NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT GIẢM BẠCH CẦU ĐA NHÂN TRUNG TÍNH CÓ SỐT

Ngoài việc có thể gây ra biến chứngnặng đe dọa tính mạng, tình trạng SGBCTT còn gây ảnh hưởng đến hiệu quảđiều trị hóa chất do phải giảm liều lượng thuốc, điều trị bị gián đoạn; kéo dàit

BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Chữ viết tắt Diễn giải

ASCO American Society of Clinical Oncology

Hiệp hội Ung thư học lâm sàng Hoa Kỳ

BN Bệnh nhân

BCTT Bạch cầu trung tính

CISNE Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia

Chỉ số lâm sàng của sốt giảm bạch cầu trung tính ổn định.ECOG Estern Cooporative Oncology Group

Hiệp hội liên hiệp ung thư học phương Tây

IDSA Infectious Diseases Society of America

Hiệp hội truyền nhiễm Hoa Kỳ

LDH Lactacte dehydrogenase

MASCC Multinational Association for Supportive Care in Cancer

Hiệp hội đa quốc gia về chăm sóc hỗ trợ trong ung thư.NCCN National Comprehensive of Cancer Network

Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ

SGBCTT Sốt giảm bạch cầu trung tính

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa sốt giảm bạch cầu trung tính 3

1.2 Triệu chứng và các thể lâm sàng của SGBCTT 4

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 4

1.2.2 Cận lâm sàng 4

1.2.3 Các thể lâm sàng của SGBCTT 5

1.3 Cơ chế bệnh sinh và hậu quả của SGBCTT 5

1.4 Một số đặc điểm về tác nhân gây nhiễm trùng trên bệnh nhân SGBCTT: .7 1.4.1 Vi khuẩn 7

1.4.2 Virus 7

1.4.3 Nấm 8

1.5 Đánh giá nguy cơ 8

1.5.1 Nguy cơ xuất hiện SGBCTT: chia thành ba nhóm liên quan 9

1.5.2 Nguy cơ xuất hiện các biến chứng nghiêm trọng do SGBCTT 9

1.5.3 Nguy cơ thất bại với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm 13

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 14

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14

2.2 Phương pháp nghiên cứu 14

2.2.1 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 14

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 14

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 15

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu và phân tích số liệu 16

2.2.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 16

2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 17

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

3.1 Đặc điểm chung 18

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 18

3.1.2 Đắc điểm về giới 18

3.1.3 Bệnh ung thư đang điều trị 19

3.1.4 Phác đồ hóa chất đang điều trị 20

3.1.5 Tình trạng bệnh ung thư hiện tại 21

3.1.6 Số ngày xuất hiện SGBCTT tính từ ngày cuối của chu kỳ hóa trị 21

3.1.7 Địa điểm xuất hiện SGBCTT 22

3.1.8 Thời gian kéo dài trung bình của SGBCTT 22

3.1.9 Đánh giá nguy cơ theo MASCC 23

3.2 Lâm sàng và đặc điểm nhiễm trùng 23

3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng chính 23

3.2.2 Cơ quan bị nhiễm trùng 24

3.2.3 Thể lâm sàng của SGBCTT 24

3.3 Một số đặc điểm về cận lâm sàng 25

3.3.1 Mức độ giảm BCTT 25

3.3.2 Thay đổi một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa 25

3.3.3 Kết quả cấy máu 26

3.3.4 Sự phù hợp với kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm 27

3.3.5 Số bệnh nhân bị nhiễm nấm 28

IV BÀN LUẬN 29

4.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 29

4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 29

4.1.2 Bệnh ung thư đang điều trị và phác đồ hóa trị 29

4.1.4 Đánh giá yếu tố nguy cơ 30

4.2 Đặc điểm lâm sàng và nhiễm trùng của SGBCTT 31

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 31

4.2.2 Đặc điểm nhiễm trùng 31

4.3 Một số đặc điểm xét nghiệm và vi sinh 32

4.3.1 Mức độ giảm BCTT 32

4.3.2 Một số thay đổi về xét nghiệm sinh hóa 32

4.3.3 Một số đặc điểm vi sinh 32

KẾT LUẬN 34

KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Đánh giá nguy cơ theo thang điểm MASCC 10

Bảng 1.2: Nguy cơ tử vong theo điểm MASCC 11

Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá chỉ số nguy cơ theo CISNE 12

Bảng 1.4: Phân loại nguy cơ theo CISNE 12

Bảng 3.1: Kết quả vể đặc điểm tuổi 18

Bảng 3.2: Kết quả vể đặc điểm giới 18

Bảng 3.3: Bệnh ung thư đang điều trị 19

Bảng 3.4: Phác đồ hóa chất đang điều trị 20

Bảng 3.5: Tình trạng bệnh ung thư hiện tại 21

Bảng 3.6: Cơ quan bị nhiễm trùng 24

Bảng 3.7: Thể lâm sàng của SGBCTT 24

Bảng 3.8: Thay đổi một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa 25

Bảng 3.9: Kết quả cấy máu 26

Bảng 3.10: Sự phù hợp với kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm 27

Bảng 3.11: Số bệnh nhân bị nhiễm nấm 28

Biểu đồ 3.1: Số ngày xuất hiện SGBCTT tính từ ngày cuối của chu kỳ hóa trị 21

Biểu đồ 3.2: Địa điểm xuất hiện SGBCTT 22

Biểu đồ 3.3: Thời gian kéo dài trung bình của SGBCTT 22

Biểu đồ 3.4: Đánh giá nguy cơ theo MASCC 23

Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng lâm sàng chính 23

Biểu đồ 3.6: Mức độ giảm BCTT 25

Biểu đồ 3.7: Kết quả cấy máu 26

Biểu đồ 3.8: Vi khuẩn phân lập được 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay ung thư là một gánh nặng lớn của y tế toàn cầu với tỉ lệ mắc và

tỉ lệ tử vong cao Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới năm 2015, thế giới

có 17.5 triệu người mắc và 8.7 triệu người tử vong do ung thư, ung thư lànguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai chỉ sau bệnh lý tim mạch[1] Điều trịung thư hiện nay là điều trị đa mô thức, tức là phối hợp của nhiều phươngpháp khác nhau, bao gồm: phẫu thuật, xạ trị và điều trị toàn thân bằng hóachất hay thuốc điều trị sinh học Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ mới trongđiều trị toàn thân bằng thuốc điều trị sinh học với sự ra đời của nhiều loạithuốc điều trị đích, thuốc miễn dịch mới, song thuốc hóa chất vẫn được coi là

vũ khí cơ bản trong điều trị toàn thân bệnh ung thư Ngoài lợi ích điều trị,bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất phải đối mặt với nhiều nguy cơ, trong đósốt giảm bạch cầu trung tính (SGBCTT) là một trong những biến chứngthường gặp và nguy hiểm nhất [2] Nguy cơ lớn nhất đối với người bệnh bịSGBCTT là tình trạng nhiễm trùng với nhiều mức độ khác nhau, trong đónặng nhất là sốc nhiễm trùng huyết với tỉ lệ tử vong cao, ngay cả khi đượcđiều trị ở đơn vị hồi sức tích cực [2] Ngoài việc có thể gây ra biến chứngnặng đe dọa tính mạng, tình trạng SGBCTT còn gây ảnh hưởng đến hiệu quảđiều trị hóa chất do phải giảm liều lượng thuốc, điều trị bị gián đoạn; kéo dàithời gian nằm viện; giảm chất lượng cuộc sống và gây tốn kém về kinh tế [3].Trên thực tế lâm sàng, tình trạng SGBCTT do hóa trị có diễn biến đa dạng vàphức tạp, khi đứng trước một bệnh nhân SGBCTT, việc đánh giá ban đầu cóvai trò vô cùng quan trọng nhằm xác định nguy cơ nhiễm trùng trên từng ngườibệnh cụ thể, trên cơ sở đó có chiến lược theo dõi và điều trị phù hợp, từ đó mớigiảm thiểu tối đa những hệ quả xấu do tình trạng SGBCTT gây ra

Hiện nay, bệnh ung thư đang có xu hướng ngày càng tăng, số lượng bệnhnhân ung thư điều trị hóa chất ngày càng nhiều, đồng nghĩa với việc ngàycàng có nhiều bệnh nhân ung thư có SGBCTT cần được đánh giá đúng và xửtrí phù hợp Bệnh viện Ung bướu Hà Nội cho hàng năm điều trị hóa chất chohàng ngàn bệnh nhân ung thư, tuy nhiên hiện nay chưa có nghiên cứu đánhgiá về tình trạng SGBCTT trên bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất Vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và xét

nghiệm bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất giảm bạch cầu đa nhân trung tính có sốt” tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ 01/2018 – 10/2018 với

hai mục tiêu:

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất có sốt giảm bạch cầu trung tính tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ 01/2018 – 10/2018.

I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa sốt giảm bạch cầu trung tính

Theo Hiệp hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society ofAmerica -IDSA) và Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Ung thư học Hoa Kỳ

(American Society of Clinical Oncology - ASCO), một bệnh nhân được chẩn

đồ hóa chất được sử dụng, phương pháp điều trị trước đó (xạ trị, phẫu thuật),bệnh kèm theo và thể trạng trung của người bệnh Hiện nay mặc dù đã cónhiều tiến bộ trong việc làm giảm nguy cơ của SGBCTT như sự ra đời củacác thuốc kích thích tăng trưởng bạc cầu hạt mới, song SGBCTT vẫn là mối

đe dọa với người bệnh ung thư điều trị hóa chất với tỉ lệ có nhiễm trùng lêntới 30-50% [6], tỉ lệ tử vong trên những bệnh nhân SGBCTT cần điều trị tạibệnh viện lên tới 9.5% [2]

Tại Mỹ, trung bình mỗi năm có 60.000 người bị SGBCTT với tỉ lệ tửvong tại bệnh viện là 6.8%, chi phí điều trị trung bình là 13372 đôla/người[7]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của bệnh viện 108 năm 2015, tỉ lệSGBCTT trên bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất (u đặc và lymphoma) là19.7%[8]

1.2 Triệu chứng và các thể lâm sàng của SGBCTT

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

- Sốt: là triệu chứng nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán Mức độ và thờigian xuất hiện cũng như kéo dài của sốt thay đổi theo từng người bệnh Sốtxuất hiện trong thời gian nằm viện thường có tiên lượng xấu hơn do liên quantới nhiễm trùng bệnh viện Đa số sốt xuất hiện trong thời gian người bệnh ởnhà giữa các đợt điều trị, nếu người bệnh không đến cơ sở y tế ngay mà để sốtcao, kéo dài có thể kèm theo triệu chứng của mất nước, điện giải

- Triệu chứng của nhiễm trùng cơ quan: hay gặp nhiễm trùng đường hôhấp, tiêu hóa (thường biểu hiện bằng tiêu chảy), tiết niệu và da-mô mềm.Người bệnh có tổn thương u chưa được loại bỏ thường dễ bị bội nhiễm

- Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng: có thể xuất hiện ngay từ lúctới cơ sở y tế hoặc trong quá trình theo dõi, đánh giá Các triệu chứng mớixuất hiện trong quá trình theo dõi: giảm ý thức, tụt huyết áp, giảm ôxy máuhoặc thiểu niệu là dấu hiệu nặng báo hiệu bệnh nhân sắp rơi vào nhiễm trùnghuyết và cần điều trị tích cực trước khi bệnh nhân có sốc nhiễm trùng và suy

- Sinh hóa: suy gan và/hoặc suy thận hoặc giảm albumin xuất hiện (trênbệnh nhân trước đó bình thường) thường liên quan tới một nhiễm trùng nặng

và tiên lượng xấu

- Xét nghiệm vi sinh: cấy máu bắt buộc 02 vị trí

- Các xét nghiệm khác: XQ ngực, siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính khi

có triệu chứng nghi ngờ

1.2.3 Các thể lâm sàng của SGBCTT

Khi đánh giá ban đầu trên lâm sàng, bệnh nhân giảm BCĐNTT có sốtthường được chia làm ba thể [9]:

- Thể nhiễm trùng có bằng chứng về vi sinh (microbiologically

documented infection): Bệnh nhân sốt giảm BCĐNTT có triệu chứng nhiễm

nhiễm trùng trên lâm sàng, đồng thời đã có bằng chứng về tác nhân (vi trùng)gây bệnh

- Thể có bằng chứng về nhiễm trùng trên lâm sàng (clinically

documented infection): Bệnh nhân sốt giảm BCĐNTT có triệu chứng nhiễm

nhiễm trùng trên lâm sàng nhưng chưa có bằng chứng về vi sinh

- Thể có sốt đơn thuần hay sốt chưa có bằng chứng về nhiễm trùng

(unexplained fever): Bệnh nhân sốt giảm BCĐNTT không có bằng chứng về

nhiễm trùng đồng thời không có bằng chứng về vi sinh

1.3 Cơ chế bệnh sinh và hậu quả của SGBCTT

Đặc điểm chung của thuốc hóa chất là khả năng tiêu diệt tế bào ung thưthông qua cơ chế làm tổn thương trực tiếp DNA hoặc ức chế quá trình nhânđôi của tế bào ung thư Ở người bệnh ung thư bên cạnh tế bào ung thư có tốc

độ phân chia nhanh thì tủy xương là nơi các tế bào bình thường có tốc độ phânchia nhanh nhất do vậy cũng là nơi nhạy cảm với tác động của thuốc hóa chấtnhất và hậu quả là giảm các tế bào máu ngoại vi (bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu),trong đó giảm bạch cầu trung tính có liên quan trực tiếp tới nguy cơ nhiễmtrùng, bởi bạch cầu trung tính là tế bào có số lượng đông đảo nhất trong các

bạch cầu máu ngoại vi (chiếm 60-70%) có vai trò quan trọng đáp ứng viêm cấptính của cơ thể, đặc biệt là các nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn Tác động củathuốc hóa chất có thể gây ảnh hưởng trực tiếp ngay tới các tế bào gốc tạo máuhoặc tích lũy qua các chu kỳ hóa trị sau [10].

Bình thường cơ thể luôn phải tiếp xúc với các tác nhân sinh vật gây hại:

vi khuẩn, virus, kí sinh trùng, đặc biệt là da, niêm mạc đường tiêu hóa, hôhấp, tiết niệu, sinh dục Để chống chọi với các tác nhân gây hại đó, cơ thể cần

sự toàn vẹn của hàng rào bảo vệ về mặt vật lý, hóa học ở da và niêm mạc bênngoài và sự đáp ứng miễn dịch đủ mạnh của cơ thể khi tác nhân có hại xâmnhập vào bên trong Trên người bệnh ung thư điều trị hóa chất bị SGBCTT,

cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể bị suy giảm do:

- Tổn thương da, niêm mạc:

+ Đa số khối u xuất phát từ tế bào biểu mô của niêm mạc: họng- miệng,ống tiêu hóa, đường hô hấp, tiết niệu, sinh dục Chảy máu, hoại tử bề mặtkhối u là điều kiện cho vi khuẩn phát triển

+ Hậu quả của quá trình điều trị ung thư: độc tính các thuốc hóa chấttrên da, niêm mạc (methotrexate, 5-FU), xạ trị (gây viêm da, viêm loét niêmmạc họng- miệng, ống tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu), phẫu thuật

- Suy giảm miễn dịch:

+ Giảm bạch cầu trung tính, một loại tế bào có vai trò quan trọng trongđáp ứng viêm cấp của cơ thể

+ Sự suy giảm miễn dịch nói chung trên người bệnh ung thư, nhất làkhi bệnh đang tiến triển, thể trạng kém, bệnh nội khoa nặng kèm theo

Khi cơ chế bảo vệ tự nhiên bị suy giảm, tình trạng nhiễm trùng trênbệnh nhân SGBCTT diễn biến phức tạp, dễ trở thành nhiễm trùng nặng và sốcnhiễm trùng Mức độ giamr BCTT càng nặng, thời gian giảm bạch cầu càngkéo dài, nguy cơ nhiễm trùng càng cao [11]

Theo ghi nhận của Hughes và cộng sự có tới 50% người bệnh SGBCTT

có nhiễm trùng [12], nguy cơ tử vong do nhiễm trùng nặng dao động từ 20% với bệnh nhân cần nhập viện do SGBCTT[2] Ngoài hậu quả trước mắt

6.8-là nguy cơ nhiễm trùng và tử vong do biến chứng nặng của nhiễm trùng, vềlâu dài SGBCTT còn làm giảm hiệu quả nói chung của điều trị hóa chất, tăng

tỉ lệ tử vong sớm và giảm thời gian sống thêm toàn bộ do làm trì hoãn việcđiều trị, giảm liều thuốc, thậm chí là phải đổi phác đồ [3,13]

1.4 Một số đặc điểm về tác nhân gây nhiễm trùng trên bệnh nhân SGBCTT:

Tác nhân nhiễm trùng được xác định trong 20-30% bệnh nhân giảmBCĐNTT có sốt [4,9], chủ yếu là vi khuẩn, chiếm 10-25%[4], trong đó 80%tác nhân xuất phát từ hệ vi khuẩn nội sinh tức là đã có sẵn trên cơ thể ngườibệnh từ trước đó và trở thành tác nhân gây bệnh khi hệ miễn dịch của cơ thểngười bệnh suy giảm [14]

1.4.1 Vi khuẩn

Trong vài thập kỷ gần đây có sự thay đổi về tác nhân vi khuẩn gây bệnhtrên bệnh nhân SGBCTT, nếu như ở những năm 1980, tác nhân chủ yếu là vikhuẩn Gram (-) thì theo thời gian đến nay, vi khuẩn gram (+) lại là tác nhânthường gặp hơn (hay gặp tụ cầu) so với vi khuẩn gram (-)[15,16], nhưng vikhuẩn gram (-) (ví dụ: trực khuẩn mủ xanh- P aeruginosa) thường liên quantới những nhiễm trùng nặng Cơ quan hay bị nhiễm trùng là đường hô hấp,ống tiêu hóa, da, tiết niệu Những thuốc hóa chất gây tổn thương niêm mạcđường tiêu hóa hay bệnh nhân có đặt catheter dưới da có nguy cơ nhiễm trùngcao hơn do đường vào thuận lợi

1.4.2 Virus.

Có thể gặp nhiều chủng virus khác nhau, song thường gặp nhất là virusherpes: herpes simplex (HSV-1, HSV-2), herpes zoster, hoặc virus cúm:influenza virus, adeno virus,… Nhiễm virus tạo điều kiện thuận lợi cho bộinhiễm vi khuẩn

1.4.3 Nấm.

Nhiễm nấm khá thường gặp trên người bệnh giảm BCĐNTT có sốtthuộc nhóm có nguy cơ cao, ít gặp ở nhóm nguy cơ thấp Ngoài một sốt íttrường hợp nhiễm nấm ngay từ đầu, đa số người bệnh giảm BCĐNTT có sốtnhiễm nấm sau một thời gian hạ bạch cầu kéo dài [17] Tác nhân nấm thườnggặp nhất là Candida và Aspergillus spp

1.5 Đánh giá nguy cơ

Có một thực tế trên thực hành lâm sàng là người bệnh SGBCTT mứcgiảm BCTT như nhau nhưng diễn biến và nguy cơ nhiễm trùng không giốngnhau, thậm chí người bệnh có mức giảm BCTT tuy không nhiều nhưng có thểdiễn biến rất nhanh thành sốc nhiễm trùng và tử vong trong vài giờ so vớingười bệnh khác có mức giảm BCTT nhiều nhưng tình trạng lâm sàng hoàntoàn ổn định, không có nhiễm trùng Như vậy, diễn biến và tiên lượng củaSGBCTT không chỉ phụ thuộc vào mức độ nặng của SGBCTT mà còn phụthuộc vào nhiều yếu tố nguy cơ khác nữa như: tình trạng bệnh ung thư đangmắc, phác đồ hóa chất đang sử dụng, tuổi, bệnh phối hợp, Để thuận lợi choviệc đánh giá, phân loại nguy cơ và tiên lượng tình trạng SGBCTT trên thựchành lâm sàng, các nhà nội khoa ung thư và truyền nhiễm học đã đề xuấtnhững bảng đánh giá phân loại ban đầu đối với người bệnh SGBCTT dựa trên

râ mà hiện nay đã trở thành những công cụ được sử dụng rất rộng rãi trongthực hành lâm sàng trên thế giới

Có ba nhóm nguy cơ liên quan tới tình trạng SGBCTT:

- Nguy cơ xuất hiện SGBCTT

- Nguy cơ xuất hiện biến chứng nghiêm trọng khi bị SGBCTT

- Nguy cơ điều trị thất bại với kháng sinh theo kinh nghiệm

1.5.1 Nguy cơ xuất hiện SGBCTT: chia thành ba nhóm liên quan

1.5.1.1 Yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh:

1.5.1.2 Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh

- Tăng LDH ở người bệnh có bệnh của mạng lưới lympho(lymhoreticular diseases) [18]

- Suy tủy do thay thế các mô tạo máu bằng các mô bất thường(myelophthisis) [18]

- Chứng giảm lympho bào [22,23]

1.5.1.3 Yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị

- Phác đồ hóa chất liều cao hoặc liều mau [24-26]

- Không có hoặc sử dụng chưa đầy đủ các thuốc tăng bạch cầu dựphòng khi dùng những phác đồ có nguy cơ hạ bạch cầu cao [24]

1.5.2 Nguy cơ xuất hiện các biến chứng nghiêm trọng do SGBCTT

1.5.2.1 Các biến chứng nghiêm trọng [27]:

- Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg)

- Suy hô hấp (áp lực ôxy máu động mạch < 60 mmHg trong điều kiệnthường hoặc khi cần phải hô hấp hỗ trợ)

- Cần phải chăm sóc ở đơn vị hồi sức tích cực

- Đông máu rải rác trong lòng mạch

- Thay đổi ý thức, lú lẫn, mê sảng

- Suy tim sung huyết trên hình ảnh cần phải điều trị

- Rối loạn nhịp tim hoặc có bất thường khác trên điện tim cần điều trị

- Có chảy máu tạng cần phải truyền máu.

- Suy thận cần phải truyền dịch, lọc máu hoặc can thiệp khác

1.5.2.2 Các nhóm nguy cơ: theo Hiệp hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious

Diseases Society of America -IDSA) và Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội

Ung thư học Hoa Kỳ (American Society of Clinical Oncology - ASCO) và

mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ - NCCN [4,28]

- Nguy cơ thấp: là SGBCTT có số lượng BCTT < 0.5 G/L trong thời

gian ≤ 07 ngày và không có các bệnh mãn tính đang tiến triển, không có rốiloạn chức năng gan, thận

- Nguy cơ cao: là SGBCTT có số lượng BCTT < 0.5 G/L trong thời

gian > 07 ngày hoặc có các bệnh mãn tính đang tiến triển hoặc có rối loạnchức năng gan, thận

1.5.2.3 Bảng điểm đánh giá bệnh nhân hạ BC có sốt theo MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer - Hiệp hội đa quốc gia về chăm sóc hỗ trợ trong ung thư) [27].

Bảng 1.1: Đánh giá nguy cơ theo thang điểm MASCC

Mức độ triệu chứng của sốt hạ BC: không có hoặc mức độ nhẹ 5Mức độ triệu chứng của sốt hạ BC: mức độ trung bình 3Mức độ triệu chứng của sốt hạ BC: mức độ nặng 0Không có tụt huyết áp (Huyết áp tâm thu >90 mmHg) 5Không có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 4

U đặc/lymphoma và không có tiền sử nhiễm nấm 4

Sốt xuất hiện trong thời gian BN không nằm viện 3

MASCC ≥ 21 điểm: nguy cơ SGBCTT có biến chứng thấp

MASCC < 21 điểm: nguy cơ SGBCTT có biến chứng cao

Ngoài ra, thang điểm MASCC còn giúp tiên lượng nguy cơ tử vongtương đương với số điểm:

Bảng 1.2: Nguy cơ tử vong theo điểm MASCC

1.5.2.4 Đánh giá nguy cơ theo NCCN Version 1.2018

Nguy cơ thấp: Không có yếu tố nguy cơ cao và có hầu hết các yếu tố sau:

- MASCC ≥ 21 điểm

- Sốt xuất hiện khi BN đang không nằm viện

- Không có đợt cấp của bệnh phối hợp

- ECOG: 0 -1

- Dự kiến không có hạ BC nặng kéo dài (≤ 0.1 G/L trong thời gian <

7 ngày

- Không có suy gan, không có suy thận

Nguy cơ cao: Có bất kỳ yếu tố nào trong các yếu tố sau:

- MASCC < 21 điểm

- Sốt xuất hiện khi BN đang trong thời gian nằm viện

- Có bệnh phối hợp đang tiến triển hoặc không ổn định

- Bệnh ung thư đang tiến triển

- Dự kiến có hạ BC nặng kéo dài (≤ 0.1 G/L trong thời gian ≥ 7 ngày

- Suy gan (aminotransferase > 5 lần ngưỡng bình thường)

- Suy thận (Độ thanh thải Creatinin < 30ml/phút

- Có viêm phổi hoặc nhiễm trùng phức tạp khác lúc thăm khám

- Điều trị Alemtuzumab trong 2 tháng gần đây

- Viêm niêm mạc độ 3-4

1.5.2.5 Chỉ số lâm sàng của SGBCTT ổn định (Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia - CISNE)

CISNE là chỉ số đưa ra nhằm đánh giá nguy cơ xuất hiện biến chứngnghiêm trọng trên người bệnh điều trị hóa chất các khối u đặc có SGBCTT

Số lượng bạch cầu Monocytes <200/mcL 1

Tăng đường huyết do Stress 2

Bảng 1.4: Phân loại nguy cơ theo CISNE

Phân loại Số điểm Tỉ lệ có biến chứng

CISNE tỏ ra la một công cụ đánh giá khá hữu hiệu trong đánh giá nguy

cơ SGBCTT trong điều trị hóa chất các khối u đặc với độ nhạy 77.7%, độ đặchiệu 78.4% [29]

1.5.3 Nguy cơ thất bại với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

1.5.3.1 Điều trị thất bại:

Khi xuất hiện từ một trong các yếu tố sau trong vòng 30 ngày từ khi bắtđầu điều trị [30,31]:

- Bệnh nhân tử vong

- Bệnh giữ nguyên, tiến triển nặng thêm hoặc xuất hiện trở lại của cáctriệu trứng nhiễm trùng

- Cần phản thay đổi thuốc kháng sinh trước đó đã dùng theo kinh nghiệm

- Bệnh nhân đang điều trị ngoại trú phải quay lại bệnh viện để điều trị

1.5.3.2 Một số yếu tố nguy cơ dẫn tới thất bại của điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm:

- Điều trị thất bại hay gặp ở bệnh nhân SGBCTT có bằng chứng củanhiễm trùng (trên lâm sàng hoặc vi sinh) hơn là thể không có bằng chứng củanhiễm trùng (39% so với 18% )[32]

- Hay gặp ở bệnh nhân có nguy cơ cao hơn so với bệnh nhân cónguy cơ thấp [32 ]

- Với bệnh nhân SGBCTT có nguy cơ thấp: người lớn có nguy cơ caohơn trẻ em [30]

- Chậm trễ trong việc điều trị kháng sinh phù hợp khi có chỉ định[33,34]

- Điều trị ban đầu kháng sinh theo kinh nghiệm mà không áp dụng theohướng dẫn điều trị [35]

- Thể trạng kém[36]

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các BN ung thư được điều trị hóa trị tại bệnh viện ung bướu

Hà Nội từ tháng 01/2018 đến hết tháng 10/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán mô bệnh học là ung thư (u đặc)

- Đang được điều trị hóa chất

- Đủ điều kiện của sốt giảm bạch cầu trung tính: nhiệt độ ≥ 38.3°C (đo ởmiệng hoặc tương đương) hoặc nhiệt độ ≥ 38.0°C trong thời gian > 1 giờ vàBCTT < 0.5 G/L hoặc BCTT < 1.0 G/L nhưng tiên lượng sẽ hạ còn ≤ 0.5 G/Ltrong 48 giờ tới

- Tuân thủ liệu trình điều trị

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc ung thư máu và/hoặc có suy tủy trước khi điều trị

- Bệnh nhân đã tự dùng kháng sinh tại nhà trước đó

- Không đầy đủ thông tin

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả loạt bệnh

2.2.1 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu: lấy mẫu thuận tiện (tất cả các bệnh nhân đủ tiêuchuẩn từ 10/2017-10/2018 tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội)

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu từ 10/2017 đến hết 10/2018

- Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Ung Bướu Hà Nội

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân

Lựa chọn tất cả bệnh nhân đủ điều kiện trong tiêu chuẩn lựa chọn

Bước 2: Đánh giá tình trạng lâm sàng ban đầu

- Đánh giá tình trạng toàn thân:

+ Tinh thần, huyết áp, mạch, oxy máu,

+ Tình trạng sốt: mức độ sốt, thời gian xuất hiện (bao lâu sau khi kếtthúc chu kỳ hóa trị), địa điểm sốt (trong hay ngoài bệnh viện), sốt có biếnchứng mất nước hay chưa

+ Chỉ số toàn trạng theo ECOG

- Đánh giá tình trạng nhiễm trùng cơ quan: da, niêm mạc; hô hấp, tiêuhóa, tiết niệu,

- Thu thập các thông tin liên quan khác

+ Thông tin về bệnh ung thư đang mắc: loại bệnh, giai đoạn, tổn thương đích+ Phác đồ hóa chất đang sử dụng: chu kỳ mấy, hiện tại là ngày thứ baonhiêu của chu kỳ, nguy cơ hạ bạch cầu (cao, trung bình, thấp), có tiêm thuốckích thích tăng sinh bạch cầu dự phòng sau truyền hay không,

+ Tình trạng bệnh mãn tính kèm theo, có được kiểm soát ổn định hay không

Bước 3: Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa (chức năng gan, thận,điện giải, albumin, đường máu, )

- Xét nghiệm vi sinh:

+ Cấy máu 02 vị trí (bắt buộc)

+ Cấy nước tiểu, soi tươi phân ( khi có nghi ngờ).

- Chẩn đoán hình ảnh: XQ ngực, siêu âm ổ bụng, CT scanner (khi

có nghi ngờ)

Bước 4: Tổng hợp các thông tin lâm sàng và cận lâm sàng thu thập được, từ

đó đánh giá nguy cơ theo MASCC và NCCN

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu và phân tích số liệu

* Các thông tin được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS16.0

* Các thuật toán thống kê:

- Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, min

- Kiểm định so sánh:

+ Đối với biến định tính, sử dụng test so sánh 2, các so sánh có ý nghĩa thống kêvới p <0,05 Trong trường hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test 2 có hiệuchỉnh Fisher

+ T – Student để so sánh trung bình (P<0,05)

2.2.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

- Có sự cho phép của ban lãnh đạo bệnh viện Ung Bướu Hà Nội

- Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị, chấtlượng cuộc sống cho người bệnh, không nhằm mục đích nào khác

- Các thông tin về bệnh nhân phải được giữ kín

2.2.6 Hạn chế của nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu ngắn

- Cỡ mẫu nhỏ

- Bệnh nhân có thể bỏ dở điều trị do những nguyên nhân khác như kinh

tế, độc tính không hồi phục trên hệ tạo huyết, trên thận…