Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh chàm vi khuẩn bằng bôi hỗn hợp corticosteroid với axit fusidic kết hợp với kháng histamin toàn thân

Bệnh chàm được xác định là một bệnh dị ứng xuất hiện nhưmột phản ứng viêm ở da trên một cơ địa đặc biệt, do các dị nguyên khác nhaugây nên.. Ở Việt Nam chiếm tỷ lệ khoảng 25% so với các

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh chàm (eczema) là bệnh da thường gặp, biểu hiện giai đoạn cấptính là các mảng da đỏ, nề trên có các mụn nước bằng đầu đinh gim, xếpthành đám hoặc đã dập trợt, tiết dịch, ngứa nhiều; biểu hiện mạn tính là mảngsẩn, lichen hóa, da khô, dày sừng… Hình ảnh mô bệnh học chủ yếu là hiệntượng xốp bào Bệnh chàm được xác định là một bệnh dị ứng xuất hiện nhưmột phản ứng viêm ở da trên một cơ địa đặc biệt, do các dị nguyên khác nhaugây nên Ở Việt Nam chiếm tỷ lệ khoảng 25% so với các bệnh da khác , bệnh

có chiều hướng phát triển do các yếu tố từ môi trường bên ngoài tác động lên

cơ thể ngày càng nhiều như các hóa chất trong các ngành công, nông nghiệp,các loại thuốc dùng rộng rãi trong y học kết hợp với những điều kiện thuận lợi

về cơ địa như rối loạn chức năng về nội tạng, nội tiết, thần kinh hoặc donhiễm độc mạn tính… Bệnh chàm có thể được phân loại theo căn nguyên nhưchàm cơ địa (còn gọi là viêm da cơ địa), chàm vi khuẩn, chàm tiếp xúc, cácbệnh da chàm hóa… Hoặc phân theo tiến triển của bệnh gồm chàm cấp, báncấp và mạn tính

Chàm vi khuẩn xuất hiện do phản ứng chàm hóa tại chỗ trên vùng da bị

nhiễm khuẩn hoặc có thể là phản ứng chàm trên da từ các ổ nhiễm khuẩn sâu(nhiễm khuẩn tai mũi họng, răng hàm mặt, viêm xương) Thương tổn chàmthường xuất hiện tại chỗ hoặc quanh khu vực da bị nhiễm khuẩn, không cótính chất đối xứng, có thể có phản ứng thứ phát rải rác khắp cơ thể Nhiễmtrùng thứ phát, đặc biệt là tụ cầu vàng (staphylococcus aureus) chiếm khoảng90% trường hợp, cùng với sự gia tăng kháng kháng sinh, nhất là chủng tụ cầuvàng kháng methicillin (MRSA) là một trong những yếu tố làm bệnh nặngthêm, dai dẳng và hay tái phát

Có nhiều phương pháp điều trị chàm vi khuẩn Nhưng trước hết là phảixác định yếu tố căn nguyên chính của bệnh chàm là do vi khuẩn Các thuốcđiều trị tại chỗ thường sử dụng theo giai đoạn tiến triển của bệnh Chàm cấptính dùng các thuốc dạng dung dịch làm dịu da, sát trùng, chống ngứa Chàmbán cấp dùng các thuốc dạng hồ, kem, chàm mạn tính dùng thuốc dạng mỡ.

Có thể phối hợp với điều trị toàn thân bằng kháng histamin, kháng sinh, cácthuốc nâng cao thể trạng Đề phòng tái phát bằng các thuốc dưỡng ẩm da vàchống da nhạy cảm ,

Kem Fucicort là loại thuốc bôi ngoài da có chứa fusidic axit vàbetamethasone valerat vừa có tác dụng chống nhiễm khuẩn vừa có tác dụngchống viêm nên được ứng dụng điều trị các bệnh da nhiễm khuẩn dị ứng.Thuốc đã được sử dụng ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới

Để có thêm kinh nghiệm giúp việc chẩn đoán sớm, điều trị bệnh chàm vikhuẩn kịp thời và hiệu quả, tránh những biến chứng có thể xảy ra, hạn chếviệc sinh ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh chàm

vi khuẩn bằng bôi hỗn hợp corticosteroid với axit fusidic kết hợp với kháng histamin toàn thân”, với các mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh chàm

vi khuẩn tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ 11/2014- 9/2015.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh chàm vi khuẩn bằng thuốc bôi hỗn hợp axit fusidic và betamethasone valerat (Fucicort) kết hợp với kháng histamin toàn thân.

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử bệnh chàm, các trường phái quan niệm về chàm

Thuật ngữ chàm được sử dụng từ rất lâu để chỉ tất cả những bệnh ngoài

da có mụn nước tập trung thành từng đám hay thành từng mảng phát ra độtngột Cho đến thể kỷ thứ 19 thì các nhà da liễu dùng thuật ngữ này một cáchrộng rãi Trường phái của Pháp với Biett (1819), Rayer (1823)… đã nêu lêntầm quan trọng của cơ địa mắc bệnh và đưa đến sự sắp xếp chàm vào cácbệnh cùng loại với bệnh có cơ địa dị ứng

Tuy nhiên, để có thể gọi là chàm các tác giả đều thống nhất: phải cónhững biểu hiện viêm đỏ da, mọc các mụn nước, ngứa và có tổn thương xốpbào (spongiose) trong xét nghiệm mô học

Chàm có thể được định nghĩa bằng các đặc tính hình thái học và tổ chứchọc của nó: chàm là một bệnh da có mụn nước thành đám hay thành mảnggây ngứa và rất hay tái phát, có tổn thương tổ chức học nổi bật là tình trạngxốp bào của lớp gai (Robert Degos )

Theo Bruce Taylor (1993) thì có sự lẫn lộn giữa hai thuật ngữ chàm vàviêm da Nói một cách thẳng thắn thì không phải tất cả các loại viêm da đều

có bản chất chàm [7]

Thống nhất các quan điểm trên, chàm định nghĩa là một phản ứng viêmlớp nông biểu bì biểu hiện lâm sàng bằng đỏ da, mụn nước ngứa, tiến triểnmạn tính, hay tái phát Về mặt tổ chức học có hiện tượng xốp bào (Spongiose)

và cơ chế phát sinh là một phản ứng kháng nguyên- kháng thể typ IV của Coombs và Stordk và có thể khái quát bằng công thức sau: Chàm = dị nguyên+ cơ địa dị ứng

gell-1.2 Một số phân loại chàm

1.2.1 Phân loại theo Horrnstcin- Op của người Đức

Nhiều cách đặt tên và phân loại chàm đã gây nhiều khó khăn rắc rối chocác nhà da liễu học trong một thời gian dài Sở dĩ như vậy là vì có rất nhiềuyếu tố độc hại bên trong hoặc bên ngoài, hoặc chính các tác nhân gây bệnhchàm đã làm cho việc phân loại chàm trở lên khó khăn Các kiểu phân loạihiện nay không phản ảnh được một cách đầy đủ những điều kiện nguyên nhânphức tạp liên quan đến căn nguyên và bệnh sinh của chàm Vì vậy Horrnstcin-

Op (1986) người Đức đề nghị phân loại chàm theo 3 loại chính sau :

- Bệnh chàm chủ yếu do nguyên nhân bên trong (chàm nội tạng)

- Bệnh chàm do vi sinh vật (chàm vi khuẩn)

- Bệnh chàm do nguyên nhân bên ngoài (chàm tiếp xúc)

1.2.2 Theo trường phái ở Pháp: phân loại theo lâm sàng, theo vị trí, theo căn nguyên và theo sinh lý bệnh.

Sự phân chia của R Degos chia chàm thành 9 loại là:

Chàm do yếu tố ngoại giới, chàm do vi khuẩn và nấm, chàm nội giới,chàm trẻ em, chàm thể địa, chàm da đầu, chàm thứ phát của các bệnh ngoài

da, ban chàm và tổ đỉa

1.2.4 Theo Hội miễn dịch lâm sàng và dị ứng Châu Âu (2001)

Chàm được chia thành 2 loại: chàm liên quan đến dị ứng (viêm da cơđịa, viêm da tiếp xúc dị ứng) và chàm không liên quan đến dị ứng Dựa vàotần suất mắc bệnh có các thể lâm sàng:

1.2.4.1 Chàm thông thường (types of common eczema)

- Viêm da cơ địa (atopic dermatitis)

- Viêm da tiếp xúc (contact dermatitis): bao gồm cả tiếp xúc do dị ứng vàkhông do dị ứng

- Xerotic chàm (do khô da)

- Viêm da mỡ (seborrheic dermatitis)

1.2.4.2 Một số thể chàm đặc biệt

- Tổ đỉa (dyshidrosis)

- Chàm thể đồng tiền (discoid/numular eczema)

- Chàm do giãn mạch (venous eczema)

- Viêm da dạng herpes (dermatitis herpetifomis/ Duhring- Brocq)

- Viêm da thần kinh (neurodermatitis)

- Chàm do phản ứng với ký sinh trùng, vi nấm, vi khuẩn, virus…(autoeczematization)

- Một số loại chàm khác do bệnh hệ thống (lymphoma…), do uốngthuốc, thực phẩm và hóa chất…

1.2.5 Dựa vào căn nguyên gây bệnh (Theo Thomas B Fitzpatricks) [9]

1.2.5.1 Chàm liên quan tới các yếu tố ngoại sinh

- Chàm tiếp xúc dị ứng: căn nguyên do hóa chất, thực vật, thuốc, mỹphẩm, kim loại, vải- sợi…

- Chàm dị ứng ánh sáng: căn nguyên do tia UV và hóa chất tại chỗ (xàphòng, nước hoa, trái cây…)

- Hồng ban đa dạng do ánh sáng: căn nguyên do tia UV

- Chàm vi trùng: căn nguyên từ các chất tiết của tổn thương (viêm tai )

- Bệnh nấm chàm hóa: căn nguyên do nấm

- Asteatotic eczema: gặp ở người trung, cao tuổi; tắm nhiều, độ ẩm thấp

1.2.5.2 Chàm liên quan tới các yếu tố nội sinh

- Chàm do thuốc: căn nguyên do thuốc như penicillin…

- Chàm do nấm sợi: căn nguyên từ nấm và sản phẩm của nấm

- Chàm hóa: do biến đổi thượng bì hoặc sản phẩm ngoại sinh được hấpthu tại nơi chàm xuất hiện

1.2.5.3 Chàm chưa rõ căn nguyên

- Viêm da cơ địa: nguyên nhân do yếu tố di truyền cộng với yếu tố bấtthường

- Lichen mạn tính giản đơn: do chấn thương da tại chỗ nhiều lần

- Sẩn cục: do chấn thương da tại chỗ nhiều lần

- Viêm da thần kinh: nguyên nhân do trà sát tại chỗ

- Chàm/viêm da ứ máu: do giãn mạch mạn tính

- Chàm đồng tiền

1.2.6 Một số cách phân loại ở Việt Nam

- Theo tài liệu của Cục Quân y vào những năm 70 phân loại chàm thành

6 thể: chàm thể địa, chàm trẻ em, chàm da đầu, chàm tiếp xúc, chàm vi khuẩn

+ Chàm vi khuẩn.

Hiện nay chúng tôi đang sử dụng sự phân loại theo trường phái trên

1.3 Căn nguyên bệnh chàm và chàm vi khuẩn

1.3.1 Căn nguyên của chàm

Các quan niệm mới về dị ứng đã chỉ ra rằng: “chàm bị gây nên bởi mộtnguyên nhân bên ngoài (hóa chất, nhiễm khuẩn) để đưa đến những cơn kịchphát Đồng thời trên cơ thể có tính nhạy cảm hay dung nạp đó là cơ địa dịứng” (R Degos 1974 )

Theo quan niệm của Nguyễn Xuân Hiền và Lê Đình An (1979) thì haiyếu tố cơ bản để phát sinh ra chàm là cơ địa tạng dị ứng và tác nhân kíchthích ở trong hay ở ngoài vào địa tạng ấy Cả 2 yếu tố đều thay đổi nhiều hay

ít tùy theo từng trường hợp chàm, nhưng dù nguyên nhân nội sinh hay ngoạisinh cũng đều có liên quan đến cơ địa dị ứng của cơ thể

1.3.2 Căn nguyên của chàm vi khuẩn

Chàm vi khuẩn thường là hậu quả do sự chàm hóa thứ phát của nhữngthương tổn da do các cầu trùng gây mủ ở nông, một số viêm da mủ phát triểnthành chàm vi khuẩn Các vi khuẩn là liên cầu, tụ cầu, các nấm sợi và nấmmen sinh bệnh giữ vai trò rất quan trọng trong nguồn gốc gây bệnh của chàm

vi khuẩn Sự mủn nát của da với mủ (tiết mủ từ lỗ tai, lỗ dò, bệnh chốc, viêmmũi xuất tiết), sự nhiễm khuẩn thứ phát ở da sau chấn thương, vết loét, vếtrách xước da, các nốt sẩn ngứa do côn trùng… thường dẫn đến sự phát triểncủa chàm vi khuẩn (Studenikin và cộng sự 1977 [10])

Không phải tất cả các bệnh da nhiễm khuẩn nào cũng có thể biến chuyểnthành bệnh chàm và trở thành chàm vi khuẩn Chỉ riêng những người có tăngcảm ứng của da đối với vi khuẩn gây bệnh, đặc biệt nhiễm khuẩn trên các

vùng da thường xuyên bị sang chấn, ẩm ướt và chịu tác dụng của các yếu tốkích thích khác (bụi bặm, tia bức xạ…) mới dễ có khả năng biến chuyểnthành chàm vi khuẩn (Lê Tử Vân 1979 [11]).

Chàm do nhiễm khuẩn phần nhiều là tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn, cơ thểcảm ứng với những cầu khuẩn ấy Viêm ruột, viêm amidan cũng thường lànguồn gốc làm cho bệnh dai dẳng (bộ môn da liễu trường đại học Y khoa HàNội 1992 )

Sự nhạy cảm với những tác nhân vi khuẩn hay với các chủng nấm có thể

là nguồn gốc của chàm Tiêu điểm tiên phát thường gặp nhất là ở da vàthường ở xa tiêu điểm gốc (Prj Sayag- Hadida, Dr C Aquinilna 1991 [12]).Test vi khuẩn có thể dương tính, thường gặp ở những trường hợp cóphản ứng tại chỗ và khu trú (E Forros Hans J.Fossereau 1978 [9])

1.4 Cơ chế bệnh sinh của chàm vi khuẩn

1.4.1 Căn sinh bệnh học

Cơ chế bệnh sinh của chàm vi khuẩn chưa được khẳng định rõ ràng,nhiều tác thuyết được đặt ra W Braun (1977 [13]) cho rằng: chàm vi khuẩn làmột phản ứng không dung nạp của thượng bì mà ở đó vi khuẩn đóng vai tròrất quan trọng, các chất độc của vi khuẩn và tác động của bản thân vi khuẩnsống trong cơ thể và trên da đóng một vai trò nào đó Chàm vi khuẩn xuấtphát từ một quá trình gây mủ lan ra xung quanh (ổ nhiễm khuẩn tiên phát),hoặc nó xuất phát từ một ổ nhiễm khuẩn bên trong và lây theo đường máu.Những nghiên cứu gần đây cho thấy tụ cầu vàng kích thích tế bàoLangerhans tăng khả năng trình diện kháng nguyên và lympho B tăng sảnxuất IgE Độc tố ruột (enteroxins) được giải phóng từ tụ cầu vàng này đóngvai trò là một siêu kháng nguyên Siêu kháng nguyên này nối MHC II của các

tế bào trình diện kháng nguyên với Receptor của tế bào Lympho T ở màng tếbào gây nên siêu đáp ứng miễn dịch ở một nồng độ rất thấp kháng nguyên (DAbeck và M Mempel 1998 [14], và CA Holden và cộng sự 1998 [15]).

Sự mẫn cảm với các thành phần của tế bào vi khuẩn có thể tạo ra phảnứng quá mẫn nhanh hay phản ứng tuberculin chậm Sự tự mẫn cảm, phát ban,mày đay, xuất hiện sự mẫn cảm có thể do kết hợp các thành phần của vi khuẩnvới protein của cơ thể (Ardrews Domonkos 1964 [16])

Vai trò của mầm bệnh cũng được đề cập đến, những mầm bệnh có thểcoi như đóng vai trò khởi phát, giữa mầm bệnh và chàm tồn tại một vòng luẩnquẩn, chàm kéo theo sự xâm nhập của vi khuẩn và những mầm bệnh có thểlàm trầm trọng thêm tình trạng của chàm (P Fritsch P 1980 [17])

1.4.2 Vi khuẩn học

1.4.2.1 Một số nét về ảnh hưởng của tụ cầu khuẩn đối với da:

Vi sinh vật bình thường trên da của cơ thể người hầu hết là vi khuẩn gâybệnh cơ hội Trên da một người có từ 85 triệu đến 1,2 tỷ vi khuẩn Vi sinh vậtlấy thức ăn từ chất tiết mồ hôi, tuyến bã nhờn Các vùng da khác nhau có sựphân bố vi sinh vật khác nhau Da đầu nhiều vi sinh vật nhất, sau đó là damặt, nách, kẽ ngón tay, chân Các vi sinh vật trên da gồm: tụ cầu, liên cầu(Streptococci, Enterococci), nấm, trực khuẩn giả bạch hầu, trực khuẩn gram

âm (chủ yếu là vi khuẩn đường ruột), trực khuẩn gram dương (chủ yếu làBacillus), vi khuẩn sinh sắc tố…(sách vi sinh vật y học 1998, Học Viện QuânY: 70 - 74 [18])

Từ da vi khuẩn vào cơ thể hoặc qua da lành hoặc qua một chấn thươngxước rách da Gây nên nhiễm khuẩn có mủ không phải chỉ do S aureus, màcòn do các loài Staphylococcus khác thường ký sinh trên da S epidermidis

gây bệnh khi gặp yếu tố thuận lợi, bệnh thường thấy nhất là các áp xe nhỏ(Nguyễn Đình Bảng 1992 [19]).

Theo Shulman J A và Nahmias A J (1972) thì các yếu tố dẫn đến nhiễmkhuẩn là sự tổn thương ở da như: các chấn thương làm rách xước da, cácđường rạch dao phẫu thuật, vết thương bỏng, các bệnh ngoài da (trích NguyễnHoàng Tuấn 1990 [20])

Bình thường tụ cầu vàng có thể cư trú trên da và niêm mạc của 30 -50%người khỏe (Favorova và Mordvinova (1974), Vũ Văn Ngũ (1976), trích củaNguyễn Hoàng Tuấn 1990) Thậm chí ở các nhân viên y tế tỷ lệ này còn caohơn (Vũ Huy Thành 1982) Tuy vậy tụ cầu vàng không thể đi qua da và niêmmạc lành gây bệnh được, da và niêm mạc là hàng rào tuyệt vời cả về vật lý vàsinh lý (Bùi Đại 1979) Tụ cầu vàng chỉ xâm nhập được khi da và niêm mạc

bị tổn thương (trích của Nguyễn Hoàng Tuấn 1990 )

Trong các loại vi khuẩn gây viêm da mủ thì tụ cầu khuẩn là hay gặp nhất(Nguyễn Xuân Hiền và Nguyễn Cảnh Cầu 1984 [21])

1.4.2.2 Vi khuẩn học của chàm

Thông thường da lành chỉ cho trú ngụ ít các mầm bệnh gây bệnh, tỷ lệkhông quá 5% Ở da bị tổn thương do chàm, các mầm bệnh này thay đổinhanh chóng cả về chất và lượng, chúng nhân lên một cách đáng kể đến200.000/cm2 (bình thường 50- 3000 mầm/cm2, tùy thuộc vùng lấy bệnhphẩm)

Theo các nghiên cứu gần đây, bản chất của chàm còn chưa rõ, đó khôngphải là một chất từ thân vi khuẩn Da bị tổn thương chứa vi khuẩn sinh bệnh với

số lượng lớn, chủ yếu là tụ cầu vàng tan huyết (E Groosshans, J foussereau

1978 [22]) Kết án tụ cầu khuẩn S aureus Strategos J [23] cho rằng: tụ cầu vàng

là những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất cho những thương tổn của chàm

(86%) Song cũng có ý kiến cho rằng, tác nhân gây bệnh chủ yếu là do tụ cầu vàliên cầu nhưng những loại khác cũng có thể gặp như Colibaccille (Prj Sayag-Hadida, DrC Aquilina 1991 [12]).

Để phát hiện dị nguyên người ta dùng test nội bì với dị nguyên là vikhuẩn hay nấm, nhưng sự âm tính hay dương tính của một test chỉ là một yếu

tố trong một chuỗi thử nghiệm tìm nguyên nhân, ở đó yếu tố lâm sàng vẫncòn chiếm ưu thế [24] Có tác giả cho rằng: độc tố của vi khuẩn và chuyểnhóa của nó cũng tác động đến ổ chàm Phản ứng giữa eczema và mầm bệnh làphản ứng miễn dịch với các kháng nguyên của vi khuẩn Những mầm bệnhkhông phải là nguyên nhân ban đầu của chàm, tuy nhiên nó tham gia ít nhiềuvào sự hình thành chàm (P Fritsch 1980 [17])

1.4.3 Hoàn cảnh gây bệnh chàm vi khuẩn

Như phần trên đã trình bày- da và niêm mạc lành lặn là hàng rào tuyệtvời ngăn chặn sự thâm nhập của các yếu tố gây bệnh vào cơ thể, một khi hàngrào đó bị phá vỡ do chấn thương rách, côn trùng đốt, các tác nhân tiếp xúctrực tiếp: sơn, hóa mỹ phẩm, hóa chất công nghiệp… mở đường cho sự thâmnhập của các yếu tố gây bệnh Đồng thời với sự thiếu hiểu biết của con ngườitrong việc xử lý, tác động không đúng mức tạo thành yếu tố thuận lợi chobệnh phát sinh phát triển Chẳng hạn như chăm sóc vết thương không đúnglàm rách vết thương, dẫn đến bị nhiễm khuẩn, hoặc đắp xoa những loại thuốckhông đúng như rắc bột thuốc, thậm chí còn dùng các loại thuốc lá chà sátlàm tình trạng nặng thêm và kéo dài dai dẳng

Chính những nguyên nhân trên làm cho sự xâm nhập của vi khuẩn banđầu gọi là ổ nhiễm khuẩn tiên phát Từ những ổ nhiễm khuẩn tiên phát do điềutrị không triệt để thành ổ nhiễm mãn tính Xác bạch cầu, xác vi khuẩn trở thànhkháng nguyên khu vực kích thích các tổ chức xung quanh tạo thành những hình

ảnh bệnh lý có tên là chàm, mà nguyên nhân chính là vi khuẩn nên được xétvào thể chàm vi khuẩn.

1.5 Đặc điểm lâm sàng của chàm và chàm vi khuẩn

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng của chàm

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

Hình 1.1 Chu kỳ ngứa- gãi- da nổi đỏ

Tình trạng ngứa liên tục phân biệt bệnh chàm da với bất cứ bệnh da nàokhác Chàm da thường được gọi là ‘ngứa đến nổi đỏ’ thay vì ‘da nổi đỏ làmngứa’ bởi vì ngứa bắt đầu trước khi nổi đỏ xuất hiện Tình trạng ngứa này cóthể khiến phải gãi nhiều mà làm cho da nổi đỏ

Các biểu hiện và triệu chứng của bệnh chàm da đối với từng người cókhác nhau Bệnh có thể từ nhẹ- da bị khô, nóng và ngứa- đến nặng nhất- danứt nẻ, đau và chảy máu (Tạp chí Chronicle of Skin & Allergy 2010 [25])

- Giai đoạn đỏ da

Bệnh bắt đầu trên da xuất hiện vết hoặc đám đỏ kích thước từ vàicentimet đến 10- 20 centimet, hơi nề, cộm nhẹ, ranh giới không rõ, rất ngứa.Trên nền da đỏ sung huyết nhìn kỹ thấy có những sẩn tròn lấm tấm như hạt kê(thực chất là những mụn nước đang từ dưới đùn lên) Đây là phản ứng đầutiên của biểu bì

- Giai đoạn mụn nước (còn gọi là giai đoạn chảy nước)

Mụn nước ngày càng nhiều và xuất hiện trên khắp bề mặt tổn thương,mụn nước chàm có các đặc tính sau:

+ Mụn nước nhỏ bằng đầu tăm, đầu kim kích thước 1- 2 mm

+ Nông, tự vỡ

+ San sát bên nhau, tập trung thành đám kín khắp bề mặt tổn thương+ Đùn từ dưới đáy tổn thương lên hết lớp này đến lớp khác

Đám tổn thương bề mặt chi chít các mụn nước Mụn nước nông tự vỡ và

do ngứa gãi nên đám tổn thương bị trợt, chảy dịch nên còn gọi là giai đoạnchảy nước, giai đoạn này kéo dài nhiều ngày hoặc vài tuần, các mụn nước vỡ

đi để lại điểm trợt nhỏ như châm kim (còn gọi là giếng chàm của Devergie).Nhiều điểm trợt liên kết thành đám mảng trợt, đỏ, rỉ dịch, đồng thời dễ nhiễmkhuẩn thứ phát có mủ, vẩy tiết…

- Giai đoạn lên da non

Giai đoạn này đám tổn thương giảm viêm, giảm sung huyết, giảm chảydịch, các vết trợt khô, đóng vảy, lên da non thành một lớp nhẵn bóng như vỏhành, nền da hơi nhiễm cộm, sẫm màu hơn

- Giai đoạn lichen hóa, hằn cổ trâu

Chàm tiến triển lâu ngày nên da càng ngày càng xẫm màu hơn, tăngnhiễm cộm, bề mặt xù xì thô ráp, sờ nền cứng cộm, các hằn da nổi rõ, ở giữacác hằn da có các sẩn dẹt như trong bệnh lichen, quá trình này gọi là lichenhóa Ngứa tồn tại dai dẳng.

Bệnh chàm chia thành bốn giai đoạn nhưng trên thực tế các giai đoạnkhông thực sự phân chia rõ rệt như vậy mà thường xen kẽ nhau, lồng vàonhau Ví dụ trên đám tổn thương có vùng là giai đoạn chảy dịch, có vùng bắtđầu lên da non, lúc đó phải đánh giá xem tổn thương ở giai đoạn nào chiếm

ưu thế Đã sang giai đoạn sau có khi vì một nguyên nhân nào đó (chà xát, bôithuốc không phù hợp) lại trở lại giai đoạn trước

1.5.2 Đặc điểm lâm sàng của chàm vi khuẩn

Chàm vi khuẩn là hình thể lâm sàng của bệnh chàm, xuất hiện do phảnứng chàm hóa trên các vùng da bị nhiễm khuẩn (thường do liên cầu hoặc tụcầu hoặc phối hợp cả liên cầu và tụ cầu) Vì vậy các thương tổn có tính chấtcủa cả bệnh chàm và của bệnh da mủ

- Có ổ nhiễm khuẩn tiên phát: vị trí tổn thương thường gặp ở cẳng chân,

mu bàn chân, bàn tay, cẳng tay một bên hoặc hai bên Nói chung là thườnggặp ở vùng da hở tiếp xúc nhiều Đó cũng là những nơi dễ gây xước rách chấnthương da, dễ bị các loại côn trùng đốt Ngoài những vị trí thường gặp trêncòn gặp ở những vùng khác như: vành tai do viêm tai giữa chảy mủ, xungquanh vết dò lâu lành, trên nền sẹo của vết thương, vết bỏng… do săn sóckhông đúng quy cách Từ ổ thương tổn đầu tiên, bệnh có thể lan rộng, lansang bên đối xứng gọi là ban thứ phát gần hoặc xa (Lê Tử Vân 1979 [11]).Đặc điểm của vị trí thương tổn cũng phần nào gợi mở cho ta biết thêmyếu tố dịch tễ bệnh, đặc điểm hoạt động của đối tượng, hướng ta đến mộtchẩn đoán thể bệnh Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Liên có đến 70% số

bệnh nhân có thương tổn ở cẳng tay, cẳng chân, mu chân với số lượng thươngtổn ở mức độ nhiều Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, có liên quan đến nghề nghiệp,

cơ địa dị ứng, bệnh đường tiêu hóa [26]

- Thương tổn cơ bản: có thể một hoặc nhiều đám, hình tròn hoặc bầudục, kích thước từ 1- 2cm đến 5- 10cm, ranh giới tương đối gọn rõ và thường

ở một bên của cơ thể (không có tính chất đối xứng) Nền tổn thương màu đỏ

nề xung huyết hoặc xẫm màu tùy giai đoạn bệnh Mặt tổn thương có nhiềumụn nước nhỏ lấm tấm, có những mụn nước đã dập vỡ để lại những lỗ nhỏ(gọi là giếng Devergie) hoặc trên mặt có vẩy khô vẩy tiết Xung quanh cónhững tổn thương nhỏ kiểu viêm da mủ (gọi là các tổn thương vệ tinh nhưchốc, nhọt quanh đám chàm) Tổn thương có thể xuất hiện bên đối xứng hoặclan tỏa toàn thân (gọi là các tổn thương thứ phát gần hoặc xa)

Có thể có ban thứ phát ở mặt, thân, mình, tay chân, các đám màu đỏ,ngứa và lấm tấm mụn nước

Về lâm sàng chàm vi khuẩn có hai thể: chàm vi khuẩn dạng đồng tiền,

do ổ nhiễm khuẩn tại chỗ và chàm vi khuẩn rải rác, do ổ nhiễm khuẩn nơikhác như: viêm tai giữa, viêm xoang, viêm dạ dày, viêm phần phụ…

Thử phản ứng da với vacxin tụ cầu hoặc liên cầu thường dương tính(Nguyễn Xuân Hiền, Lê Đình An 1979 và bộ môn da liễu – trường Đại học Ykhoa Hà Nội 1992 )

Về quá trình phát triển bệnh chàm vi khuẩn có thể chia làm 3 giai đoạn:cấp tính, bán cấp tính và mạn tính

- Giai đoạn cấp tính- hay còn gọi là giai đoạn phát triển Ở giai đoạn nàybệnh cảnh lâm sàng tiến triển rầm rộ, tại chỗ phản ứng viêm tương đối rõ, cóbiểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau hoặc ngứa Mặt tổn thương có nhiều mụn nướcnhỏ lấm tấm, có thể có cả mụn mủ, có nước vàng hoặc mủ chảy dầm dề, có

thể phản ứng toàn thân như sưng hạch lân cận, hoặc có thể có phản ứng sốt.Giai đoạn này nếu được săn sóc và điều trị đúng phương pháp bệnh sẽ chuyểnbiến theo hướng thuận lợi.

- Giai đoạn bán cấp tính, hay còn gọi là giai đoạn tái thiết Giai đoạn nàybiểu hiện phản ứng viêm có dịu đi Bề mặt tổn thương nhạt màu, se khô hơn,mụn nước giảm, nhưng có đặc điểm ngứa tăng, sự chuyển biến của giai đoạnnày rất quan trọng- hoặc là khỏi hoặc là chuyển biến thành mãn tính

- Giai đoạn mạn tính- nền da dầy cộm xẫm màu, có vẩy da hoặc vẩy tiết.Mặt tổn thương có thể còn mụn nước nhỏ rải rác, còn ngứa nhiều Giai đoạnnày tiến triển dai dẳng, khi gặp những yếu tố thuận lợi bệnh lại vượng lênthành bán cấp tính hoặc cấp tính

1.5.3 Chẩn đoán phân biệt

1.5.3.1 Chàm tiếp xúc (contact eczema, contact dermatitis)

+ Vị trí: xuất hiện đầu tiên ở vùng tiếp xúc với chất gây bệnh thường làvùng hở (mặt, cổ, hai tay, hai chân), tương ứng với vùng tiếp xúc với chất gâybệnh, có khi in hình vật tiếp xúc (ví dụ: hình quai dép, hình dây đồng hồ, hìnhvòng đeo cổ…) Các dị nguyên có thể sau một thời kỳ tiếp xúc hoặc sau nhiềunăm sẽ trở thành kháng nguyên [27]

+ Tổn thương cơ bản: ở giai đoạn cấp tính có da đỏ sung huyết, có khi

đỏ sung huyết mạnh (đỏ rực), hơi nề, trên bề mặt có mụn nước, có khi cóbọng nước, trợt ướt, chảy dịch, phù nề Có thể có hình thái mạn tính, khô, dàycộm và có vảy da

+ Ngừng tiếp xúc bệnh thuyên giảm, tiếp xúc lại với dị nguyên bệnh táiphát hoặc nặng lên

+ Làm thử ứng da (skin test) với chất tiếp xúc (dị ứng nguyên) thườngdương tính, làm test áp da, test con tem (Patch test) nhưng không làm khi

bệnh đang vượng (vì sẽ làm bệnh nặng hơn) hay đang điều trị corticoid nhất

là con đường toàn thân (sẽ làm test âm tính giả) [27]

1.5.3.2 Chàm da mỡ (Seborrheic dermatitis)

+ Vị trí: thường gặp nhất là ở đầu, ở mặt thường bị ở lông mày, quanhmắt, giữa mũi, nếp mũi- má, sau tai, có khi ở thân mình nhất là da vùng ức,liên bả, các nếp nách, bẹn, dưới vú, sinh dục Tuổi thường gặp là 20- 50 tuổi,nam nhiều hơn nữ

+ Tổn thương cơ bản: đám mảng đỏ, trên có vảy, vảy mỡ ở vùng tuyến

bã hoạt động mạnh có khi có sẩn trên bề mặt, giới hạn tương đối rõ, khô,nhưng vi thể có hiện tượng xốp bào

+ Mô bệnh học: da có hiện tượng á sừng, tăng lớp gai, hiện tượng xốpbào và chân bì viêm không đặc hiệu

1.5.3.3 Chàm thể tạng (chàm cơ địa, viêm da cơ địa, atopic dermatitis- AD):

Đây là một biểu hiện ngoài da của cơ địa atopy, 70% số bệnh nhân cótiền sử gia đình bị hen, viêm mũi dị ứng, sốt mùa cỏ khô hoặc eczema.Khoảng 10% trẻ em có một vài dạng biểu hiện của viêm da cơ địa

Bệnh hay gặp ở tuổi ấu thơ từ 2 tháng đến 2 tuổi, ở trẻ em, thanh thiếuniên và cả ở người lớn Dưới 7 tuổi chiếm tỷ lệ 80- 90%, khoảng 10% bệnhkéo dài đến tuổi trưởng thành [28],[29], bệnh biểu hiện theo lứa tuổi:

- Trẻ từ 2 tuần tuổi đến 2 tuổi: thường gặp ở trẻ bụ bẫm, ban đầu ở má,trán (hình móng ngựa), quanh miệng, đầu, sau đó có thể bị ở cổ, mặt duỗi,thân mình và bẹn, thường có tính chất đối xứng Tổn thương là da đỏ viêm, cónhiều mụn nước trên bề mặt, trợt, chảy dịch mạnh, nhiễm khuẩn thứ phát có

mủ, vảy tiết, cấp tính, ngứa nhiều Có thể kèm ỉa lỏng và viêm tai giữa Khitrẻ biết bò thì tổn thương xuất hiện ở hai đầu gối Khi trẻ mọc răng, chảy nướcdãi nhiều thì thường bị ở vùng quanh miệng, cằm [15]

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát bệnh và vượng bệnh là các dị nguyênthức ăn như sữa, bột mỳ, trứng, tôm, cua… Bệnh tiến triển thất thường dướiảnh hưởng của các yếu tố như mọc răng, nhiễm trùng đường hô hấp, nhữngkích thích thần kinh có hại Ở độ tuổi này có khoảng 50% khỏi vào lúc 18- 24tháng, số còn lại có thể tiến triển sang giai đoạn trẻ em với những hình tháilâm sàng khác nhau.

- Thời kỳ trẻ em và thanh thiếu niên (trẻ em 2- 12 tuổi): tổn thươngthường là bán cấp hoặc mạn tính Biểu hiện là các sẩn nổi cao hơn mặt da tậptrung thành mảng hoặc rải rác, kèm theo dày da, lichen hóa, có thể gặp cácmụn nước tập trung thành đám Vị trí ở mặt duỗi, đầu gối, khuỷu tay, sau lan

ra các nếp gấp, ngoài ra có thể có sẩn ngứa, da khô kèm theo đục thể tinh thểhoặc viêm kết mạc (có thể có) Thương tổn ở hai bên hoặc đối xứng Triệuchứng cơ năng là rất ngứa

Ở độ tuổi này bệnh nhân giảm mẫn cảm với dị nguyên thức ăn song lạităng mẫn cảm với dị nguyên ngoài đường tiêu hóa như: len, lông mèo, phấnhoa, lông vũ, sơn ở đồ chơi… Bệnh tiến triển lúc tăng lúc giảm dưới ảnhhưởng của yếu tố môi trường, sang chấn tâm lý có hại, nhiễm trùng đường hôhấp, các dị nguyên đường hô hấp hay thức ăn Một số bệnh nhân khỏi, số cònlại chuyển sang giai đoạn người lớn, tồn tại suốt cuộc đời

- Thời kỳ trưởng thành và người lớn: chủ yếu tổn thương có tính chất làlichen hóa, da dày cộm, thẫm màu (hằn cổ trâu), có thể có một số mụn nướckèm theo nhiều vết xước do gãi Thường ở các vị trí đặc biệt như nếp kẽ lớnnhư khoeo chân, khuỷu tay, vùng hậu môn sinh dục và bàn tay, ở nữ có thể cóviêm núm vú, viêm môi Triệu chứng cơ năng là rất ngứa Bệnh tiến triển mạntính, có khi chuyển thành hen hoặc sốt mùa cỏ khô

1.6 Điều trị chàm vi khuẩn:

1.6.1 Các nguyên tắc cơ bản của điều trị chàm

Mặc dù điều trị bệnh chàm nói chung có khác biệt nhau- tùy theo thểbệnh, tùy theo giai đoạn bệnh và tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh mà ta đề

ra phương án hay phác đồ điều trị cho thích hợp Nhưng dù sao vẫn có nguyêntắc cơ bản chung áp dụng cho tất cả các loại bệnh nhân

Một số nguyên tắc chung: dùng thuốc phải đảm bảo an toàn, cân nhắcchặt chẽ, tránh những thuốc có nguy cơ dị ứng, không dùng những loại thuốckích thích mạnh như cồn iode, các thuốc toan quá hoặc kiềm quá Vừa dùngthuốc vừa theo dõi chặt chẽ các phản ứng toàn thân và tại chỗ để kịp thời thayđổi hoặc điều chỉnh thuốc cho hợp lý

Những giai đoạn bệnh khác nhau, dùng các dạng thuốc bôi khác nhau:

- Dạng cấp: vùng da phải được bảo vệ khỏi các nhân tố làm bệnh trầmtrọng thêm Ở vùng rỉ nước dùng gạc ẩm đắp dung dịch Jarish tại chỗ.Corticosteroid có thể dùng khi thương tổn lan rộng và kháng sinh khi có bộinhiễm

- Dạng mạn: chống ngứa và khô da là quan trọng, dùng các chất làm dịukhông gây kích thích giảm ngứa dùng kem hoặc mỡ corticoid bôi tại chỗ(Bruce Taylor 1993 [30])

- Với chàm tiếp xúc phải loại trừ dị nguyên ra khỏi cơ thể Với chàm vikhuẩn phải loại trừ ổ nhiễm trùng

Ngoài ra còn có một số nguyên tắc chung như:

- Thay đổi cơ địa

- Không dùng thuốc kích thích

- Chống ngứa

- Chống bội nhiễm (nếu có)

- Săn sóc bảo vệ thương tổn

1.6.2 Điều trị chàm vi khuẩn

1.6.2.1 Một số quan điểm điều trị

Ngoài việc tuân thủ theo những nguyên tắc chung của điều trị chàm Cónhiều tác giả đưa ra nhiều phương pháp điều trị khác nhau Điều trị chủ yếutại ổ nhiễm khuẩn bằng kháng sinh toàn thân và kháng sinh tại chỗ (Lewis,Wheeler 1987 )

Trong điều trị, trước tiên là tìm nguyên nhân và loại bỏ ổ nhiễm khuẩn,điều trị căn nguyên: dùng kháng sinh toàn thân đối với ổ nhiễm khuẩn tiênphát, phối hợp với thuốc bôi tại chỗ như sát khuẩn, kháng sinh (Pri Sayag-Hadida và cộng sự 1991 [12]) Các trường hợp trung bình thì thêm quang họctrị liệu gồm tia cực tím bước sóng A (ultraviolet A: UVA) hoặc quang hóa trịliệu (psoralen + UVA; PUVA)

Quan điểm của Degos 1974 thì cho rằng: đối với chàm vi khuẩn vàchàm nói chung cần phải được điều trị bằng kháng sinh, dung dịch eosine 2%

và dung dịch tím Milian có hiệu quả và không kích thích da Khi thương tổnkhô, đóng vẩy cần rửa sạch và đắp gạc với KMnO4 1/10000, kháng sinh,chống viêm, chất làm khô, chống ngứa rất được bệnh nhân ưa thích

Đối với chàm vi khuẩn cấp tính chảy dịch trợt loét: dùng các thuốc sáttrùng chống ngứa ráo nước như KMnO4 1/10000, NaCl 9/1000, Nitơrat bạc0,25%, dung dịch Rivanol 1/1000, Jarish, đắp gạc hoặc chấm bôi hồ Tetrapred1- 4 lần/ngày Sau khi tổn thương tương đối khô thì dùng dầu kẽm 3%, mỡChlorocid 1- 3%, mỡ Neomycin 1- 3%

Đối với chàm vi khuẩn bán cấp: thuốc hồ và thuốc mỡ có tác dụng tốt.dùng các thuốc khử oxy tan nhiễm cộm như Ichtyol 3- 5%, Goudron 5- 20%,

hồ saloxyl 3% Khi tổn thương có nhiều vẩy: đắp gạc NaCl 9/1000 ẩm hoặcbôi mỡ Salixilic 2%, mỡ corticoid, Fluocinol, Synalar, Diprosalic,Gentrison…

Theo Trần Ngọc Liên, đối với chàm vi khuẩn bán cấp, cấp, điều trị bằng

“Hồ thanh đại” thấy thuốc có tác dụng diệt khuẩn 100% đối với S.aureus,P.acruginosa, E.coli ở nồng độ 25% giảm ngứa trên 90%, hết tiết dịch hoàntoàn đạt 81,2% số bệnh nhân ở ngày thứ 7 [26]

Tác dụng của rifamycin và một hợp chất Neomycin- Bacitracin đượcđánh giá cao trong việc điều trị tại chỗ chàm vi khuẩn (Vogt, E 1983 [32])

B Duper Rat 1959 [33] thì cho rằng: chàm vi khuẩn rất đáp ứng vớisulfamide và kháng sinh Nhưng phải thử test cho bệnh nhân, mỗi lần điều trịnên làm kháng sinh đồ, kèm theo nên dùng thuốc bôi tại chỗ

Jan Wuite, Davies BI và cộng sự (1985) [34] đã đưa ra một loại kháng sinhmới phổ rộng điều trị tại chỗ: acid pseudomonic dạng kem 2% Bôi 3 lần/ngày,trong 5 ngày trên 50 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, sau 2 ngày thì thương tổn sạchhoàn toàn Kết quả cho thấy không có sự mẫn cảm nào xảy ra

Một dạng thuốc bôi khác: acid Fusidic kết hợp betamethasone dùngtrong trường hợp chàm nhiễm khuẩn nặng, đã loại trừ được 67% các vi khuẩn

có ở tổn thương da (Hjorth N và cộng sự 1985 [35])

Ứng dụng kết quả của nền y học cổ truyền vào lĩnh vực điều trị bệnhngoài da, đặc biệt là điều trị chàm vi khuẩn cấp tính, đông y gọi là “Thấpchẩn” Điều trị “Thấp chẩn” cần phải chú ý yếu tố phong, nhiệt, thấp mà biệnchứng chính xác, luận trị phải phù hợp phải kết hợp hài hòa giữa các pháp:khu phong, thanh nhiệt, trừ thấp Theo Lưu Đức Thắng, bài thuốc “Hoàn nhịdiệu” có tác dụng tốt trong điều trị chàm vi khuẩn cấp tính và bán cấp Giảmtiết dịch 85,3% trong 7 ngày, hết hoàn toàn sau ngày thứ 14 Hết ngứa và

giảm ngứa nhiều khi ra viện Tỷ lệ đạt kết quả tốt và khá là 95,1% tươngđương với kết quả điều trị bằng Erythromycin, Prednisolon, Clopheniramin vàthuốc bôi ngoài Flucinar [36]…

Trong điều trị bệnh chàm việc căn dặn bệnh nhân không được chà sát,cạo gãi vào tổn thương là rất cần thiết Như Nguyễn Xuân Hiền đã viết “Mộtphút cào gãi của bệnh nhân làm tiêu tan cả một tháng điều trị của bác sĩ”

1.6.2.2 Fucicort

Fucicort là thuốc kháng khuẩn và kháng viêm tại chỗ sử dụng ngoài da,

có hoạt chất là acid fusidic có cấu trúc steroid, thuộc nhóm fusinadines kếthợp với Betamethasone valerate là thuốc bôi corticoid loại khá mạnh

* Thành phần: Kem bôi ngoài da dạng ống 5g, 15g

Mỗi 1g kem chứa: axit fusidic 20mg và betamethasone valerate 1mg

* Dược lực học

Fusidic là thuốc kháng khuẩn tại chỗ sử dụng ngoài da có cấu trúcsteroid thuộc nhóm fusinadines Fusidic có tác dụng diệt khuẩn chủ yếu trêncác mầm bệnh vi khuẩn thường gây các nhiễm trùng ngoài da

Betamethasone valerate là một loại glucocorticoid tổng hợp có tác dụngchống viêm, chống dị ứng và chống ngứa Theo Benvenuto giannotti, Eckarthaneke [27] các thuốc corticoid bôi tại chỗ gồm các nhóm sau:

Nhóm tác dụng nhẹ: thuốc đại diện là Prednisolon 0,4%

Nhóm tác dụng trung bình: thuốc đại diện là hydrocortisol butyrate 0,1% Nhóm tác dụng mạnh: thuốc đại diện là betamethasone valerate 0,1% Nhóm tác dụng cực mạnh: thuốc đại diện là clobetasone butyrate 0,05%

* Dược động học

Acid Fusidic có đặc tính đồng thời thân nước và thân mỡ nên thấm rất tốtvào da, tới những lớp sâu của da và hiện diện trong tất cả các lớp mô da và dưới

da Fusidic thích hợp cho những trường hợp nhiễm trùng da ở nông và sâu

Betamethasone hấp thu tốt qua da khi bôi tại chỗ Thuốc được chuyểnhóa ở gan và đào thải qua đường nước tiểu

Fucicort thấm tốt vào sâu trong da, khả năng dung nạp cao, hiếm khi xảy

ra tăng mẫn cảm Fucicort dạng kem khi sử dụng không vấy thuốc trên da,không làm vấy bẩn

* Chỉ định

Fucicort được chỉ định điều trị những bệnh lý viêm da do nhiễm trùnghoặc có thể do nhiễm trùng Bệnh lý viêm da gồm viêm da dị ứng, viêm datiết bã nhờn, vảy nến, viêm da cháy nắng, chàm dạng đĩa, viêm da tiếp xúc,lupus ban đỏ dạng đĩa, chàm do ứ đọng, liken đơn mạn tính

* Chống chỉ định

Chống chỉ định dùng corticosteroids tại chỗ trong trường hợp nhiễmtrùng da do virus, lao và nấm, viêm da quanh miệng, trứng cá đỏ và nhữngtình trạng loét da, và trong trường hợp có tăng mẫn cảm với bất kỳ thành phầnnào của thuốc

* Thận trọng

Chỉ dùng ngoài da, không bôi lên mắt

Nên tránh điều trị liên tục dài ngày nếu có thể tránh được, đặc biệt ở vùngmặt, các nếp gấp, vùng bị hăm, ở trẻ nhũ nhi và trẻ lớn, vì có thể xảy ra tìnhtrạng ức chế thượng thận, ngay cả khi không băng kín vùng da được bôi thuốc.Vùng mặt dễ bị teo da hơn các vùng da khác trên cơ thể khi điều trị kéodài bằng các corticoid tác dụng tại chỗ mạnh Cần ghi nhớ điều này khi điều

trị các bệnh da như vẩy nến, lupus ban đỏ hình dĩa và chàm nặng Khi bôithuốc lên vùng da quanh mắt, cần phải thận trọng không để thuốc rơi vào mắt,

vì có thể gây glôcôm

Các corticoid tác dụng tại chỗ có thể có nguy cơ gây hại khi được dùngđiều trị vẩy nến vì một số nguyên nhân, bao gồm tái phát nảy ngược, khảnăng nhờn thuốc, nguy cơ gây vẩy nến dạng mụn mủ toàn thân, và khả nănggây độc tại chỗ hoặc toàn thân do chức năng hàng rào bảo vệ của da đã bị hưhại Khi dùng corticoid bôi da để điều trị vẩy nến, cần phải theo dõi cẩn thậntình trạng bệnh nhân

Không nên điều trị thuốc liên tục quá 7 ngày mà không có dấu hiệu cảithiện lâm sàng, bởi vì sự lan rộng tiềm ẩn của nhiễm trùng có thể xảy ra dotác dụng che dấu nhiễm trùng của corticoid

Nếu tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài, nên điều trị kháng sinh đường toànthân Khi có dấu hiệu nhiễm trùng lan rộng, cần thiết phải ngưng sử dụngcorticoid ngoài da và cần phải điều trị kháng sinh đường toàn thân Khi băngkín vùng da được bôi thuốc, da trở nên ấm và ẩm sẽ tạo điều kiện cho nhiễmkhuẩn phát triển, vì vậy cần phải rửa sạch vùng da trước khi bôi thuốc và đặtbăng sạch lên trên

Các corticoid tác dụng tại chỗ khi được sử dụng trên các động vật có thai

có thể gây ra các dị dạng trong quá trình phát triển thai Sự liên quan giữa kếtquả thực nghiệm trên động vật này và thực tế trên người chưa được xác lập;tuy nhiên, không được sử dụng các corticoid bôi da trong thai kỳ một cáchrộng rãi, có nghĩa là với một lượng lớn hoặc trong thời gian dài

* Tác dụng phụ

Fusidic được dung nạp rất tốt Có tần suất rất nhỏ xảy ra phản ứng tăngmẫn cảm với thuốc

Hiếm khi xảy ra tăng mẫn cảm với thuốc Như các corticosteroids tại chỗkhác, việc điều trị quá độ và lâu dài có thể gây ra những thay đổi kiểu teo dakhu trú, như các vết nứt da, rạn da, da mỏng hoặc giãn mạch máu nông (giãnmao mạch xuất huyết), giả sẹo hình sao đặc biệt khi băng kín hoặc khi thươngtổn xảy ra ở các nếp gấp da Ngoài ra có thể gặp các biến chứng khác như:rậm lông, giảm sắc tố, viêm nang lông, trứng cá và trứng cá đỏ, vết trắng da

do co mạch, nấm, ghẻ biến dạng dễ nhiễm khuẩn và có hiện tượng bật bóng(Rebound phenomenon) Ví dụ như: vảy nến bôi corticoid có giảm đỡ mộtthời gian sau tái phát nặng hơn

Hấp thu vào toàn thân, đủ để gây ức chế tuyến thượng thận do tăngcorticosteroids có thể xảy ra khi dùng kéo dài hay dùng quá nhiều, đặc biệtkhi dùng có băng kín Trẻ nhũ nhi và trẻ lớn có nguy cơ cao bị phản ứng phụkhi dùng thuốc này nên chú ý chỉ định loại nhẹ và tránh bôi diện rộng hoặcdài ngày gây hấp thu hệ thống, ức chế trục tuyến yên- dưới đồi Cẩn thận khidùng steroid tại chỗ ở vùng gần mắt Tăng nhãn áp (thiên đầu thống), đục thểtinh thể có thể xảy ra nếu bôi thuốc vào mắt

* Liều lượng và cách dùng

Bôi một lượng nhỏ thuốc lên vùng da bệnh hai lần hoặc ba lần mỗi ngàycho đến khi có cải thiện bệnh Sau đó, có thể tiếp tục cải thiện bệnh bằng cáchbôi thuốc chỉ một lần mỗi ngày, hoặc thậm chí ít lần hơn Dạng kem bôi da đặcbiệt thích hợp cho các bề mặt da ẩm ướt hoặc rịn nước

Đối với các sang thương khó điều trị hơn, chẳng hạn như mảng da dày bịvẩy nến ở cùi chỏ và đầu gối, hiệu quả của thuốc có thể được tăng cường, nếuxét thấy cần thiết, bằng cách băng kín vùng da được bôi thuốc bằng màngfilm polythene Thường chỉ cần băng qua đêm là đủ mang lại đáp ứng mong

muốn trên những sang thương như vậy; sau đó, bôi thuốc đều đặn mà khôngcần phải băng kín, thông thường bệnh vẫn có thể tiếp tục được cải thiện.

* Quá liều

Tình trạng quá liều cấp tính rất ít khi xảy ra, tuy nhiên, trong trường hợpquá liều mãn tính hoặc sử dụng sai, các biểu hiện cường vỏ thượng thận có thểxảy ra và trong trường hợp này cần phải ngưng ngay thuốc fucicort bôi da

1.6.2.3 Thuốc kháng histamine

Histamin là một chất tự nhiên trong cơ thể con người, đó là một amintrọng lượng phân tử thấp, được tổng hợp từ L- histidin với sự tham gia củaenzym histidin carboxylase, một enzym có mặt ở tất cả các tế bào trong cơ thểbao gồm hệ thần kinh trung ương, đường tiêu hóa, niêm mạc, tế bào mast,bạch cầu ái kiềm Histamin đóng vai trò quan trọng đối với sức khỏe conngười, thể hiện qua các tác dụng sinh học đa dạng lên bốn loại receptor H1,H2, H3, H4 Histamin liên quan tới quá trình sinh trưởng và biệt hóa của các tếbào, sinh tạo máu, phát triển phôi thai, tái tạo và hàn gắn vết thương Ở hệthần kinh trung ương của động vật có vú, histamin được sinh ra từ các tế bàothần kinh có phần tế bào khu trú ở phía sau của vùng dưới đồi và các sợi trục

có khả năng dẫn truyền histamin tới thùy trán và thùy thái dương cũng nhưnhững vùng khác của vỏ não Thông qua hệ dẫn truyền thần kinh, histamintham gia điều hòa những chức năng cơ bản của cơ thể thông qua receptop H1.Những chức năng này bao gồm chu kỳ của giấc ngủ, cân bằng năng lượng vànội tiết, nhận thức và trí nhớ Histamin cũng có tác dụng chống co giật do nóđiều hòa sự giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh thông qua receptor H3tiền synap khu trú ở hệ histaminergic và không histaminergic thuộc thần kinhtrung ương và ngoại vi Histamin cũng tạo thuận lợi cho các phản ứng tiền

viêm thông qua receptor H4, một thụ thể có tính tương đồng cao với receptorH3 nhưng có nét đặt trưng riêng biệt.

Tùy thuộc vào loại receptor chiếm ưu thế và cơ quan đích mà histamin

có tác dụng khởi động viêm hoặc chống viêm Tại receptor H1, histamin thamgia phản ứng tiền viêm và liên quan tới sự đáp ứng miễn dịch với các khángnguyên đặc hiệu, bao gồm sự thành thục của các tế bào dendritic và điều hòa

sự cân bằng của tế bào T hỗ trợ typ 1 và typ 2 (Th1 và Th2) Histamin còn giatăng sự phân chia của Th1 và sản xuất interferon γ, ngăn chặn đáp ứng miễndịch dịch thể theo cơ thế này

Các tác dụng của thuốc kháng histamin H1 được thể hiện qua sơ đồ sau:

Kênh Ca2+

Giảm dị ứng, ngứa,

hắt hơi, chảy nước

mũi, mày đay

Giảm trình diện kháng nguyên, bộc lộ phân tử kết nối, hóa ứng động, cytokine tiền viêm

Giảm giải phóng các chất TGHH

Các thuốc kháng histamin H1 có hai thế hệ [42]:

Thế hệ thứ nhất: tác động trên các thụ thể H1 ở não nên có nhược điểmgây buồn ngủ và an thần nhẹ, vì vậy không được dùng thuốc khi lái xe, vậnhành máy móc Các hoạt chất của kháng H1 thế hệ thứ nhất làchlorpheninramin, diphenhydramin, doxepine, hydroxyzin…

Thế hệ thứ hai: tác động chọn lọc cao trên các thụ thể H1 ngoại biên màkhông đi qua hàng rào máu não do đó vẫn giữ được hiệu quả chống dị ứngnhư thế hệ 1 mà không có tác dụng gây ngủ, thời gian các dụng kéo dài Cáchoạt chất của kháng H1 thế hệ hai là cetirizin, desloratadin, fexofenadin,levocetirizin, loratadin…

Các tác dụng phụ của thuốc kháng histamin thế hệ 1 được biểu hiện qua

sơ đồ 1.2 như sau:

Hạ huyết

áp, chóng mặt, nhịp nhanh phản ứng

Sơ đồ 1.2 Các tác dụng phụ của thuốc kháng histamin H 1

Thụ thể serotonin

Thụ thể muscarinic

Tăng ngon miệng

Kéo dài khoảng

QT, có thể gây rung thất

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

* Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh chàm vi khuẩn

Gồm 70 bệnh nhân được chẩn đoán là chàm vi khuẩn đến khám tại Bệnhviện Da Liễu Trung ương từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 09 năm 2015

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh chàm vi khuẩn:

+ Dát đỏ, nề, khu trú Trên dát đỏ có các mụn nước nhỏ, tập trungthành từng đám, trợt da, tiết dịch, có thể có mủ Có thể có thương tổn thứ phátrải rác toàn thân

+ Có ổ nhiễm khuẩn tiên phát: vị trí thương tổn tại vùng bị chấnthương, sẹo cũ hay vùng bị nhiễm trùng hoặc tiền sử có các ổ nhiễm trùngmạn tính…

+ Thương tổn thứ phát: bao nhiêu trường hợp gần (là các ban dịứng, sẩn ngứa, khu trú gần thương tổn, kiểu vệ tinh) và bao nhiêu trường hợp

xa (các thương tổn thứ phát xa thương tổn nhiễm khuẩn đầu tiên)

+ Loại trừ các bệnh chàm do nguyên nhân khác: chàm tiếp xúc,chàm da mỡ và chàm thể tạng (chàm cơ địa)

+ Triệu chứng cơ năng: ngứa, đau nhức

+ Triệu chứng toàn thân: có thể có sốt, suy dinh dưỡng hoặc viêmhạch phụ cận

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: bệnh nhân chẩn đoán là chàm vi khuẩnđồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

* Đánh giá hiệu quả điều trị chàm vi khuẩn bằng bôi Fucicort kết hợp với kháng histamin toàn thân so sánh với nhóm dùng phối hợp thêm cefixim:

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: bệnh nhân được chẩn đoán là chàm vikhuẩn đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Trung ương và đồng ýtham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với fusidic axit, cefixim

+ Bệnh nhân đang uống các loại kháng sinh để điều trị các bệnh nhiễmtrùng khác

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân có HIV (+)

+ Bệnh nhân bị chàm vi khuẩn kết hợp với đến bệnh toàn thân nặng

2.1.2 Vật liệu nghiên cứu

- Fucicort dạng kem, trong mỗi 1g kem có chứa fusidic axit 20mg vàbetamethason valerat 1mg, sản xuất tại Ai Len Bôi ngày 2 lần sáng và chiều

- Kháng histamin, kháng H1 thế hệ 2 (desloratadin), người lớn dùngdạng viên nén, trẻ em dạng siro, uống theo liều lượng qui định vào buổi tối

- Kháng sinh: cephalosporin thế hệ 3 (cefixim) Người lớn uống400mg/ngày Trẻ em uống 5mg/kg/ngày; chia làm 2 lần sáng, chiều

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh chàm vi khuẩn

2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.

2.2.1.2 Mẫu nghiên cứu

Mẫu thuận tiện gồm toàn bộ các bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Daliễu TW từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 09 năm 2015 đạt tiêu chuẩn lựachọn nghiên cứu

2.2.1.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất thông qua:

- Hỏi bệnh để thu thập các thông tin: tuổi, giới, nghề nghiệp, các yếu tốảnh hưởng, tiền sử bệnh tật, biểu hiện lâm sàng

- Khám thực thể: xác định vị trí, tổn thương cơ bản, đánh giá mức độ tổnthương

- Đánh giá một số yếu tố liên quan:

+ Yếu tố: tuổi tác, giới tính, nghề nghiệp và mùa

Đây là yếu tố quan trọng nhằm xác định xem tuổi nào hay mắc bệnhnhất, tỷ lệ nam bị bệnh cao hay nữ bị bệnh cao Nghề nghiệp và yếu tố thờitiết có liên quan đến sự phát sinh hay tiến triển của bệnh hay không

+ Yếu tố khởi phát (hoàn cảnh bị bệnh chàm vi khuẩn):

Xây xát: các vết trợt da trong luyện tập, lao động, sản xuất, sinh hoạt, tainạn xe cộ…

Nhiễm trùng da: bị đỉa cắn, ve đốt, muỗi cắn, tai nạn xe cộ, đứt chân…Vết mổ bẩn, lỗ rò, viêm da mủ, mụn nhọt

Sẹo cũ: ở trên nền vết bỏng da lành hoặc sắp lành, các sẹo cũ nhất là sẹobỏng

Các bệnh ngoài da có sẵn: nấm, viêm nang lông, nhọt Có ổ nhiễmkhuẩn khu trú nơi khác

Không rõ nguyên nhân.

+ Yếu tố tiền sử bệnh:

Khai thác tiền sử gia đình và bản thân: chú ý đến cơ địa dị ứng (vớimùa, thức ăn, thuốc), các bệnh dị ứng ngoài da khác, các bệnh dị ứng nộikhoa (bệnh lý đường tiêu hóa như viêm đại tràng mạn, viêm loét dạ dày- tátràng…viêm xoang mạn, viêm phế quản…)

- Xét nghiệm cận lâm sàng:

+ Xác định được ổ nhiễm khuẩn: loại trừ virus, nấm…

+ Các XN khác: bạch cầu và công thức bạch cầu (đặc biệt là bạch cầueosino) Theo Bạch Quốc Tuyên (1978) [43], những giá trị bình thường:

Bạch cầu: Người lớn: 4.000- 9.000

Trẻ em: 4.000- 10.000

Bạch cầu ưa axit: 1- 4%

Bệnh lý: tỷ lệ bạch cầu dưới 4.000 hoặc trên 9.000 Tỷ lệ bạch cầu ưaaxit trên 5% là tăng

2.2.1.4 Biến số nghiên cứu

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, tháng mắc bệnh, thể trạng (béo, gầy), tiền sửbệnh, bệnh kèm theo

- Các loại tổn thương: Dát đỏ, mụn nước tập trung thành đám, trợt tiếtdịch, mủ, vảy tiết

- Các triệu chứng cơ năng: ngứa, rát hay đau nhức

- Các triệu chứng toàn thân: sốt, suy dinh dưỡng, viêm hạch phụ cận

- Vị trí tổn thương, tính chất thương tổn

- Mức độ bệnh.

- Tiền sử bị chấn thương, sẹo cũ hay vùng bị nhiễm trùng hoặc tiền sử cócác ổ nhiễm trùng mạn tính

- Các yếu tố liên quan khác

2.2.1.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu (có trong phần phụ lục)

- Khám và hỏi bệnh, tiến hành chẩn đoán xác định, thu thập thông tinvào bệnh án nghiên cứu

2.2.2 Đánh giá hiệu quả điều trị chàm vi khuẩn bằng bôi Fucicort kết hợp với kháng histamin toàn thân so sánh với nhóm dùng phối hợp thêm uống cefixim

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng: so sánh trước, sau điều trị và sosánh giữa 2 nhóm nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu

- Các bệnh nhân chàm vi khuẩn đạt tiêu chuẩn lựa chọn để điều trị được

chia làm 2 nhóm

Nhóm 1: Điều trị bằng bôi fucicort ngày 2 lần (sáng và chiều), phối hợpvới uống kháng histamin (desloratadin), liều lượng và chủng loại theo tuổibệnh nhân

Nhóm 2: điều trị như nhóm 1 nhưng có phối hợp thêm kháng sinh làcefixim 5mg/kg/ngày

- Theo dõi kết quả sau 3 ngày, 7 ngày 10 ngày điều trị

2.2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Mẫu thuận tiện gồm toàn bộ các bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Daliễu TW từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 09 năm 2015 đạt tiêu chuẩn lựachọn nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức thử nghiệm lâm sàng của Tổ chức Y tếThế giới:

2 2 1

2 2 2

1 1 2

/ 1

)(

)1()1()

1(2

P P

P P

P P Z P P Z

−

−+

−+

- Kết quả tính cỡ mẫu mỗi nhóm (n1= n2= 34 bệnh nhân)

2.2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất

- Hỏi bệnh nhân để thu thập các thông tin: tuổi, giới, nghề nghiệp, cácyếu tố ảnh hưởng, tiền sử bệnh tật và những biểu hiện trong trong quá trìnhtiến triển của bệnh

- Khám thực thể: xác định vị trí thương tổn, loại hình thương tổn, đánhgiá mức độ tổn thương

2.2.2.4 Đánh giá mức độ bệnh và tiến triển của thương tổn

Dựa vào các thay đổi chỉ số về lâm sàng khi khám ban đầu và sau khiđiều trị 3 ngày, 7 ngày và 10 ngày, bằng cách tính tổng số điểm của các triệuchứng: dát đỏ, mụn nước, tiết dịch, trợt da, đóng vảy tiết, bong vảy da, ngứa

và xét nghiệm tìm vi khuẩn tại thương tổn Tổng số điểm tối đa đánh giá mức

o Vảy tiết nhiều, hoặc có mủ: 3

o Vảy tiết vừa, không có mủ: 2

o Vảy tiết ít: 1

o Da khô, không trợt: 0

+ Bong vảy da:

o Bong vảy da nhiều: 3

o Bong vảy da vừa: 2

- Đối với triệu chứng toàn thân:

Nếu có sốt là chàm vi khuẩn thể nặng hoặc rất nặng

- Đánh giá kết quả điều trị được tính bằng tỷ lệ phần trăm tổng số điểmcác triệu chứng lâm sàng giảm theo công thức:

(Tổng số điểm trước điều trị - tổng số điểm sau điều trị) x 100% Tổng số điểm trước điều trị

+ Kết quả điều trị giảm 90- 100%: Rất tốt

+ Kết quả điều trị giảm 70- < 90%: Tốt

+ Kết quả điều trị giảm 50- < 70%: Trung bình

+ Kết quả điều trị giảm < 50: Kém

- Tác dụng không mong muốn của thuốc fucicort trong quá trình điều trị:+ Tại chỗ

Nứt da, rạn daRậm lôngGiảm sắc tốViêm nang lôngTrứng cá và trứng cá đỏVết trắng da do co mạchTeo da và giãn mao mạch xuất huyết, giả sẹo hình sao.Nhiễm trùng khác

- Tác dụng không mong muốn toàn thân của thuốc kháng histamin trongquá trình điều trị:

Mệt mỏi,vật vờ, buồn ngủ, hoa mắt chóng mặt, giảm trí nhớ, đau đầu, ảogiác, loạn động

- Tác dụng không mong muốn của cefixim:

+ Gan:

GOT, GPT hoặc alkalin phosphatase có thể tăng nhưng không thường xuyên.+ Thận:

Theo dõi định kỳ chức năng thận: ure, creatinin

+ Thay đổi hệ vi sinh đường ruột:

Hiếm khi xảy ra viêm miệng và nhiễm nấm candida

+ Các tác dụng không mong muốn khác:

Nhức đầu, chóng mặt có thể hiếm khi xảy ra

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.3.1 Địa điểm nghiên cứu

Đề tài sẽ tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện Da liễu Trung ương

2.3.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu sẽ bắt đầu từ tháng 11/2014- 09/2015

2.4 Phân tích và xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được thu thập theo phiếu nghiên cứu và được xử

lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 Các thuật toán thống kê được áp dụngbao gồm:

- Sử dụng test Khi bình phương (χ2) để so sánh tỷ lệ.

- Các kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê p < 0,05

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Các bệnh nhân được tư vấn và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ kín

- Bệnh nhân được theo dõi và điều trị đảm bảo không ảnh hưởng đến vấn

đề sức khỏe

2.6 Hạn chế nghiên cứu

- Chưa nghiên cứu các liều khác nhau, các mốc thời gian khác nhau

- Độ tin cậy và tính xác thực của thông tin phụ thuộc vào ghi chép, đánhgiá lâm sàng của bác sỹ điều trị

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 9 năm 2015,chúng tôi tiến hành nghiên cứu 70 bệnh nhân bị chàm vi khuẩn tại Bệnh viện

Da Liễu Trung Ương Kết quả thu được như sau:

3.1 Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh chàm vi khuẩn tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ 11/2014- 9/2015.

3.1.1 Kết quả nghiên cứu các thông tin chung và các yếu tố liên quan bệnh chàm vi khuẩn

3.1.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh chàm vi khuẩn theo độ tuổi