Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘITRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ THỊ NIÊN NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NAM GIỚI UNG THƯ TUYẾN GIÁP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VŨ THỊ NIÊN

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NAM GIỚI UNG THƯ TUYẾN GIÁP

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NAM GIỚI UNG THƯ TUYẾN GIÁP

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2015.Y

Người hướng dẫn:

TS.BS NGUYỄN QUANG HÙNG THS.BS LÊ VĂN LONG

HÀ NỘI – 2021

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm tỉ lệ 90% trong các loại ung thư tuyến nội tiết

và chiếm khoảng 1% trong số các loại ung thư Theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyếngiáp đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và thứ 25 về tỉ lệ tử vong trên toàn thế giới Cũng theoGLOBOCAN 2020, ung thư tuyến giáp đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và đứng thứ 22 vềnguyên nhân tử vong riêng tại Việt Nam [36] Tỉ lệ mắc mới UTTG ở nam giới ở mứctương đối thấp Trên thế giới có khoảng 3,1 nam giới/ 100000 dân mắc UTTG trong khi

ởViệt Nam, tỉ lệ này là 1,9/ 100000, thấp hơn nhiều lần so với ở nữ giới (10,1/ 100000trên thế giới và 7,6/ 100000 ở Việt Nam) [36] Tuy nhiên nam giới thường chủ quankhông để ý những triệu chứng bệnh cho nên thường thăm khám phát hiện muộn và có

tỉ lệ chữa khỏi thành công thấp hơn nữ giới

Chẩn đoán UTTG dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnhhọc, trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng UTTG thường tiến triển thầm lặng, biểuhiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, hoặc một ungthư biểu hiện rõ trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính Nhưng thực tế hiện nay, vẫncòn không ít bệnh nhân (BN) đến khám ở giai đoạn muộn khi khối u đã phá vỡ vỏ xâmlấn tổ chức xung quanh và di căn xa, điều này làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Điều trị UTTG gồm phẫu thuật (PT), điều trị iod phóng xạ, điều trị đích và điềutrị hormon thay thế Trong đó PT là phương pháp cơ bản đóng vai trò quyết định, cácphương pháp khác chỉ có vai trò bổ trợ

UTTG gặp ở nam giới khá ít, vậy liệu ở nam giới, các triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng của UTTG có khác biệt? Với lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp tại Trung tâm Y học hạt nhân (YHHN) và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai.

2 Đánh giá một số kết quả điều trị sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ mắc UTTG

UTTG có thể gặp ở mọi lứa tuổi mà hay gặp nhất trong khoảng 40-65 tuổi UTTGxuất hiện ở phụ nữ nhiều gấp 2,9 – 3,1 lần so với nam giới [29][32] Theo GLOBOCAN

2020, ung thư tuyến giáp đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và thứ 25 về tỉ lệ tử vong do ungthư trên toàn thế giới Còn tại Việt Nam, cũng theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến giáp

là nguyên nhân tử vong thứ 22 và đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới ung thư Tỉ lệ mắc

ởnữ giới cao hơn ở nam giới Trên thế giới, tỉ lệ mắc mới ung thư tuyến giáp ở nữ giới

là 10,1/ 100000 dân trong khi ở nam giới là 3,1/ 100000; ở Việt Nam thì các tỉ lệ nàytương ứng là 7,6 và 1,9/ 100000 dân [36]

Hình 1.1 Tỉ lệ mắc mới ung thư ở 2 giới trên mỗi 100000 dân tại Việt Nam [36].

Trong phần lớn các trường hợp (80-90%) UTTG không tìm được nguyên nhânbệnh sinh Tuy nhiên người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ sau có liên quan đến tỉ lệmắc bệnh UTTG [5][37]:

- Thiếu iod và bướu cổ địa phương phối hợp với các yếu tố nguy cơ UTTG và sarcoma mạch

- Những bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ từ lúc còn nhỏ có nguy cơ mắc UTTG cao hơn 33-37% so với trẻ bình thường, đặc biệt là trẻ nhỏ

- Những bệnh nhân được dùng 131I để chẩn đoán và điều trị ít có nguy cơ bị ungthư hóa Với liều điều trị, 131I sẽ hủy diệt tế bào tuyến giáp nên nguy cơ gây đột biếncũng hiếm gặp

- Một số bệnh lý tuyến giáp cũng là yếu tố nguy cơ cho UTTG như: basedow, viêm tuyến giáp, suy giáp, …

- UTTG có liên quan đến yếu tố di truyền, nhất là ung thư thể tủy ở người trẻ tuổi Khoảng 3% bệnh nhân UTTG có tiền sử gia đình

- Người ta cũng nhận thấy ở những quốc gia mà hàm lượng iod trong lương thực, thực phẩm đầy đủ thì có trên 80% là UTTG thể biệt hóa trong đó 60- 80% là thể nhú

1.2 Sự tiến triển của UTTG

- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm, tiếntriển tự nhiên trong nhiều thập kỉ Phân tích tỉ lệ sống toàn bộ không có di căn xa banđầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ của dân số nhóm chứng, điều đó chứng tỏ rằngbệnh nhân có thể chết do UTTG [4]

- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [4]

- Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có vị trí dicăn khác nhau Di căn hay gặp nhất là xương và phổi Di căn xương với tính chất tiêuhủy gây ra đau xương hoặc gãy xương tự nhiên; ở cột sống sẽ gãy lún đốt sống, có khi

ép tủy Di căn phổi thường âm thầm, gặp thể kê nhiều hơn là thể nốt Di căn não, gan,buồng trứng ít gặp hơn, hầu như chỉ gặp ở loại ung thư biểu mô tủy giáp trạng

- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở lại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn

1.3 Phân loại mô bệnh học UTTG

Hầu hết UTTG đều xuất phát từ tế bào biểu mô và do đó thuộc loại ung thư biểu

mô Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mô bệnh học UTTG được chia ra như sau [35]:

- Ung thư dạng nhú: phát triển từ các tế bào sản xuất các hormon tuyến giápchứa iod, đây là thể hay gặp nhất, chiếm 60-80% các loại UTTG, thường gặp ở nhữngbệnh nhân dưới 40 tuổi, chủ yếu gặp nhiều ở phụ nữ, tiến triển chậm, tiên lượng tốt

- Ung thư dạng nang: cũng phát triển từ các tế bào tạo hormon chứa iod, ít gặp hơn,chiếm khoảng 10-20% các loại UTTG, thường gặp ở người lớn tuổi hơn, ở nữ nhiều hơnnam; gặp nhiều hơn ở vùng thiếu hụt iod và có bướu cổ lưu hành Tiên lượng xấu

hơn thể nhú Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp nhú – nang, tiên lượng gần như thể nhú.

- Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư thể nang,nhưng đây là một loại tế bào khác Loại này có cả u lành tính và u ác tính, phải có kếtquả mô bệnh học sau phẫu thuật mới xác định được ác tính hay lành tính Ung thư tếbào Hurthle hay gặp ở người lớn tuổi, trung bình là 55 tuổi Loại này ít khi lan ra hạchbạch huyết nhưng có thể tái phát tại chỗ (10%) và di căn vào phổi hoặc xương

- UTTG thể tủy: các khối u dạng tủy ảnh hưởng các tế bào tuyến giáp sản xuấthormon không chứa iod Loại này chiếm 5-10% các loại UTTG Mặc dù những khối unày phát triển chậm nhưng chúng khó kiểm soát hơn so với u dạng nang và u dạng nhú.Bệnh thường có tính chất gia đình

- UTTG thể không biệt hóa: chiếm khoảng 15% các trường hợp UTTG, thườnggặp ở người cao tuổi (từ 70-80) Đây là loại tăng trưởng nhanh nhất trong tất cả cácloại UTTG Bệnh xuất hiện với một khối u to nhanh, kèm theo khàn giọng, khó nuốt,khó thở Về mô học chia làm 2 loại: loại tế bào nhỏ và loại tế bào khổng lồ Loại tế bàokhổng lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng 50% bệnh nhân tử vong trong 6 tháng

- Giai đoạn đầu: các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị Bệnhnhân thường đi khám bệnh vì sờ thấy khối u giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc mộtung thư biểu hiện trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính [8] nhưng cũng có thể tình

cờ phát hiện khi đi khám một bệnh khác

- Giai đoạn muộn: u to lên, xâm lấn các tổ chức xung quanh, biểu hiện các triệu chứng thường gặp như nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng [8]

b Triệu chứng thực thể

- U tuyến giáp: thường biểu hiện là tuyến giáp to, có một hoặc nhiều nhân, cứng,

bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt U giáp có thể có ở một bênhoặc cả hai thùy hoặc ở vùng eo tuyến [5] Da vùng trên u có thể đỏ, sùi loét, chảymáu, sưng đau Khi nhân lớn, có thể u cứng, kém di động [5]

- Hạch cổ có khi là triệu chứng giúp bệnh nhân phát hiện bệnh, có thể xuất hiệnđồng thời với một nhân giáp sờ thấy mà trước đó không để ý và thường cùng bên vớinhân giáp Hạch lớn nhưng không đau Tuy nhiên hạch cổ có thể là biểu hiện đầu tiên,đơn độc của ung thư giáp, đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi Các hạch, hoặc chỉ cómột hạch, có thể ở các vị trí vùng động - tĩnh mạch cảnh, cơ thanh quản (cơ nhị thân,

cơ trâm) mặt trước, hoặc cơ trên đòn [8]

Đánh giá lâm sàng cần quan tâm tới một số yếu tố nguy cơ có khả năng ung thư:

− U giáp lớn nhanh

− Mật độ cứng khi khám

− Dính vào các cấu trúc lân cận

− Tiền sử gia đình có ung thư tuyến giáp

− Khàn tiếng

− Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép

− Da vùng cổ có thể bị thâm nhiễm hoặc sùi loét chảy máu

− Có u giáp kèm theo hạch cổ [1]

1.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

- Siêu âm tuyến giáp: hiện là phương tiện chẩn đoán hình ảnh khá chuẩn để chẩn

đoán bệnh tuyến giáp Phương tiện này an toàn, không độc hại, kinh tế và rất hiệu quả

để đánh giá cấu trúc tuyến giáp Ngoài ra siêu âm có thể đánh giá chính xác kích thước,

vị trí của nhân giáp và phát hiện các nhân giáp không sờ thấy trên lâm sàng Siêu âmngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn chọc hút tế bào nhân giáp bằng kim nhỏ(FNA: Fine Needle Aspiration) Các dấu hiệu của một nhân giáp ác tính nghi ngờ trênsiêu âm bao gồm tăng sinh mạch máu ở trung tâm, u giáp giảm âm, bờ không đều, vôihoá bên trong

Hiện nay TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) là hệ thốngphân loại UTTG hay được sử dụng, được chia làm 6 loại từ TIRADS I – TIRADS VI[39]:

+ TIRADS I: tuyến giáp bình thường

+ TIRADS II: tổn thương lành tính

+ TIRADS III: có thể tổn thương lành tính

+ TIRADS IV: tổn thương đáng ngờ (IVa, IVb, IVc với sự gia tăng nguy cơ ác tính)

+ TIRADS V: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính).+ TIRADS VI: bệnh ác tính đã được chứng minh làm sinh thiết

- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: chọc hút bằng kim nhỏ các nhân tuyến giáp làm

tế bào học rất có giá trị, giúp chẩn đoán xác định bệnh Chọc hút bằng kim nhỏ thườngtiến hành khi trên lâm sàng có u nghi ngờ của tuyến giáp hoặc u tuyến giáp đã đượcphát hiện bằng kỹ thuật chụp chiếu, có thể chọc hút hướng sự hướng dẫn của siêu âmhoặc xạ hình tuyến giáp cho vị trí chính xác hơn Đây là phương pháp khá đơn giản, dễthực hiện, có giá trị cao, cho kết quả nhanh và tương đối an toàn Có thể làm tế bào họctại u hoặc tại hạch

- Xạ hình tuyến giáp với 131 I hoặc 99m Tc: dùng để đánh giá sự hấp thu iod của các

nhân giáp Các nhân nóng (thu nhận iod phóng xạ) ít có nguy cơ ác tính hơn nhân lạnh(không nhận iod phóng xạ) Xạ hình cho thấy kích thước, hình dạng, vị trí, hình ảnh chứcnăng tuyến giáp và nhân tuyến giáp Đa số nhân UTTG không bắt phóng xạ Xạ hình tuyếngiáp phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật, theo dõi UTTG tái phát hoặc

di căn hạch sau điều trị phẫu thuật kết hợp 131I Xạ hình toàn thân sau khi đã cắt toàn

bộ tuyến giáp để phát hiện các ổ tái phát, di căn và để tiên lượng bệnh

- Xét nghiệm mô bệnh học: sinh thiết khối u tuyến giáp làm giải phẫu bệnh là

tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và quyết định phương pháp điều trị Sinh thiết tức thìtrong mổ: phương pháp này có độ chính xác rất cao, đặc biệt đối với ung thư thể nanghoặc tế bào Hurthle, vì loại này chẩn đoán chỉ dựa vào sự xâm lấn mạch máu hay vỏbao của khối chứ không dựa vào đặc tính của tế bào

- Định lượng hormon tuyến giáp (FT3, FT4) và hormon TSH: bình thường trong

phần lớn các trường hợp

- Định lượng thyroglobulin (Tg): bình thường Tg dưới 20 ng/mL (phương pháp

phóng xạ miễn dịch học) Tăng thyroglobulin là dấu hiệu quan trọng trong ung thư giápbiệt hóa Xét nghiệm còn có giá trị trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật và xạ trị liệucũng như đánh giá di căn và tái phát

- Chụp X quang vùng cổ, ngực: Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng có uống barite

giúp xác định tình trạng u giáp chèn ép khí quản, thực quản, dấu hiệu vôi hóa trongtuyến giáp Chụp X quang phổi, xương giúp xác định các tổn thương di căn phổi

- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cổ, ngực: đánh giá vị trí, kích thước,

hình dạng, mức độ xâm lấn, chèn ép của UTTG tới thực quản, khí quản, các mạch máu,trung thất và sự di căn để đưa phương pháp điều trị tốt nhất, đặc biệt khi cần thiết khi

mà lâm sàng, siêu âm không phát hiện được

- PET-CT với 18 F-FDG: hoạt chất phóng xạ hay được dùng trong PET CT là

18

F-FDG Phương pháp này thường được sử dụng trong theo dõi sau điều trị nhằm pháthiện tái phát, di căn [1][5]

- Sinh học phân tử: đột biến gen BRAF V600E, dạng đột biến phổ biến nhất, có

liên quan đến sự phát triển của khối u xâm lấn và dạng nang của ung thư biểu mô nhú.Đột biến BRAF có thể đưa ra tiên lượng lâm sàng xấu hơn và dễ tái phát hơn so vớiung thư tuyến giáp thể nhú không có đột biến BRAF [25]

1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn

Đánh giá theo AJCC 2018 [34]:

a Phân loại UTTG theo TNM:

* U nguyên phát (T) đối với ung thư biểu mô nhú, nang, không biệt hóa,

tế bào

Hurthle:

- TX: không thể đánh giá u nguyên phát

- T0: không có bằng chứng về u nguyên phát

- T1: u ≤ 2 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

+ T1a: u ≤ 1 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp+ T1b: u > 1 cm nhưng ≤ 2 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

- T2: u > 2 cm nhưng ≤ 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

- T3: u > 4 cm giới hạn trong tuyến giáp, hoặc xâm lấn ra ngoài tuyến giáp đến

cơ trước giáp

+ T3a: u > 4 cm giới hạn ở tuyến giáp+ T3b: u kích thước bất kỳ xâm lấn nhóm cơ trước giáp

8

+ N1a: di căn đến hạch nhóm VI hoặc VII (trước khí quản, đường thở, hạch trước thanh quản/ hạch Delphian hoặc trung thất trên); có thể một hoặc hai bên+ N1b: di căn các hạch cổ một bên, hai bên hoặc hạch nhóm I, II, III, IV, Vhoặc các hạch vùng hầu họng.

- Di căn xa (M):

+ M0: không có di căn xa+ M1: có di căn xa

b Phân loại UTTG theo mô học và tuổi bệnh nhân [34]

* Ung thư thể nhú và thể nang (thể biệt hóa):

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn UTTG thể biệt hóa theo AJCC 2018

Giai đoạn I

Giai đoạn II

Giai đoạn III

Giai đoạn IVA

Giai đoạn IVB

* Ung thư thể tủy:

Giai đoạn I

Giai đoạn II

Giai đoạn III

T1; N0; M0T2; N0; M0 hoặc T3; N0; M0T1,2,3; N1a; M0

IVA: T1,2,3; N1b; M0 hoặc T4a; N bất kì; M0IVB: T4b; N bất kì; M0

IVC: T và N bất kì; M1

* Ung thư thể không biệt hóa: tất cả đều xếp vào giai đoạn IV:

Giai đoạn IVA T1-T3a; N0/NX; M0

Giai đoạn IVB T1-T3a; N1; M0/ T3b; N bất kì; M0 hoặc T4; N bất kì; M0Giai đoạn IVC T và N bất kì; M1

1.5 Các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp

1.5.1 Nguyên tắc điều trị

Phẫu thuật có vai trò chủ đạo trong điều trị ung thư tuyến giáp 131I có vai trò bổtrợ với nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá Liệu pháp nội tiết giúp kiểmsoát bệnh tốt hơn Xạ trị chiếu ngoài được chỉ định cho loại ung thư không biệt hóahoặc loại biệt hóa nhưng ở giai đoạn muộn không thể phẫu thuật được Điều trị bằnghóa chất và điều trị đích thường áp dụng ở giai đoạn muộn và ít hiệu quả

− Với u giáp: Chỉ định cắt giáp toàn bộ cho tất cả các trường hợp.

− Với hạch cổ:

+ Nhóm cN0: Vét hạch cổ nhóm VI dự phòng Vét hạch cảnh dự phòng còn đang tranh cãi

+ Nhóm cN1: Vét hạch cổ nhóm hạch có bằng chứng di căn

* Ung thư tuyến giáp không biệt hóa: chỉ định cắt giáp toàn bộ + vét hạch cổ triệt

căn còn khả năng phẫu thuật Tuy nhiên thể mô bệnh học này thường đến viện ở giaiđoạn muộn và không còn khả năng phẫu thuật, nên thường chỉ phẫu thuật triệu chứng như mở khí quản hay mở thông dạ dày, sau đó hoá xạ trị

Sau phẫu thuật, có thể gặp các biến chứng do tác dụng phụ của thuốc gây mê (nôn,buồn nôn sau mổ, dị ứng thuốc gây mê), chảy máu sau mổ, phù nề thanh quản, nhiễmtrùng vết mổ…, đặc biệt là các biến chứng về suy tuyến cận giáp và tổn thương dây thầnkinh quặt ngược Suy tuyến cận giáp biểu hiện lâm sàng là có cơn co cứng tay chân Tổnthương dây thần kinh thanh quản quặt ngược biểu hiện khàn tiếng, thay đổi giọng nói

1.5.3 Điều trị 131 I

− Mục tiêu: giúp giảm tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao

− Chỉ định: dành cho các loại ung thư thể biệt hóa (nhú, nang) nguy cơ cao như đa

ổ, u T3, T4, di căn hạch, di căn xa và có nồng độ Tg cao sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ.Trước khi điều trị 131I, bệnh nhân phải được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp

1.5.4 Điều trị nội tiết

− Điều trị nội tiết bằng levothyroxin sau phẫu thuật để giảm nồng độ TSH, qua

đó hạn chế sự phát triển của tế bào tuyến giáp

− Với những trường hợp có nguy cơ tái phát cáo nên duy trì nồng độ TSHdưới

0,1mU/L Còn đối với trường hợp nguy cơ thấp thì nên duy trì nồng độ TSH từ 0,1- giới hạn dưới của giá trị tham chiếu

1.5.5 Xạ trị chiếu ngoài

− Trong ung thư tuyến giáp biệt hóa chỉ định xạ trị là rất hạn chế bởi tế bào ung thưcủa thể này ít nhạy cảm với xạ trị Xạ trị được chỉ định cho những bệnh nhân không có khảnăng phẫu thuật, tại những vị trí tổn thương không cắt bỏ được bằng phẫu thuật.

− Trong ung thư tuyến giáp thể tủy: Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật chưa đượcchứng minh có vai trò rõ ràng trong điều trị Tuy nhiên, xạ trị được chỉ định cho nhữngbệnh nhân không có khả năng phẫu thuật, tại những vị trí tổn thương không cắt bỏđược bằng phẫu thuật

− Trong ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa: Xạ trị sau phẫu thuật là chỉ định gần như bắt buộc với mục đích kiểm soát tái phát tại chỗ và hệ thống hạch

1.5.6 Điều trị nội khoa

* Hóa chất:

Hóa trị được chỉ định trong trường hợp ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa.Các phác đồ được sử dụng thường có chứa doxorubicin, paclitaxel, docetaxel, cisplatin,carboplatin Tùy vào tình trạng bệnh chúng ta có thể lựa chọn phác đồ kết hợp hoặcđơn trị

* Điều trị đích:

Điều trị đích trong ung thư tuyến giáp có thể cải thiện thời gian sống bệnh, giảmnhẹ triệu chứng và thường áp dụng đối với bệnh nhân thất bại sau điều trị 131I, hoặcchống chỉ định

− Thuốc điều trị đích được sử dụng trong ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa:Các thuốc kháng BRAF như dabrafenib٭ và trametinib٭, thuốc kháng NTRK là

٭larotrectinib

− Thuốc điều trị đích được sử dụng trong ung thư giáp thể biệt hóa, thể tủy làcác thuốc kháng TKI như sorafenib, pazopanib, cabozatinib٭, sunitinib, axitinib٭,lenvatinib٭

1.5.7 Theo dõi sau điều trị

− Khám lâm sàng: phát hiện tái phát u, hạch, các dấu hiệu của di căn xa

− Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm FT4, TSH, Tg huyết thanh

+ Đối với thể tủy, xét nghiệm calcitonin và CEA

+ Chụp Xquang phổi phát hiện di căn

+ Siêu âm phần mềm vùng cổ và xạ hình tuyến giáp với 131I

+ Trong trường hợp với bệnh nhân Tg ở mức cao >10ng/ml Xạ hình tuyến giáp,khám lâm sàng, siêu âm và CT scan không phát hiện tổn thương tái phát, di căn có thểđược chỉ định chụp PET-CT với 18F-FDG [1]

1.6 Một vài đặc điểm ung thư tuyến giáp ở nam giới

Mặc dù ung thư tuyến giáp ít phổ biến hơn ở nam giới (khoảng 1/3 tỉ lệ mắc ởnữ), nhưng biểu hiện bệnh nặng hơn và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nam giới ung thưtuyến giáp lại cao hơn Ung thư tuyến giáp nữ giới thường gặp ở độ tuổi 40-50 trongkhi nam giới thường gặp ở tuổi 60-70 [29] (Hình 1.2)

Hình 1.3 Tỉ lệ mắc và tử vong do ung thư tuyến giáp theo giới.

(A) Tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp theo tuổi và giới tính (B) Tỉ lệ tử vong do ung thưtuyến giáp theo tuổi và giới tính [29]

Sự phân hóa rõ về giới tính trong ung thư tuyến giáp cũng dẫn đến sự khác biệttrong phân nhóm mô học của ung thư tuyến giáp Các ung thư tuyến giáp không biệt hóa

và ung thư tuyến giáp thể tuỷ có tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tương đương nhau Trong khi

đó, ung thư tuyến giáp biệt hóa có nguồn gốc tế bào nang, như ung thư tuyến giáp thể nang

và ung thư tuyến giáp thể nhú, thường gặp hơn ở phụ nữ Tỉ lệ mắc bệnh ở hai

giới tương đương nhau ở 85 tuổi Ở phụ nữ, tuổi khởi phát bệnh sớm hơn nhưng namgiới có xu hướng mắc bệnh nghiêm trọng hơn khi chẩn đoán Hơn nữa, trong hầu hếtcác nghiên cứu, giới tính nam có liên quan đến tỉ lệ sống thêm thấp hơn và tỉ lệ tử vongcao hơn Khi tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp tăng lên, đặc biệt là ở ung thư tuyến giáp thểnhú, thì sự khác biệt liên quan giới tính nhiều hơn [26][31].

1.7 Một số nghiên cứu tương tự trong và ngoài nước

a Nghiên cứu trong nước

Mai Trọng Khoa và cộng sự nghiên cứu trên 239 BN UTTG thể biệt hóa đượcchẩn đoán tại Trung tâm YHHN và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2015đến tháng 8/2018 thấy độ tuổi trung bình là 45,1, dao động từ 16-76 tuổi, 69,9% bệnhnhân có độ tuổi < 55 tuổi 93,7% bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn I-II; T2 chiếm50,2%; N1 chiếm 63,2% và M1 chiếm 10,9% Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhúchiếm 93,7%; còn lại là thể nang và thể nhú biến thể nang [7]

Nghiên cứu của nguyễn Xuân Hậu và cộng sự trên 102 bệnh nhân nam giới ungthư tuyến giáp thể biệt hóa được phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng7/2018 đến tháng 08/2020 Độ tuổi trung bình là 40,9 ± 13,0 tuổi Khối u chủ yếu ở 1thùy (79,4%), kích thước ≤ 1cm (65,7%) Đánh giá trên siêu âm chủ yếu là TIRADS 4(66,6%), tỉ lệ chọc hút tế bào kim nhỏ chẩn đoán ác tính 74,5% Đa số các bệnh nhânđược phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp (67,6%) Tỉ lệ di căn hạch chung là 59,8%, tỉ lệ

di căn hạch cổ nhóm 6 đơn thuần và kèm theo hạch cổ bên lần lượt là 56,1% và 33,3%

Tỉ lệ di căn hạch tiềm ẩn là 47,1% Các yếu tố: kích thước u > 1cm, ung thư hai thùy, uphá vỡ vỏ xâm lấn ra ngoài tuyến liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng di cănhạch (p < 0,05) [13]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Nhung và cộng sự năm 2019 (tỉ lệ nữ/ nam là 8,1/1), cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình ở 2 giới là 40,07; số bệnh nhân khám sức khỏe định

kì tình cờ phát hiện ung thư tuyến giáp chiếm 78,8% và tỉ lệ gặp u giáp thùy phải, trái, eogiáp, cả hai thùy lần lượt là 45.2%, 43.2%, 3.4% và 8.2%; kích thước u trung bình là 9 ±6,5mm; trên siêu âm, chủ yếu u được phân độ TIRADS IV (88,3%) [10]

b Nghiên cứu trên thế giới

Sumana Narayanan và cộng sự nghiên cứu trên 1447 bệnh nhân UTTG được cắttuyến giáp từ năm 2006 – 2012, có 1,66% bệnh nhân có biến chứng hạ canxi máu, 1,66%

bệnh nhân có biến chứng liệt dây thanh (khàn tiếng/ thay đổi giọng nói) và cắt tuyếngiáp đơn thuần có thể hạn chế được biến chứng hơn là các phẫu thuật tuyến giáp phứctạp hơn [28].

Gi Hyeon Seo và cộng sự nghiên cứu tại Hàn Quốc trên tổng cộng có 192333bệnh nhân (32988 nam và 159345 nữ) bao gồm 52707 bệnh nhân được phẫu thuật cắttoàn bộ tuyến giáp đơn thuần (nhóm 1) và 139626 bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn

bộ tuyến giáp kèm nào vét hạch (nhóm 2) cho thấy có 4,6% bệnh nhân nhóm 1 có biếnchứng hạ canxi máu và con số này ở nhóm 2 là 5,4%; các kết quả này có sự khác biệt[17]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 56 bệnh nhân nam giới UTTG điều trị tại Trungtâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/ 2019 đến tháng 08/

2020, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân nam được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến giáp đã được điều trị phẫu thuật

- Có đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chi tiết các thông tin giúp cho việc nghiên cứu theo mẫu bệnh án

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Giải phẫu bệnh không phải ung thư biểu mô tuyến giáp

- Các bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân chưa phẫu thuật

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 08 năm 2019 đến tháng 08 năm 2020

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai

2.4.

Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Chọn cỡ mẫu thuận tiện Nghiên cứu lựa chọn được 56 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trên

2.4.3 Quy trình tiến hành

- Lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân nam giới được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tuyến giáp thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

- Thu thập thông tin của đối tượng nghiên cứu

Thu thập đầy đủ thông tin của bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu từ bệnh án lưutrữ: thông tin hành chính, một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, phương phápđiều trị, một số biến chứng

- Tiền sử bản thân: các bệnh lý tuyến giáp, tiếp xúc tia xạ

- Triệu chứng đầu tiên xuất hiện:

+ U tuyến giáp+ Hạch cổ+ Các triệu chứng khác như: nuốt nghẹn, khàn tiếng, khó thở, đau, tình

cờ phát hiện, …

- Triệu chứng thực thể:

+ Khối u tuyến giáp: vị trí u: thùy trái, thùy phải, eo, cả 2 thùy+ Hạch cổ: vị trí hạch cổ: Hạch cùng bên, 2 bên, đối bên với u tuyến giáp

+ Di căn xa: vị trí di căn

2.4.4.2 Cận lâm sàng

- Siêu âm tuyến giáp

- Tế bào học

- Mô bệnh học

- Sinh học phân tử: đột biến gen BRAF

- Sau phẫu thuật: siêu âm tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp, xét nghiệm Tg,

Anti-Tg, FT3,FT4, TSH

2.4.5 Phân loại TNM, giai đoạn bệnh

- Phân loại giai đoạn theo AJCC 2018

2.4.6 Xử lý số liệu

- Các số liệu nghiên cứu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu

- Thiết kế, nhập dữ liệu, làm sạch và xử lý số liệu bằng các phương pháp thống

kê y học trên phần mềm SPSS 25.0

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnhviện Bạch Mai với sự đồng ý của Ban Giám Đốc Trung tâm và Bệnh viện

Nghiên cứu không gây khó khăn cho bệnh nhân, tất cả các thông tin thu thập chỉphục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác

Đây là nghiên cứu mô tả, không can thiệp do đó không ảnh hưởng đến triếntrình điều trị của bệnh nhân

Số liệu thu thập đầy đủ, trung thực, khách quan, đảm bảo kết quả có tính khoahọc, chính xác và tin cậy

Việc tham gia vào nghiên cứu này là hoàn toàn tự nguyện Bệnh nhân được tưvấn và giải thích kỹ trước khi tiến hành nghiên cứu, và hoàn toàn chủ động quyết định

có đồng ý tham gia hay không

Nguyên tắc bảo mật thông tin: toàn bộ thông tin cá nhân của người tham gianghiên cứu này đều được mã hoá và giữ kín Nghiên cứu chỉ báo cáo các kết quả tổnghợp của mẫu nghiên cứu mà không sử dụng bất cứ thông tin cá nhân nào

Thu thập thông tin theo

-Đặc điểm cận lâm sàng: siêu

âm, tế bào học, mô bệnh học,

xét nghiệm gen

Ghi nhận một số kết quả điềutrị sau phẫu thuật:

- Phương pháp phẫu thuật

- Biến chứng

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân nam giới UTTG điều trị tại Trung tâm Y học hạtnhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/ 2019 đến tháng 08/ 2020, chúngtôi thu được các kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới UTTG

3.1.1 Đặc điểm về tuổi

32,14%

67,86%

< 55 tuổi ≥ 55 tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi

Nhận xét: Trong nghiên cứu này, tuổi của đa số bệnh nhân lúc chẩn đoán là dưới

55tuổi (chiếm 67,86%); còn lại là từ 55 tuổi trở lên Bệnh nhân tuổi cao nhất là 76 tuổi, thấp nhất là 25 tuổi Tuổi trung bình 46,4 ± 12,7

3.1.2 Tiền sử bản thân

Tiền sử bệnh lý tuyến giáp3,57%

96,43%

Biểu đồ 3.2 Tiền sử bệnh lý tuyến giáp

Nhận xét: Trong số tổng 56 bệnh nhân, chỉ có 2 bệnh nhân có tiền sử bệnh lý

tuyến giáp (basedow), chiếm 3,57%

3.1.3 Lý do vào viện

Bảng 3.1: Lý do vào viện

U vùng cổ

Số BN (n)

Tỉ lệ %

Nhận xét: Triệu chứng đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám và phát hiện bệnh rất

đa dạng, trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là u vùng cổ (44,46%); sau đó là tình cờ đi khám

sức khỏe phát hiện bệnh (30,36%); còn lại là hạch cổ (10,71%) và khác chiếm 14,29%

3.1.4 Đặc điểm u trên lâm sàng

Bảng 3.2: Đặc điểm u trên lâm sàng

Đặc điểm u Số BN (n) Tỉ lệ %

21

Nhận xét: 50/56 bệnh nhân có thể khám thấy u trên lâm sàng, trong đó 52% u

Di căn hạch cổ (N=56)

22

Nhận xét: 50% bệnh nhân không sờ thấy hạch cổ trên lâm sàng; 44,64% sờ thấy

hạch cùng bên khối u; 1,79% hạch đối bên khối u còn lại 3,57% hạch cả 2 bên cổ

Trong 56 bệnh nhân, có 46,43% bệnh nhân có hạch cổ di căn cùng bên khối u;

1,79% bệnh nhân có di căn hạch đối bên khối u; 3,57% di căn hạch cả 2 bên và 48,21%

không có di căn hạch cổ

3.1.6 Đặc điểm trên siêu âm

Bảng 3.4: Đặc điểm u tuyến giáp và hạch cổ trên siêu âm.

Vị trí u (N=56)

Kích thước u (N=56)

Mật độ âm tại u (N=56)

Bờ khối u (N=56) Canxi hóa vi thể (N=56) TIRADS (N=56)

Hạch trên siêu âm (N=56)

Nhận xét: Đa số u nằm ở thùy phải (48,21%), còn lại u thùy trái chiếm 33,93%,

uở 2 thùy chiếm 10,71% còn lại 7,15% u ở eo tuyến 89,29% u có kích thước < 2cm

Phần lớn u trên siêu âm cho hình ảnh giảm âm (73,21%) còn lại là hình ảnh hỗn hợp

âm Các khối u với bờ không đều chiếm 41,07%; canxi hóa vi thể chiếm 35,72%

Phân độ u trên siêu âm chủ yếu là TIRADS IV (58,93%)

Có 46,42% bệnh nhân không thấy hạch cổ trên siêu âm, còn lại là các bệnh nhân

có hạch cổ với cấu trúc rốn hạch bất thường (mất cấu trúc rốn hạch) chiếm 26,79% và

cấu trúc hạch bình thường chiếm 26,79%

3.1.7 Kết quả tế bào học

Kết quả tế bào học14,28%

24

Bảng 3.5: Đặc điểm di căn xa

Không có di căn xa

Nhận xét: Trong tổng số 56 bệnh nhân được nghiên cứu, đa số đều chưa có di

căn xa (92,86%) và có 4 bệnh nhân có di căn xa, chiếm 7,14% Có 2 vị trí di căn gặp ở

4bệnh nhân này: xương (2 bệnh nhân, tương ứng 3,57%) và phổi (2 bệnh nhân, tương ứng 3,57%)

3.1.9 Kết quả mô bệnh học

Bảng 3.6: Kết quả mô bệnh học

Nhận xét: Kết quả mô bệnh học chủ yếu là ung thư tuyến giáp thể nhú chiếm

92,86%; còn lại là thể nang chiếm 5,35% và ung thư tế bào Hurthle chiếm 1,79%

3.1.10 Đột biến gen BRAF

Bảng 3.7: Tình trạng đột biến gen BRAF