Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật tại bệnh viện k từ tháng 122013

Ngày nay điều trị phẫu thuậtUng thư ống tiêu hóa đang thay đổi nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán như: CT, MRI, Siêu âm nội trực tràng,… có những kỹ thuật ngoại khoa mới như kỹthuật khâu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng là một loại ung thư thường gặp ở cả nam và nữ, theoGLOCOBAL 2012, trên toàn thế giới có 746.00 ca mới mắc ung thư đại trựctràng [1] Ở Việt Nam ung thư trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phếquản, ung thư dạ dày, gan, vú nữ

Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn trong ung thư trực tràng.Nguyên tắc phẫu thuật là lấy hết tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn,nạo, vét hạch vùng, lập lại lưu thông tiêu hóa Ngày nay điều trị phẫu thuậtUng thư ống tiêu hóa đang thay đổi nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán như:

CT, MRI, Siêu âm nội trực tràng,… có những kỹ thuật ngoại khoa mới như kỹthuật khâu nối đại tràng ống hậu môn, kỹ thuật khâu máy, kỹ thuật mổ nội soi,

… Xu hướng là tăng cường điều trị phối hợp với xạ trị, hóa trị liệu, điều trịmiễn dịch [2]

Tuy nhiên trong khi vấn đề phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng cónhiều tiến bộ và cải tiến mới đem lại kết quả điều trị ngày càng tốt hơn thìtrong vấn đề chăm sóc và dinh dưỡng cho bệnh nhân sau mổ tại Việt Namchưa có nhiều thay đổi Dinh dưỡng thông thường cho bệnh nhân sau mổ ởViệt Nam vẫn là truyền dịch qua đường tĩnh mạch và cho ăn qua đường miệngmuộn

Vai trò của phương pháp cho ăn sớm đường tiêu hóa sau phẫu thuật làmột vấn đề gây tranh luận nhiều Các bệnh nhân sau mổ thường suy dinhdưỡng (Hill 1977, Lennard - Jones 1992, McWhirter 1994) [3] [4] Trước mổbệnh nhân thường cảm thấy buồn nôn và cảm giác đói bụng Sau mổ kinhđiển vẫn là truyền dịch nhiều ngày sau đó cho ăn lỏng Trong vòng 24 giờ đầu

sự đói làm thay đổi chuyển hóa của cơ thể dẫn tới sự kháng insulin và giảmchức năng cơ [5] Các dữ liệu thực nghiệm cả trên người và động vật

(Fukuzawa 2007) gợi ý rằng sự bổ sung dinh dưỡng sớm bằng đường tiêu hóatrong giai đoạn sau mổ cải thiện sự lành vết thương (liên quan đến tính toànvẹn của miệng nối ống tiêu hóa), chức năng cơ và làm giảm nhiễm trùng [6].Ngoài ra điều này còn gợi ý rằng nuôi dưỡng sớm qua đường miệng giúp choviệc hồi phục nhu động đường tiêu hóa sau mổ và duy trì tình trạng dinhdưỡng của bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật tiêu hóa (Kawasaki 2009) [7]

Một số nghiên cứu so sánh trên thế giới giữa phương pháp nuôi dưỡngsớm đường tiêu hóa và các nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa trên bệnh nhânsau phẫu thuật tiêu hóa đã cho thấy phương pháp nuôi dưỡng đường tiêu hóa

có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng thấp hơn (Moore 1992) [8] Một số nghiêncứu khác cho thấy phương pháp nuôi dưỡng sớm bằng đường tiêu hóa cảithiện việc lành vết mổ (Schroeder 1991) và làm giảm nhiễm trùng (Moore1989) [9] [10] Một nghiên cứu của Sagar và cộng sự năm 1979 đã chỉ ra rằng

ở các bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa được bổ sung dinh dưỡng sớmđường tiêu hóa làm giảm thời gian nằm viện [11]

Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về hiệu quả củaphương pháp nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa với bệnh nhân sau phẫuthuật tiêu hóa, đặc biệt phẫu thuật ung thư trực tràng là một phẫu thuật lớn vớinhiều nguy cơ cả trong mổ và sau mổ Nhằm cải thiện việc chăm sóc chobệnh nhân sau mổ ung thư trực tràng nên tôi thực hiện nghiên cứu này với 2mục tiêu chính:

ung thư trực tràng được phẫu thuật tại Bệnh viện K từ tháng 12/2013.

bệnh nhân sau mổ ung thư ống tiêu hóa đó.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu trực tràng và ống hậu môn

1.1.1 Trực tràng

1.1.1.1 Hình thể ngoài

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nữ

1 Chỗ nối đại tràng Sigma và trực tràng; 2 Chỗ nối trực tràng và ống Hậu môn;

3 Đường giới hạn trực tràng cao và thấp.

Trực tràng dài khoảng 10 – 12 cm, tiếp theo đại tràng Sigma ở ngangmức đốt sống S3 Đi xuống uốn cong theo chiều lõm của xương cùng tới đỉnhxương cụt thì quặt ra sau và xuống dưới gấp khúc thành một góc 90°

1.1.1.2 Hình thể trong

Niêm mạc trực tràng thường có 3 nếp ngang

- Nếp trên: Gần nguyên ủy của trực tràng

- Nếp giữa: Ở ngay trên bóng trực tràng, các thớ cơ vòng ở đây dàyhơn ở các chỗ khác

- Nếp dưới, khoảng 2,5 cm ở dưới nếp giữa

Ở trực tràng phúc mạc dính rất lỏng lẻo với lớp cơ bởi một mô mỡnhão, cho phép độ co giãn rất lớn

1.1.1.4 Liên quan của trực tràng

- Mặt sau liên quan với xương cùng cụt và các thành phần trước xương cùng

- Mặt trước: Ở nam liên quan đến bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh,niệu đạo, tiền liệt tuyến Ở nữ liên quan đến thành sau âm đạo, trực tràng vàthành sau âm đạo dính vào nhau thành vách trực tràng âm đạo, dễ bị rách khitiến hành phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng

- Ở hai bên: Liên quan trực tiếp với đám rối thần kinh giao cảm chậu,các cơ cụt và nâng hậu môn, các mạch trực tràng trên và trực tràng giữa

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu

1 Cân Denonvilliers; 2 Lá thành; 3 Bàng quang; 4 Túi tinh; 5 Động mạch trực tràng giữa; 6 Thần kinh hạ vị dưới; 7 Trực tràng; 8 Các nhánh thần

kinh đi vào trực tràng; 9 Mạc treo trực tràng; 10 Lá tạng

- Phần trên: Có các cột hậu môn, van hậu môn và các xong hậu môn

- Phần giữa: Là vùng chuyển tiếp, giới hạn trên là đường lược, giới hạndưới là đường trắng

- Phần dưới: Được phủ bởi da, có các tuyến mồ hôi và tuyến bã

1.1.2.3 Liên quan của ống hậu môn

- Ở sau: Là dây chằng hậu môn cụt, đi từ hậu môn đến đỉnh xương cụt

- Ở trước: Là trung tâm gân đáy chậu ngăn cách với niệu đạo màng vàhành dương vật ở nam, và với phần dưới âm đạo ở nữ

- Ở hai bên: Là các hố ngồi trực tràng

1.1.3 Các động mạch và tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn

1.1.3.1 Động mạch trực tràng

- Động mạch trực tràng trên: Là nhánh tận của động mạch mạc treotràng dưới, cấp máu chủ yếu cho trực tràng, chia làm 2 nghành đi xuống 2 bêncủa trực tràng Động mạch trực tràng trên nối tiếp với các động mạch trựctràng giữa và dưới trong thành ống hậu môn

- Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong, đi từthành chậu đến trực tràng, cấp máu cho các lớp áo cơ của phần dưới trựctràng Các động mạch trực tràng giữa nối tiếp với nhau, song nối tiếp nghèonàn với các động mạch trực tràng trên và dưới

- Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong, chạyqua tổ chức mỡ của hố ngồi trực tràng, phân nhánh cho khối mỡ đó, cho các

cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu môn, cho niêm mạc ống hậu môn ở dướicác van hậu môn va cho da quanh hậu môn

- Động mạch cùng giữa: Tách ra từ sau chỗ chia đôi của động mạch chủbụng, đi xuống cho các xương cùng, cụt, cũng tham gia cấp máu cho thànhsau của chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng và của ống hậu môn, nối tiếp với cácđộng mạch trực tràng trên và giữa

Hình 1.3 Các động mạch của trực tràng và ống Hậu môn

1 Động mạch mạc treo tràng dưới; 2 Động mạch cùng giữa; 3 Động mạch trực tràng trên; 4 Động mạch chậu trong; 5 Động mạch trực tràng giữa;

6 Động mạch trực tràng dưới

1.1.3.2 Tĩnh mạch trực tràng

Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,hợp thành đám rối ở trong thành trực tràng Các đám rối này đều đổ về 3 tĩnhmạch trực tràng và đi theo các động mạch

- Tĩnh mạch trực tràng trên: Là nguyên ủy của các tĩnh mạch mạc treotràng dưới Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới hợp với tĩnh mạch lách thành thântĩnh mạch mạc treo tràng rồi hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành tĩnhmạch cửa đổ vào gan

- Tĩnh mạch trực tràng giữa, tĩnh mạch trực tràng dưới: Đổ vào tĩnhmạch chậu trong rồi đổ về tĩnh mạch chủ dưới

1.1.4 Hệ thống bạch huyết của trực tràng và ống hậu môn

Hệ thống bạch huyết có tầm rất quan trọng trong phẫu thuật ung thưtrực tràng, được chia thành ba nhóm: Trên, giữa, dưới

- Nhóm trên: Thu nhận bạch huyết của bóng trực tràng và lớp dướiniêm mạc về hạch trực tràng trên nằm dưới hoặc trên hai động mạch trựctràng trên (ung thư trực tràng thường di căn tới nơi này nên nơi này còn đượcgọi là rốn trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunéo rồi tới hạchMoyniham là nguyên ủy của động mạch trực tràng trái giữa

- Nhóm giữa: Bạch huyết đổ vào nhóm hạch nơi tách ra của động mạchtrực tràng giữa từ động mạch hạ vị, nhưng phần lớn bạch huyết nhóm giữa đổ

về nhóm trên

- Nhóm dưới

+ Vùng chậu hông nhận hạch bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng

đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhô

+ Vùng đáy chậu đổ vào các hạch bẹn nông ở tam giác Scarpa

1.1.5 Thần kinh của trực tràng

1.1.5.1 Thần kinh giao cảm

Thần kinh giao cảm còn gọi là thần kinh hạ vị chi phối cho trực tràng,bàng quang, cơ quan sinh dục Trong phẫu thuật cần bảo tồn được thần kinhnày để giảm thiểu di chứng tiết niệu và sinh dục

Từ rễ thần kinh L1, L2, L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đi xuốngdưới và chia làm hai thân Thân bên trái đi trước động mạch chủ gần độngmạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch và tĩnhmạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trước xươngcùng Đám rối thần kinh trước xương cùng ở trên ụ nhô chia làm hai thân thầnkinh hạ vị dưới Hai dây này đi sang hai bên, chạy song song ở phía trongniệu quản cách niệu quản 1 - 2 cm, đi sau mạc Told rồi đi sau hai lá trướcxương cùng, kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trực tràng rồi chia cácnhánh đi vào trực tràng

1.1.6 Cấu tạo mô học của trực tràng và ống hậu môn

1.1.6.1 Bao thớ thanh mạc

Phúc mạc chi phủ ở mặt trước (1/3 trên) và hai mặt bên (1/4 trên) ởphần trên trực tràng Phần dưới trực tràng nằm trong ô trực tràng, bao quanhbởi một bao thớ trực tràng do tổ chức liên kết ở chậu hông bé tạo nên

cơ trực tràng âm đạo ở nữ Cơ trực tràng niệu đạo tách ra từ chỗ gập của trựctràng rồi đi xuống dưới và ra trước để dính vào cơ thắt vân niệu đạo ở nam, đitới mặt sau âm đạo ở nữ

• Lớp cơ vòng

Cơ thắt trong: Tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng Sigma càng xuốngdưới càng dày và khi đến hậu môn thì tạo thành cơ thắt trong Cơ này dàykhoảng 3 - 4 mm, cao 4 - 5 cm, nằm phía trong cơ thắt ngoài

Cơ thắt ngoài (Cơ thắt vân): Là một ống thớ vòng xung quanh ống hậumôn ở 2/3 dưới có hai lớp thớ Lớp nông có hai bỏ phải và trái đan chéo nhau

ở trước và sau hậu môn, thắt chặt ống hậu môn ở hai bên Lớp sâu là cơ vòngquanh ống hậu môn

1.1.6.3 Lớp dưới niêm mạc

Là lớp tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu thần kinh, đặc biệt cóđám rối tĩnh mạch trực tràng

1.1.6.4 Lớp niêm mạc

Biểu mô: Ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào:

Tế bào trụ mâm khía, tế bào đài tiết nhầy và tế bào nội tiết ruột Tế nào nộitiết ruột có khá nhiều ở vùng cột Ở phía trên, tuyến chế nhày Liberkuhn càng

ít dần và hoàn toàn biến mất ở vùng cột Biểu mô trụ đơn của bóng trực tràng,

ở vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng rồibiểu mô lát tầng không sừng hóa

Lớp đệm: Lớp đệm là mô liên kết, có nhiều bạch huyết nằm riêng lẻ, ởvùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang Các mạch máu này đổ vào các tĩnhmạch trực tràng trên

Lớp cơ niêm

1.2 Sinh lý hậu môn trực tràng

Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi hai yếu tố: Cơ chế phản xạ và cơchế kiểm soát tự chủ

1.2.1 Cơ chế tự phản xạ

Khi làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảm giácbuồn đại tiện, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào ống hậu môn, bó mu trựctràng cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài

Thần kinh chỉ huy tháo phân ở đốt sống cùng (S2, S3, S4) gồm cảmgiác, phó giao cảm và điều khiển nhận cảm bản thể

1.2.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ

Được điều khiển ở đốt sống cùng S2, S3, S4, chi phối bởi thần kinhtrung ương Nếu bị chấn thương tủy sống sẽ dẫn đến tình trạng rối loạn tháophân Ung thư giai đoạn muộn phá hủy thần kinh gây đại tiện khó khăn, táobón, són phân, đại tiện không tự chủ

1.3 Dịch tễ học ung thư trực tràng

1.3.1 Tần suất

Ung thư trực tràng là loại ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, ởnước ta ung thư trực tràng và ống hậu môn đứng hàng thứ 5 ở cả hai giới sauung thư phổi, dạ dày, gan, vú Tỷ lệ mắc là 7,5/100.000 dân

1.3.2 Giới

Nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 3/2

1.3.3 Tuổi

Ít gặp ở người trẻ, gặp nhiều ở tuổi 45 và tăng dần theo lứa tuổi

1.3.4 Cơ chế bệnh sinh của ung thư trực tràng

Cơ chế bệnh sinh của ung thư trực tràng còn chưa rõ Tuy nhiên người

ta thấy có mối liên quan giữa ung thư trực tràng với một số yếu tố nguy cơ:

1.3.4.1 Chế độ ăn

- Chế độ ăn nhiều mỡ động vật, đạm, đường, các chất tinh chế Ít chất

xơ, rau xanh

- Ăn những thực phẩm có các chất gây ung thư: Thuốc trừ sâu, thuốc diệt

cỏ, chất tăng trọng, phẩm nhuộm, dầu thơm, bia rượu và các chất lên men

1.3.4.2 Yếu tố di truyền

Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình là bệnh di truyền, có tỷ lệ ung thưhóa rất cao

1.3.4.3 Các thương tổn tiền ung thư

- Polyp trực tràng: Nguy cơ ung thư hóa tăng lên theo số lượng, kíchthước, mức độ loạn sản và thể mô bệnh học của ung thư đó Các polyp dạngnhung mao có nguy cơ cao nhất

- Viêm loét trực tràng chảy máu sau nhiều năm tiến triển

1.1.4.2 Vi thể

Chia làm 2 giai đoạn là ung thư biểu mô và ung thư tổ chức liên kết

- Ung thư biểu mô

Là loại hay gặp nhất, chiếm 97% Tùy theo mức độ biệt hóa tế bào vàcấu trúc của tổ chức u mà người ta chia ra các loại sau:

* Theo phân loại của WHO năm 2000, gồm có

• Ung thư biểu mô tuyến

• Ung thư biểu mô tuyến nhày

• Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

• Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

• Ung thư biểu mô tế bào vảy

• Ung thư biểu mô tuyến vảy

• Ung thư biểu mô không biệt hóa

* Phân loại theo độ biệt hóa của Broders

• Độ 1: > 75% tế bào biệt hóa

• Độ 2: 50 - 75 % tế bào biệt hóa

• Độ 3: 25 - 50 % tế bào biệt hóa

• Độ 4: < 25% tế bào biệt hóa

- Ung thư không thuộc biểu mô

Loại này ít gặp, khoảng 3% gồm GIST, Lipoma, Leiomyoma,Leiomyosarcoma, Angiosarcoma, u lympho ác tính…

1.1.4.3 Sự phát triển của ung thư

* Tại chỗ: Ung thư trực tràng xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vàocác lớp của thành trực tràng sau đó là các tổ chức tế bào xung quanh và cáctạng lân cận

- Phía trước: Tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang ở nam giới Tử cung,thành sau âm đạo ở nữ giới

- Phía sau: Xâm lấn vào xương cùng cụt, gây khó khăn khi phẫu tíchtrực tràng

- Hai bên: Tổ chức mỡ xung quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn

• Chiều sâu: Sự xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn

so với tổn thương đại thể

• Di căn hạch: Sự xâm lấn hạch thường xảy ra từ từ, từ gần đến xa, từdưới lên trên, bắt đầu từ nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, độngmạch mạc treo tràng dưới, rồi đến động mạch chủ bụng Có thể gặp di cănnhảy cóc

• Di căn tĩnh mạch: Tổ chức ung thư có thể di căn vào tĩnh mạch trựctràng trên để đi tới tĩnh mạch cửa, theo tĩnh mạch trực tràng giữa, tĩnh mạchchủ dưới Do vậy, ung thư trực tràng thường có di căn gan và phổi.

• Di căn xa: Di căn gan, phổi, phúc mạc thường gặp hơn là di căn xương, não

1.4.2 Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng

1.4.2.1 Phân chia theo Dukes

Là phân chia cổ điển nhất được áp dụng phổ biến trong những nămthập niên 30, sau đó được bổ sung thêm giai đoạn D để chỉ những ung thư có

di căn xa

Dukes A: Ung thư còn giới hạn ở thành trực tràng

Dukes B: Ung thư vượt quá thành trực tràng, nhưng chưa có di cănhạch vùng

Dukes C: Ung thư đã có di căn hạch vùng

Dukes D: Ung thư đã có di căn xa

1.4.2.2 Phân chia theo Astler - Coller

Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc

Giai đoạn B: U xâm lấn đến lớp cơ nhưng chưa quá lớp cơ, chưa di cănhạch

Giai đoạn C: U xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch

Giai đoạn D: U chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch

Giai đoạn C2: U xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch

Giai đoạn D: Di căn xa

Hình 1.4 Đánh giá giai đoạn Ung thư đại trực tràng theo Aster - Coller

1.4.2.3 Phân chia giai đoạn theo TNM

TNM được Denoix đề xuất năm 1993, phân chia dựa trên 3 yếu tố: T

u nguyên phát (primary tumour), N hạch vùng (regional lymph nodes), M

-di căn xa (-distant Metastasis) Phân loại TNM được cải tiến bởi NCCN, AJCC

và UICC

* T: U nguyên phát

•Tx: U nguyên phát không đánh giá được

•T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát trên bệnh phẩm xét nghiệm

•Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

•T1: Ung thư xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc

•T2: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ

•T3: Ung thư xâm lấn hết lớp cơ đến dưới thanh mạc

•T4a: Ung thư xâm lấn đến lớp thanh mạc và lớp mỡ quanh trực tràng

•T4b: Ung thư xâm lấn vào các tạng, cấu trúc lân cận hay thủng

• N2a: Di căn từ 4- 6 hạch vùng.

• N2b: Di căn trên 7 hạch vùng

* M: Di căn xa

• Mx: Không đánh giá được di căn xa

• M0: Không có di căn xa

• M1a :U di căn tới 1 tạng

• M1b : U di căn từ 2 tạng trở lên hoặc di căn phúc mạc

Phân chia giai đoạn theo NCCN version 1 2014

- Thay đổi khuôn phân: Khuôn phân nhỏ dẹt, hình lòng máng.

- Đau hạ vị, tầng sinh môn

1.5.1.2 Toàn thân:

- Gày sút: Có thể có tình trạng gầy sút nhanh, mệt mỏi kéo dài

- Thiếu máu: Do chảy máu kéo dài

- Suy kiệt

 Thực thể:

* Thăm trực tràng: Là một động tác thăm khám đơn giản, có thể thựchiện ở mọi cơ sở y tế, có tác dụng phát hiện khối u một cách trực tiếp vànhanh nhất đặc biệt là u trực tràng thấp Có thể phát hiện được hầu hết khối ucách rìa hậu môn tới 10 cm Trong UTTT, thăm trực tràng có thể thấy một ổloét thành cao, đáy cứng, không đều hoặc có một khối u sủi mủn trên nềncứng hoặc một đoạn trực tràng hẹp, cứng, có máu theo găng Thăm trực trànggiúp thầy thuốc xác định các tính chất sau của khối u

- Khoảng cách từ u đến rìa hậu môn, xác định u chiếm bao nhiêu phầnchu vi trực tràng

- Tính chất di động của khối u, từ đó suy ra mức độ xâm lấn ra xungquanh của khối u

Tuy nhiên thăm trực tràng có thể nhầm với các tổn thương khác: polyp,lao, Crohn, u khác

* Khám bụng và toàn thân: Phát hiện di căn gan, di căn phổi, hạch bẹn,hạch thượng đòn

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Soi trực tràng

Soi trực tràng thấy được hình ảnh đại thể của tổn thương, ít bị nhầm lẫn

kể cả các tổn thương nhỏ Điển hình là u sùi, loét ở giữa, màu đỏ sẫm, gờ ổloét sần sùi, dễ chảy máu Xác định được vị trí, kích thước u, khoảng cách từ

u đến rìa hậu môn Có thể soi trực tràng bằng ống soi cứng hoặc ống soi mềm

1.5.2.2 Sinh thiết qua soi trực tràng

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và kiểm soát các bệnh lý ác tínhcủa đại trực tràng, nếu sinh thiết âm tính phải soi và làm lại sinh thiết

1.5.2.3 Chụp khung đại tràng cản quang

Trên phim chụp cản quang đại trực tràng, ung thư trực tràng thể hiện làmột hình khuyết nham nhở hoặc một đoạn chít hẹp không đều Chụp khungđại tràng còn có thê phát hiện các tổn thương phối hợp ở đại tràng

1.5.2.4 Định lượng kháng nguyên bào thai ung thư CEA, CA 19 - 9

Độ nhạy và độ đặc hiệu của CEA, CA 19 - 9 trong ung thư trực tràngđều thấp, chúng ít tăng ở BN ung thư trực tràng kém biệt hóa CEA, CA 19 - 9cũng tăng trong một số trường hợp khác như : Bệnh lý gan mật, tụy, hút thuốclá Do vậy việc định lượng các kháng nguyên này không phải để chẩn đoánbệnh mà chủ yếu để đánh giá mức độ triệt căn của cuộc phẫu thuật, phát hiệnung thư tái phát, di căn sau mổ

- X quang phổi : tìm di căn phổi

- Soi bàng quang, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) : khi nghi ngờ ung thưthâm nhiễm hệ tiết niệu

- Soi đại tràng ống mềm: Phát hiện các tổn thương phối hợp ở đại tràng.

1.6 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

- Năm 1878 Volkmann cắt cụt trực tràng qua đường hậu môn

- Năm 1908 Miles thực hiện ca phẫu thuật triệt căn đầu tiên phối hợpđường bụng và tầng sinh môn

- Năm 1920 Lockhart - Mummery cải tiến kỹ thuật Miles nhằm hạ tỷ lệ

tử vong do sốc, chia cuộc mổ làm hai thì

- Năm 1921 Hartmann công bố kỹ thuật cắt bỏ u bằng đường mở bụngđơn thuần, cắt u, nạo vét hạch mạc treo, đóng kín mỏm trực tràng, làm hậumôn nhân tạo hố chậu trái

- Năm 1932 Babcock đề xuất kỹ thuật mổ kéo tụt bảo tồn cơ thắt

- Năm 1939 Dixon công bố kỹ thuật mổ cắt đoạn trực tràng qua đườngbụng trước, nối đại tràng trực tràng còn lại Phẫu thuật trở thành phương pháp

cơ bản để bảo tồn cơ thắt hậu môn

- Năm 1950 Toupet đưa ra kỹ thuật mở đường bụng - hậu môn, lồngđầu đại tràng đã cắt vào lòng đoạn trực tràng còn lại qua lỗ hậu môn

- Năm 1971 Bancon cải tiến kỹ thuật Babcock thêm thì nong hậu môn,cắt vòng niêm mạc từ đường lược phẫu tích niêm mạc một đoạn qua cơ trònrồi cắt ruột.

Năm 1972 Park công bố kỹ thuật cắt trực tràng nối ngay đại tràng ống hậu môn qua đường mổ bụng - hậu môn

Năm 1987 Mallaffosse bổ sung, cải tiến kỹ thuật Park đề xuất nối đạitràng hậu môn kiểu bên bên để tạo bóng hình chữ J

1.6.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng

Các phẫu thuật ung thư trực tràng chia làm 2 nhóm phẫu thuật chính :

• Phẫu thuật triệt căn: Gồm các phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt và bảo tồn cơ thắt

•Phẫu thuật u không triệt căn: Làm hậu môn nhân tạo, cắt u tạm thời

1.6.2.1 Phẫu thuật triệt căn :

* Định nghĩa phẫu thuật triệt căn theo UICC (1992)

- Triệt căn R0 : Cắt hết u về mặt đại thể và không còn tế bào ung thư ởdiện cắt trên vi thể

- Không triệt căn R1 : Cắt hết u về mặt đại thể nhưng còn tế bào ungthư trên vi thể

- Không triệt căn R2 : Cắt không hêt u và trên vi thể diện cắt còn tế bàoung thư

* Các nguyên tắc chung của phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng :

- Cắt rộng trực tràng có u, vượt qua bờ dưới u ≥ 2 cm

- Lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng

- Nạo vét hạch rộng rãi, gồm các nhóm hạch sau trực tràng dọc độngmạch trực tràng dưới

* Các phương pháp phẫu thuật

- Cắt bỏ tại chỗ : Cắt bỏ thương tổn theo một đường vòng quanh khối u

và cách u bờ này 2 cm Cần phải kiểm tra tính chất mô bệnh học bằng sinhthiết tức thì để lấy hết phần mô bệnh Kỹ thuật này chỉ định cho những ungthư sớm, nằm trong khoảng 5 cm cách rìa hậu môn

- Phẫu thuật Miles (Cắt cụt TT qua đường bụng và tầng sinh môn)+ Chỉ định : Phẫu thuật này chỉ địơh cho những ung thư trực tràng mà

bờ dưới u cách rìa hậu môn dưới 6 cm

+ Kỹ thuật : Phẫu thuật thực hiện qua đường mổ bụng và tầng sinhmôn, bao gồm cắt bỏ toàn bộ trực tràng, ống hậu môn, cơ thắt, tổ chức mỡxung quanh và nạo vét hạch, cắt bỏ một phần đại tràng sigma, làm hậu mônnhân tạo vĩnh viện ở đầu trên đại tràng sigma

- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng

+ Chỉ định : Ung thư trực tràng mà bờ dưới u cách rìa hậu môn trên 6 cm + Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng : Được Head mô tả năm 1979, sau đó

kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng nhanh chóng trở thành kỹ thuậttiêu chuẩn để điều trị những ung thư trực tràng cách rìa hậu môn dưới 10 cm

có thể cắt bỏ được Kỹ thuật này bao gồm thắt mạch sát gốc, phẫu tích tỉ mỉcắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, cho phép lấy đi một khối gồm mạc treo,trực tràng kèm khối u và những tế bào di căn nằm trong đó

+ Kỹ thuật : Đối với những khối u cách rìa hậu môn trên 10 cm, sau khicắt bỏ đoạn trực tràng có u, đại tràng sigma, tổ chức tế bào xung quanh và nạovét hạch, việc lập lại lưu thông giữa đại tràng xuống và trực tràng được thựchiện trong cùng một thì mổ bụng đơn thuần Đối với những u cách rìa hậumôn 6 - 10 cm, sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, việc lập lại lưu thông tiêuhóa được thực hiện trong cùng một thì mổ với miệng nối đại tràng - trực tràngthấp hoặc đại tràng- ống hậu môn qua đường mổ bụng đơn thuần hoặc qua

đường bụng phối hợp đường hậu môn (pull through) Trong trường hợp này,

có thể làm hậu môn nhân tạo tạm thời ở đại tràng ngang để bảo vệ miệng nối

và hậu môn nhân tạo được đóng lại sau 2 tháng nếu miệng nối không bị hẹp.Việc áp dụng khâu nối bằng máy cơ học đã giúp cho các miệng nối thấp đượcthực hiện dễ dàng hơn

- Phẫu thuật Hartmann : sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu đạitràng phía trên đưa ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đóng lại làmmỏm tận trực tràng Thường áp dụng trong trường hợp cấp cứu và trên bệnhnhân già yếu

1.6.2.2 Phẫu thuật cắt u không triệt căn

Là phương pháp phẫu thuật cắt u nhằm loại bỏ những biến chứng của

nó như tắc ruột, chảy máu do vỡ u thủng mà không cắt được u, cắt không hết

u hoặc cắt bỏ đoạn ruột có u nhưng để lại hay không cắt hết khối di căn.Những phẫu thuật thường làm là

- Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma chỉ định cho ung thư trực tràngkhông còn khả năng cắt bỏ hoặc thâm nhiễm vào cơ thắt gây ỉa mất tự chủ

- Cắt đoạn trực tràng với mục đích điều trị tạm thời hoặc phẫu thuậtHartmann được áp dụng cho những ung thư đại trực tràng đã di căn nhiều nơi,nhưng khối u còn khả năng cắt bỏ

- Khi khối u không thể cắt bỏ, thì điều trị tia xạ Nếu có đáp ứng, khối u

di động trở lại, sẽ xét mổ Nếu không có khả năng cắt bỏ, tiếp tục dùng tia xạvới liều điều trị

- Khi tình trạng toàn thân không cho phép tiến hành phẫu thuật, thì pháhủy khối u bầng đốt điện hay tốt hơn là bằng laser và làm hậu môn nhân tạovĩnh viễn ở đại tràng sigma

1.7 Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng

có nhược điểm làm tăng nguy cơ rò miệng nối và nhiễm trùng tầng sinh môn

Xạ trị trước mổ được chỉ định cho u T3, T4 và có di căn hạch

Xạ trị sau mổ : Làm giảm nguy cơ tái phát sau mổ

Xạ trị trong mổ : Chỉ định cho các trường hợp khối u không cắt bỏ hếthoặc trong các trường hợp tái phát

1.7.2 Hóa trị

Hóa trị bổ trợ làm cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân bị ung thưđại tràng, hiện nay có nhiều phác đồ điều trị khác nhau

AIO (acid folic, fluorouacil, irrinotecan)

FOLFOX4 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin)

FOLFOX6 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin)

FOLFIRI (acid folic, fluorouracin, irrinotecan)

IFL (irrinotecan, fluorouracin, leucovorin)

bổ trợ, truyền hóa chất qua động mạch gan sẽ hạn chế tái phát, kéo dài thờigian sống thêm một cách có ý nghĩa.

1.9 Đại cương về dinh dưỡng liên quan phẫu thuật

Bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý ống tiêu hóa là những bệnh nhân đượccan thiệp ngoại khoa vào một phần, một điểm hay một đoạn của ống tiêu hóatính từ điểm bắt đầu của thực quản cho tới ống hậu môn

Phẫu thuật đường tiêu hóa là phẫu thuật can thiệp lớn, trong quá trìnhđiều trị, chăm sóc cần được lưu ý, bởi chúng ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe

và sự phục hồi của bệnh nhân

Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN 2006 thì tỷ lệ suydinh dưỡng chiếm 20 - 60% bệnh nhân nằm viện và có đến 30 - 90% bị mấtcân trong thời gian điều trị, trong đó tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) ở bệnh nhânphẫu thuật là 40 - 50% [12]

Do đó, vấn đề hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân phẫu thuậtđường tiêu hóa là công việc quan trọng và có thể nói là một trong những khâuquyết định đến thành công trong công tác điều trị

Sau cuộc phẫu thuật, vấn đề hỗ trợ dinh dưỡng bằng đường miệng vẫncòn gây nhiều tranh luận, trên thực tế có hai hình thức thường được sử dụng đểnuôi dưỡng cho bệnh nhân: dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (Enteral Nutrition -EN) và dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa (Parenteral Nutrition - PN)

Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa là phương pháp hỗ trợ tốt nhất phù hợpvới sinh lý, ít biến chứng, niêm mạc ruột được bảo tồn, duy trì được chứcnăng ruột, ít bị thẩm lậu vi khuẩn và rẻ tiền hơn so với phương pháp nuôi ănngoài đường tiêu hóa [13], [14], [15]

Chỉ định dinh dưỡng qua đường tiêu hóa: Khi cần phải hỗ trợ dinhdưỡng, chức năng ruột còn hoạt động và không có chống chỉ định (tắc ruột,chảy máu ruột cấp, miệng nối mới không có rò, sau đại phẫu vùng bụng,viêm ruột,…)

Theo tác giả M.I.T.D Correia và cộng sự [14] nuôi ăn sớm qua đường

tiêu hóa làm giảm thời gian nằm viện sau khi phẫu thuật Giảm tỷ lệ biếnchứng, giảm tỷ lệ tử vong và chức năng hệ tiêu hóa sớm hoạt động trở lại

Trong giai đoạn hồi phục có thể cung cấp cho bệnh nhân 25-30 kcal/kgcân nặng/ngày Nên cung cấp khoảng 50 - 60% tổng năng lượng khuyến nghịtrên cho bệnh nhân trong 48 - 72h đầu Hiện nay nhiều nghiên cứu đã chothấy rằng nếu sau phẫu thuật bệnh nhân có huyết động ổn định và hệ tiêu hóahoạt động tốt thì nên được nuôi ăn sớm (có thể trong vòng 24h đầu) Mục tiêucủa vấn đề dinh dưỡng sớm qua đường tiêu hóa cho bệnh nhân không phải làđạt đủ nhu cầu năng lượng cho cơ thể mà là cung cấp các dưỡng chất thiết yếu

để ruột điều chỉnh quá trình bệnh lý cũng như chức năng hàng rào bảo vệ ruột.Bệnh nhân không thể tự ăn được thì nên được đặt ống thông nuôi ăn

Nghiên cứu về đánh giá và hướng dẫn dinh dưỡng trước phẫu thuậtđược tiến hành [16], [17], nghiên cứu đã tập trung vào kiểm tra dinh dưỡng vàchế độ dinh dưỡng trước phẫu thuật ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuậttiêu hóa Can thiệp dinh dưỡng đầy đủ làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng, tỷ lệ biếnchứng, giảm thời gian nằm viện, và chi phí Tuy nhiên, tại Việt Nam tìnhtrạng quá tải tại các bệnh viện nên các bác sĩ phẫu thuật thường cho bệnhnhân nhập viện trước phẫu thuật một ngày và tình trạng nuôi dưỡng bệnhnhân chưa được đầy đủ

Dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật đường tiêu hóa làm cải thiện kếtquả lâm sàng và giảm chi phí [18], [19] Công thức dinh dưỡng có chứa cácthành phần (glutamine, arginine, axit béo n-3 và axit ribonucleic) rất có lợicho các phản ứng stress cấp tính [20], [21], [22], [23]

Sự suy giảm dinh dưỡng được kết hợp với những thay đổi trong cơ thể,

cơ quan chức năng, tình trạng miễn dịch và chức năng cơ bắp đều suy giảm[24] Vì vậy, bệnh nhân cạn kiệt dinh dưỡng có nguy cơ biến chứng nhiễmtrùng và suy giảm chức năng tim phổi [25], [26] Những bệnh nhân trải qua

phẫu thuật đường tiêu hóa có nguy cơ cạn kiệt nguồn dinh dưỡng từ chế độdinh dưỡng không đầy đủ, cả trước phẫu thuật và sau phẫu thuật, stress trongphẫu thuật và tăng tỷ lệ trao đổi chất Gần đây, để đảm bảo đủ dinh dưỡng chobệnh nhân đã được hỗ trợ dinh dưỡng cả trước và sau phẫu thuật Cũng cóbằng chứng hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân suy dinh dưỡng được hiệu quảlàm giảm các chi phí liên quan, giảm thời gian nằm viện và cải thiện chấtlượng cuộc sống [22] Dinh dưỡng qua đường ruột sau khi cắt bỏ ruột thườngkéo theo tình trạng thiếu dinh dưỡng và nuôi dưỡng cho người bệnh thông quadịch truyền tĩnh mạch cho đến khi thông qua trung tiện vì những lo ngại vềtắc ruột hậu phẫu hoặc bục miệng nối Tuy nhiên, nhu động ruột hoạt động 6-

8 giờ sau khi phẫu thuật và khả năng hấp thụ tồn tại ngay cả trong trường hợpkhông có nhu động ruột bình thường [27] Thức ăn nuôi qua đường ruột sauphẫu thuật ở những bệnh nhân phẫu thuật cắt dạ dày ruột là an toàn và dungnạp tốt ngay cả khi bắt đầu trong vòng 12 giờ phẫu thuật [28], [29] Các tácdụng phụ tiêu hóa thường gặp như đau bụng và đầy hơi [29] Phương phápnuôi dưỡng thích hợp nên được lựa chọn, tùy thuộc vào thời gian, những nguy

cơ và giải phẫu đường tiêu hóa Đường nuôi dưỡng qua ống thông: mũi - dạdày hoặc cho ăn mũi - hỗng tràng là an toàn [30] Nuôi theo đường ống thôngđem lại lợi ích trên lâm sàng giảm tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng sau phẫuthuật, vết thương mau lành [31], [32] Những nghiên cứu đã sáng tỏ dinhdưỡng qua đường ruột làm điều chỉnh chức năng đường ruột [33], [34] Dinhdưỡng qua đường tĩnh mạch (PN) thời kỳ phẫu thuật nên được sử dụng chocác bệnh nhân bị suy dinh dưỡng trong trường hợp không có sự hỗ trợ khác[21] Nghiên cứu sau đó đã tập trung vào bệnh nhân bị suy dinh dưỡng vớibệnh ác tính đường tiêu hóa, những bệnh nhân này đã được cho ăn qua đườngtiêu hóa tối thiểu là mười ngày trước khi phẫu thuật làm giảm đáng kể tỷ lệnhiễm trùng [16], [35] Ăn qua đường ruột (EN) so với ăn theo đường tĩnh

mạch (PN) có thể ngăn ngừa teo niêm mạc đường tiêu hóa, duy trì hệ miễndịch và bảo tồn hệ thực vật đường ruột bình thường [36], [37] Một nghiêncứu về dinh dưỡng sớm đường ruột ở các bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơcao đã phát hiện ra rằng sau phẫu thuật đường ruột dinh dưỡng sớm quađường tiêu hóa có hiệu quả và giảm tỷ lệ mắc nhiễm trùng so với những bệnhnhân sử dụng dinh dưỡng qua PN [36] Dinh dưỡng đường ruột là một lựachọn hiệu quả ở những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng với bệnh ung thư đườngtiêu hóa và được liên kết với ít biến chứng hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn[38], [39] và giảm chi phí so với nuôi dưỡng tĩnh mạch (PN) Nuôi dưỡngđường ruột nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể Ngoài ra còn có một sốbằng chứng để hỗ trợ hỗ trợ dinh dưỡng trước phẫu thuật ở bệnh nhân bị bệnhviêm ruột [38], [40] đã cho thấy giảm các phản ứng dị hóa sau phẫu thuật vàcải thiện tốt [41] Glutamine là axit amin tự do, đóng một vai trò quan trọngtrong vận chuyển nitơ và cân bằng acid - base và là một nhiên liệu cho các tếbào phân chia nhanh chóng như hồng cầu, tế bào lympho và các nguyên bàosợi Nó cũng được tham gia vào cơ chế phòng chống oxy hóa bằng cách ảnhhưởng tổng hợp glutathione Các nghiên cứu đã khám phá lợi ích củaglutamine giàu dinh dưỡng, đặc biệt cho ruột và hệ miễn dịch Nó đã đượcchứng minh rằng việc bổ sung glutamine đến chế độ dinh dưỡng cho bệnhnhân sau khi phẫu thuật trong một thời gian làm giảm thời gian nằm viện [42]

và giảm chi phí [43] Kết quả là sự cân bằng nitơ được cải thiện và phục hồi tếbào lympho nhanh hơn [42] Glutamine cũng đã được hiển thị để duy trì khảnăng thẩm thấu ruột ở những bệnh nhân sau phẫu thuật [44] Cho đến nay,những nghiên cứu cho ăn đường miệng ở bệnh nhân phẫu thuật đã giảm tỷ lệ

tử vong

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng cần được được áp dụng cho nhữngbệnh nhân phẫu thuật để phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ về dinh

dưỡng để can thiệp kịp thời [45] Phát hiện được sự suy giảm dinh dưỡng sẽcho phép hỗ trợ dinh dưỡng để những bệnh nhân phẫu thuật có thể trạng tốt,cải thiện kết quả sau phẫu thuật [46].

Bệnh nhân SDD ở trong tình trạng cân bằng nitơ âm tính vì lượng nhậpvào không đủ phục hồi lại những mất mát (SDD mạn tính) hoặc kèm tăng mấtnitơ (tăng dị hóa) Vì thế hỗ trợ dinh dưỡng hiệu quả đạt nhanh chóng cảithiện cân bằng nitơ

Sự suy giảm dinh dưỡng đã được chứng minh là một yếu tố quyết địnhchính của sự phát triển của các biến chứng hậu phẫu [47] Bệnh nhân đượcnuôi ăn bằng đường tiêu hóa trong phẫu thuật đường tiêu hóa đã giảm thờigian nằm viện, giảm tỷ lệ biến chứng, giảm chi phí điều trị, thậm chí giảm tỷ

lệ tử vong [44] Thức ăn cung cấp qua đường tiêu hóa có thể cho ăn bằngđường miệng hoặc ống thông

Cho ăn sớm được định nghĩa là thức ăn được cung cấp bằng đường tiêuhóa trong vòng 24 - 72h sau phẫu thuật [14]

1.10 Tác động của tình trạng dinh dưỡng trên kết quả phẫu thuật

1.10.1 Chức năng ruột

Ngoài chức năng tiêu hóa và hấp thu các chất dinh dưỡng, ruột còn cótác dụng như một hàng rào ngăn đối với các vi khuẩn khu trú ở đường tiêuhóa Hiệu quả của hàng rào ruột phụ thuộc vào:

- Sự có mặt của các chủng vi khuẩn bình thường, axit của dịch vị, mật,pepsin, trong lòng ruột

- Sự nguyên vẹn của niêm mạc ruột

- Chức năng đáp ứng miễn dịch tại chỗ và miễn dịch vùng (các tế bàolympho, đại thực bào, mảng peyer, hạch bạch huyết) Những trường hợp bệnhnặng, cơ thể có hiện tượng di chuyển của các độc tố và vi khuẩn ruột nội sinhvào hệ tuần hoàn chung qua hàng rào ruột

Sự xâm nhập của vi khuẩn và các độc tố dẫn đến giải phóng các Cytokin

và mẫn cảm quá trình đáp ứng hormon đối với stress (đáp ứng nội tiết), dẫn đếntrạng thái dị hóa, đó là nguyên nhân thường xuyên của nhiễm khuẩn

Dinh dưỡng ảnh hưởng lớn đến sự toàn vẹn chức năng ruột Đói ăn vànuôi dưỡng đường tĩnh mạch đơn thuần làm giảm lượng protein tế bào ruột,teo các nhung mao và ngắt quãng niêm mạc ruột Sau phẫu thuật ống tiêu hóaviệc nuôi dưỡng đường tiêu hóa được đảm bảo sự nguyên vẹn của niêm mạcruột, do đó có thể làm giảm đáp ứng tăng chuyển hóa, ngược lại hiệu quả nàygiảm nếu nuôi dưỡng đường tiêu hóa muộn Trong quá trình sửa chữa và táitạo, các tế bào niêm mạc ruột thường sử dụng một lượng lớn chất Glutamin.Tuy nhiên chất Glutamin nội mô thường không đủ, vì vậy việc dùng thêmGlutamin qua đường tiêu hóa là rất quan trọng

1.10.2 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng trên kết quả phẫu thuật

Bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa thường có tình trạng thiếu dinh

dưỡng và rất phổ biến ở bệnh nhân nhập viện Bệnh nhân thường không được

để ý đến tình trạng dinh dưỡng trước khi can thiệp

Suy dinh dưỡng (thiếu năng lượng - protein) là khái niệm dùng để chỉtình trạng người trưởng thành có chỉ số khối cơ thể BMI dưới 18,5

Trong đó, BMI = cân nặng (kg)/[chiều cao (m) x chiều cao (m)]

Người có cân nặng chuẩn trong khoảng từ 18,5 đến 25 (theo Tổ chức Y

tế thế giới WHO) hoặc từ 18,5 đến 23 (theo hiệp hội đái tháo đường Châu ÁThái Bình Dương)

Trên thực tế xảy ra mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và các phảnứng sinh lý trong phẫu thuật Có nghiên cứu đã cho thấy tình trạng dinhdưỡng không đầy đủ đã gây ra kết quả xấu sau phẫu thuật làm tăng tình trạngnhiễm trùng, tăng biến chứng và kéo dài thời gian nằm viện Tuy nhiên khican thiệp dinh dưỡng đầy đủ làm giảm đáng kể kết quả xấu sau phẫu thuật

Kết quả của cuộc phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào hệ thống bảo vệmiễn dịch và khả năng liền vết thương Cả hai đều có sự tổng hợp protein mớiđược biểu hiện bằng cân bằng nitơ và cân bằng năng lượng

Theo một nghiên cứu [48] trên bệnh nhân phẫu thuật bụng và đượcđánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp: Đánh giá tổng thể chủquan (SGA), chỉ số rủi ro dinh dưỡng (NRS), đo nhân trắc học, tổng sốprotein huyết thanh, albumin huyết thanh, số tế bào lympho, cholesterol huyếtthanh Bệnh nhân được theo dõi biến chứng xảy ra sau mổ hoặc tử vong.Bệnh nhân trong nghiên cứu lúc nhập viện có 44% bệnh nhân bị suy dinhdưỡng theo đánh giá tổng thể chủ quan (SGA), trong khi 61% số bệnh nhân bịsuy dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá theo chỉ số rủi ro dinh dưỡng(NRS) Khi ra viện, tỷ số này là 67% và 82% tương ứng Tỷ lệ tử vong caohơn đã được tìm thấy trong các nhóm suy dinh dưỡng Nguy cơ biến chứngtăng lên ở những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng với cả hai kỹ thuật đánh giáSGA và NRS

Qua nghiên cứu tác giả đã đưa ra kết luận: Suy dinh dưỡng là một dấu

hiệu cho kết quả xấu Chỉ số dinh dưỡng tiên đoán được suy dinh dưỡng vàcác biến chứng sau phẫu thuật ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng.Dinh dưỡng tốt dẫn đến cải thiện tình trạng dinh dưỡng và kết quả lâm sàng

cũng được cải thiện Can thiệp dinh dưỡng đầy đủ làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng,

tỷ lệ biến chứng, giảm thời gian nằm viện, và chi phí Sự suy giảm dinhdưỡng được kết hợp với những thay đổi trong cơ thể, cơ quan chức năng, tìnhtrạng miễn dịch và chức năng cơ bắp đều suy giảm [24] Vì vậy, bệnh nhâncạn kiệt dinh dưỡng có nguy cơ biến chứng nhiễm trùng và suy giảm chứcnăng tim phổi [25], [49] Những bệnh nhân trải qua phẫu thuật đường tiêu hóa

có nguy cơ cạn kiệt nguồn dinh dưỡng từ chế độ dinh dưỡng không đầy đủ, cảtrước phẫu thuật và sau phẫu thuật, sự xuất hiện stress trong phẫu thuật và gia

tăng tỷ lệ trao đổi chất Gần đây, để đảm bảo đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân đãđược hỗ trợ dinh dưỡng cả trước và sau phẫu thuật Cũng có bằng chứng hỗtrợ dinh dưỡng ở bệnh nhân suy dinh dưỡng được hiệu quả làm giảm các chiphí liên quan, thời gian nằm viện giảm và cải thiện chất lượng cuộc sống Sựsuy giảm dinh dưỡng đã được chứng minh là một yếu tố quyết định chính của

sự phát triển của các biến chứng hậu phẫu [47]

1.10.3 Dinh dưỡng và sự lành vết thương

Sự lành vết thương và dinh dưỡng có quan hệ mật thiết đã được côngnhận bởi các nghiên cứu có từ hàng trăm năm Suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụtchất dinh dưỡng có tác động nghiêm trọng đến sự lành vết thương

Suy dinh dưỡng protein - năng lượng, dạng phổ biến nhất của suy dinhdưỡng trên thế giới dẫn đến giảm sức căng vết thương, giảm chức năng tế bào

T, giảm hoạt động thực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng là giảm khảnăng đề kháng của cơ thể đối với vết thương chống lại nhiễm trùng Trên lâmsàng, suy giảm miễn dịch tương quan với tăng tỷ lệ biến chứng và tăng sựkhông lành vết thương sau phẫu thuật Suy dinh dưỡng có thể có trước vếtthương hoặc có thể thứ phát do dị hóa từ vết thương Cần cung cấp dinhdưỡng tốt nhất để đạt hiệu quả cho sự lành vết thương

Suy dinh dưỡng rất phức tạp do giảm chức năng miễn dịch và giảm khảnăng lành vết thương Chuyển hóa protein - năng lượng có thể được đi kèmvới những thay đổi sinh lý như chức năng cơ, biểu hiện như suy nhược cơ thể

và chức năng cơ hô hấp kém Những thay đổi này làm tăng khả năng viêmphổi sau phẫu thuật và khó khăn trong việc cai máy thở

Phẫu thuật đi kèm với đái tháo đường có thể làm chậm sự lành vếtthương và gia tăng biến chứng Cơ chế do nhiều nguyên nhân và chưa xácđịnh rõ ràng, nhưng có thể liên quan đến sự tích tụ sản phẩm đường trong cơthể Đái tháo đường ức chế phản ứng viêm, nguyên bào sợi và hoạt động của

tế bào nội mô, làm chậm lắng đọng chất nền, tái tạo vết thương và đóng mép

da Tăng đường huyết gây ức chế cạnh tranh với acid ascorbic vào nguyênbào sợi và bạch cầu, giảm hóa hướng động bạch cầu Bệnh nhân đái tháođường dễ nhiễm trùng vì giảm sức đề kháng

Tóm lại, yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng lên sự lành vết thương ởbệnh nhân đái tháo đường là đạt được và duy trì đường huyết trong giới hạnbình thường

1.11 Vai trò dinh dưỡng trong các bệnh ngoại khoa

Trong thực hành ngoại khoa, nhiều yếu tố có thể giữ vai trò trong việcxảy ra các biến chứng nhiễm trùng sau mổ Các thông số quan trọng về tìnhtrạng chung của bệnh nhân bao gồm tình trạng dinh dưỡng, phương phápphẫu thuật, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, tình trạng bệnh lý và chất lượngcủa gây mê và chăm sóc sau mổ Trong những thập niên gần đây, tình trạngsụt cân không chủ ý, các chỉ số về nhân trắc, chức năng của cơ (sức co cơ bàntay), albumin, transferrin, protein huyết thanh và sự kết hợp các yếu tố này đãtừng được sử dụng để tiên đoán nguy cơ biến chứng sau mổ [48] Theo nghiêncứu của Phạm Văn Năng và cộng sự cho thấy biến chứng nhẹ và nặng lần lượt

là 6,6% và 17,8% Trong phẫu thuật bệnh nhân ung thư tỷ lệ biến chứng còncao hơn Trong một nghiên cứu bệnh nhân ung thư đầu và cổ tỷ lệ biến chứngnhẹ và nặng là 25% và 31% [48] Nguy cơ biến chứng và tử vong gia tăngtrên những bệnh nhân suy dinh dưỡng [50], [51], nên đã có nhiều nghiên cứu

về các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá tình trạng dinhdưỡng Tuy nhiên, chưa có sự thống nhất về vấn đề này Nhiều chỉ số và hệthống cho điểm đã được đưa ra, nhưng không có hệ thống cho điểm nào đượccoi là tiêu chuẩn để sử dụng cho mọi bệnh nhân Trong nghiên cứu này, tácgiả mong muốn khảo sát xem những phương pháp cận lâm sàng và lâm sàngđơn giản nào có đủ độ đặc hiệu để nhận biết những bệnh nhân thật sự có nguy

cơ bị biến chứng nhiễm trùng sau mổ Năm 1936, Studley đã chứng minhrằng những bệnh nhân được mổ về bệnh loét tiêu hóa mạn tính, thì tỷ lệ biếnchứng bao gồm tử vong là 33,5% ở những bệnh nhân sụt cân trên 20% và3,5% ở những bệnh nhân sụt cân ít hơn [52] Những bệnh nhân được phẫuthuật vùng đầu và cổ do ung thư tế bào vẩy mà sụt cân trên 10% trong vòng 6tháng trước phẫu thuật sẽ có nguy cơ bị biến chứng nặng sau mổ cao hơn.Trong nghiên cứu của Windsor trên những bệnh nhân được mổ bệnh đườngtiêu hóa trên, thì sụt cân là yếu tố nguy cơ căn bản và có kèm theo tổn thươngchức năng cơ quan [53] Trong nghiên cứu của Sungurtekin, sụt cân đơnthuần không là yếu tố nguy cơ, nhưng khi sử dụng yếu tố sụt cân trong trong

hệ thống cho điểm như SGA và NRS, thì hệ thống cho điểm này lại có khảnăng tiên đoán biến chứng sau mổ [54] Trong nghiên cứu của tác giả, tỷ lệphần trăm sụt cân cao hơn hẳn trong nhóm có biến chứng và là một trongnhững yếu tố tiên đoán tốt nhất về khả năng xảy ra biến chứng nhiễm trùngsau mổ

Dinh dưỡng trong ngoại khoa có vai trò quan trọng như sau:

+ Dinh dưỡng tốt làm tăng tỷ lệ thủ thuật có thể làm được, một số bệnhnhân suy kiệt nếu không có dinh dưỡng tốt thì bệnh nhân sẽ không chịu đượcphẫu thuật

+ Giảm bớt khó khăn cho thủ thuật: ăn uống có thể làm giảm trướnghơi đối với bệnh nhân bị trướng hơi

+ Giảm bớt tỷ lệ tử vong của thủ thuật: chế độ dinh dưỡng tốt trước vàsau thủ thuật sẽ góp phần tăng sức chịu đựng của bệnh nhân cho cuộc mổ vànhanh chóng phục hồi sức khỏe sau mổ

1.12 Nguyên tắc của dinh dưỡng trong bệnh ngoại khoa

Về dinh dưỡng trong các bệnh ngoại khoa có thể chia ra làm 3 thời kỳ:trước phẫu thuật, chuẩn bị phẫu thuật và sau phẫu thuật

+ Dinh dưỡng thời kỳ trước phẫu thuật: thời kỳ này dài hay ngắn tùythuộc vào giai đoạn cần cấp cứu và phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng củabệnh nhân Chế độ ăn cần tăng cường chất dinh dưỡng cho bệnh nhân đủ sứcchịu đựng phẫu thuật.

+ Dinh dưỡng trong thời gian chuẩn bị phẫu thuật: chú ý đảm bảo giảmbớt cặn bẩn trong ruột, giảm nhiễm khuẩn đường ruột nhất là khi phẫu thuậtđường tiêu hóa, tránh nôn và chịu đựng được thuốc mê

+ Dinh dưỡng sau khi phẫu thuật: thời kỳ này đòi hỏi phải có chế độ ănđặc biệt phù hợp với bệnh nhân

1.12.1 Dinh dưỡng trước phẫu thuật

+ Nguyên tắc chung:

Chế độ dinh dưỡng trong thời kỳ này cần đảm bảo:

- Nhiều protein: Đây là điểm quan trọng nhất, vì bệnh ngoại khoathường làm cho cơ thể mất nhiều protein do chảy máu, vết thương, do viêm,

do nhiễm khuẩn,…

- Nhiều glucid: để cung cấp năng lượng và glucid còn làm cho gan tíchtrữ được nhiểu glycogen và có tác dụng bảo vệ gan khỏi bị tổn thương dodùng thuốc mê

- Duy trì chế độ dinh dưỡng cao ít nhất 1 tháng đối với bệnh nhân bịsuy kiệt nhiều

+ Dinh dưỡng trước phẫu thuật trong một số bệnh đặc biệt:

- Bệnh đái tháo đường: Đối với bệnh này trước khi phẫu thuật rất hay

có biến chứng Vì vậy trước khi phẫu thuật phải cho chế độ ăn điều trị nhằmgiảm glucoza máu và giảm tình trạng toan

- Béo phì: khi béo phì do lớp mỡ thành bụng quá dày nên vết mổ lâuliền và béo phì dễ kèm theo các biến chứng khác như tăng huyết áp, timmạch, Do vậy, phải cho chế độ ăn điều trị bệnh béo phì trước khi mổ

- Trong các trường hợp bệnh lý khác, tùy theo bệnh mà cho chế độ dinhdưỡng phù hợp.

1.12.2 Dinh dưỡng trong thời gian chuẩn bị phẫu thuật

Thời gian chuẩn bị phẫu thuật thường là 1 ngày (24 giờ), thời gian nàykhông cần phải nhịn ăn, tuy nhiên cần lưu ý như sau:

+ Ngày trước hôm phẫu thuật: nên cho ăn nhẹ để nương nhẹ bộ máytiêu hóa, thức ăn mềm, ít chất xơ Bữa chiều ăn ít hơn bữa trưa

+ Sáng hôm phẫu thuật: bệnh nhân phải nhịn ăn, chỉ cho bệnh nhânnhấp một ít nước đường hoặc nước lọc nếu cần thiết

1.12.3 Dinh dưỡng thời kỳ sau mổ

Sau phẫu thuật thường gây ra một số rối loạn cho bệnh nhân mà người

ta gọi đó là bệnh phẫu thuật Thông thường qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn đầu (1-2 ngày sau khi mổ): đây là giai đoạn tăng nhiệt độ

cơ thể, liệt cơ do ảnh hưởng của thuốc gây mê, dẫn đến liệt ruột, trướng hơi,bệnh nhân mệt mỏi Chuyển hóa mất nhiều nitơ, cân bằng nitơ âm tính, mấtnhiều kali cũng góp phần làm tăng liệt ruột, trướng hơi

Quan điểm trước kia chưa cho bệnh nhân ăn bằng đường tiêu hóa ở giaiđoạn này, chờ bệnh nhân trung tiện được mới bắt đầu cho ăn, chủ yếu bù nước

và điện giải, cung cấp glucid đảm bảo đủ lượng calo cần thiết cho nuôi dưỡng

có thể, làm giảm giáng hóa protein Có thể truyền tĩnh mạch các loại dịchcung cấp đường và điện giải

Cho uống rất ít, nếu bệnh nhân bị trướng bụng nặng thì không nên chouống Những bệnh nhân mổ ngoài hệ tiêu hóa thì cho uống một ít một nướcđường, nước luộc rau, nước quả (50ml cách nhau 1 giờ) Có thể truyềnplasma, máu

Ngày này, người ta thấy rằng cho ăn muộn không có lợi cho bệnh nhân.Nửa đời sống của tế bào ruột là 24 giờ, nếu không cho ăn đường ruột sớm thì

các tế bào này sẽ có thể bị hoại tử và hệ vi khuẩn đường ruột sẽ thẩm lậu quaruột vào máu Nuôi dưỡng đường ruột sớm còn đưa lại nhiều lợi ích khác chobệnh nhân Vì vậy, các nhà khoa học đã tiến hành nuôi dưỡng sớm bằngđường tiêu hóa ngay từ ngày đầu tiên, thậm chí giờ thứ 8 sau phẫu thuật và đãmang lại kết quả tốt

Sau phẫu thuật đo điện cơ, Ruột non sẽ hồi phục nhu động ruột sau 24h, Dạ dày: 24 - 48h, Đại tràng: 48 - 120h Nếu cho bệnh nhân ăn sớm, hoàntoàn không có tắc nghẽn, thời gian liệt ruột ngắn hơn Khi cung cấp dinhdưỡng, máu tới ruột tốt hơn

12-+ Giai đoạn tiếp theo (từ ngày thứ 3-5 sau mổ): thông thường đến giaiđoạn này nhu động ruột đã trở lại, bệnh nhân đã có thể trung tiện và tỉnh táohơn, có cảm giác đói nhưng vẫn chán ăn Bài tiết nitơ và kali giảm, cân bằngnitơ trở lại bình thường

Giai đoạn này cần:

- Cho ăn tăng dần và giảm dần truyền dịch

- Khẩu phần tăng dần năng lượng và protein Bắt đầu từ 500 kcal và30gam protein, sau đó cứ 1-2 ngày tăng thêm 250-500 kcal cho đến khi đạt

2000 kcal/ngày

- Cho ăn sữa, dùng các loại sữa bò hoặc sữa đậu nành Cho ăn nhiềubữa (4-6 bữa) Vì bệnh nhân còn đang chán ăn, do vậy cần động viên bệnhnhân ăn

- Dùng các loại thực phẩm có giá trị dinh dưỡng cao nhưng dễ tiêu hóahấp thụ như: sữa, trứng, thịt mềm, cá nạc,…

- Dùng các loại thức ăn có nhiều vitamin B, C, PP như nước cam,chanh,…

- Ăn thức ăn mềm, hạn chế thức ăn có xơ

+ Giai đoạn phục hồi: đến giai đoạn này bệnh nhân đại tiểu tiện bìnhthường Kali trở lại bình thường Vết mổ đã liền Bệnh nhân biết đói, có thể

ăn tăng để phục hồi dinh dưỡng nhanh

Giai đoạn này vết mổ đã liền, bệnh nhân đã đỡ Vì vậy, chế độ ăn cungcấp đầy đủ calo và protein để tăng nhanh thể trọng và vết thương mau lành.Đây là chế độ ăn nhiều protein và calo Protein có thể tới 120-150 g/ngày vànăng lượng có thể tới 2500-3000 kcal/ngày Khẩu phần này phải được chiathành nhiều bữa (5-6 bữa) trong ngày

- Dùng nhiều trứng, sữa, cá, thịt, đậu đỗ để tăng cường protein; ăn cácloại hoa quả để tăng vitamin C và vitamin nhóm B

+ Bệnh nhân sau mổ chậm trung tiện, bị biến chứng cần lưu ý:

- Trường hợp chậm trung tiện: cần xem lại điện giải đồ nếu thiếu kaliphải bổ xung kịp thời mới có hiệu quả Tuy nhiên, không được dùng quá mức

vì nguy hiểm cho tim

- Trường hợp phải mổ lại:

Trường hợp tắc ruột, rò ruột,… cần nuôi dưỡng đường tĩnh mạch đểnâng cao thể trạng bệnh nhân trước khi mổ lại

Dùng glucoza 10 - 15% hoặc 30% để cung cấp năng lượng, song cầnchú ý chống viêm tắc tĩnh mạch

Cung cấp đủ lượng protein tối thiểu để tránh cho cơ thể phải sử dụngprotein nội tạng, nên cung cấp bằng cách truyền hỗn hợp acid amin

Cung cấp đủ nước và điện giải theo điện giải đồ

Cần hết sức lưu ý rằng, việc nuôi dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạchlúc đầu là rất cần thiết Song phải sớm nuôi dưỡng bệnh nhân bằng đường tiêuhóa Điều này vừa có tác dụng nuôi dưỡng bệnh nhân vừa có tác dụng khíchhoạt cho hệ thống tiêu hóa sớm trở lại bình thường

Dùng chế độ ăn qua ống thông, sau đó cho bệnh nhân ăn từ từ, ăn nhiềubữa trong ngày, cho ăn tăng dần lượng protein và calo nhưng không cho ănquá nhiều một lúc để tránh tiêu chảy.

* Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding)

Hội chứng nuôi ăn lại đôi khi xảy ra ở bệnh nhân sau phẫu thuật Hộichứng nuôi ăn lại là hậu quả của sự cung cấp thức ăn quá nhiều kể cả nuôiqua đường tiêu hóa hay nuôi đường tĩnh mạch, thường gặp ở những bệnhnhân suy dinh dưỡng nặng hoặc nhịn đói trong thời gian trước đó, bệnh nhânmất >10% trọng lượng cơ thể trong vòng 2 tháng trước đó Hội chứng nàyliên quan chủ yếu với:

- Giảm Phosphate máu

- Giảm magiê máu

- Giảm kali máu

- Thiếu vitamin

- Giữ nước

Hạ phosphate máu là điểm đặc trưng nổi bật của hội chứng nuôi ăn lạitrong trường hợp đói hay dị hóa có sự thất thoát phosphate từ khoang nội bào,năng lượng nạp vào cao làm phóng thích insulin, đẩy nhanh glucose vàphosphate vào trong tế bào Hạ phosphate máu (<0,3mmol/l), có thể làm suychứng năng thần kinh cơ với rối loạn tri giác, động kinh, tình trạng co cứnghay giảm chức năng cơ xương gồm yếu cơ và teo cơ Liên quan đến cả chứcnăng cơ hô hấp có thể làm giảm thông khí và hậu quả là suy hô hấp

Thiếu phosphate cũng gây ra giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu và giảmchức năng tế bào bạch cầu Các thay đổi về lâm sàng: lo âu, lú lẫn và cuốicùng là hôn mê

- Hạ magiê và kali máu: cũng liên quan đến hội chứng này ở nhữngbệnh nhân suy dinh dưỡng nặng Về bệnh nguyên giống tình trạng hạphosphate máu magiê và kali trong huyết tương thấp cũng gây loạn nhịp và

đứng tim Hạ magiê và kali máu làm yếu chức năng cơ, thần kinh và các chứcnăng khác như yếu cơ, liệt, rối loạn tri giác, suy hô hấp.

- Thiếu K, P, MG liên quan đến loạn nhịp tim đe dọa tính mạng Các rốiloạn thần kinh như mê sảng, động kinh có thể gặp ở một số người bệnh.Thông khí kém do yếu cơ hô hấp có thể dẫn đến suy hô hấp

- Thiếu vitamin: thiếu B1 là chủ yếu trong hội chứng nuôi ăn lại do tiêuthụ nhanh chóng lượng B1 trong chu trình đường phân, gây nhiễm toan lactic,kết quả làm mất trí nhớ trong thời gian ngắn

- Thừa dịch: Nuôi ăn lại bằng carbonhydrate có thể làm giảm bài tiếtnước và natri, mở rộng khoang ngoại bào và tăng cân Hiện tượng này đặcbiệt xuất hiện nếu cung cấp quá nhiều natri Dung nạp dịch kém gây phù; do

đó suy tim có thể gặp ở một số bệnh nhân có rối loạn chức năng tim hay teo

cơ tim do đói kéo dài và trầm trọng

Tóm lại, những biến chứng chủ yếu của hội chứng nuôi ăn lại là:

- Tim: Đột tử, rối loạn nhịp, suy tim, sốc, huyết áp thấp

- Hô hấp: Suy hô hấp, khó thở, khó cai máy thở

- Thần kinh: Mê sảng, dị cảm, liệt, động kinh, co giật

- Huyết học: Tán huyết, giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng tiểu cầu,giảm hóa hướng động, giảm 2, 3 - diphosphoglycerate

- Cơ xương: Ly giải cơ, đau cơ, bệnh cơ, yếu cơ hoành

- Các biến chứng khác: Suy thận, toan hóa, nhiễm trùng huyết, hộichứng Wernicke

* Phòng và điều trị hội chứng refeeding:

Bước đầu tiên trong phòng ngừa hội chứng này là phát hiện nguy cơ vàđiều trị dự phòng Hội chứng có thể gặp ở những bệnh nhân suy dinh dưỡngnặng và đói Các thông số sau đây nên được theo dõi trong suốt quá trình nuôi

ăn lại cho những bệnh nhân này