HỎI BỆNH 1.Lí do vào viện: sốt, đỏ da, bong vảy toàn thân 2.Bệnh sử: Bệnh diễn biến 7 năm nay, khởi phát lần đầu tiên lúc 2 tháng tuổi.. Bệnh nhân xuất hiện các dát đỏ, ranh giới rõ với
Trang 1Họ và tên sinh viên: LƯƠNG THỊ MAI HƯƠNG
Tổ 14 – lớp Y5D
Trường Đại học Y Hà Nội
BỆNH ÁN DA LIỄU
I HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên bệnh nhân: DƯƠNG TUẤN ANH Tuổi: 07 Giới: nam Dân tộc: Kinh 2.Nghề nghiệp: trẻ em
3.Địa chỉ: Xóm 4, xã Minh Đức, huyện Ứng Hòa, thành phố Hà Nội
4.Liên lạc: mẹ Phạm Thị Nghĩa Số điện thoại: 01638431075
5.Giường số 34 ,phòng 319, khoa D2, bệnh viện Da liễu Trung ương
6.Ngày vào viện: 9h, ngày 31/10/2017
7.Ngày làm bệnh án: 9h, ngày 7/11/2017
II HỎI BỆNH
1.Lí do vào viện: sốt, đỏ da, bong vảy toàn thân
2.Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 7 năm nay, khởi phát lần đầu tiên lúc 2 tháng tuổi Bệnh nhân xuất hiện các dát đỏ, ranh giới rõ với da lành, bên trên có các vảy màu trắng, dễ bong, ban đầu chỉ có ở vùng cổ, má sau đó lan ra toàn thân Các đợt sau có xuất hiện thêm các mụn mủ màu trắng, kích thước nhỏ Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện Da liễu trung ương được chẩn đoán là vảy nến thể mủ toàn thân Bệnh nhân điều trị thường xuyên bằng methotrexat 2 viên/ngày, tái khám định kì 1 tháng/lần Bệnh ổn định 4 năm nay
Đợt này, cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân xuất hiện đau họng, không ho, không khạc đờm kèm sốt cao liên tục trong 10 ngày, đáp ứng kém với thuốc hạ sốt, bệnh nhân mệt nhiều Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện huyện được chẩn đoán amidan, điều trị theo đơn (không rõ thuốc) nhưng không đỡ Sau 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện nhiều mụn mủ màu trắng đục, khắp toàn thân, kích thước nhỏ như đầu đinh ghim trên nền dát đỏ kèm theo ngứa nhiều Bệnh nhân
đi khám tại viện Da liễu Trung ương được đổi sang dùng Neoral trong 4 ngày nhưng không đỡ -> vào viện Da liễu Trung ương
Hiện tại: Trẻ không sốt
Mụn mủ giảm nhiều ở bụng và ngực
Trẻ đỡ ngứa
3.Tiền sử:
-Bản thân:
+Sản khoa: con thứ 2, đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3,4kg, trong quá trình mang thai
mẹ không mắc bệnh lý gì
Trang 2+Phát triển tâm thần, vận động bình thường
+Nội-ngoại khoa: không mắc bệnh lý mạn tính nào kèm theo
+Dị ứng: chưa phát hiện dị ứng với thuốc và các loại thức ăn nào
-Gia đình: Trong gia đình không có ai mắc bệnh tương tự như bệnh nhân
Trong gia đình không có ai mắc bệnh tự miễn hoặc mạn tính khác
III KHÁM BỆNH
1.Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng: Gầy
Chiều cao: 110 cm Cân nặng: 19 kg BMI: 15,70
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90 chu kỳ/phút
Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37°C
2.Bộ phận
a.Da, niêm mạc:
+Thương tổn cơ bản:
Dát đỏ đa cung, kích thước 0.5-1 cm, ranh giới rõ với da lành, rải rác khắp toàn thân mình, ấn kính mất màu Trên có vảy da khô, nhiều lớp, màu trắng, dễ bong cùng mụn mủ nhỏ như đầu ghim, khi các lớp vảy bong hết lộ ra nền da phía dưới màu đỏ tươi Dấu hiệu màng bong (+)
+Cơ năng: Ngứa nhiều
b.Lông tóc móng
Móng: màu trắng đục, dày, dễ mủn khi tiếp xúc với nước
c.Cơ, xương, khớp
Khớp: bệnh nhân đau khớp khuỷu bên (T), ảnh hưởng ít đến hoạt động
Các khớp không sưng, nóng, đỏ, không biến dạng, không cứng khớp
d.Các cơ quan khác
-Tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
Mạch: 90 chu kỳ/phút Huyết áp: 110/70 mmHg
Trang 3-Hô hấp: Lồng ngực cân đối
Nhịp thở đều, rì rào phế nang rõ, không có rale
-Tiêu hóa: Thành bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ
Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng (-)
Gõ trong -Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
IV TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 7 tuổi, phát hiện vảy nến thể mủ 7 năm nay, điều trị thường xuyên bằng methotrexat 2 viên/ngày, vào viện vì sốt, đỏ da, bong vảy toàn thân Đợt này, bệnh khởi phát được 3 tuần Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
-Thương tổn cơ bản:
Dát đỏ đa cung, kích thước 0.5-1 cm, ranh giới rõ với da lành, rải rác khắp toàn thân mình, ấn kính mất màu Trên có vảy da khô, nhiều lớp, màu trắng, dễ bong cùng mụn mủ nhỏ như đầu ghim, khi các lớp vảy bong hết lộ ra nền da phía dưới màu đỏ tươi Dấu hiệu màng bong (+)
-Cơ năng: Ngứa nhiều
-Tiền sử bản thân và gia đình chưa phát hiện bất thường
-Hội chứng nhiễm trùng (+)
V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Vảy nến thể mủ toàn thân
-Biện luận chẩn đoán sơ bộ:
+Lâm sàng: Tổn thương cơ bản điển hình: dát đỏ, có vảy trắng, giới hạn rõ, kèm theo mụn mủ kích thước như đầu đinh ghim, rải rác khắp toàn thân
Cơ năng: bệnh nhân sốt cao đột ngột, ngứa nhiều
+Yếu tố thuận lợi góp phần làm khởi phát bệnh: viêm amidan
+Tiền sử phát hiện vảy nến thể mủ toàn thân cách đây 7 năm, tái phát nhiều đợt, điều trị bằng methotrexat 2 viên/ngày
VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bệnh nhân này là trường hợp điển hình của vảy nến thể mủ toàn thân
VII CẬN LÂM SÀNG
-Đề xuất xét nghiệm: công thức máu
Hóa sinh máu: ure, creatinin, albumin, protein, AST, ALT, CRP Điện giải đồ
Tổng phân tích nước tiểu Siêu âm ổ bụng
Xquang tim phổi
Mô bệnh học
Trang 4Xét nghiệm mủ soi tươi và nuôi cấy -Kết quả xét nghiệm đã có:
a.Công thức máu
31/1
0
b.Sinh hóa máu
Gl
u Ure Cre Cholesterol Triglycerid HDL-C LDL-C Protein Albumin K+ Na+ Cl-31/1
0
↓
2 141.5 101.1 c.Tổng phân tích nước tiểu
31/10 Âm
tính
Âm tính
Âm tính
1.020 6.5 Âm
tính
tính
Âm tính
25↑
d.Siêu âm ổ bụng
Chưa thấy bất thường trên siêu âm ổ bụng
e.Xquang ngực thẳng
Chưa thấy bất thường trên phim chụp tim phổi
-Đánh giá kết quả xét nghiệm:
+Bệnh nhân có thiếu máu nhẹ
+Có tăng phản ứng của bạch cầu đa nhân trung tính
+protein máu ở mức bình thường, điện giải đồ bình thường -> chưa có biến chứng rối
loạn điện giải do thoát nước qua vùng da hở
+Không thấy ổ nhiễm trùng trên các xét nghiệm siêu âm ổ bụng và xquang ngực thẳng
VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Vảy nến thể mủ toàn thân
-Biện luận chẩn đoán xác định: Bệnh nhân này là trường hợp điển hình của vảy nến thể mủ
toàn thân
IX ĐIỀU TRỊ
-Hướng điều trị: phối hợp điều trị tại chỗ, toàn thân kết hợp với tư vấn
-Điều trị tại chỗ
+Fucicort (acid fusidic & betamethasone valerate) 15g x 1 tube Bôi vùng tổn thương vào buổi
tối
+Thuốc tím 5g x 1 gói Pha loãng 1/10000, tắm
Trang 5-Điều trị toàn thân:
+Chống bội nhiễm và điều trị viêm amidan: Rocephin (Ceftiaxon) 1g x 1 lọ Tiêm tĩnh mạch chậm
+Giảm viêm: Xyzal (Levocetirizine dihydrocloride) 5mg x 1 viên Uống vào buổi tối trước khi đi ngủ
+Bù nước: Oresol 27,9g x 1 gói Pha với 1l nước uống
Ringer lactat 500ml x 1 chai Truyền tĩnh mạch chậm XXX giọt/phút
X TIÊN LƯỢNG, TƯ VẤN, QUẢN LÝ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH
-Bệnh nhân này hiện tại đã đỡ mụn mủ nhiều, không sốt, tiên lượng tương đối tốt
-Vảy nến thể mủ toàn thân là một thể hay tái phát nên cần tư vấn cho bệnh nhân tuân thủ chế
độ điều trị của bác sĩ, nâng cao thể trạng, tránh nhiễm trùng làm khởi phát bệnh