BN lo lắng mình bị bệnh nên đến khám tại BV tỉnh Ninh Bình và BV 103 nhưng đều không phát hiện gì bất thường, không có bệnh lý thần kinh, tim mạch… BN tự dùng nhiều loại thuốc bổ, tập lu
Trang 1Họ và tên sinh viên làm bệnh án: Bùi Phương Linh
Tổ lớp: Y5B tổ 6
BỆNH ÁN TÂM THẦN
1 Họ và tên bệnh nhân: ĐINH VĂN ĐIỆP Tuổi: 35 Giới: nam
2 Nghề nghiệp: lái xe
3 Địa chỉ: tổ 4, phường Tân Bình, thị xã Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình
4 Dân tộc: Kinh
5 Tôn giáo: Không
6 Người báo cáo bệnh án: bệnh nhân và mẹ
Độ tin cậy: cao
7 Ngày vào viện: 27/9/2013
8 Vào viện lần thứ: 3
9 Địa chỉ liên lạc: mẹ Đinh Thị Nga SĐT 0123 639 0255 cùng địa chỉ
II CHUYÊN MÔN:
1 Lý do vào viện: đau đầu, tê tay chân
2 Bệnh sử:
Bệnh nhân (BN) nam, con đầu trong gia đình có 4 người con (3 trai 1 gái) Trong quá trình mang thai, mẹ 25 tuổi, không bị ốm, không dùng thuốc gì, sinh thường, đủ tháng, khóc ngay, 3000 gram Không có chậm phát triển tâm thần, vận động, thể chất
so với các bạn cùng lứa tuổi
Gia đình làm nghề nông, cuộc sống điều kiện kinh tế vừa đủ Học lực cấp 1,2,3 trung bình Sau khi tốt nghiệp cấp 3, do hoàn cảnh gia đình và sức học, BN quyết định đi học nghề và đi làm để đóng góp thêm cho kinh tế gia đình Tính tình BN hay lo lắng, suy nghĩ nhiều về các khó khăn gặp phải trong cuộc sống, luôn cầu toàn
Bệnh nhân làm nghề lái xe chở hàng nội tỉnh Bệnh nhân chăm chỉ làm ăn, có trách nhiệm cao với gia đình Năm 24 tuổi BN lấy vợ, cuộc sống gia đình hòa thuận, yên
ấm, sinh con gái đầu lòng
BN 25 tuổi, bố BN phải mổ cột sống điều trị thoát vị đĩa đệm BN lo lắng nhiều về tình trạng bệnh của bố có thể không thuyên giảm, ca mổ có thể không thành công, cần đáp ứng chi phí điều trị lớn 3 tháng liền BN hỏi han, tìm hiểu thông tin về bệnh của
bố, lo lắng nhiều, ngủ kém, khó đi vào giấc ngủ và ngủ không sâu Bn không tập trung được vào công việc, có khi lo lắng quá xin nghỉ làm về nhà để suy nghĩ Sau đó
bố BN được mổ và phục hồi tốt, BN được giải tỏa Từ đó BN bắt đầu quan tâm đến sức khỏe của bản thân hơn trước, đều đặn đi khám định kỳ 6 tháng hoặc 1 năm 1 lần, thường xuyên tập thể thao giữ gìn sức khỏe Kết quả kiểm tra đều bình thường, BN an tâm, sinh hoạt điều độ
Trang 2 BN 29 tuổi sinh con gái thứ 2 khỏe mạnh Năm 2011, BN 33 tuổi sinh con thứ 3 là con trai Cùng thời điểm này công ty mà vợ chồng BN cùng làm việc gặp nhiều khó khăn, đứng trước nguy cơ phá sản, thu nhập của gia đình BN đi xuống BN phải đi làm thêm ở ngoài nhiều hơn để tăng thu nhập, chạy xe liên tỉnh đường dài thường phải thức đêm, căng thẳng, ngủ không đều đặn Tháng 6/2011, BN xuất hiện những cơn hồi hộp, tim đập nhanh, tối sầm mắt, có cảm giác tê liệt tay chân kéo dài khoảng
30 giây; ngay sau cơn BN tỉnh ngay, hoạt động, sinh hoạt trở lại bình thường Khoảng 2-3 tháng BN lại xuất hiện 1 cơn như vậy, thường vào trước lúc đi ngủ hoặc khi ngồi
1 mình suy nghĩ nhiều về công việc, sức khỏe BN lo lắng mình bị bệnh nên đến khám tại BV tỉnh Ninh Bình và BV 103 nhưng đều không phát hiện gì bất thường, không có bệnh lý thần kinh, tim mạch… BN tự dùng nhiều loại thuốc bổ, tập luyện thể dục thể thao nhiều hơn Các cơn hồi hộp tê tay chân thưa dần, BN vấn lo lắng về bệnh nhưng ít hơn trước, ăn ngủ được, làm việc sinh hoạt bình thường
Cách vào viện sức khỏe tâm thần 8 tháng, BN lại xuất hiện các cơn hồi hộp, tê tay chân với các tính chất như trên nhưng xuất hiện 2-3 cơn/ngày BN xuất hiện thêm đau đầu rải rác cả ngày, đau từ vùng gáy lan đến chẩm trước trán, cảm giác nặng đầu lan tỏa Cơn đau đầu nhanh chóng mất đi khi BN tập trung chú ý vào công việc BN không nôn, không buồn nôn, không rối loạn tiêu hóa BN đi khám tại BV 103 được chẩn đoán là Thiểu năng tuần hoàn não, điều trị ngoại trú theo đơn (không rõ loại thuốc) Trong thời gian này BN lo lắng nhiều, hay than phiền về tình trạng bệnh tật, cho rằng tác phong khám và điều trị của nhân viên y tế hời hợt, không giúp cho bệnh của BN thuyên giảm; lo lắng về việc kinh tế gia đình bị ảnh hưởng do bệnh tật của
BN BN có suy nghĩ rằng các triệu chứng có thể giết chết mình Do vậy BN bỏ bê công việc, thường nằm nhà lo nghĩ nhiều, thu thập thông tin trên internet từ nhiều người xung quanh để tìm cách chữa triệu chứng của mình Tình trạng đau đầu, cơn hồi hộp, tê chân tay ko đỡ, BN vẫn kiên trì uống thuốc, ăn ngủ kém, khó đi vào giấc ngủ, có khi thức trắng BN cố gắng làm việc và sinh hoạt
Cách vào viện sức khỏe tâm thần 2 tuần, các triệu chứng trên biểu hiện rầm rộ, liên tục trong ngày Các cơn hồi hộp tim đập nhanh, tê tay chân thường xuyên BN ăn uống kém, ngủ không sâu, đêm hay tỉnh dậy, thức trắng nhiều đêm BN có cảm giác nặng đầu như có tảng đá đè lên, bứt rứt, buồn bực muốn đập đầu vào tường khiến BN không thể lao động, sinh hoạt được => Khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai khám
và xét nghiệm không phát hiện bất thường => chuyển Viện SKTTTW
Hiện tại sau 2 tuần điều trị, BN đã đỡ đau đầu nhiều, chỉ có 1-2 lần/ngày với mức độ nhẹ BN vẫn thỉnh thoảng thấy tê nhẹ tay chân, không còn cơn hồi hộp, nhịp tim nhanh BN ăn được, ngủ được 6 tiếng/ngày, tình thần thoải mái, đỡ lo âu
3 Tiền sử:
Tiền sử cá nhân:
+ Quá trình phát triển tâm thần, vận động, thể chất bình thường so với trẻ cùng lứa tuổi + Nhân cách tiền bệnh lí: hay lo lắng, suy nghĩ nhiều, cầu toàn
+ Không có tiền sử CTSN, hút thuốc lá từ 18-24 tuổi 2 bao/ngày (12 bao.năm) đã bỏ 9
Trang 3năm, không có tiền sử nghiện chất khác.
+ Không mắc bệnh nhiễm khuẩn-thần kinh mạn tính
+ Không mắc bệnh nội ngoại khoa khác
+ Tiền sử sản – nhi khoa bình thường: đẻ thường, khóc ngay, 3000gram
+Sang chấn tâm thần: thu nhập gia đình giảm, điều kiện làm việc thay đổi căng thẳng
Tiền sử gia đình:
- Cha mẹ, anh chị em ruột không ai bị các bệnh tâm thần nặng, động kinh, chậm phát triển trí tuệ, nghiện rượu, giang mai…
- Sang chấn tâm thần chung trong gia đình: bố BN mổ cột sống khi BN 25 tuổi (2004)
4 Khám bệnh:
4.1 Khám vào viện (theo thông tin bệnh án tại khoa) 27/9/2013
- Bn tỉnh, tiếp xúc tốt, các năng lực định hướng đúng
- Cảm giác tri giác: không có ảo tưởng, ảo giác, không có rối loạn cảm giác bản thể
- Tư duy: nhịp vừa, có liên quan, không có hoang tưởng
- Cảm xúc: khí sắc giảm, lo âu rõ rệt
- Hoạt động: giảm
Bản năng: rối loạn giấc ngủ, ăn kém
Có ý chí: giảm, ít vận động sinh hoạt
- Chú ý: Còn duy trì
- Trí nhớ, trí tuệ: còn duy trì
4.2 Khám hiện tại: ngày 10/10/2013
(1) Khám tâm thần
Biểu hiện chung:
+ Đầu tóc, quần áo gọn gàng
+ Giao tiếp tốt với nhân viên y tế, có thái độ hợp tác
Ý thức: Năng lực định hướng: không gian, thời gian, bản thân, xung quanh: tốt
Cảm giác, tri giác: không có ảo tưởng, ảo giác
Tư duy:
- Hình thức: nhịp vừa, nói mạch lạc, rõ ràng, nói có liên quan
- Nội dung: không có hoang tưởng, định kiến, ám ảnh
Cảm xúc: khí sắc giảm, lo âu, thường xuyên than phiền về bệnh tật, công việc
Hoạt động:
+ Bản năng: ăn uống tốt, ngủ được 6 tiếng/ngày
+ Có ý chí: có thể thực hiện sinh hoạt cá nhân
Chú ý: còn duy trì
Trí nhớ: gần, xa còn duy trì
Trí tuệ: bình thường
(2) Khám toàn thân
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Nhiệt độ: 37 *C; HA: 110/70mmHg; Mạch 84 lần/phút; Nhịp thở 18 lần/phút
Trang 4+ Da, niêm mạc hồng
+ Không phù, không xuất huyết dưới da
+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
(3) Khám cơ quan, bộ phận khác
Thần kinh:
+ tỉnh, G15đ
+ có đau đầu 1-2 lần/ngày: cảm giác nặng bên trong đầu
+ Vận động: bình thường, không có liệt
+ Cảm giác: nông sâu: 2 bên đều, thỉnh thoảng có tê nhẹ 2 cẳng tay và 2 chân, không có rối loạn cảm giác bản thể
+ Trương lực cơ: 2 bên cân đối
+ 12 đôi dây thần kinh sọ: không liệt các dây thần kinh sọ
+ Không có các hội chứng: màng não, tăng áp lực nội sọ, hội chứng thần kinh khu trú + các phản xạ gân xương bình thường
Tim mạch:
+ Lồng ngực cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ
+ Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn T
+ Nhịp tim đều, tần số: 84 lần/phút
+ T1, T2 rõ, không rõ tiếng thổi bệnh lí
+ Mạch ngoại vi bắt rõ
Hô hấp:
+ Lồng ngực di động theo nhịp thở
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
+ RRPN rõ, ko rales
Tiêu hóa:
+ Bụng mềm, ko chướng
+ Gan lách ko sờ thấy
+ Điểm đau khu trú: ko sờ thấy
Sinh dục – tiết niệu:
+ Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rắt
+ Bập bềnh thận,chạm thận (-)
Các cơ quan khác chưa phát hiện đặc biệt
5 Tóm tắt bệnh án:
BN nam, 35 tuổi, vào viện ngày 27/9/2013, lần thứ 3 với lý do đau đầu và tê tay chân Bệnh diễn biến 2 năm nay, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng lo âu
- Có các cơn hồi hộp đánh trống ngực đã hết, tê tay chân hiện tại còn ít
- Có cơn đau đầu từ gáy lan ra chẩm đến vùng trán, nặng đầu như có tảng đá đè lên, có thể biên mất khi bệnh nhân tập trung chú ý nhiều vào công việc hiện tại còn ít
- HCMN (-) DHTKKT (-)
Trang 5- Tim mạch không có gì bất thường: tần số 84 lần/phút, không có tiếng tim bệnh lý
- Không có triệu chứng loạn thần, hoang tưởng, ảo tưởng, ảo giác
- Sang chấn tâm thần: thu nhập gia đình giảm, thay đổi điều kiện làm việc căng thẳng
- Tiền sử: phát triển tâm thần, vận động bình thường
+ Nhân cách tiền bệnh lý: hay lo lắng, suy nghĩ, cầu toàn
+ Không có tiền sử gì về bệnh tâm thần, CTSN
+ Hút thuốc lá 12 bao.năm đã bỏ 9 năm, không có tiền sử dùng nghiện chất khác + Không mắc bệnh nội, ngoai khoa, nhiễm khuẩn, thần kinh mãn tính khác
+ Tiền sử sản nhi bình thường
+ Gia đình không ai mắc bệnh gì về tâm thần, sang chấn tâm lý trong gia đình: bố BN
mổ cột sống 2004
6 Chẩn đoán sơ bộ:
Theo dõi rối loạn cơ thể hóa (F45.0)
7 Chẩn đoán phân biệt:
- Rối loạn cơ thể
- Rối loạn lo âu và trầm cảm
- Rối loạn nghi bệnh
- Rối loạn hoang tưởng
8 Cận lâm sàng:
a Yêu cầu xét nghiệm:
+ CTM, đông máu.
+ Sinh hóa (chức năng gan, thận, đường máu, CRP), điện giải đồ.
+ Xét nghiệm dịch não tủy: tế bào, sinh hóa; Điện não đồ; MRI sọ não hoặc CT sọ
nào
+ Xquang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim
+ Test BECK, ZUNG
b Các kết quả xét nghiệm đã có tại viện SKTT
- Công thức máu và sinh hóa máu: đều trong giới hạn bình thường
+ HC: 5.04 T/l
+ HGB: 150 g/l
+ HCT: 0,362
+ Tiểu cầu: 168 G/l
+ Bạch cầu: 7,26 G/l; Máu lắng 1h: 9 mm; máu lắng 2h: 20 mm; CRP: 0,3 mg/dl Neu 49.5%
+ Điện giải đồ: Natri 141 mmol/l; Kali: 3.9 mmol/l; Clo: 105 mmol/l
+ Ure: 4,6 mmol/l
+ Creatinin: 104 umol/l
+ GOT: 33; GPT: 23 U/l
- Dịch não tủy, CT sọ não, MRI sọ não không phát hiện gì bất thường
Trang 6- X-quang tim phổi, điện tim: chưa phát hiện gì bất thường
9 Chẩn đoán xác định: Rối loạn cơ thể hóa (F45.0)
a Lập luận chẩn đoán bệnh
(1) Bệnh diễn biến 2 năm (2011-2013) có các triệu chứng cơ thể nhiều như: cơn hồi
hộp đánh trống ngực, cảm thấy nhịp tim nhanh, tê tay chân, tối sầm mặt, sau đó
có đau đầu, nặng đầu như có tảng đá đè lên Bệnh nhân đã đi khám và làm xét nghiệm thần kinh, não, tim mạch đều không phát hiện gì bất thường => không tìm thấy lời giải thích nào thỏa đáng về mặt cơ thể
(2) Dù được nhân viên y tế tại các bệnh viện giải thích về kết quả các xét nghiệm
không có gì bất thường nhưng bệnh nhân vẫn rất lo lắng, nghĩ rằng nhân viên y tế hời hợt không quan tâm nên bệnh không thuyên giảm, muốn đi khám chữa tại các nơi khác để điều trị các triệu chứng của mình => dai dẳng từ chối chấp nhận lời khuyên và lời trấn an của nhiều bác sĩ rằng không cắt nghĩa được các triệu chứng
về mặt cơ thể
(3) Bệnh nhân thường bỏ bê công việc, về nhà nằm lo nghĩ về triệu chứng của mình,
tính chất căng thẳng về công việc cũng làm bệnh nhân lo lắng => một số tật chứng của hoạt động xã hội có thể quy vào bản chất của các triệu chứng, hành vi
đã gây ra
b Lập luận chẩn đoán phân biệt
- Với các rối loạn cơ thể: không tập hợp được các triệu chứng cơ thể thành các hội chứng, bệnh thực thể cụ thể Các kết quả bệnh lâm sàng cũng góp phần loại trừ bệnh thực thể
- Với rối loạn lo âu trầm cảm: biểu hiện nổi bật của bệnh nhân là sự lo lắng cụ thể về tình trạng sức khỏe, các triệu chứng lo âu, trầm cảm (giảm khí sắc, giảm năng lượng mệt mỏi…) không đủ rõ rệt và dai dẳng để chẩn đoán riêng
- Với rối loạn nghi bệnh: BN đòi hỏi được điều trị hết các triệu chứng, muốn dùng thuốc chứ không chú ý vào quá trình tiến triển bệnh hay sợ uống thuốc
- Với rối loạn hoang tưởng: bệnh nhân hiểu các triệu chứng rõ ràng, tính chất triệu chứng cố định
10 Điều trị:
a Nguyên tắc điều trị:
Rối loạn dạng cơ thể có nguyên nhân tâm lí và cơ thể gắn bó với nhau; biểu hiện lâm sàng rất phức tạp, thường đc phát hiện chậm nên phải kiên trì điều trị
Cần nhận thức rằng các triệu chứng của bệnh nhân là có thật, BN không nói dối hoặc bịa ra
- Liệu pháp tâm lí: là chủ đạo,
- liệu pháp thư giãn, tập luyện để giảm sự căng thẳng, tăng thư thái
- Liệu pháp gia đình: đưa bệnh nhân trở lại hoạt động ngày thường
- Liệu pháp nhận thức hành vi
Trang 7- Liệu pháp hóa dược: cũng quan trọng thuốc giải lo âu liều thấp, ngắn hạn, có thể dùng thuốc chống trầm cảm
- Tái khám đều đặn
b Điều trị cụ thể:
- Liệu pháp tâm lý: hỏi bệnh nhân về nỗi lo sợ của họ, an ủi và khuyên BN không nên chú ý vào những lo lắng bệnh tật; giải thích kỹ càng chi bệnh nhân hiểu về bệnh; tập trung vào các suy nghĩ tích cực
- Cùng gia đình khuyến khích BN tập luyện tham gia các hoạt động mà họ thích, không chờ đến khi triệu chứng mất hết mới trở lại hoạt động
- Thuốc sử dụng:
Amitriptylin (chống trầm cảm) 25 mg x 03 viên uống buổi tối
Dogmatril (an thần kinh giải ức chế) 50 mg x 02 viên chia 2 lần sáng và tối
Diazepam (bình thần gây ngủ) 5 mg x 01 viên uống buổi tối
Tanakan (điều hòa vận mạch) x 01 viên uống buổi sáng
11 Tiên lượng:
Tiên lượng gần: tốt vì:
- BN hợp tác điều trị, các triệu chứng trầm cảm không rõ
- Tư duy, trí tuệ rõ ràng, không có hoang tưởng, ám ảnh, định kiến
- Đáp ứng điều trị tốt sau 2 tuần BN đã hết cơn hồi hội nhịp tim nhanh, ăn ngủ được, chỉ còn đau đầu nhẹ và tê tay chân nhẹ
Tiên lượng xa: Khá tốt
- Bệnh nhân đã giải tỏa được bớt nối lo lắng vì các triệu chứng thuyên giảm (tốt)
- Bệnh nhân còn trẻ (35 tuổi) nên với nhân cách lo âu bệnh rất có thể tái phát khi bệnh nhân lại gặp các vấn đề khó khăn trong cuộc sống (xấu)
12 Phòng bệnh:
- Tránh lo âu, stress quá mức
- Xây dựng tư duy nhân cách vững vàng trong cuộc sống
- ổn định cuộc sống, công việc, gia đình để tránh lo lâu tái phát