Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản tại bệnh viện k

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản là UTTQ là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô thực quản, gồm hai loại: Biểu mô vảy và biểu mô tuyến, có thể xuất phát từ bất kì lớp nào trong bốn

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DOÃN NHƯ THỦY

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: DOÃN NHƯ THỦY

Người hướng dẫn 1: TS.BS NGUYỄN ĐỨC LỢI

Người hướng dẫn 2: PGS.TS PHẠM CẨM PHƯƠNG

Hà Nội – 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện, gia đình và bạn bè

Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới TS.BS Nguyễn Đức Lợi và PGS.TS.BS Phạm Cẩm Phương và đã luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn tôi, để tôi có thể hoàn thành bản khóa luận tốt nghiệp này một cách tốt nhất.Tôi trân trọng gửi lời cảm ơn tới Bệnh viện K đã hết sức hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này

Bên cạnh đó, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Ung thư & Y học hạt nhân Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của các thầy cô trong suốt những năm học vừa qua đã giúp tôi có thêm hành trang kiến thức, bản lĩnh và nhiệt huyết để có thể thực hiện thật tốt công tác thực tế sau này

Cuối cùng, tôi xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời nhất.Bản khóa luận còn có những thiếu sót, tôi rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để đề tài được hoàn thiện hơn

Trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022

Doãn Như Thủy

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu/từ viết tắt Viết đầy đủ/ý nghĩa

Tiếng Việt

Tiếng anh

AJCC American Joint Committee on Cancer (Ủy ban liên

hiệp Ung thư Hoa Kỳ BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

SCC Squamous Cell Carcinoma (Ung thư biểu mô vảy)

TNM T: Primary Tumor, N: Area Node, M: Distant

Metastasis

UICC Union for International Cancer Control (Hiệp hội

chống ung thư quốc tế) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học 3

1.1.1 Giải phẫu thực quản 3

1.1.2 Mô học thực quản 4

1.2 Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ 5

1.2.1 Dịch tễ học 5

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ 5

1.3 Đặc điểm bệnh học 7

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 7

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 8

1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh 10

1.4.1 Phân bố vị trí khối u: 10

1.4.2 Hình ảnh đại thể 10

1.4.3 Hình ảnh vi thể 11

1.5 Chẩn đoán ung thư thực quản 12

1.5.1 Chẩn đoán xác định: 12

1.5.2 Chẩn đoán phân biệt 12

1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn 12

1.6 Tình hình nghiên cứu về ung thư thực quản trong và ngoài nước 13

1.6.1 Một số nghiên cứu về UTTQ trên thế giới 13

1.6.2 Một số nghiên cứu về UTTQ tại Việt Nam 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 18

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đặc điểm lâm sàng 20

3.1.1 Tuổi, giới tính 20

3.1.2 Tiền sử bản thân 22

3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng 22

3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 26

3.2.1 Đặc điểm khối u trên nội soi 26

3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính UTTQ 27

3.2.3 Mô bệnh học 29

3.2.4 Xếp loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2017 29

3.2.5 Mối liên quan giữa tiền sử bản thân mô bệnh học 30

3.2.6 Mối liên quan giữa mô bệnh học và vị trí trên nội soi 31

Chương 4: BÀN LUẬN 32

4.1 Đặc điểm lâm sàng 32

4.1.1 Tuổi 32

4.1.2 Giới tính 32

4.1.3 Tiền sử bản thân 33

4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 34

4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 35

4.2.1 Mô bệnh học 35

4.2.2 Đặc điểm nội soi 36

4.2.3 Đặc điểm trên CLVT 37

4.2.4 Giai đoạn bệnh 38

4.2.5 Mối liên quan giữa mô bệnh học và tiền sử bản thân 38

4.2.6 Mối liên quan giữa mô bệnh học và vị trí ung thư trên nội soi 39

Chương 5: KẾT LUẬN 40

5.1 Đặc điểm lâm sàng 40

5.2 Đặc điểm cận lâm sàng 40

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tiền sử bản thân và gia đình 22

Bảng 3.2 Các triệu chứng lâm sàng 22

Bảng 3.3 Đặc điểm khối u, kích thước, hình thái tổn thương 26

Bảng 3.4 Độ xâm lấn của khối u với chu vi thực quản 26

Bảng 3.5 Hình thái tổn thương trên nội soi thực quản 27

Bảng 3 6 Vị trí trên cắt lớp vi tính 27

Bảng 3.7 Hình thái tổn thương trên phim cắt lớp vi tính 28

Bảng 3.8 Các vị trí di căn trên phim cắt lớp vi tính 28

Bảng 3.9 Kết quả mô bệnh học 29

Bảng 3.10 Xếp loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2017 29

Bảng 3.11 Mối liên quan mô bệnh học và tiền sử bản thân 30

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa mô bệnh học và vi trí trên nội soi 31

Bảng 4.1 Tỷ lệ giới tính theo các tác giả………33

Bảng 4.2 Tỷ lệ các giai đoạn ung thư thực quản 38

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 20 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ giới tính 21 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mức độ nuốt nghẹn 24 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian từ khi có triệu chứng đến khi đi khám 25

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Minh họa giải phẫu, liên quan, phân chia thực quản 3 Hình 1.2 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô vảy 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thực quản là (UTTQ) là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô thực quản, gồm hai loại: Biểu mô vảy và biểu mô tuyến, có thể xuất phát từ bất kì lớp nào trong bốn lớp: Niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ niêm và thanh mạc Ung thư thực quản là một trong những ung thư có tiên lượng xấu Bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn nên việc điều trị ung thư thực quản rất khó khăn, tiên lượng và kết quả thường xấu

Theo GLOBOCAN 2020, trên toàn thế giới, ung thư thực quản là loại ung thư đứng thứ 8 Tỷ lệ mới mắc chiếm 3,1% trong tổng số mới mắc ung thư, khoảng 604.100 ca và là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong do ung thư với 544.076

ca chiếm 5,5 % trong năm 2020 Tỷ lệ mắc ung thư thực quan thay đổi tùy theo khu vực trên thế giới, các nước có tỉ lệ mắc mới cao nhất là Đông Á, tiếp theo

là Nam Phi, Đông Phi, Bắc Âu và Nam Trung Á Nam giới có tỷ lệ cao hơn nữ giới từ 2 đến 3 lần về cả tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong Ung thư thực quản là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư ở cả nam giới và nữ giới Bangladesh và nam giới ở Malawi

Ở Việt Nam, ung thư thực quản xếp loại thứ 14 về tỉ lệ mới mắc năm

2020, chiếm 1,4% tương đương 3281 người, tỷ lệ tử vong là 2,5% (3080 người) đứng thứ 9 trong tổng số tử vong do ung thư

Ung thư thực quản có thể di căn hạch bạch huyết, phổi, gan, xương, tuyến thượng thận và não [30] và thường di căn đến 1 cơ quan, gan là cơ quan bị di căn thường gặp nhất [39] Nếu không áp dụng các biện pháp điều trị, thời gian sống của bệnh nhân sau 5 năm chỉ là 15-29% [16]

Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường tiến triển âm thầm, giai đoạn đầu thường không rầm rộ, người bệnh đến khám thường ở giai đoạn muộn nên gây khó khăn trong quá trình điều trị Vì vậy chẩn đoán sớm ung thư thực quản là một yêu cầu cấp thiết trong thực hành lâm sàng Hiện nay, có nhiều tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị ung thư thực quản như: nội soi, siêu âm, cắt lớp vi tính,…

Ung thư thực quản gặp chủ yếu là ung thư biểu mô vảy, chiếm 90% Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ mắc ung thư biểu

mô tuyến Ở Mỹ trong 29 năm, tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến tăng 463%, và các đặc điểm tương tự cũng được quan sát thấy tại Anh và các nước Tây Âu [27]

Do đó, để góp phần hiểu rõ hơn vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản tại bệnh viện K” với các mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản tại bệnh viện K

2 Nhận xét đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản tại bệnh viện K

Chương I: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học

1.1.1 Giải phẫu thực quản

1.1.1.1 Hình dạng, kích thước

Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa, nối hầu với dạ dày Đầu trên bắt đầu ở cổ, nằm ngang mức bờ dưới sụn nhẫn và đốt sống cổ VI Đầu dưới

đổ vào bờ phình vị lớn gọi là tâm vị ngang mức đốt sống ngực XI [1]

Ở người trưởng thành, chiều dài thực quản dài khoảng 23 – 25 cm, đường kính 2,2 cm, chia làm 3 đoạn: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới

Hình 1.1 Minh họa giải phẫu, liên quan, phân chia thực quản [28]

1.1.1.2 Liên quan

Phần cổ: Liên quan phía trước với khí quản, các thần kinh thanh quản quặt ngược Ở phía sau với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ Hai bên với phần sau thùy tuyến giáp

Phần ngực: Liên quan phía trước với khí quản, động mạch phổi phải, phế quản gốc trái, tâm nhĩ trái và ngoại tâm mạc Ở phía sau, liên quan với cột sống

ngực, các cơ dài ngực, các động mạch gian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn Liên quan bên phải với phế mạc phải, tĩnh mạch đơn và thần kinh X; bên trái với quai động mạch chủ, thần kinh X trái

Phần bụng: Liên quan với phúc mạc với mặt sau gan Phúc mạc phủ mặt trước thực quản, mặt sau thực quản không có phúc mạc Mặt sau thực quản tựa trực tiếp vào cột trụ trái cơ hoành và các dây thần kinh hoành dạ dày

1.1.1.3 Mạch máu và thần kinh thực quản

- Động mạch: Thực quản được cấp máu của các nhánh động mạch sau: động mạch giáp dưới, động mạch phế quản phải tách ra từ động mạch liên sườn một, động mạch phế quản trái, động mạch hoành dưới trái, nhánh thực quản tâm phình vị trước và sau của động mạch vị trái, nhánh tâm vị thực quản của động mạch lách

- Tĩnh mạch: Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ các mao mạch, tỏa ra trên thành thực quản 2 đám rối tĩnh mạch, đám rối dưới niêm mạc và đám rối tĩnh mạch cạnh thực quản

- Hệ bạch huyết: Có hai mạng lưới bạch huyết, một ở dưới niêm mạc và một ở lớp cơ Từ các hạch của chặng đầu tiên, bạch huyết được dẫn lưu về đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong – dưới đòn (bên phải) Các hạch cạnh phần thấp thực quản ngực đổ trực tiếp vào ống ngực hoặc vào bể Pecquet qua các hạch tạng

- Thần kinh: Thần kinh X: hai dây thần kinh X tách ra các nhánh thực quản đi vào chi phối cho thực quản Thần kinh giao cảm: thần kinh giao cảm là các sợi sau hạch tách từ 5 hạch ngực trên của chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống đi vào chi phối cho thực quản

1.1.2 Mô học thực quản

Thành thực quản cấu tạo gồm 4 lớp:

- Lớp niêm mạc: được chia làm 3 lớp

+ Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng không sừng hóa

+ Lớp đệm: là lớp mô liên kết thưa có những nhú lồi lên phía biểu mô + Lớp cơ niêm: lớp cơ niêm của thực quản rất dày

- Lớp dưới niêm mạc: Có những tuyến thực quản chính thức

- Lớp cơ: dày từ 1 – 1,5 mm, gồm lớp cơ vòng và cơ dọc

- Lớp vỏ ngoài: Không có lớp thanh mạc che phủ nên ung thư thực quản rất dễ lan tràn ra các cơ quan lân cận trong trung thất [2]

1.2 Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ

1.2.1 Dịch tễ học

Theo GLOBOCAN 2020, ung thư thực quản là loại ung thư đứng thứ 8

về tỷ lệ mới mắc chiếm 3,1% trong tổng số mới mắc ung thư, khoảng 604.100

ca và là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong do ung thư ở cả hai giới với 544.076 ca chiếm 5,5 % trên toàn thế giới

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ

- Tiền sử gia đình

Nguy cơ mắc UTBM vảy tăng gấp đôi ở những người có tiền sử gia đình mắc ung thư thực quản Đặc biệt, tỷ lệ gặp UTBM vảy cao gấp 8 lần ở những người có bố hoặc mẹ bị ung thư thực quản [12]

- Tuổi và giới tính:

Có sự gia tăng nguy cơ mắc ung thư biểu mô tuyến thực quản ở những người ngoài 50 tuổi, nhưng không có xu hướng tăng sự nghiêm trọng của các yếu tố nguy cơ sau 50 tuổi [11]

- Chè, cà phê

Việc uống nước chè (trà) ở Việt Nam đặc biệt là chè nóng là rất phổ biến Mối liên hệ của ung thư thực quản tế bào vảy và chè nóng được ghi nhận trong một nghiên cứu bệnh chứng tại Bắc Iran được thực hiện bởi Farhad Islami và

cs Uống chè nóng (60 – 64°C) hoặc chè rất nóng, uống trong vòng 2 phút sau khi rót và ≥ 700 ml mỗi ngày trà ở ≥ 60°C có liên quan đáng kể, tăng khoảng 90% nguy cơ UTBM vảy [21]

Kết hợp uống rượu hoặc hút thuốc với uống trà nóng có thể làm tăng nguy cơ này lên đến 2,03 lần [41]

Một phân tích tổng hợp của Juan Zhang và cộng sự đưa ra kết luận: không tìm thấy mối liên quan giữa việc tiêu thụ cà phê và nguy cơ mắc ung thư thực quản [42] Ảnh hưởng chủ yếu của việc uống cà phê và nguy cơ ung thư cho thấy có liên quan chặt chẽ đến nhiệt độ đồ uống, từ 70 độ trở lên [23]

- Thuốc lá và rượu

Được coi là yếu tố chính tăng mắc UTTQ Người hiện đang hút thuốc có

tỷ lệ mắc cao hơn người từng hút thuốc Nhưng người đã bỏ thuốc lá trong vòng

10 năm vẫn có nguy cơ mắc ung thư biểu mô tuyến so với những người chưa hút bao giờ [18] Lượng rượu trung bình hàng tuần quá 170g làm tăng khả năng gặp ung thư biểu mô vảy hơn Các bằng chứng về tác dụng của rượu đối với ung thư biểu mô tuyến là rất ít và không nhất quán [32]

- Chế độ ăn uống: Các nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa chế độ ăn và ung thư thực quản chỉ ra rằng: thực phẩm có chứa hợp chất N – nitroso là chất gây ung thư như rau muối tăng nguy cơ UTBM vảy gấp 2 lần hoặc các loại nấm sản sinh độc tố có thể khử nitrat thành các hợp chất nitroso (nhóm Fusarium moniliforme ở ngô)

Thói quen ăn trầu cau, thức ăn nóng, thịt đỏ, hàm lượng selen thấp, thiếu kẽm, ăn ít folate, ăn ít rau xanh và hoa quả cũng có mối liên hệ đáng kể đến việc tăng tỉ lệ mắc ung thư thực quản, đặc biệt là UTBM vảy [17]

- Vệ sinh, chăm sóc răng miệng kém: Đánh răng một lần một ngày hoặc ít hơn,

so với đánh răng hai lần trên ngày hoặc nhiều hơn có nguy cơ tăng khả năng mắc ung thư thực quản tế bào vày 1,81 lần Bên cạnh đó số lượng răng mất càng cao thì nguy cơ mắc cũng tăng lên [13]

- Béo phì

Béo phì là một yếu tố nguy cơ dẫn đến phát triển ung thư biểu mô tuyến thực quản Cả chỉ số khối (BMI) và tăng béo bụng cũng liên quan đến nguy cơ mắc bệnh Các báo cáo chỉ ra rằng BMI cao hơn 25 làm tăng khả năng mắc ung

thư biểu mô tuyến thực quản ở cả nam và nữ Tuy nhiên BMI cao làm giảm đáng kể nguy cơ ung thư biểu mô vảy thực quản [24]

- HPV: đặc biệt là týp huyết thanh 16 và 18 có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của ung thư thực quản tế bào vảy Fausto Petrelli và cộng sự tổng hợp các nghiên cứu và đưa ra kết luận khoảng 1/5 trường hợp ung thư thực quản tế bào vảy có thể phát hiện HPV với tỷ lệ mắc khác nhau trên toàn thế giới [33]

- Các bệnh lý

+ Trào ngược dạ dày thực quản

Khoảng 10% người bệnh được chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản

sẽ bị Barrett thực quản15 Barrett thực quản có nguy cơ gây ung thư biểu mô tuyến cao hơn người không bị Barret từ 30 – 125 lần [7] Bệnh nhân bị ợ chua tái phát hoặc nôn có nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu mô tuyến thực quản gấp 5 lần so với những bệnh nhân không có triệu chứng liên quan [15]

+ Viêm teo dạ dày

Viêm teo dạ dày và các tình trạng làm teo dạ dày có liên quan đến việc tăng khoảng 2 lần nguy cơ ung thư biểu mô vảy thực quản, và không có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến [20]

- Đau khi nuốt: thường gặp, đau sau xương ức Nếu khối u ở thực quản thấp thì có thể gặp đau bụng Đau có thể lan ra sau lưng giữa hai vai, lên cằm,

ra sau tai hay vùng trước tim

- Các triệu chứng toàn thân có thể gặp: gầy sút, xạm da, thiếu máu, mệt mỏi Thường những tháng đầu có thể mât từ 3-5 kg/tháng

- Các triệu chứng phối hợp cũng có khi là triệu chứng hoặc biến chứng của rò thực – khí phế quản, biểu hiện của tiến triển, xâm lấn:

+ Chảy máu thực quản biểu hiện nôn máu, đi ngoài phân đen + Viêm phổi có thể là triệu chứng, song cũng có thể là biến chứng + Ho dai dẳng do rò thực – phế quản

+ Khàn tiếng + Hội chứng Horner + Chèn ép tĩnh mạch chủ trên + Chảy máu dữ dội do UTTQ xâm lấn vào động mạch chủ Các dấu hiệu di căn: tràn dịch màng phổi ác tính, gan to, hạch cổ, đau xương, đái máu, [6]

Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ và đặc hiệu riêng của ung thư thực quản và thường xuất hiện ở giai đoạn bệnh đã tiến triển nặng Như vậy giá trị của lâm sàng trong chẩn đoán là rất ít

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.3.2.1 Chụp XQ thực quản có thuốc cản quang

Phương pháp này được sử dụng rộng rãi với kĩ thuật đơn giản, giá thành

rẻ và an toàn Để tăng hiệu quả chẩn đoán cho những u nhỏ, người ta dùng kỹ thuật chụp đối quang kép Tỷ lệ chính xác đạt 70% tuy nhiên hạn chế của nó là không đánh giá được giai đoạn bệnh

Trên phim chụp thực quản với baryt tùy theo thể ung thư mà chúng ta có thể thấy các hình ảnh khác nhau:

- Thể thâm nhiễm

- Thể sùi

- Thể loét

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI)

Giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, các tổn thương di căn…

- Khối u ranh giới không rõ, ngấm thuốc sau tiêm, có thể có hoại tử trung tâm

- Xâm lấn khí phế quản, mạch máu hay thần kinh

- Hạch cứng chắc đứng đơn độc hay nhóm cạnh khối u, có thể hạch di căn ở xa vị trí khối u

- Phát hiện được di căn phổi, gan, lách, thận hay não

1.3.2.3 Ghi hình cắt lớp bằng positron PET/CT

Chụp PET/CT với 18F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị

PET/CT có khả năng đánh giá vị trí khối u đồng thời phát hiện di căn xa với những tổn thương nghi ngờ có kích thước từ 1cm Bên cạnh đó PET/CT đã được chứng minh là có giá trị tiên lượng cũng như có thể được áp dụng để quản

lý bệnh nhân [26]

1.3.2.4 Nội soi thực quản ống mềm

Là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán, nội soi thực quản ống mềm quan sát trực tiếp hình ảnh khối u

- Tổn thương: loét, sùi, thâm nhiễm hay kết hợp

- Vị trí tổn thương: 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới

- Đanh giá tính nhu động của thực quản: nhu động tốt, nhu động hạn chế, mất nhu động

- Mức độ tổn thương: kéo dài theo lòng thực quản, mức độ choán chỗ gây chít hẹp 1/2 chu vi, 3/4 chu vi, 1/3 chu vi hay toàn bộ chu vi thực quản

- Bấm sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học: thường gặp ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến

1.3.2.5 Siêu âm nội soi thực quản

Giúp đánh giá tổn thương còn khu trú hay đã xâm lấn, di căn hạch cạnh thực quản

- Tổn thương còn khu trú ở lớp niêm mạc hay dưới niêm mạc: Ổ loét nhỏ

bờ có giả mạc, tổ chức sùi khỏi niêm mạch, polyp nhỏ có hoặc không

- Tổn thương qua lớp cơ tới tổ chức xung quanh: hình khối loét, thâm nhiễm cứng lan rộng vượt qua thành thực quản đến tổ chức xung quanh

- Hạch xung quanh u kích thước ≥ 1cm, còn vỏ hay mất vỏ

1.3.2.6 Các xét nghiệm khác

- Xét nghiệm HER – 2: nếu HER2 (+++) trên hóa mô miễn dịch hoặc xét nghiệm FISH hoặc CISH dương tính thì bệnh nhân có thể sử dụng thuốc điều trị đích trastuzumab (Herceptin)

- SCC, Cyfra 21-1, CEA, CA 19-9 nhằm theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện bệnh tái phát và di căn xa

1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh

- Dạng sùi: chiếm trên 60% các trường hợp

- Dạng loét: ít gặp hơn, chiếm khoảng 20-30% các trường hợp

- Dạng thâm nhiễm: rất ít gặp, chiếm khoảng 10% [4]

Ung thư thực quản sớm

Các tác giả Nhật bản đưa ra thuật ngữ UTTQ sớm để chỉ các tổn thương ung thư chưa vượt qua lớp niêm mạc tương đương với giai đoạn Tis và T1 trong phân loại TNM của UICC UTTQ sớm có tiên lượng tốt nhưng mới chỉ phát hiện dưới 10% các trường hợp

Về mặt đại thể, UTTQ sớm có 3 hình thái chính theo phân loại của Nhật Bản:

- Loại 1 (thể lồi): tổn thương lồi nhẹ, có dạng một polyp

- Loại 2 (thể phẳng): thể này lại được chia làm 3 loại (nhô nông: 2a, phẳng: 2b, lõm nông: 2c)

- Loại 3 (thể loét): tổn thương loét rõ ràng

1.4.3 Hình ảnh vi thể

Hình ảnh vi thể của UTTQ rất đa dạng và có nhiều cách xếp loại khác nhau, trong đó cách xếp loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đưa ra năm 2000 chia thành hai nhóm chính là ung thư tế bào biểu mô và ung thư tế bào không phải biểu mô

Ung thư biểu mô

Ung thư biểu mô vảy chiếm trên 90% ác trường hợp Khối u có cấu trúc thùy, đôi khi xếp lại thành bè hoặc dải Theo mức độ biệt hóa của tế bào, UTBMV được chia thành 3 loại:

- Loại biệt hóa cao

- Loại biệt hóa thấp

- Loại biệt hóa vừa

Hình 1.2 Hình ảnh vi thể UTBM vảy [35]

Ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 9%, ung thư xuất phát từ biểu mô tuyến lạc chỗ và có các loại vi thể theo mức độ biệt hóa:

- Ung thư biểu mô dạng tuyến

- Ung thư biểu mô tuyến biểu bì nhầy

- Ung thư biểu mô tuyến vẩy

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

Ung thư không phải biểu mô: chiếm khoảng 1%

1.5 Chẩn đoán ung thư thực quản

1.5.1 Chẩn đoán xác định:

Để chẩn đoán UTTQ cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi bệnh

sử, thăm khám lâm sàng, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng, đặc biệt

là nội soi sinh thiết để làm chẩn đoán mô bệnh học

1.5.2 Chẩn đoán phân biệt

- Một số bệnh của thực quản:

+ Co thắt tâm vị

+ Túi thừa thực quản

+ Viêm hẹp thực quản do trào ngược dạ dày

+ Sẹo hẹp thực quản

- Bệnh ở cơ quan lân cận

+ Ung thư tâm vị dạ dày

+ Ung thư hầu - thanh quản

+ U trung thất

1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn

UTTQ được phân gia đoạn theo sổ tay chẩn đoán giai đoạn ung thư phiên bản thứ 8 của Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) năm 2017 [10] (Phụ lục 1)

- Giai đoạn lâm sàng

Theo nghiên cứu của Ali Al – Kaabi và cộng sự thực hiện trên 59.584 bệnh nhân tại Hà Lan chỉ ra rằng UTTQ gặp chủ yếu ở nhóm tuổi 50 – 74 (63%), tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến tăng gấp 3 lần, trong khi đó tỷ lệ mặc ESCC có xu hướng giảm [9]

1.6.2 Một số nghiên cứu về UTTQ tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hòa “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt thực quản và nạo vét hạch rộng hai vùng (ngực-bụng) trong điều trị ung thư thực quản), cho thấy UTTQ chủ yếu gặp ở nam giới, triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là nuốt nghẹn (77,7%) thường gặp ở nhóm tuổi 50 -59 [3]

Một nghiên cứu khác của Phạm Văn Bình và cộng sự năm 2021 thực hiện trên 206 bệnh nhân chỉ ra rằng UTTQ chỉ gặp ở nam giới với tỷ lệ nam:nữ

là 206:0 Loại mô bệnh học thường gặp là ung thư biểu mô vảy chiếm 97,1% [34]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán là UTTQ tại Bệnh viện K từ 2019 - 2021

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTTQ dựa trên kết quả mô bệnh học theo tiêu chuẩn của WHO 2000

- Vị trí UTTQ ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới

- Bệnh nhân được nội soi thực quản và chụp cắt lớp vi tính

- Các bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu

- Bệnh nhân có đầy đủ thông tin hành chính

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đã được điều trị UTTQ

- Bệnh nhân có mắc ung thư khác trước đó

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả, hồi cứu

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện Nghiên cứu chọn được 86 bệnh nhân ung thư thực quản được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp từ tháng 2 năm 2019 đến tháng 7 năm 2021, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 2 năm 2019 đến tháng 7 năm 2021

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp

2.2.5 Các bước thực hiện

- Xây dựng bệnh án nghiên cứu

- Tiến hành chọn bệnh nhân nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

- Thu thập thông tin của đối tượng nghiên cứu theo hồ sơ bệnh án:

Thu thập đầy đủ thông tin các biến số, chỉ số trong nghiên cứu theo mẫu thống nhất bằng cách khai thác hồ sơ bệnh án nghiên cứu

• Độ 2: Nghẹn thức ăn nửa rắn

• Độ 3: Nghẹn lỏng

• Độ 4: Nghẹn hoàn toàn + Nuốt đau

+ Mệt mỏi

+ Nôn

+ Gầy sút: số lượng (kg), tỷ lệ sút cân so với trọng lượng cơ thể trước khi bị bệnh Tỷ lệ được tính dựa trên số cân đo được lúc đến khám (kg) và trọng lượng cơ thể của bệnh nhân khai thác lúc bình thường: không sút cân, sút cân

< 10% trọng lượng cơ thể, sút cân ≥ 10% trọng lượng cơ thể

+ Thay đổi giọng nói: Khàn tiếng

- Đặc điểm cận lâm sàng

+ Mô bệnh học: UTBM vảy, UTBM tuyến

+ Nội soi thực quản và sinh thiết: Ung thư thực quản 1/3 trên được xác định là cách cung răng trên 15 – 20 cm, 1/3 giữa cách cung răng trên 20 – 30

cm và 1/3 dưới cách cung răng trên 30 – 40 cm

• Vị trí u: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

• Kích thước u: chiếm <1/2 chu vi, ≥ 1/2 chu vi thực quản

• Sinh thiết khối u: để chẩn đoán mô bệnh học + Chụp cắt lớp vi tính:

• Kĩ thuật: chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang

• Nhận định kết quả: vị trí khối u, kích thước u, mức độ xâm lấn động mạch chủ, xâm lấn khí phế quản, đánh giá di căn hạch, đánh giá di căn xa (gan, phổi)

+ Mô bệnh học: lấy bệnh phẩm sinh thiết qua nội soi thực quản

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp với sự đồng

ý của phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K

Nghiên cứu không làm ảnh hưởng tới hoạt động của bệnh viện, chỉ phục

vụ cho mục đích nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán UTTQ và được nội soi, chụp CLVT thực quản, chúng tôi chỉ hồi cứu bệnh án và đánh giá

so sánh kết quả, không làm ảnh hưởng đến sức khỏe và quyền lợi của bệnh nhân

Nghiên cứu không gây khó khăn cho bệnh nhân, tất cả các thông tin thu thập chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kì mục đích nào khác; được mã hóa, nhập liệu và được giữ bí mật

Đây là nghiên cứu mô tả, không can thiệp, do đó không ảnh hưởng đến tiến trình điều trị của bệnh nhân

Số liệu thu thập đầy đủ, trung thực, khách quan, đảm bảo kết quả có tính khoa học, chính xác và tin cậy

2.4 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân ung thư thực quản phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Ghi nhận đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng

Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm Stata

Thu thập thông tin

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 86 bệnh nhân ung thư thực quản từ tháng 2 năm 2019 đến tháng 7 năm 2021, chúng tôi thu được các kết quả sau:

Giới tính

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ giới tính

- Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tiền sử hút thuốc

và uống rượu, trong đó: 43% bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc lá hoặc thuốc lào 75,6% bệnh nhân có tiền sử sử dụng rượu 34,9% bệnh nhân sử dụng cả rượu và hút thuốc và 16,3% bệnh nhân không có tiền sử dùng rượu và hút thuốc

Tỷ lệ (%)

- Hạch to phát hiện trên lâm sàng có 24 bệnh nhân, chiếm 27,9%, trong

đó 16,3% là hạch thượng đòn, 11,6% là hạch cổ