương theo các dây thần kinh vùng đầu mặt……….43

Bảng 3.10 Liên quan giữa thời gian đến viện và diện tích tổn thương…… 44

Bảng 3.11 Xét nghiệm huyết học……… 45

Bảng 3.12 Xét nghiệm sinh hóa……….46

Bảng 3.13 Thời gian điều trị……… 47

Bảng 3.14 Thuốc điều trị của bệnh nhân……… ….47

Bảng 3.15 Liên quan giữa điều trị thuốc kháng virus và tình trạng ra viện 48

Bảng 3.16 Biến chứng da sau zona……… ….49

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ trẻ em mắc bệnh zona qua các năm 2011-2016………….32

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới……… …… ……….33

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……….…33

Biểu đồ 3.4 Tiêm chủng vắc-xin thủy đậu của bệnh nhân……… 35

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm về các tiền triệu của bệnh nhân………… … …36

Biểu đồ 3.6 Thời gian tiền triệu và thời gian đến viện……… ……37

Biểu đồ 3.7 Điều trị của bệnh nhân trước vào viện………38

Biểu đồ 3.8 Triệu chứng toàn thân……… … 38

Biểu đồ 3.9 Phân bố vị trí của tổn thương……… …… 40

Biểu đồ 3.10 Loại tổn thương cơ bản……….41

Biểu đồ 3.11 Phân bố của tổn thương cơ bản……….………….… …….42

Biểu đồ 3.12 Diện tích của tổn thương……… ……44

Biểu đồ 3.13 Xét nghiệm tế bào Tzanck……….… …… 45

Biểu đồ 3.14 Đặc điểm của sẹo trên da……… …… 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh zona hay còn gọi là bệnh giời leo, tiếng Anh là Shingles, tên yhọc là herpes zoster, gây ra do sự tái hoạt của varicella zoster virus (VZV)tiềm ẩn ở rễ thần kinh cảm giác cạnh cột sống [1]

Trên thế giới có 1,3-5 người/100 người mỗi năm mắc bệnh zona và ở

Mỹ có khoảng 1.000.000 bệnh nhân/ năm [2] Ở Việt Nam, bệnh có xu hướngtăng nhanh trong những năm gần đây, từ một bệnh ít gặp nay đã trở thành kháphổ biến và chiếm tỷ lệ 5-10% trong tổng số bệnh nhân da liễu nằm điều trịnội trú tại bệnh viện [3], [4] Bệnh gặp ở mọi giới, mọi chủng tộc cũng nhưmọi lứa tuổi, trong đó chủ yếu ở người trên 50 tuổi, hiếm gặp ở trẻ nhỏ vàthanh niên Gần đây, nhiều tác giả đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh zona ở trẻ em

có sự gia tăng Bệnh có thể xảy ra ở mọi thời điểm sau khi nhiễm VZV lầnđầu hoặc sau tiêm chủng vắc-xin thủy đậu Trong đó, nhiễm VZV từ mẹ trongquá trình mang thai và khi mới ra đời là yếu tố nguy cơ mắc bệnh zona ở trẻ

em [5]

Chẩn đoán zona trong đa số trường hợp thường dựa vào lâm sàng, đầutiên là giai đoạn viêm thần kinh với đau, dị cảm trên phân vùng da sắp xuấthiện tổn thương, 2-3 ngày sau sẽ xuất hiện mụn nước, bọng nước trong trênnền da đỏ, sau đó có thể hóa mủ Sưng hạch vùng tương ứng, sốt, đau là cáctriệu chứng thường gặp Bệnh tiến triển lành tính, tuy nhiên, cũng có thể gâymột số biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân nhưbiến chứng da, mắt, nội tạng, đau sau zona,… [6]

Các xét nghiệm cận lâm sàng như chẩn đoán tế bào học, nuôi cấy virus,phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase (PCR) đóng vai trò hỗ trợ trong một

số trường hợp Điều trị bệnh zona bằng các thuốc kháng virus như acyclovir,

famciclovir, valaclovir… giúp nhanh lành tổn thương, giảm tổn thương mới,giảm đau Ngoài ra, hiện nay còn có nhiều phương pháp khác điều trị zonanhư điều biến miễn dịch, phong bế thần kinh, liệu pháp corticoid, điều trị vật

lý (chiếu tia tử ngoại, hồng ngoại, tia laser) [7]

Trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứubệnh zona Nhưng hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu về đặcđiểm của bệnh zona ở trẻ em tại Bệnh viện Da liễu Trung ương

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh zona ở trẻ em tại Bệnh viện Da liễu Trung ương” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh zona ở trẻ em điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh zona ở trẻ em điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 01/2011 đến tháng 04/2017.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bệnh zona

1.1.1 Vài nét lịch sử bệnh zona

Bệnh zona trong tiếng Anh là Shingles, xuất phát từ tiếng Latin, cónghĩa là “dây đai, thắt lưng”, phản ánh tính chất đặc trưng của các dải phátban và mụn nước Từ xa xưa, bệnh đã được mô tả trong y văn thế giới, mặc

dù khi đó các tài liệu chưa phân biệt rõ ràng bệnh gây ra bởi varicella zostervirus với bệnh gây ra bởi herpes simplex virus [8]

Năm 1831, Richard Bright là người đầu tiên đưa ra giả thuyết căn bệnhnày phát sinh từ các hạch rễ lưng, điều này đã được khẳng định vào năm 1861trong một báo cáo khoa học của Felix von Barenspring [9] Tuy nhiên, thờiđiểm đó, người ta vẫn chưa hiểu rõ căn nguyên, cơ chế bệnh sinh của bệnh

Đến đầu thế kỷ XX, các giả thuyết đầu tiên về bệnh zona và thủy đậugây nên bởi một loại virus đã được ghi nhận Các bác sỹ đã quan sát thấy cáctrường hợp bệnh zona thường có tiền sử mắc bệnh thủy đậu khi còn trẻ haytrường hợp trẻ em sau khi tiếp xúc với bệnh nhân zona thì mắc thủy đậu [9]

Năm 1906, Tyzzer mô tả về mô bệnh học của tổn thương da trong thủyđậu, đặc biệt chú ý đến tế bào khổng lồ nhiều nhân và các thể vùi trong nhân.Năm 1921, Lipchutz nhận thấy tổn thương da trong zona có hình ảnh tổ chứchọc tương tự bệnh thủy đậu như Tyzzer đã mô tả [10] Brusgaard (1932)chủng cho trẻ em dịch bọng nước từ bệnh nhân zona đã tạo được đáp ứng cho

cả hai bệnh zona và thủy đậu [11]

Năm 1952, việc nuôi cấy phân lập thành công virus từ dịch mụn nướccủa zona đánh dấu mốc quan trọng trong hiểu biết về bệnh này [10], [11].Cùng với nó, việc phát minh ra acyclovir có ý nghĩa quan trọng trong điều trịthủy đậu và zona, đặc biệt trong các trường hợp nặng.

1.1.2 Dịch tễ học

Bệnh zona là một nhiễm trùng cấp tính do VZV gây nên, đây là mộtbệnh thường gặp trong số các bệnh da dovirus Ở Mỹ, gần 100% người lớn cóchứng cứ huyết thanh về việc nhiễm VZV và đều có nguy cơ bị zona Hàngnăm có hơn 500.000 bệnh nhân mắc bệnh zona Nguy cơ mắc zona trong suốtcuộc đời là 10-20% [12] Ở nước ta, bệnh zona chiếm 41,53% tổng số bệnh da

do virus và chiếm 5,33% tổng các bệnh da điều trị nội trú tại Viện Da liễuQuốc gia từ 1994-1998 [13] Bệnh có xu hướng ngày càng tăng lên [14]

Bệnh xuất hiện do sự suy giảm miễn dịch với VZV gây bệnh thủy đậutrước đó [15], [16] Theo Fitzpatrick, tỷ lệ zona là 1,5-3/1000 người mỗi nămcho mọi lứa tuổi, 7-11/1000 người mỗi năm ở những người trên 60 tuổi (theocác nghiên cứu ở châu Âu và Bắc Mỹ) và tỷ lệ này sẽ tăng theo tuổi [17] Hơn66% trường hợp bệnh ở tuổi lớn hơn 50 và 5% ở trẻ nhỏ dưới 15 tuổi Bệnhhiếm gặp ở trẻ dưới 1 tuổi nhưng nếu gặp thì bệnh nhân thường không có tiền

sử nhiễm virus sau sinh, đa số các trường hợp là do mẹ mắc bệnh trong thời

kỳ mang thai [17]

Một số nghiên cứu cho rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ giữa nam và

nữ Theo Nguyễn Duy Hưng, tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tương đương nhau[18] Nhưng theo nghiên cứu của Ko và Sheen, tỷ lệ bệnh nhân nam (57%)cao hơn bệnh nhân nữ (43%) [19]

Rối loạn chức năng miễn dịch là một trong những yếu tố nguy cơ haygặp của bệnh zona Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có nguy cơ mắc bệnhcao hơn 20-100 lần so với người cùng độ tuổi có đáp ứng miễn dịch tốt.Những bệnh gây ức chế miễn dịch là yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ mắc bệnhzona như HIV, ghép tủy xương, bệnh bạch cầu, u lympho, sử dụng hóa trị liệuung thư và sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như thuốc chống ung thư, thuốcchống thải ghép trong trường hợp ghép tạng hay ghép mô, sử dụng thuốccorticosteroid, chiếu xạ hoặc căng thẳng,… Bệnh zona được coi là một

“nhiễm trùng cơ hội” nổi bật và xuất hiện sớm ở những người bị nhiễm HIV,

là dấu hiệu của sự suy giảm miễn dịch [17] Người nhiễm HIV có khoảng25% mắc bệnh zona, cao hơn người bình thường tới hơn 10 lần [18] Ở trẻ

em, hen là một yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh zona [20] Một số yếu tố kháclàm tăng nguy cơ mắc bệnh zona bao gồm giới nữ, có bệnh da mạn tính, độtbiến gen interleukin-10 và chủng tộc người da trắng [17]

Bệnh xuất hiện quanh năm, không phụ thuộc mùa khí hậu cũng như tỷ

lệ lưu hành của bệnh thủy đậu Tuy nhiên, theo một nghiên cứu tại Bệnh viện

Da liễu Trung ương, bệnh tăng vào cuối mùa hè và đầu mùa thu Tác giả chorằng thời tiết mùa hè nóng bức, cơ thể giảm sức đề kháng, giảm đáp ứng miễndịch, đặc biệt ở người cao tuổi tạo điều kiện thuận lợi cho virus và vi khuẩnphát triển, tăng khả năng nhiễm bệnh nói chung, trong đó có bệnh zona [21]

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.1.3.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây bệnh zona là một virus hướng da và hướng thần kinh

có tên là varicella zoster virus thuộc họ virus herpes 3 gây bệnh ở người(Human Herpes Virus-HHV3), cũng là virus gây bệnh thủy đậu VZV được

xác định từ đầu thế kỷ XX trên cơ sở những xét nghiệm hình thái học, về sauđược phân lập bằng nuôi cấy tế bào [22].

Virus varicella zoster có thể phân lập được từ mụn nước, bọng nướctrong vòng 7 ngày sau khi xuất hiện ban đỏ Ở những người suy giảm miễndịch, virus tồn tại trong dịch mụn nước, bọng nước lâu hơn Ở những người bịbệnh zona lan tỏa, có biểu hiện nhiễm trùng hô hấp có thể phân lập virus từbệnh phẩm đường hô hấp [23]

Quan sát dưới kính hiển vi điện tử, VZV có hình khối đa diện 20 mặtvới vỏ protein gồm 162 đơn vị hình thái (capsomeres), bao bọc bên ngoài bởilớp vỏ lipid với các nhung mao và ở giữa là chuỗi xoắn kép DNA Đườngkính tổng khoảng gần 2000 Å, của capsit là 95Å, còn chiều dài của nhungmao vỏ ngoài là 80Å [24]

Bộ gen của VZV mã hóa khoảng 70 gen khác nhau, hầu hết có trình tựDNA và chức năng tương đồng với các gen của các herpes virus khác Cácsản phẩm gen như thymidine kinase, DNA polymerase xuất hiện sớm ngaylập tức sẽ điều chỉnh sự sao chép của VZV Những gen xuất hiện muộn mãhóa cấu trúc protein của virus là mục tiêu để trung hòa các kháng thể và thựchiện đáp ứng miễn dịch tế bào [25] Sự có mặt của DNA trong VZV đượcphát hiện bằng phương pháp ức chế sự nhân lên của VZV trong nuôi cấy tếbào bằng chất 5-iod-2-dexoxyuridin

1.1.3.2 Cơ chế bệnh sinh

Bệnh zona thường gặp ở người đã mắc bệnh thủy đậu trước đó Khi bịthủy đậu, hầu hết VZV bị tiêu diệt, một số sống sót từ tổn thương da và niêmmạc liên tiếp xâm nhập vào thần kinh cảm giác rồi lan truyền hướng tâm theo

bó sợi thần kinh đến hạch thần kinh cảm giác cạnh sống, ở đó dưới dạng tiềm

tàng, im lặng và vô hại Virus cũng có thể đi đến hạch theo đường máu saunhiễm virus máu tiên phát hoặc thứ phát

Bệnh xuất hiện tương ứng với thời kỳ tái hoạt của virus, cơ chế của sựtái hoạt còn chưa được biết rõ nhưng người ta cho rằng sự tái hoạt là do cơ thểsuy giảm miễn dịch và liên quan đến sự suy giảm tế bào lympho T Khi sức đềkháng giảm, virus tái hoạt và nhân lên, lan truyền đến hạch gây viêm lan tỏa

và hoại tử thần kinh gây đau nhức dữ dội Sau khi vào hạch, virus lại lantruyền ngược chiều ra thần kinh cảm giác gây viêm thần kinh lan tỏa và cuốicùng đến da [17]

1.1.3.3 Sự lây truyền của VZV

Khả năng lây truyền bệnh của bệnh nhân zona thấp hơn ở bệnh nhânthủy đậu Tỷ lệ mắc thủy đậu sau khi tiếp xúc với bệnh nhân zona bằng mộtphần ba sau khi tiếp xúc với bệnh nhân thủy đậu [16] Virus varicella zoster

có thể lây qua tiếp xúc da hoặc đường hô hấp [17]

Thời kỳ sơ nhiễm: phần lớn virus lây nhiễm qua đường hô hấp, sau đó

có thể khu trú, tái phân chia ở vùng họng mũi, dần dần lan đến tổ chức liênvõng nội mô, cuối cùng lan tràn vào máu Sự có mặt của virus trong máu biểuhiện ở tính chất lan tỏa, rải rác của tổn thương da Một số trường hợp có thểcấy được VZV qua bệnh phẩm máu [13], [26] Thời kỳ tái nhiễm: sau lần sơnhiễm bệnh nhân mắc bệnh thủy đậu, virus nằm trong tình trạng ngủ ở rễ lưngthần kinh cảm giác Do một số yếu tố nguy cơ nào đó, virus quay lại vùng da

do dây thần kinh cảm giác đó chi phối gây viêm Bệnh zona thường xảy ra ởvùng da có đậm độ virus cao nhất trong thời kỳ sơ nhiễm [27]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

1.1.4.1 Tiền triệu

Khoảng 1-5 ngày trước khi có triệu chứng da, bệnh nhân có cảm giácbất thường khu trú tại một vùng da như bỏng, nóng rát, châm chích, tê, đaunhất là về đêm kèm theo ngứa, mất ngủ, nhức đầu, sợ ánh sáng, khó chịu.Hiếm gặp hơn là dị cảm ở một vùng hoặc nhiều vùng chi phối bởi các dâythần kinh [1]

Đau và thay đổi cảm giác ở vùng da tổn thương thường xuất hiện trướckhi có tổn thương da và mức độ đau tăng dần Đau ở giai đoạn tiền triệukhông thường gặp ở những người dưới 30 tuổi nhưng lại là triệu chứngthường gặp ở bệnh nhân zona trên 60 tuổi Đau có thể cấp tính hoặc liên tục

dễ nhầm với các bệnh khác Nếu zona vùng ngực thì đau giống như viêmmàng phổi, nhồi máu cơ tim Nếu zona vùng thắt lưng thì đau biểu hiện nhưđau bụng, thoát vị đĩa đệm Nếu zona ở đầu thì đau đầu một bên kiểu migrain.Giai đoạn này thường khó chẩn đoán, bệnh nhân thường đến y tế đa khoa hơn

là chuyên khoa da liễu [28]

Các triệu chứng toàn thân như sốt, đau đầu, mệt mỏi xuất hiện trướcban đỏ nhiều ngày Hạch vùng lân cận với tổn thương da có thể sưng, đau[18] Khi tình trạng đau và dấu hiệu toàn thân có xu hướng giảm đi thì triệuchứng da bắt đầu xuất hiện

1.1.4.2 Khởi phát

Khoảng nửa ngày đến một ngày sau, trên vùng da có dấu hiệu tiền triệuxuất hiện những mảng đỏ, hơi nề nhẹ, đường kính vài cm, gờ cao hơn mặt da,sắp xếp dọc theo đường đi của một dây thần kinh ngoại biên và dần dần nốivới nhau thành dải, thành vệt [1]

1.1.4.3 Toàn phát

- Triệu chứng da

Một vài ngày sau, trên nền những dát đỏ, mảng đỏ xuất hiện mụn nước,bọng nước tập trung thành đám giống như chùm nho, lúc đầu mụn nước căng,dịch trong Sau vài ngày, vùng trung tâm mụn nước hơi lõm xuống, hình bầudục, hóa mủ, dập vỡ, đóng vảy tiết, dưới vảy tiết là vết loét nhỏ và hạch bạchhuyết vùng lân cận có thể sưng to [32]

Vị trí: Đa số gặp ở vùng chịu chi phối của các dây thần kinh V1 (đặcbiệt là nhánh mắt) và thân mình từ T3-L2 với hơn 50% các trường hợp tổnthương da ở thân mình, hiếm khi xuất hiện tổn thương ở khuỷu tay hoặc đầugối Tổn thương thường khu trú tập trung ở những vị trí đặc biệt và chỉ có ởmột bên của cơ thể thành một khoanh dọc theo các đường dây thần kinh chiphối như trán-quanh mắt-đầu, hoặc cổ-vai-cánh tay, liên sườn một bên từngực vòng ra sau lưng, hoặc dọc từ hông xuống đùi, hiếm có thể bị cả hai bênhay lan toả Việc có tổn thương cùng lúc ở nhiều khoanh da (dermatome)không liền kề nhau hầu như không bao giờ xảy ra ở những bệnh nhân có chứcnăng miễn dịch toàn vẹn, mặc dù trong 20% trường hợp tổn thương có nhiễmtrùng lên các khoanh da kế cận [17]

Tổn thương cơ bản: thường bắt đầu là các mảng đỏ, nề nhẹ, gờ cao hơnmặt da, hình tròn, bầu dục lần lượt nổi dọc dây thần kinh, rải rác hoặc tậptrung lại thành dải, thành vệt, sau 1-2 giờ trên mảng đỏ xuất hiện những mụnnước chứa dịch trong, căng khó vỡ, các mụn nước tập trung thành chùm (nhưchùm nho), về sau đục, vỡ ra thành vết loét trợt ướt, dần đóng vẩy tiết, saulành để lại sẹo Từ khi bắt đầu mọc đến khi thành sẹo khoảng 20-30 ngày.Mụn nước hình thành trong 12-24 giờ, có thể tiến triển thành mụn mủ vàongày thứ 3, khô hình thành vảy sau 7-10 ngày, vảy tồn tại 2-3 tuần Bình

thường, tổn thương mới xuất hiện thêm trong 1-4 ngày (có thể lên tới 7 ngày).Người cao tuổi có tổn thương da đa dạng với nhiều lứa tuổi khác nhau, sốlượng tổn thương nhiều, diện tổn thương rộng, có thể có mụn nước xuấthuyết, hoại tử da, nhiễm khuẩn, sẹo xấu, tổn thương kéo dài Ở trẻ em tổnthương thường ít tiến triển nhanh [17].

- Triệu chứng thần kinh

Đau xuất hiện sớm, có thể trước khi có tổn thương ngoài da và luônthay đổi trong suốt thời gian bệnh tiến triển Mức độ đau đa dạng, đau nhẹnhư cảm giác rát bỏng, âm ỉ tại chỗ hay đau nặng như kim châm, giật từngcơn, thậm chí một cái chạm nhẹ hay như cơn gió nhẹ cũng làm người bệnhđau Cảm giác nóng rát nhất là về đêm Thường đau dọc theo dây thần kinh và

ở một bên cơ thể

Dấu hiệu đau cũng phụ thuộc vào lứa tuổi Ở trẻ em, người trẻ thườngđau ít Người càng nhiều tuổi thì đau càng nhiều, có thể đau dữ dội hoặc liêntục gây cản trở sinh hoạt Đau có thể kéo dài, thậm chí hàng tháng, hàng năm

kể cả khi tổn thương da đã lành sẹo, gọi là đau sau zona [1]

1.1.4.4 Tiến triển

Bệnh tiến triển lành tính, khỏi sau vài tuần, triệu chứng đau sau zonathường khỏi sau 2-6 tháng, chỉ có khoảng 1-2% còn đau kéo dài hàng năm.Trong vòng 1-2 tuần sau khi xuất hiện tổn thương da, các mụn nước, bọngnước vỡ ra, khô đi, đóng vảy và không còn virus nữa Thời gian trung bình từkhi khởi phát tổn thương đến khi lành khoảng 2-4 tuần [1], để lại sẹo hơi lõm

và những thay đổi màu sắc trên da vĩnh viễn Nếu không có di chứng đau sauzona thì coi như bệnh khỏi hoàn toàn [17]

Ở người cao tuổi hay bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, tổn thương dozona có thể xuất hiện ở hai bên cơ thể, tổn thương nhiều, diện rộng, mụnnước, bọng nước có thể xuất huyết, hoại tử, nhiễm khuẩn, sẹo xấu và kéo dàihoặc dễ bị các biến chứng Một vài trường hợp bị zona điển hình kéo dàikhoảng 1 tháng, tuy nhiên cảm giác đau do VZV gây ra có thể tồn tại nhiềutháng hay nhiều năm sau hay còn gọi là đau sau zona Ở người trẻ tuổi hoặctrẻ nhỏ mụn nước thường ít và tiến triển nhanh [1], [17].

1.1.5 Thể lâm sàng

1.1.5.1 Theo vị trí tổn thương

- Zona đầu mặt

- Zona liên sườn và ngực bụng: hay gặp nhất, chiếm 50%

- Zona cổ (đám rối cổ nông) và cổ cánh tay

- Zona gáy cổ: có tổn thương ở gáy, da đầu, vành tai

- Zona hông, bụng, sinh dục, bẹn, xương cùng, ụ ngồi, đùi [1]

1.1.5.2 Theo hình thái tổn thương

- Zona lan tỏa: mụn nước lưu vong (mụn nước xuất hiện ở ngoài vùngtổn thương điển hình) nhiều hơn 10-12 mụn nước trong vòng 7-14 ngày saukhi khởi phát Thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

- Zona nhiều dây thần kinh: là dấu hiện chỉ điểm của sự suy giảm miễndịch: HIV/AIDS, ung thư, hóa trị liệu

- Zona tái phát: hiếm gặp [1]

1.1.5.3 Các thể lâm sàng đặc biệt

- Zona mắt

Khoảng 10-15% bệnh nhân bị zona mắt với các triệu chứng đầu tiên làđau đầu, buồn nôn và nôn Tổn thương là mụn nước trên nền da đỏ ở mắt,hàm trên, tai của nửa bên cơ thể Hạch khu vực sưng đau phản ứng khi mụnnước nhiễm trùng thứ phát Mụn nước ở đầu và thân mũi gọi là “dấu hiệuHutchinson” do nhánh thần kinh chi phối vùng mũi-mi bị kích thích Triệuchứng này xuất hiện cùng lúc với các biến chứng về mắt như: viêm kết mạc,viêm giác mạc, viêm củng mạc và các bệnh về mắt khác Tổn thương nhánhcảm giác của dây V gây nên các tổn thương vùng quanh mắt nhưng không tổnthương nhãn cầu Tình trạng đau nhức cấp tính mắt chiếm 93% trường hợp và31% trường hợp đau nhức mắt kéo dài trên 6 tháng Khoảng 20-72% zona mắtgây biến chứng mắt Biến chứng đe doạ đến thị lực gồm hoại tử võng mạc cấptính, viêm dây thần kinh thị giác, hội chứng đỉnh ổ mắt, viêm hậu củng mạc,glaucom thứ phát, viêm giác mạc.

- Zona hạch gối

Zona hạch gối hay Hội chứng Ramsay-Hunt là liệt dây thần kinh mặtngoại biên kèm theo có ban đỏ mụn nước ở tai hoặc ở miệng Các triệu chứngkhác như ù tai, nghe kém, buồn nôn, nôn, chóng mặt và giật nhãn cầu Nhữngtriệu chứng của dây thần kinh VIII (thần kinh tiền đình ốc tai) là do chúngnằm gần hạch gối Tổn thương phần cảm giác của dây thần kinh VII gây mấtcảm giác vị giác một bên 2/3 trước lưỡi, mụn nước mọc ở màng nhĩ, ống tai,vành tai Tổn thương phần vận động của dây thần kinh VII gây liệt mặt mộtbên Tổn thương dây thần kinh thính giác (VIII) chiếm 37,2% trường hợp, hậuquả là nghe kém và mất khả năng nghe Bệnh nhân bị zona hạch gối và bị cácthể lan toả có nguy cơ cao viêm màng não, tỉ lệ chết 10-20%

- Zona vùng xương cùng (S2, S3, S4)

Viêm dây thần kinh chi phối vùng bàng quang trong zona vùng xươngcùng, bệnh nhân khó tiểu, tiểu rắt, bí tiểu, có trường hợp tiểu máu và tiểu mủ.Đau bụng giống như các triệu chứng ngoại khoa, đau quặn bụng dưới, căngtức, bí trung đại tiện, hậu môn co thắt và cứng như đá không thể khám được,đau nhức vùng da một bên sinh dục kèm theo tổn thương da điển hình.

- Zona ở những bệnh nhân có huyết thanh HIV dương tính

Ở giai đoạn sớm của bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh zona tương tự như ởngười khỏe mạnh Giai đoạn muộn của HIV hoặc AIDS, zona có thể tái phátthường xuyên, biểu hiện lâm sàng thường nặng nề và rầm rộ, tổn thương lantỏa và có thể xuất hiện hai bên cơ thể, mụn nước xuất huyết, hoại tử, nhiễmkhuẩn, sẹo xấu, kéo dài [17]

- Zona không điển hình (zoster sin herpete): Bệnh nhân zona không có

tổn thương trên da mà chủ yếu là triệu chứng đau dây thần kinh cấp tính ởnhiều vùng da, đối xứng [17]

1.1.6 Cận lâm sàng

1.1.6.1 Chẩn đoán tế bào Tzanck

Tế bào học là một phương pháp chẩn đoán kiểm tra nhanh những đặcđiểm thay đổi từng tế bào trong quá trình của bệnh, lần đầu tiên được sử dụngtrong các bệnh nhiễm herpes và pemphigus bởi Arnault Tzanck vào năm

1947 Kể từ đó, tế bào học đã được sử dụng trong chẩn đoán bệnh mụn-bọngnước, khối u, u hạt và phương pháp này có được gọi là “Tzanck smear” Đây

là một kỹ thuật chẩn đoán đơn giản, nhanh, rẻ tiền và không xâm lấn Tế bàohọc cũng có thể được sử dụng ở niêm mạc miệng và vùng quanh mắt, vùng đó

khó sinh thiết và có thể giúp trong trường hợp không thể thực hiện được bằngcác phương pháp chẩn đoán đắt tiền như mô bệnh học và PCR [29].

Các tổn thương gặp trong bệnh thủy đậu và bệnh zona không thể phânbiệt được bằng mô bệnh học Chẩn đoán tế bào Tzanck có giá trị hỗ trợ chẩnđoán trong những trường hợp khó, không điển hình [17] Kết quả có thể thấyhình ảnh của tế bào gai lệch hình và tế bào biểu mô nhiều nhân kích thước lớnvới nguyên sinh chất rất ưa kiềm, nhân khổng lồ thường có màu xám khói domất mạng lưới chất nhiễm sắc và có thể chứa đựng các hạt vùi do sự tái tạocác thành phần của virus [26]

1.1.6.2 Phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase-PCR

Các kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) thời gian thực luôn chokết quả khẳng định VZV nhanh và nhạy từ các mẫu bệnh phẩm lâm sàng lấy

từ các tổn thương da và các chất dịch cơ thể chọn lọc như dịch não tủy vàdịch rửa phế quản [30], [31] Trong một nghiên cứu so sánh phân lập nuôi cấyvirus với PCR thời gian thực [31], 110 bệnh phẩm từ tổn thương da đã đượcphân tích bằng cả hai phương pháp Virus varicella zoster phân lập được quanuôi cấy ở 15 mẫu (14%) còn VZV DNA phát hiện được qua PCR ở 51 mẫu(46%) Trong một nghiên cứu khác về bệnh nhân nghi ngờ nhiều bị zona trênlâm sàng, xét nghiệm PCR thời gian thực là rất nhạy so với nuôi cấy (92% sovới 53%) [32] Ngoài ra, xét nghiệm PCR có độ đặc hiệu cao, không thấyphản ứng chéo khi thử với nhiều loại virus khác PCR thời gian thực cho phépkhuếch đại virus nhanh chóng, hạn chế nguy cơ nhiễm bẩn, cho độ nhạy caohơn so với phân lập VZV từ một loạt các bệnh phẩm lâm sàng, và thời giantrả kết quả nhanh hơn so với các kỹ thuật nuôi cấy thông thường

Xét nghiệm PCR cũng hữu ích cho một loạt các chỉ định khác, chẳnghạn chẩn đoán cho bệnh nhân bị nhiễm không điển hình sau tiêm vắc-xin

[33] Xét nghiệm PCR huyết thanh hoặc máu cũng có thể hữu ích ở bệnh nhâncấy ghép có bệnh nội tạng trước khi xuất hiện các tổn thương ở da [34].

1.1.6.3 Nuôi cấy virus trên môi trường đặc hiệu

Đôi khi có thể phân lập virus bằng nuôi cấy nhưng kém nhạy và khảnăng phát hiện (khoảng 60% đến 75%) thấp hơn so với xét nghiệm PCR [35].Phân lập nuôi cấy VZV đặc hiệu từ mẫu phết tổn thương mụn nước ngoài dahoặc dịch cơ thể vô trùng như dịch não tủy, thường đòi hỏi thời gian ủ kéo dàivới thời gian trả kết quả 1-2 tuần [36] Độ nhạy của nuôi cấy cũng giảm khicác tổn thương tiến triển xa hơn giai đoạn mụn nước

1.1.6.4 Xét nghiệm huyết thanh

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp giúp nhận biết kháng nguyên VZV.Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nuôi cấy, cho phép phânbiệt nhiễm HSV và VZV [1]

Có mặt kháng thể IgG với VZV có nghĩa đã nhiễm varicella đồng thời

có sự bảo vệ chống nhiễm sau này Xét nghiệm huyết thanh đã được sử dụngcho nhân viên y tế để đánh giá khả năng cảm thụ liên quan đến nguy cơ phơinhiễm Xét nghiệm huyết thanh cũng được sử dụng trong nghiên cứu vắc-xin

để đánh giá đáp ứng đối với tiêm chủng

Hiện có nhiều xét nghiệm kháng thể khác nhau với các tiêu chuẩn vềhiệu suất rất biến thiên [37] Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang đối vớikháng thể màng (FAMA) là kỹ thuật đã được kiểm chuẩn rộng rãi nhất vàtương quan tốt nhất với khả năng cảm thụ và bảo vệ chống lại thủy đậu [38]

Tuy nhiên, xét nghiệm này không được sử dụng rộng rãi bởi vì tốn nhân công

và cần chuyên gia đọc kết quả Nhiều xét nghiệm ELISA thương mại nhìnchung được coi là kém nhạy hơn FAMA, mặc dù độ đặc hiệu có vẻ tươngđương [39] Xét nghiệm ngưng kết latex có liên quan đến các kết quả xétnghiệm dương tính giả và thất bại tiêm chủng ở người có khả năng cảm thụ,những người sau đó đã bị thủy đậu sau phơi nhiễm [39]

1.1.7 Chẩn đoán

1.1.7.1 Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa vào lâm sàng với biểu hiện điển hình là mụn nước, bọngnước xuất hiện trên nền dát đỏ, sắp xếp theo đường đi của một dây thần kinhngoại biên, ở một bên cơ thể và đau rát tại vị trí tổn thương

Cận lâm sàng (trong một số trường hợp): tế bào Tzanck, nuôi cấy virus,PCR, sinh thiết da,… [1]

1.1.7.2 Chẩn đoán phân biệt

Giai đoạn khởi phát: phân biệt với các loại đau như đau đầu, viêmmống mắt, viêm màng phổi, viêm dây thần kinh cánh tay, đau do bệnh tim,viêm ruột thừa, viêm túi mật, sỏi mật, cơn đau quặn thận, thoát vị đĩa đệm,đau thần kinh tọa,…

Giai đoạn toàn phát: phân biệt với herpes simplex, viêm da tiếp xúc docôn trùng Paederus (kiến ba khoang) và một số bệnh da có mụn nước khácnhư pemphigoid, viêm da dạng herpes (During-Brocq)

1.1.8 Biến chứng

Bệnh zona ít để lại biến chứng nghiêm trọng, nhưng có thể là một yếu

tố góp phần làm nặng thêm các bệnh sẵn có [40] Biến chứng của bệnh zona

có thể chia thành 4 nhóm: da, nội tạng, thần kinh và mắt với tỷ lệ mắc tăngtheo tuổi Sau đau sau zona, biến chứng mắt là phổ biến nhất [41].

- Đau sâu, đau như cháy bỏng, không thay đổi cường độ, đau liên tục

- Đau như cắt từng cơn, đau như điện giật

- Rối loạn cảm giác đau: với các kích thích nhỏ như ánh sáng, lạnhcũng gây cảm giác đau bất thường và kéo dài cho tới khi hết kích thích

1.1.8.3 Biến chứng mắt

Khi nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba bị tổn thương, bệnh nhânđược chẩn đoán là zona mắt Tổn thương với biểu hiện sưng nề mí mắt, kếtmạc xung huyết, giác mạc thường chỉ bị kích ứng nhẹ Trong trường hợp nặng

có thể loét giác mạc dẫn đến sẹo giác mạc về sau Nguy hiểm hơn là khi cótổn thương nội nhãn cầu, thể mi có mụn nước, bội nhiễm ở da vùng trán, mimắt,…[17]

1.1.8.4 Biến chứng nội tạng

Khi virus xâm nhập vào dây thần kinh giao cảm cột sống và những dâynội tạng của thần kinh phó giao cảm, gây tổn thương đến các cơ quan nộitạng, biểu hiện là viêm niêm mạc tương ứng và làm thay đổi chức năng bìnhthường của các cơ quan như viêm dạ dày, viêm từng đoạn của đường tiêu hóa,viêm bàng quang, thỉnh thoảng gặp viêm màng phổi và viêm màng bụng [44]

1.1.9 Điều trị

1.1.9.1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị trong giai đoạn cấp tính là kiểm soát các triệu chứng

và ngăn ngừa các biến chứng Các lựa chọn điều trị bao gồm điều trị bằngthuốc kháng virus, corticosteroid và thuốc giảm đau [45] Bệnh nhân zona cóbiến chứng mắt và biến chứng liên quan đến dây thần kinh sọ não cần đượcchuyển khám chuyên khoa càng sớm càng tốt [46]

1.1.9.2 Điều trị cụ thể

- Tại chỗ

Trong giai đoạn cấp tính của bệnh, có thể bôi dung dịch màu millian,castellani giúp giảm triệu chứng tại chỗ và làm khô các bọng nước nhanh hơn.Nếu có bội nhiễm vi khuẩn, viêm mô tế bào cần điều trị kháng sinh tại chỗ

hoặc đường toàn thân Điều trị tại chỗ bằng thuốc kháng virus được cho làkhông có hiệu quả [17].

Theo nguyên lý chung về tác dụng của laser công suất thấp như laserHe-Ne ngoài tác dụng quang hóa và nhiệt (tăng tuần hoàn, dinh dưỡng) thì nócòn có khả năng gây đáp ứng sinh học như làm thay đổi sớm mức phân tử,thay đổi ở mức tế bào (kích thích sinh tổng hợp protein, nhân và phân chia tếbào) và đáp ứng của tổ chức và cơ thể (giải phóng morphin nội sinh, ổn địnhnội môi, điều chỉnh hệ miễn dịch, tác động đến hệ thống điều hòa hoạt động tếbào) [47] Vì vậy, có thể áp dụng phối hợp chiếu laser He-Ne với thuốc khángvirus Theo nghiên cứu của Nguyễn Quý Thái trên 33 bệnh nhân điều trị bệnhzona tại khoa Da liễu Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên thì việcchiếu laser He-Ne cho kết quả tốt ở mức 81,7%, cao hơn nhóm chứng(57,1%) [48]

- Thuốc kháng virus

Ở những người trẻ, không có yếu tố nguy cơ thì không điều trị thuốckháng virus bệnh cũng có thể khỏi và không để lại biến chứng Thuốc khángvirus được chỉ định tuyệt đối ở những bệnh nhân zona trên 50 tuổi, có suygiảm miễn dịch, bệnh ác tính, bệnh viêm da dị ứng, viêm da cơ địa và bệnhnhân zona có tổn thương dây thần kinh sọ (đặc biệt là tổn thương dây V1) vàzona tai Ngoài ra, nên sử dụng thuốc kháng virus khi tổn thương xuất hiệnnhiều, có xuất huyết và mụn nước lưu vong [46]

Hiện nay, có 4 loại thuốc kháng virus khác nhau được sử dụng trongđiều trị bệnh zona là acyclovir, valaclovir, famciclovir và brivudin với liềunhư sau:

- Valacyclovir uống 1000 mg x 3 lần/ngày trong 7 ngày

- Acyclovir uống 800 mg x 5 lần/ngày trong 7 ngày

- Acyclovir tiêm tĩnh mạch 5-7,5 mg/kg x 3 lần/ngày trong 7 ngày.

- Famciclovir uống 250 mg x 3 lần/ngày trong 7 ngày

- Brivudin uống 125 mg x 1 lần/ngày trong 7 ngày

Trong trường hợp zona ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc tổnthương lan rộng nên sử dụng acyclovir tiêm tĩnh mạch 10 mg/kg x 3 lần/ngàytrong 7-10 ngày Famciclovir hoặc valacyclovir được ưu tiên sử dụng vì cósinh khả dụng đường uống cao hơn, nồng độ thuốc trong máu ổn định hơn sovới acyclovir [46]

Thuốc nên được dùng sớm, tốt nhất trong 48-72 giờ sau khi có triệuchứng da Nồng độ thuốc cần đạt đỉnh nhanh chóng và duy trì để đạt đượcthành công tối ưu trong điều trị Trong một vài trường hợp có chỉ định tuyệtđối có thể bắt đầu sử dụng thuốc kháng virus muộn sau 72 giờ [46] Cơ chếtác động liên quan đến việc ngăn ngừa sao chép VZV thông qua sự ức chếpolymerase DNA Điều trị thuốc kháng virus giúp nhanh lành tổn thương,giảm tổn thương mới, giảm đau Trong một số nghiên cứu, thuốc kháng viruscòn có tác dụng giảm đau sau zona [17]

- Liệu pháp corticostertoid

Theo hai nghiên cứu lớn của Wood năm 1994 và của Whitley năm

1996, sử dụng thuốc kháng virus kết hợp với liều cao steroid làm giảm thờigian đau cấp tính nhưng không có tác dụng giảm đau mạn tính hay đau sauzona Việc sử dụng corticosteroid phải được xem xét cẩn thận tránh các phảnứng phụ có thể xảy ra Không nên sử dụng corticosteroid đơn độc mà khôngdùng thuốc kháng virus đường toàn thân Kết quả nghiên cứu chỉ có giá trịkhi kết hợp prednisolon (40 và 60 mg/ngày sau đó giảm liều trong 10-14 ngàyxuống 5 mg/ngày) và acyclovir Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đề cậpđến việc kết hợp prednisolon với valacyclovir, brivudin hay famciclovir [49]

- Giảm đau

Cơn đau cấp tính là một yếu tố nguy cơ đối với đau sau zona Vì vậy,cần đánh giá mức độ đau dựa vào các thang điểm đau và chỉ định dùng thuốcgiảm đau khi có điểm đau từ 3-4 điểm trở lên trên thang điểm 10 (thang điểmVAS-Visual Analog Scale) Việc lựa chọn thuốc, liều lượng và thời gian phụthuộc vào mức độ đau của bệnh nhân và đáp ứng với thuốc điều trị [17]

Thang điều trị giảm đau của WHO:

- Bậc 1: Thuốc giảm đau không steroid như paracetamol 1,5-5 g/ngày

- Bậc 2: Thêm thuốc giảm đau opioid nhẹ như tramadol 200-400 mg/ngày,codein 120 mg/ngày Nếu cần thiết có thể kết hợp cả hai

- Bậc 3: Thêm thuốc giảm đau opioid mạnh như buprenorphin 1,5-1,6mg/ngày hoặc morphin uống 30-360 mg/ngày

Trong một số trường hợp đau nặng, có thể kết hợp thuốc giảm đau bậc

1 hoặc bậc 2 với thuốc chống động kinh (carbamazepin 400-1200 mg/ngày),gabapentin 900-2400 mg/ngày Ngoài ra, có thể sử dụng thuốc chống trầmcảm ba vòng amitryptilin 10-75 mg/ngày hoặc thuốc giảm đau thần kinhlevomepromazin 20-150 mg/ngày cũng có hiệu quả, đặc biệt ở người già [50]

1.1.10 Phòng bệnh

1.1.10.1 Vắc-xin phòng bệnh

Năm 2005, vắc-xin sống giảm độc lực Zostavax được nghiên cứu làmgiảm tỷ lệ mắc bệnh zona 51,3% trong 3 năm và dung nạp tốt ở người lớn[51] Năm 2006, cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (Food andDrug Administration-FDA) đã phê duyệt Zostavax để phòng ngừa bệnh zona

ở người từ 60 tuổi trở lên Nghiên cứu tiến hành trên hơn 38.000 người trên

60 tuổi cho thấy có làm giảm tỷ lệ mắc bệnh zona 61,1% và giảm tỷ lệ đau

sau zona 66,5% Ở Mỹ, vắc-xin này đã được khuyến cáo thêm vào lịch tiêmchủng cho người lớn [52]

Vào tháng 3 năm 2011, FDA hạ tuổi được phê chuẩn cho sử dụngZostavax xuống 50-59 tuổi Khuyến cáo này dựa trên một nghiên cứu đatrung tâm về tính an toàn và hiệu quả của Zostavax, được tiến hành tại Hoa

Kỳ và 4 nước khác trên 22.439 người từ 50-59 tuổi [51] Thời gian có hiệuquả của vắc-xin vẫn chưa được biết rõ Tuy nhiên, một số tác giả cho rằngthời gian bảo vệ của vắc-xin là từ 3-5 năm [17]

1.1.10.2 Globulin miễn dịch (varicella-zoster immune globin-VZIG)

Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (Centers forDisease Control and prevention-CDC) khuyến cáo dùng VZIG để ngăn chặnbệnh ở những người có tiếp xúc với bệnh nhân thủy đậu hoặc zona, người suygiảm miễn dịch Nó cũng được dùng cho bệnh nhân có biến chứng và có nguy

cơ bị bệnh nặng như ở trẻ sơ sinh, bệnh nhân suy giảm miễn dịch và phụ nữ

có thai Globulin miễn dịch được dùng càng sớm càng tốt, có hiệu quả nếutiêm trong vòng 96 giờ sau phơi nhiễm Theo CDC, tác dụng bảo vệ sau khitiêm VZIG kéo dài trung bình khoảng 3 tuần [53]

1.2 Đặc điểm bệnh zona ở trẻ em

1.2.1 Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh

Bệnh zona là một bệnh hiếm gặp ở trẻ nhỏ hơn 10 tuổi, đặc biệt hiếmgặp ở trẻ sơ sinh [54] Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em là 110/100.000người/năm [55] Bệnh thường xuất hiện ở trẻ có suy giảm miễn dịch và nhữngtrẻ mắc thủy đậu từ trong tử cung hoặc trong năm đầu tiên Trẻ bị thủy đậukhi còn nhỏ sẽ tạo cơ hội cho bệnh zona phát triển ở tuổi đi học và trước tuổitrưởng thành [56] Bệnh zona ở trẻ sơ sinh nguyên nhân thường do đứa trẻ

nhiễm VZV từ trong tử cung (khoảng 2%) hơn là sau sinh [54] Enders vàcộng sự đã theo dõi 1373 phụ nữ nhiễm VZV trong 36 tuần thai kỳ Trong đó,nguy cơ mắc bệnh zona sau khi nhiễm VZV từ mẹ ở tuần 13-24, tuần 25-36tương ứng là 4/477 (0,8%) và 6/345 (1,7%) [57].

Bệnh zona có thể xuất hiện sau tiêm vắc-xin phòng bệnh thủy đậu vìsau khi tiêm phòng VZV có thể tổn tại dưới dạng tiềm ẩn sau đó được kíchhoạt trở lại gây bệnh zona [54] Trong một nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh zonasau tiêm chủng vắc-xin thủy đậu là 14/100.000 người/ năm, so với sau mắcVZV tự nhiên là 20-63 người/100.000 người/ năm [58] Trong một nghiêncứu khác, tỷ lệ mắc bệnh zona ở trẻ được tiêm chủng là 48/100.000 người và

ở trẻ chưa được tiêm chủng là 230/100.000 người [59]

1.2.2 Lâm sàng

Trước khi có tổn thương trên da từ 48-72 giờ, trẻ thường có triệu chứngtiền triệu là đau dát tại vùng tổn thương [60], [61] Đau thường do viêm dâythần kinh cấp tính có liên quan đến sự nhân đôi của virus, quá trình viêm và

sự sản xuất các cytokin làm phá hủy các nơron thần kinh và tăng nhạy cảmvới đau [62] Đôi khi có cảm giác dát, bỏng hoặc ngứa tại vùng tổn thương,ban đỏ là triệu chứng thường đi kèm và xuất hiện trước khi có tổn thươngdạng mụn nước, bọng nước [60] Thông thường sẽ có một hoặc ít hơn mộtkhoanh da bị ảnh hưởng, hiếm khi ảnh hưởng đến 2-3 khoanh da [62] Ở trẻnhỏ, thường có xu hướng tổn thương da vùng cổ và xương cùng cụt, còn ởngười lớn các tổn thương thường gặp ở vùng ngực, vùng thắt lưng và vùngchịu chi phối của dây V Ở cả trẻ em và người lớn, các tổn thương thườngkhông vượt quá đường giữa [60] Các mụn nước có thể hợp lại thành bọngnước [61], có thể có mủ hoặc xuất huyết và tạo thành vảy tiết trong 7-10 ngày[62] Bên cạnh đó, có thể xuất hiện các hạch vùng [60]

Ở những trẻ bị suy giảm miễn dịch, các tổn thương có thể xuất hiện ởnhiều khoanh da liền kề hoặc không liền kề nhau, gặp ở cả hai bên và nhữngvùng da hiếm gặp hay lan sang các cơ quan khác như gan, thận, phổi và hệthần kinh trung ương Ngoài ra, bệnh cũng nặng hơn và kéo dài hơn [60].

vị của Wolf) [60] Các biến chứng thường ít gặp ở trẻ khỏe mạnh đã đượctiêm chủng, ngược lại ở trẻ có suy giảm miễn dịch biến chứng thường gặp vàtrầm trọng hơn

1.2.4 Điều trị

Bệnh nhân mắc bệnh zona có thể trở thành nguồn lây bệnh do VZV cóthể lây trực tiếp qua tiếp xúc với tổn thương zona và hiếm gặp hơn là quakhông khí [57], [58] Bệnh nhân nên nghỉ học và tránh tiếp xúc với phụ nữ cóthai cho đến khi tổn thương trên da hình thành vảy Bệnh thủy đậu cũng có thểphát triển ở những cá nhân phơi nhiễm với VZV [61] Các biện pháp phòngngừa nói chung bao gồm giữ vệ sinh cá nhân, rửa tay, mặc quần áo phù hợp

và che khuất vùng tổn thương bằng gạc, nên cắt móng tay để giảm tổn thương

thứ phát do gãi Nếu có bội nhiễm vi khuẩn cần sử dụng kháng sinh tại chỗhoặc toàn thân [60].

Thuốc kháng virus được sử dụng làm giảm sự phát triển của virus, thúcđẩy lành tổn thương, ngăn sự hình thành tổn thương mới, giảm đau do viêmdây thần kinh cấp tính và có thể làm giảm các biến chứng do bệnh [57], [62].Thuốc nên được sử dụng trong vòng 72 giờ sau khi khởi phát [62]

- Với trẻ khỏe mạnh và không có biến chứng cân nhắc sử dụng acyclovir đườnguống 20 mg/kg (tối đa 800 mg/lần) x 5 lần/ngày trong 7 ngày [64]

- Với trẻ có suy giảm miễn dịch và có yếu tố nguy cơ lựa chọn điều trịacyclovir tiêm tĩnh mạch 10 mg/kg hoặc 500 mg/m2 da x 3 lần/ ngày trong 7-

10 ngày [57], [64]

Bệnh zona gặp ở những trẻ sau tiêm vắc-xin thủy đậu thường nhẹ hơn ởnhững trẻ mắc thủy đậu trước đó Vì vậy, cần phải tiêm chủng vắc-xin thủyđậu để tạo hệ miễn dịch cho trẻ [65] Theo Ủy ban tư vấn thực hành tiêmchủng của Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) vàHọc viện Nhi khoa của Mỹ (American Academy of Pediatrics-AAP) nên tiêmhai liều vắc-xin thủy đậu cho trẻ, với liều thứ nhất được tiêm cho trẻ 12-18tháng, và liều thứ hai lúc trẻ 4-6 tuổi [66] Ủy ban Tư vấn thực hành tiêmchủng (Advisory Committee on Immunization Practices-ACIP) khuyến cáotiêm hai liều vắc-xin thủy đậu, cách nhau 4-8 tuần, cho tất cả thanh thiếu niên

và người lớn có nguy cơ mắc bệnh hoặc liều thứ hai cho người đã tiêm mộtliều vắc-xin thủy đậu trước đó [53]

1.3 Một số nghiên cứu về bệnh zona ở trẻ em

Nghiên cứu của Leung, A.K.C và cộng sự tại Canada năm 2015 chothấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ là 110/100000 người mỗi năm Bệnh thường có triệuchứng đau, xuất hiện mụn nước rải rác ở một bên cơ thể, đặc biệt ở da vùng

cổ và da vùng cùng cụt Thuốc acyclovir nên được sử dụng sớm trong 72 giờđầu từ khi bắt đầu xuất hiện phát ban [55].

Nghiên cứu của Lamees Mahmood Malik và cộng sự tại Bệnh viện đakhoa Lahore và Jinnah, Pakistan từ tháng ba năm 2008 đến tháng hai năm

2012 ở 42 bệnh nhân zona dưới 12 tuổi cho thấy tỷ lệ nam là 57,1% và nữ là42,9% Hầu hết bệnh nhân đều có tổn thương ở một khoanh da (69%) trong

đó vùng tổn thương chủ yếu là ngực chiếm 40,4% Trong 42 bệnh nhân, có31% bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm với VZV trước đó và 6 bệnh nhân có

mẹ mắc thủy đậu trong quá trình mang thai [67]

Nghiên cứu của Talia Kakourou và cộng sự tại Hy Lạp ở 26 bệnh nhânzona từ 1993 đến 1996, trong đó bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: nhóm A

có suy giảm miễn dịch (13 bệnh nhân) và nhóm B khỏe mạnh (8 bệnh nhân).Kết quả cho thấy nhóm B có 2 bệnh nhân nhiễm VZV từ trong tử cung và 6bệnh nhân bị thủy đậu dưới 4 tuổi, 3 bệnh nhân gần đây phơi nhiễm với VZV.Thời gian mắc bệnh zona ở nhóm A dài hơn đáng kể so với nhóm B nhưngcho kết quả tốt ở tất cả các bệnh nhân nghiên cứu [68]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả các hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân từ 0-15 tuổi được chẩnđoán xác định bệnh zona và điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương

từ tháng 01/201 đến tháng 8/2016.

- Tất cả các bệnh nhân từ 0-15 tuổi được chẩn đoán xác định bệnh zona

và điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 9/2016 đến tháng4/2017

Chẩn đoán xác định bệnh dựa trên các tiêu chí sau:

- Tuổi: 0-15 tuổi

- Tổn thương cơ bản của zona (tiêu chuẩn bắt buộc)

- Và/ hoặc các triệu chứng khác: sốt, nhức đầu, nôn, quấy khóc, các dấuhiệu thần kinh khu trú khác

- Đau dọc theo dây thần kinh chi phối, tổn thương ở một bên của cơ thể

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, hồi cứu (25 bệnh án) và tiến cứu (5 bệnh nhân)

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 09 năm 2016 đến tháng 04 năm2017.

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Da liễu Trung ương Đây làbệnh viện chuyên khoa tuyến cao nhất, không chỉ có vai trò khám, chữa bệnhcho bệnh nhân trên cả nước mà còn đóng vai trò rất quan trọng trong côngviệc chỉ đạo tuyến, đào tạo đội ngũ y bác sỹ, nghiên cứu khoa học

2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện Lấy mẫu toàn bộ bệnh án và bệnh nhân từ 0-15 tuổiđược chẩn đoán xác định bệnh zona và điều trị nội trú trong thời gian từ tháng01/2011 đến tháng 04/2017 tại Bệnh viện Da liễu Trung ương Kết quả thuđược 25 hồ sơ bệnh án và 5 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.5.1 Lập mẫu bệnh án nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành thu thập các thông tin của bệnh nhân

Tiền sử tiêm chủng thủy đậu

Tiền sử mẹ bị thủy đậu khi mang thai

Phân bố: thành chùm, lưu vong

Tính chất: trong, có mủ, xuất huyết

Tế bào học, PCR trong dịch và mô

Bạch cầu, công thức bạch cầu

GOT, GPT, creatinin, albumin, protein

Tổng phân tích nước tiểu

- Hiệu quả điều trị

Thuốc đặc hiệu

Thuốc điều trị triệu chứng

Thuốc, liệu pháp điều trị tại chỗ

- Thu thập kết quả xét nghiệm cận lâm sàng

- Mỗi bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu được hỏi bệnh, ghi nhậncác chỉ tiêu có trong bộ câu hỏi, đảm bảo tính trung thực và kháchquan

Xử lý số liệu

- Các tính toán sử dụng phần mềm SPSS 20.0

- Các biến rời rạc được mô tả bằng tần suất, tỷ lệ %

- Các biến liên tục được mô tả bằng giá trị trung bình

- So sánh sự khác biệt về các biến định tính của hai hay nhiều nhóm bằngkiểm định χ2, test chính xác Fisher (Fisher exact test)

- Sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu có ý nghĩa thống kê nếup<0,05

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân đều tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện

- Tất cả thông tin liên quan đến bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều đượcgiữ bí mật

- Các số liệu được thu thập trung thực, các kết quả được xử lý và phântích theo phương pháp khoa học

2.4 Hạn chế của nghiên cứu

- Cỡ mẫu nhỏ.

- Nghiên cứu chủ yếu là hồi cứu bệnh án nên các thông tin không đầy đủ

- Nhiều bệnh nhân không được làm đầy đủ xét nghiệm tế bào học

Chương 3